Basic surgical techniques for rhinoplasty

연세대 원주의과대학 이비인후과학교실 박동준

서론

이비인후과에서 흔히 시행되는 코 성형의 술기중에서 nasal pyramid 의 mobilization,

straightening 등 사비교정을 위한 술기가 기본이라 할 수 있다. 여기에 미적인 완성도를 높이기

위해 dorsal augmentation, clolumellar strut 또는 tip remodeling 등이 추가적 혹은 단독으로

흔히 시행되며, 때에 따라 hump reduction 또한 익혀야 할 기본 술기 중 하나이다.

앞서 언급한 수술 방법들은 술자의 선호 성향이나 skill 에 따라 open 혹은 endonasal

접근법으로 나뉘어 시행될 수 있으므로 각각의 접근 방법에 따라 incision 부터 다른 방법으로

시행되어야 하며 implant 가 필요할 경우 각각의 재료특성에 따라서도 수술방법이 달라지게 된다.

또한 동양인의 코 구조가 서양인의 그것과는 다르므로 이에 다른 고려가 필요한데 예를 들어, tip

remodeling 수술 시 서양인에서 흔히 사용되는 cephalic resection, domal suture 등의 술식이,

동양인의 경우에서는 단지 보조적 역할을 할 뿐, 보다 강력한 grafting 이 필요한 경우가 많다.

따라서 코성형을 배우기 시작하는 선생님들은 교과서에 나오는 다양한 수술법을 숙지하되 환자의

상태에 따른 고려가 더욱 중요하다는 사실도 반드시 염두에 두고 경험을 쌓아나가는 것이

중요하다고 할 수 있다.

1. Incisions for rhinoplasty

1-1 Open rhinoplasty incisions

Fig.1

Open rhinoplasty 의 경우 midcolumallar 위치 즉, 비주의 가운데에서 제일 폭이 좁은

곳에 마치 갈매기를 거꾸로 그린듯한 ‘inverted sea gull 혹은 inverted V 모양의

절개라인을 시작으로 시행하는데, 이는 절개면을 연장시켜 scar contracture 에 의한

비주의 변형을 최소화 하기 위한 것이다 (Fig.1).

다음은 lower lateral cartilage 의 하연을 따라 시행하는 marginal incision 을 시행하고

이를 비주쪽으로 연장하여 이미 시행한 midcolumellar incision 과 교차 시킴으로써

절개라인을 완성하고 skin flap 을 거상한다.

Surgical tips !!

1) 끝이 예리한 angualr (converse) scissors 를 사용하는 것이 좋으며, 연조직이 풍부한

양쪽의 medial crus 사이에서 dissection 을 시작하여 연조직이 거의 없는 바깥쪽으로

향하여 medial crus 의 손상을 피한다.

2) 위의 방법이 여의치 않을 때는 반대로 marginal incision 시행한 쪽에서 시작하여 lower

lateral cartilage 의 lateral crus 의 perichondrium 을 먼저 찾고 내측 하방으로

dissection 을 하기도 한다.

3) 양쪽 비주의 길이가 다른 경우 예를 들어 cleft lip 의 경우 inverted V 보다 계단식

절개가 추후 반흔의 흔적을 감소시키는데 도움을 주기도 한다 (Fig.2).

Fig.2

1-2 Rim incision

Alar rim 을 따라 원형으로 시행하는 절개법 으로서 통상적인 코성형 수술에는 시행하지

않으며, vestibular stenosis 의 위험성도 있다. alar batten graft 같이 implant 를

단독으로 삽입 시 종종 시행한다(fig.3).

Fig.3

1-3 Marginal(infracartilagenous) incision

Lower lateral cartilage 의 하연을 따라 시행하는 절개로 open approach 시 비주절개와

연결하여 시행한다.

내측 비주쪽으로 연장하면 tip 의 구조가 거의 노출되므로 endonasal tip surgery 시 에도

흔히 시행된다.

Fig.4

1-4 Intercartilagenous incision

Upper lateral cartilage 의 하연과 lower lateral cartilage 의 상연 사이에 시행하는

절개법으로 nasal pyramid 의 upper 2/3 을 노출시킬 수 있다.

단독으로 시행하는 예는 valvular surgery, endonasal spreader graft 시 사용될 수 있고

주로 marginal incision 과 더불어 endonasal delivery technique 을 사용할 수 있다.

Fig.5

1-5 Transcartilagenous incision

Fig.6

1-6 Endonasal approach incision

Delivery technique

Fig.7

1-7 Sublabial incision

Rhinoplasty 시 흔히 사용하지는 않으나, 활용 가능한 절개법이다.

Fig.8

2. Nasal Osteotomies

절골술은 서양인의 코수술에 많이 시행되는 축비술시 open-roof deformity 를 방지하기

위해 lateral osteotomy 를 시행하면서 발달하였다.

주목적은 다양한 절골술을 통해 nasal pyramid 의 mobilization 을 야기 함으로서

a. 넓은 비기저부를 좁히고

b. 외측비벽의 변형을 곧게 하며

c. Open-roof deformity 를 닫아주기 위해 시행한다.

종류 ; 1. Paramedian(or medial) osteotomy

2. Lateral osteotomy

3. Transverse osteotomy

4. Intermediate osteotomy

5. Oblique osteotomy

Fig.9

Instruments

a. Chisel ; sloping(bevel) side and flat side

b. Osteotome

Fig.10

Paramedian (Medial) osteotomy

비골과 골성중격을 분리 하는 작업으로 정중앙이 아니고 두측으로 갈수록 약간 외측으로

향하므로 ‘paramedian’ 이라 한다

Hump 제거후 lateral osteotomy시행 전 실시

얇은 비골에서는 항상 시행되는 것은 아니다(외측 절골술 후 infracture 가 가능하기도

함).

순서

a. 비외 또는 비내접근 모두 가능하며 시작부위는 nasal bone의 중앙, 미측에서 시

작하되 하부에 연결되어 있는 upper lateral cartilage는 미리 blade로 비중격

과 분리 시켜 놓는다.

b. 혹은 내측 절골술을 upper lateral cartilage 미측 부위에서(intercartilagenous

incision을 통해) 시작하기도 한다.

c. 주로 septoplasty 후에 시행하므로 거상된 septal mucosal flap 안에서 시작하

기도 하며 반대측은 a.와 b에서 언급한대로 시작한다.

d. 정중선에 평행하게 진행하다가 두측으로 갈수록 lateral 로 방향을 돌려 차후 실

시할 lateral osteotomy와 만날 수 있도록 한다.

e. 두측으로 진행의 한계선은 intercanthal line을 넘지 않는다(mallet 을 시행하다

가 higher pitch sound가 시작되면 바로 외측으로 향한다.

f. 반대쪽 내측 절골술을 시행할 때 이미 생성된 반대쪽 절골 line을 따라가지 않

도록 주의한다.

Lateral osteotomy

Open, endonasal approach 모두 가능하며, medial, oblique osteotomy,또는 transverse

osteotomy 와 연결시킨다.

Piriform aperture에서 시작하며, 처음엔 뼈에 직각으로 시작하고, 그 후엔 두측으로 올

라갈수록, 수평하게 절골도를 눕힌다.

Fig.11

Chisel사용하는 경우엔 bevel 면을 이용해 절골선 방향을 유도한다.

Fig.12

가능한한 연조직과 골막의 부착을 최대화 하고 과도한 박리를 피한다.

절골도의 폭은 2mm 부터 다양하며, straight, curved, guarded등 이 있다.

Fig.13

Low-high ; 넓은 후미측의 절골, medial osteotomy 보다 digital fracture 시키는 경우가

많다.

Low-low ; 매우 큰 open-roof이거나, 비골의 상부가 폭이 넓은 경우

Fig.14

Surgical tips !!!

Nasal pyramid 에서 skin 을 undermining 한후 osteotomy 를 시행하는 것이 나중에

mobilized 되었던 pyramid 가 복원력에 의해 제자리로 돌아가는 것을 최소화 할 수

있다.

Underming plane 은 supraperichondrial, supraperiosteally !!!

3. Correction of deviated(crooked) nose

Preoperative analysis

Nasal bone – upper 1/3

Dorsal septum, upper lateral cartilage – middle 1/3

Lower lateral cartilage & anterior septal angle – lower 1/3 (tip)

Surgical Correction

3-1 Upper third deviation

이부분의 deviation 은 대개 bony vault 의 realign 을 통해 교정되므로 ostotomy 가 필수

적이다.

Fig.15

비골의 양측 길이는 같고 한쪽으로 편위 되어진 경우 bilateral lateral osteotomy 로

편향된 bony pyramid 를 일괴로 교정할 수 있다.

Rocker deformity 를 방지하기 위해 osteotomy 를 너무 superior 쪽으로 향하지 않는다.

매우심한 deviation 의 경우, 한쪽의 nasal bone 의 contour 가 불규칙 하거나, bony

dorsum 의 폭이 너무 넓을 경우 intermediate osteotomy 가 필요할 수 있다.

양측 내외 절골로도 편위가 교정되지 않을 때 bony septum 의 deviation 을 고려하여야

한다. Perpendicular plate of ethmoid bone 을 fracture 시키거나, 아래 그림에서와 같이

2mm osteotome 으로 nasion 의 midline 에서 bony septum 은 물론 양주위의 nasal

bone 을 완전히 분리 시킨다.

Fig.16

경우에 따라 한쪽의 depression 이 있는 경우 camouglage graft 등이 도움이 된다.

3-2 Middle third deviation

Middle vault concavity 경우 diced cartilage 나 그 외의 재료로 small camouflage

graft 를 시행하여 효과를 보기도 하며

Concave septum 과 upper lateral cartilage 사이에 시행한 unilateral spreader graft 는

displace 된 upper lateral cartilage 를 밀어주게 되어 cutaneous deformity 도 함께

교정된다.

Spreader graft 는 valvular collapse 와 같은 functional deformity 의 교정에도 이용되며,

open, endonasal 접근이 모두 가능하다.

Fig.17

Septal deviation 의 교정은 기본!!!

3-3 Tip deviation

4. Correction of hump nose

동양인에서 hump nose 는 서양보다 빈도는 낮지만 자주 시행되는 수술 대상이다.

Hump 의 종류

Bony and cartilaginous hump ; nasal dorsum 전체가 convexity 를 보이고 있으며 K

area 에서 최상의 높이를 보임.

Bony hump ; bony pyramid 만 convexity 를 보이는 상태.

Cartilagenous hump ; cartilagenous dorsum 의 convexity, 인종의 영향이 크다, loss of

tip projection 이 흔히 수반된다.

Pseudo hump ; saddling of cartilaginous hump

Surgical tips!!!

10-16mm 의 넓은 guarded osteotom 으로 연골부와 골부를 일괴로 잘라 내는것이 원칙.

# 15 blade 로 연골부의 hump 를 먼저 절개한 후 K area 의 연골-골부 접합을 유지한채

osteotom 을 사용하는 것이 좋다.

대부분의 hump 는 연골부가 bony hump 보다 크다. 즉 연골부의 hump 를 충분히 잘라

주어야 한다

Rasp 단독만 이용한 hump 의 제거는 충분하지 않은 경우가 많은데, rasp 으로는 연골의

탄성 때문에 제거가 용이 하지 않기 때문이다.

Open-roof, open-roof syndrome 를 방지하기 위해 lateral osteotomy 및 implant 를

이용한 dorsal camouflage 가 필요하다.

5. Dorsal augmentation rhinoplasty using silicone

Nomenclature

Silicone = Dimethylsiloxane = basic structure

Silicone oil = Used in breast implant

Silicone rubber = silicone elastomer = Silastic® (brand name by Dow Corning)

Characteristics of Silastic

- Used in surgical implant for more than 40 years

- Non porous, hydrophobic, heat stable (500o C)

- Advantages ; no immune disease, low tissue reaction

- Disadvantages ; capsular formation, secondary tissue contraction

Fig.18

Type of Implant

- A block

- I (boat) type

- L type

- Tip-dorsal, separated type

Fig.19

Surgical technique

- General anesthesia : when combined procedures (septoplasty, sinus surgery) are

planned

- Skin scrubbing

- Design of the procedure : draw reference lines

- Implant fitting, size measuring

- Local anesthetics infiltration : directly to the area that will be underwent surgery

- Implant carving, thinning(saucerization) of the margin

Fig.20

- Marginal or sub-marginal incisions (unilateral or bilateral) : extends into the

superior half of the columella

- Sub-SMAS midline pocket with small Metzembaum

- Sub-SMAS pocket size ; as large as twice of the implant

- At the nasal bone ; sub-periosteal dissection with Joseph knife and elevator

- Implant insertion

- With or without additional contouring procedure (cartilage graft)

- With or without tip surgery (tip defining procedures or cap graft)

- Suture with 5-0 nylon

6. Tip contouring surgery

서론

Nasal tip surgery 는 비성형술 중에서 가장 어려운 수술중의 하나이고 따라서 코성형을 하는

의사들에게 조금은 부담스러운 수술이다. “He who masters the tip masters rhinoplasty" 라는

말이 서양의사들에게 있는 것을 보면 서양인 코에서의 tip surgery 또한 만만치 않음을 알 수

있다. 서양인의 tip surgery 는 reduction 과 cephalic rotation 이 주된 술기로 시행되며, 피부가

얇아 수술에 의한 미세한 변화가 잘 감지되는 반면, 동양인에서는 작고 약한 tip 을 보강하기

위해 projection 이나 augmentation 을 위한 grafting 이 주된 수술이고 두꺼운 피부로 인해

lower lateral cartilage 에 행한 미세한 조작은 그 효과가 뚜렷하지 않은 특징이 있다.

동양인 비첨의 해부학적 특징

서양인의 코는 피부 지방질이 적고 얇으며 콧등은 직선이고 볼록하다. 코끝이나 alar base 는

좁고 columella 가 길고 다소 돌출되어 있다. 외비공은 수직적이고 길고 가늘며, 비익연골의

발달이 완전하고 비중격 연골은 명확하고 두터우며 비구순각이 동양인보다 크다.

이에 비하여 동양인 코의 특징은 진피, 피하조직이 두껍고 지방질이 많고 콧등은 낮고 오목하며

코끝은 뭉뚝하고 넓고 비익기저부가 바깥으로 펑퍼짐하게 벌어져 있어서 비익저간 거리가 멀다.

또한 비주는 짧고 외비공은 수평적이며 하비익연골을 포함한 비골격의 발달이 불완전하고 비중격

연골도 불명확하고 얇다. 남자의 비구순각이 90-95 도 이며 여자의 경우는 95-105 도로 서양인

보다 작은 특징을 가진다.

특히 동양인의 하비익연골은 얇고 연약해서 이것의 조작만으로 코끝의 모양에 변화를 주기

어렵고 또한 두껍고 섬유성이 풍부한 코끝의 피부 때문에 코끝을 보기 좋게 만들어 주기 어려운

경우가 있어 이식물의 사용 등 이에 따른 특별한 고려가 필요하다.

술전 평가 (ASSESSMENT) 및 계획

만족스런 수술을 위해서는 수술 전 환자와의 충분한 대화로 환자의 욕구가 어디까지 인지 어떠한

코 모양을 원하는지 알아야 하며, 자신의 수술로 어느 정도 까지 가능한지 인식 시킨 후 수술을

시행한다. 과거에는 주로 서양인의 코처럼 되기를 원했으나 최근에는 자신의 얼굴과 조화로운

결과를 원하는 경향이 뚜렷하다.

수술의 계획은 정확한 진단 하에 이루어져야 하되 단순히 Anderson 의 tripod theory (Fig.21)를

적용하여 수술을 계획하는 것은 실패할 확률이 높다. 본 저자의 의견임을 전제로 설명을 하자면,

이 설이 주장하는 대로 결과가 나타나려면 세 개의 다리는(medial crus 를 2 개로 분리하면 4 개)

lower lateral cartilage 는 주위 조직과 완전히 분리된 상태 이어야 하고 각각의 연골강도가 매우

견고하여야 하나, 실제적으로는 주위조직과 단단히 붙어있을 뿐 아니라 연골의 강도가 주위의

두꺼운 피부 및 피하조직을 들어 올릴 정도로 강하지도 못해 (특히 동양인에서) 이론적인 조작을

가해도 그 결과는 미미한 경우가 많기 때문이다.

Fig.21

수술의 계획을 세울 때 염두 해야 할 중요한 parameter 로는 ; Nasal length, tip projection, tip

rotation 등이 중요하므로 우선적으로 고려해야 할 대상이고 기타 chin 의 protrusion 정도,

lobule 의 width 와 assymetry, columella shape, alar base width, supratip fullness, caudal

septum 의 상태와 연관하여 계획을 세운다. 특히 supratip fullness 는 동양인의 경우라도

연조직의 제거나, lower lateral cartilage 의 cephalic resection 으로 좋은 결과를 나타낼 수

있으며, 너무 약하거나 혹은 너무 강한 caudal septum 의 경우 이를 절제하거나 보강함으로서

lower lateral cartilage 의 조작 없이도 tip 의 contouring 이 가능한 경우도 있다(Fig.22).

Fig.22

접근방법의 선택

접근방법은 external approach 와 endonasal approach 가 있고 후자는 다시 delivery 와 non-

delivery technique 으로 나눌 수 있다.

External approach 는 가장 보편적이고 용이하다는 장점이 있으나 비주 횡절개 부위에서의 술 후

반흔, 감염이나 과도한 장력에 의한 치명적인 조직괴사 등의 가능성이 존재하므로 이를 항상

염두 해야 한다.

Endonasal approach 의 경우 marginal incision 과 intercartilagenous incision 을 동시에

시행하여 lower lateral cartilage 를 vestibular skin 이 부착된 상태로 꺼내어 조작하는 delivery

방법과 transcartilagenous incision 이나 marginal incision 시행 후 undermining 을 통해

하비익연골에 조작을 하는 non-delivery 방법으로 나뉘며 간단하고 반흔 조직이 적은반면

시야가 좋지 않은 단점이 있다. 참고로 저자의 경우 intercartilagenous insision 과 transfixion

incision 을 연결 시킨 후 양쪽 marginal incision 을 시행하면 외비 성형술 모든 술기를

시행하는데 지장이 없다고 본다. 따라서 어느 방법이 우월 하다고는 단언할 수 없고 수술자의

경험과 선호가 가장 좋은 판단 기준이 될 것이며 다만 external approach 에서만 할 수 있는

술기, 예를 들어 shield(또는 cap) graft 에 대한 suturing 을 endonasal approach 에서는 그대로

적용하려 하지 말고 제한된 시야에서도 같은 효과를 낼 수 있는 다른 방법(연부 조직 pocket 에

정확히 graft 를 삽입 하는 법)을 연마 한다면 어느 방법이 좋을지에 대한 소모적인 논쟁이

필요하지 않을 것 이다.

동양인에서 주로 시행되는 Tip Surgery

6-1 Cartilage sculpturing

Complete strip (cephalic resection) technique : 코끝의 방향을

상방향회전( cephalic rotation) 시키는데 가장 기본적인 방법으로 하비익 연골의

두측부위 일부를 절제하여 scar contracture 에 의해 서서히 코끝의 모양을 상방향

회전시키는 방법으로 알려져 있다. 남아있는 미측부의 하비익 연골이 잘 유지되도록

일정한 폭으로 남겨두는 것이 중요하고, 술후 결과에 대한 예측이 어렵다.

Fig.23

회전보다 오히려 하비익 연골이 커져서 생긴 bulbous tip 이나 supratip fullness 에

시행하면 좋은 결과를 얻을 수 있다 (Fig.23)

Interrupted strip technique ; 하비익 연골을 절제 후 다시 연결하는 방법으로

cephalic resection 보다 큰 효과를 볼수 있으나, tip support 가 약해져 projection 이

감소하는 경향이 있어 자주 사용되지 않는다

6-2 Suture technique

Interdomal suture ; tip 의 모양을 보다 세밀하게 해주거나 cephalic resection 후 약해진

dome 을 보강하기 위해 각각의 dome 을 horizontal mattress suture 함을 말한다.

Fig.24

suture 는 dome 의 안쪽에서 시작하여 외측으로, 외측에서 다시 안쪽방향 순서로 해야

dome 의 외측이 concave 한 자연스런 모습이 된다 (Fig.24).

Transdomal suture ; 하비익 연골의 양측 dome 을 suture 해주어 interdomal

distance 를 줄여줌으로서 bifid tip 을 해결하거나 넓은 비첨을 refining 시켜주는

효과가 있다. Projection 이 증가하는 효과와 강력한 비첨을 만드는데 도움이 되며

cephalic resection 이나 interdomal suture 와 함께 시행할 수도 있다. Tip definig

point 의 양쪽 light reflex 부위를 유지하기 위해 middle crus 의 중간각이 600 를

유지하도록 뒤쪽을 suture 함이 원칙이나 뾰족한 tip 을 원하는 경우 그보다 앞에서

Fig.25

suture 하는 수도 있다 (Fig.25).

Upper and lower cartilage suture ; 상하비익 연골을 서로 봉합해주어 원하는 만큼의

cephalic rotation 을 얻을 수 있다.

6-3 Cartilage graft

Shield graft ; 비중격에서 채취한 연골을 은행잎 모양으로 조각한 후 medial crus

앞으로 방패처럼 suture 한다. Graft 의 최상단이 하비익연골 최상단 보다 조금 높게 해

피부에서 윤곽이 드러나게 함으로서 tip defining point 를 만들 수 있다. 따라서

graft 의 폭을 6-8mm 으로 만들어 자연스런 tip 의 모양이 되게 한다. 방패의

아랫부분의 폭을 조절해 자연스런 infratip double break 모양을 만들 수 있다. Tip

projection 과 rotation 조절에 사용한다. 너무 긴 graft 는 뒤로 밀리거나 필요이상의

cephalic rotation 을 조장하므로 주의 한다 (Fig.26).

Fig.26

Cap graft ; Rotation 이나 projection 이 더 필요할 경우 부가적으로 tip defining

point 위치에 onlay 방법으로 연골을 graft 한다.

Endonasal onlay graft ; external approach 가 아닌 경우 dome 부위에

subcutaneous pocket 을 만들고 정확한 위치에 연골조각이나 분쇄된 연골을 graft

한다. Columella 가 어느정도 유지되어 strut 가 필요치 않은 경우 medial curs

Fig.27

상부와 dome 사이에 연골을 넣어 주면 projection 과 rotation 을 도모할 수 있다

(Fug.27).

6-4 Columellar strut

External approach 시 medial crus 사이에 비중격 연골이나 이개연골을 기둥모양으로

조각해 샌드위치 모양으로 넣은 후 suture 고정한다. Endonasal approach 엔 한쪽이나

양쪽 marginal incision 을 통해 medial crus 사이를 dissection 한후 연골을 넣는다.

이때는 대개 suture 는 필요하지 않다. shield graft 나 cap graft 와 병행하여 강력한

projection 과 rotation 을 얻기 위해 사용한다(Fig28).

Fig.28

6-5 Silicone 을 이용한 tip contouring

Tip 의 contouring 에 있어서 자가 조직만을 써야만 한다는 주장이 일반적이고

설득력이 있어 보이나 실리콘의 경우 수십년간 일본, 한국 대만에서 tip 에도 사용되어

왔으며 서양인의 연구에서와는 달리 피부가 두꺼운 동양인의 연구에선 그 결과가 그리

나쁜 편은 아니다. 앞서 언급했듯이 동양인의 경우 tip surgery 의 대부분이

projection 을 위한 augmentation 이 필요하나 비중격 연골이나 이개 연골이 약하고

충분치 않은 경우가 많다. 또한 자가 연골을 이용한 수술은 모양이 맘에 들지 않거나

부작용이 생길 경우 다시 얻을 수 없어 비가역적이지만, silicone 을 사용 했을 때는

시기만 너무 늦지 않으면 언제든지 가역적인 재수술이 가능하다. 따라서 과장된

실리콘의 부작용 사례에 너무 위축되지 않고 다양한 시술을 하여 나름대로의 노하우를

축적하는 것이 바람직하다고 본다.

References

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