behandelprotocol dm update dec 2012 - lmn hageland · trudo) en het onderzoeksteam diabetesproject...
TRANSCRIPT
Zorgtraject
Diabetes
REGIONAAL
BEHANDELINGSPROTOCOL
Update december 2012
Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis
Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo en Onderzoekers
Diabetesproject Leuven, ACHG KULeuven
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven
Inhoudsopgave
Inleiding en doelstelling 1
1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 3
1.1. Screening 3
1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes 4
1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: 5
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 6
2.1. Type 2 Diabetes → Hoog Cardio Vasculair Risico. 6
2.2. Evidence based targets 6
2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren 7
2.4. Glycemiecontrole 8
2.5. Bloeddrukcontrole 18
2.6. Bloedstolling 20
2.7. Statines en lipidencontrole 20
3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. 21
3.1. Retinopathie 21
3.2. Nefropathie 22
3.3. Neuropathie 23
3.4. Voetcontrole 24
Bijlagen
Bijlage 1: Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol)
Bijlage 2: Terugbetalingscriteria antidiabetische medicatie
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 1
Het behandelingsprotocol
Inleiding en doelstelling
Bij de start van de Zorgtrajecten type 2 diabetes hebben de endocrinologen van de regio Groot
Leuven (UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest en RZ Sint-
Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject leuven (ACHG KULeuven) het
behandelingsprotocol rond type 2 diabetes zoals het opgesteld was ten tijde van het
Diabetesproject Leuven upgedated.
Dit document is de derde update. Nieuwe medicatie, adviezen inzake combinatietherapieën en
aanpassingen van de doseringen werden toegevoegd of geactualiseerd. Aanbevelingen van de
“American Diabetes Association” (ADA) en de” European Association for the study of Diabetes”
(EASD), die in april 2012 werden gepubliceerd in een Position Statement1, werden mee
opgenomen. Nieuwe reglementering inzake terugbetaling van medicatie en
terugbetalingsprocedures werden eveneens opgenomen.
Dit document is opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2
patiënten.
Er is gekozen om het gehele spectrum van type 2 diabetes te bestrijken, eerder dan dit document te
beperken tot de doelpopulatie van de Zorgtrajecten. Deze standaardzorg wordt hier in 3
hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen:
1. Vroegtijdige opsporing en diagnose
1. Screening
2. Risicofactoren, symptomen of complicaties
3. Op te volgen parameters
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer
1. DM2: hoog CV risico
2. EB targets
3. Lifestyle
4. Glycemie
5. Bloeddruk
6. Bloedstolling
7. Lipiden
3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen.
1. Retinopathie
2. Nefropathie
3. Neuropathie
4. De Diabetische Voet
1 Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement
of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD).
Diabetologica (2012) 55: 1577-1596.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 2
De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart
gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De
endocrinologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol
jaarlijks aan te passen, op basis van de wetenschappelijke richtlijnen en rekening houdend met
feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio.
Deze map is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige
opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten
kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van
toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de
huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst.
Nuttige extra informatie:
1. Voor de regelgeving rond Zorgtrajecten verwijzen wij naar www.zorgtraject.be (RIZIV).
2. Voor informatie in het kader van de zorgtrajecten (ondersteuningsdocumenten,
contactgegevens van zorgverleners in de regio, navormingen voor huisartsen en andere
zorgverleners, …) wordt verwezen naar de website van de Lokale Multidisciplinaire
Netwerken in Noord en Oost Vlaams-Brabant: www.zorgtrajecten-brabant.be .
3. Als gevolg van de noodzaak tot internationale standaardisatie voor HbA1c, vond in juni 2011
voor alle Belgische laboratoria Klinische Biologie een overschakeling plaats van de DCCT
eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol = mmol geglycosyleerd Hb/totaal
Hb).
Deze maatregel kwam er onder druk van de IFCC (internationale federatie van klinische
biologen), met de bedoeling HbA1c beter te ijken. Hiervoor suggereren ze een betere, exactere
methode van rechtstreekse dosering en het uitdrukken van HbA1c als mmol/mol Hb. Echter, de
exacte doseringsmethode is omslachtig en duur, zodat men wereldwijd in de routine biochemie
vasthoudt aan de gekende HPLC methodes, immunoassays etc.. Men is echter in vele landen
wel akkoord om de rapporteringswijze over te nemen. Er bestaat een eenvoudige omrekening
van % naar mmol/mol, waardoor 7% overeenkomt met 53 mmol/mol.
Voor meer informatie: zie de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
(WIV): www.wiv-isp.be . De conversietabel vindt u als bijlage 1 achteraan dit document.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 3
1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2
1.1. Screening (figuur 1)
In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van
screening. Sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) echter ook HbA1c voor
als screeningstool : HbA1c>6.5% (48 mmol/mol1) is diabetes. In België is deze bepaling bij niet
gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald.
1 Voor omrekening van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol): zie www.wiv-isp.be en
de conversietabel in bijlage 1.
Risicofactoren,
symptomen en
complicaties van diabetes
(zie volgende pagina)
Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling
Nuchtere glycemie
(mg/dl)*
Niet nuchtere
glycemie
(mg/dl)
100 – 126 Twijfel:
Hertest na 1 jaar
> 200 zonder symptomen:
Gevaar
< 126:
> 126:
< 200
> 200 met symptomen:
OGTT
Negatief: Hertest
na 1 jaar
Positief
DIABETES
< 100 Normaal:
Hertest na 3 jaar
Neem nuchter
controlestaal af
> 126 Gevaar
(*) De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 4
1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes
RISICOFACTOREN
����Bij personen < 45 jaar
• Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes
• Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld
ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname)
• Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden:
o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg
o Diabetes bij eerstegraadsverwanten
o BMI > 25 kg/m²
o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of >94 cm (mannen)
o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling
����Bij personen van 45 t/m 64 jaar
Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient
bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden,
voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar.
����Bij personen van 65 jaar en ouder
Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs
in afwezigheid van de vermelde risicofactoren.
SYMPTOMEN EN COMPLICATIES
• Dorst
• Polyurie, nycturie, incontinentie
• Vermagering
• Recidiverende urinaire infecties
• Recidiverende vaginale infecties
• Recidiverende balanitis
• Neuropatische pijnen in de onderste ledematen
• Voetwonden
• Visusvermindering
• Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident,
perifeer vaatlijden)
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 5
1.3. Parameters door de huisarts op te volgen:
Anamnese Dieet / gezonde voeding
3 maandelijks
Roken
Lichaamsbeweging
Controle medicatie-inname + nevenwerkingen
Onderzoek BMI (Gewicht/Lengte²)
Bloeddruk
Labo HBA1c
Glycemie nuchter
Anamnese Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen,
sex. problemen
Jaarlijks
Onderzoek Uitgebreid voetonderzoek
Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog)
Labo Creatinine en/of creatinine clearance
Cholesterol totaal
HDL-cholesterol
LDL-cholesterol
Triglyceriden
Micro-albuminurie
Preventie Griepvaccin
Uitgebreid dieetadvies (evt. verwijzing diëtist)
Onderzoek EKG
Facultatief
Verwijzingen Echo-doppler van de halsvaten
Diëtist1
Educator1, 2
Podoloog 1
Diabetoloog 2
Cardioloog
De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische
doelstellingen in handen neemt.
De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald.
De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere
disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor
de huisarts en de patiënt.
1 Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be
en www.zorgtrajecten-brabant.be. Op deze site zijn alle namen en contactgegevens van de zorgverleners in de regio
terugvinden (klik: zorgverleners). 2 Voor verwijzingen naar een educator en een diabetoloog het kader van de zorgtrajecten werden standaard
verwijsbrieven opgesteld die u vrijblijvend kan gebruiken: zie www.zorgtrajecten-brabant.be (klik: documenten).
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 6
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer
2.1. Type 2 Diabetes → Hoog CardioVasculair Risico.
TYPE 2 DIABETESPATIENTEN HEBBEN EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO.
HET RISICO VAN EEN TYPE 2 DIABETESPATIËNT IS EQUIVALENT AAN EEN PATIËNT IN SECUNDAIRE PREVENTIE EN AAN EEN
PATIËNT BIJ WIE HET BEREKEND RISICO OP CORONAIR LIJDEN (DOOR MIDDEL VAN DE FRAMINGHAM FORMULE) BINNEN
DE TIEN JAAR HOGER IS DAN 20%.
TYPE 2 DIABETESPATIENTEN VERDIENEN DAN OOK EEN ‘FULL TREATMENT’ GERICHT OP HET
VERBETEREN VAN ALLE VERANDERLIJKE RISICOFACTOREN.
2.2. Evidence based targets
Lifestyle
Glycemie
Bloeddruk
Bloedstolling
Lipiden
EBM-doelstellingen Niet roken
Gezonde Voeding
10% gewichtsverlies of BMI < 25 kg/m²
5 x 30 minuten/week lichamelijke inspanning
HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder
optreden van hypoglycemie
Metformine standaard
SBD < 130 mm Hg (Proteinurie <120mmHg)
DBD < 80 mm Hg (Proteinurie <75mmHg)
Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie
Acetylsalicylzuur / clopidogrel indien voorgeschiedenis van
hart- of vaatziektes
Standaard Statinebehandeling
LDL-C <100 mg/dl- secundaire preventie <70mg/dl
HDL-C > 40 mg/dl
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 7
2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren
Lifestyle
Item Doelstelling Inhoud Frequentie Verantwoordelijke
Voeding Gezonde voeding Opvolgen en
motivatie
3-maandelijks HUISARTS
Uitgebreid dieetadvies Jaarlijks DIETIST
HUISARTS
BMI BMI < 25 kg/m²
of
10% gewichtsverlies
Opvolgen GEWICHT 3-maandelijks HUISARTS
DIETIST
Beweging > 30 minuten matige
beweging, 5 X per
week
Opvolgen en
motivatie
lichaamsbeweging
3-maandelijks HUISARTS
EDUCATOR
Roken Rookstop (indien
roker)
Minimale interventie 3-maandelijks HUISARTS
EDUCATOR
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 8
2.4. Glycemiecontrole
2.4.1. Algoritme (figuur 2)
NEE
JA
JA
Lifestyle therapie
+
Metformine* aan maximaal getolereerde dosis
Combinatietherapie *** - metformine + sulfonylurea
- metformine + gliptines (DPP-4 i) - metformine + gliniden
- metformine + pioglitazone - metformine + insuline
- Sulfonylurea + pioglitazone
In combinatie met OAD:
- insuline 0.1E/kg NPH s’avonds.
OF Tritherapie :
- ME + SU + GLP-1 agonist/analoog
- ME + SU + DPP4i
OK
Streefdoel
bereikt (7%)**
Streefdoel
bereikt(7%) **
Streefdoel
bereikt (7%)**
dosis opvoeren
NEE
NEE
dosis opvoeren
Streefdoel
bereikt (7%)**
JA
NEE
JA
JA
NEE
Intensifiëren
insulinetherapie
Streefdoel
bereikt (7%)**
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 9
* Indien intolerantie of contra-indicatie voor metformine worden sulfonylurea of gliniden geadviseerd.
* * Globale consensus: 7% (53 mmol/mol) , maar dient individueel te worden aangepast/overlegd te worden.
Een leidraad voor die individuele aanpassing wordt gegeven in figuur 3 en is functie van leeftijd,
ziekteduur, levensverwachting, …Bijvoorbeeld bij jonge DM patiënten <60 jaar mag men 6 % nastreven
terwijl bij patiënten > 80jaar men tevreden kan zijn met 8%.
*** De keuze van het product wordt bepaald door voor en nadelen tegen elkaar af te wegen.
1) Sulfonylurea blijven een belangrijke eerste keuze omwille van de lage kostprijs en de langdurige
ervaring met de producten.
2) DPP-4-inhibitoren kunnen overwogen worden bij oudere patiënten omwille van zeer laag risico op
hypoglycemie,of eventueel bij jonge patiënten omwille van mogelijke pancreassparende werking
tov. sulfonylurea. Optreden van acute pancreatitis moet bij deze producten evenwel bewaakt
worden.
3) Snelle opstart van insuline kan overwogen worden bij sterk verhoogde HbA1c waarden (>10%) bij
patiënten in residentieel verblijf en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie.
4) Pioglitazone kan overwogen worden bij intolerantie van andere producten.
Specifieke groepen kunnen baat hebben bij specifieke medicatie
5) Patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie hebben baat bij medicatie die niet door de nieren
geëlimineerd worden ( Linagliptine, Glyquidon)
6) Patiënten met obesitas kunnen baat hebben met medicatie die gewichtsneutraal of ev. zelfs
gewichtsverlagend zijn (DPP4 inhibitoren en incretine mimetica). Bij patiënten met
ongecontroleerde diabetes of diabetes geassocieerde complicaties kan bariatrische chirurgie
overwogen worden.
Enkel Sitagliptine en Linagliptine worden terugbetaald in combinatie met Metformine + SU (als Hba1c >7%)
Voor meer info over de terugbetalingscriteria van antidiabetica: : zie bijlage 2
De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door
controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter
helpen bij therapiekeuze.
De targets in het kader van de glycemiecontrole, worden naargelang de kenmerken van de
patiënt, individueel besproken. Verscheidene elementen kunnen een rol spelen bij de bepaling
van de doelstellingen. De graad van voorkomen van bepaalde situaties kunnen rechtvaardigen
dat inspanningen minder streng of juist strenger worden benadrukt.
Deze 'schaal' is niet bedoeld om stringent te worden toegepast, maar wel om te gebruiken als
een leidraad bij klinische beslissingen. Waar mogelijk moeten deze beslissingen samen met de
patiënt genomen worden.(figuur 3)
Figuur 3: Aanpak van hyperglycemie1: individuele afstemming van de streefdoelen
Anti-hyperglycemische therapie: Kernpunten2
• Doelstellingen, gericht op bloedsuikerwaarden en glucose-verlagende therapieën
worden individueel afgestemd op de patiënt.
• dieet, lichaamsbeweging en educatie blijven de basis van elk type 2 diabetes
behandelingprogramma
• Metformine blijft de eerste keuze eerstelijnsmedicatie, tenzij er contra-indicaties zijn.
• Na metformine, zijn er minder duidelijke richtlijnen. Combinatietherapie met 1 tot 2
orale of injecteerbare antidiabetica , waarbij de neveneffecten zo beperkt mogelijk
gehouden worden,
is aangewezen.
• Uiteindelijk zullen veel patiënten insuline nodig hebben, alleen of in combinatie met
andere middelen, om de glucosespiegel onder controle te houden.
• Indien mogelijk moeten alle behandelingsbeslissingen gemaakt worden in overleg met
de patiënt, rekening houdende met zijn / haar voorkeuren, behoeften en waarden.
• Uitgebreide cardiovasculaire risico-reductie moet een belangrijke focus zijn in de
behandeling.
1-2
Gebaseerd op : Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch.
Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of
Diabetes 4EASD). Diabetologica (2012) 55: 1577-1596.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 11
2.4.2. Eigenschappen glucoseverlagende medicatie
Metformine Sulfonylurea Pioglitazone DPP4-
inhibitor
Insuline GLP1-agonist
Werkzaamheid Hoog Hoog Hoog Matig Hoogst Hoog
Hypoglykemie Laag risico Matig risico Laag risico Laag risico Hoog risico Laag risico
Gewicht Onveranderd/daling Stijging Stijging Onveranderd Stijging Verlies
Neveneffecten GI/lactaatacidose Hypoglykemie Oedeem,HF,Fx Zelden Hypoglycemie GI
Kosten laag laag hoog hoog variabel hoog
2.4.3. Contra-indicaties voor perorale medicatie
• Metformine
Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie
(klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale lactaatacidose.
Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen
erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is
en dat de voordelen tegen dit risico opwegen.1
Volgende richtlijn wordt verspreid 2:
• metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73 m en
• metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een eGFR van 30-
45 ml/min/1.73m. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden:
o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min
o 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min
o 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min
o < 30 ml/min stop metformine
• Pioglitazone
is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het
werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van
hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose
• Sulfonylurea
zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij
o Zwangerschap en borstvoeding.
o Type 1-diabetes.
o Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor
hypoglycemie door opstapeling.
o Ernstig leverfalen.
o Allergie voor sulfamiden.
1 Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010;
15(4):412-418. 2 Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose
Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009.
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 12
Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en
wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij
inkrimpende nierfunctie.
• Gliptines: aanbevelingen volgens de bijsluiters in verband met de
nierfunctie:
o Sitagliptine (Januvia ®)
Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] ≥ 50 ml/min) hoeft
de dosis niet te worden aangepast. Bij nierinsufficientie dient de dosis verlaagd te worden
(matig: 50mg en ernstig 25mg). Deze verlaagde dosissen zijn voorlopig nog niet terugbetaald.
o Vildagliptine (Galvus ®)
Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen
(creatinineklaring ≥ 50 ml/min). Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten
met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of bij patiënten met eindstadium nierfalen (ESRD)
die hemodialyse ondergaan . Vildagliptine (Galvus) mag gebruikt worden bij een klaring
<50ml/min maar dan wel aan dosis van 50mg/d.
o Saxagliptine (Onglyza ®)
Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen.
Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering Onglyza te
worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags. Deze lagere dosis van 2.5 mg wordt echter
voorlopig nog niet terugbetaald.
De ervaring bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is zeer beperkt. Daarom dient
saxagliptine met voorzichtigheid te worden gebruikt in deze populatie. Het gebruik van
saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij
nierdialyse is vereist. Omdat op basis van de nierfunctie eventueel de dosering saxagliptine
moet worden beperkt tot 2,5 mg, wordt geadviseerd om voor aanvang van de therapie de
nierfunctie te beoordelen. Hierna dient de nierfunctie, als onderdeel van routinematige zorg,
periodiek te worden gecontroleerd.
o Linagliptine (Trajenta®)
Linagliptine, merknaam Trajenta, 5mg 1x per dag, geen dosisaanpassing nodig bij
nierinsufficiëntie gezien metabolisatie via de lever. Trajenta heeft als enige terugbetaling in
monotherapie bij klaring <30ml/min.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 13
Aanbevelingen bij het gebruik van gliptines indien nier- of leverinsufficiëntie
nierinsufficiëntie leverinsufficiëntie
Mild
(CrCl ≥ 50ml/min)
Matig
(CrCl30 -
<50ml/min)
Ernstig
(CrCl <30ml/min)
Mild tot matig ernstig
sitagliptine Geen
dosisaanpassing
50 mg* 25 mg* Geen
dosisaanpassing
Niet aangewezen
vildagliptine Geen
dosisaanpassing
50 mg/d Niet aangewezen,
zeker niet bij ESRD
Niet aangewezen Niet aangewezen
Saxagliptine Geen dosisaanpassing
2,5 mg/d* 2,5 mg/d Niet aangewezen
bij ESRD
Bij matige lever insufficiëntie is
voorzichtigheid geboden
Niet aangewezen
Linagliptine Geen
dosisaanpassing
Geen
dosisaanpassing
Geen
dosisaanpassing
Geen
dosisaanpassing
Geen
dosisaanpassing
* De lagere dosissen van Januvia (50 en 25mg) en Onglyza (2.5mg) zijn eveneens toegelaten maar worden
voorlopig nog niet terugbetaald.
2.4.4. Gebruik van incretinemimetica
Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm
Exenatide: (Byetta®)
binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van ≥ 6 uur tussen de
injecties. Starten met 5µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10µg 2 X daags.
Liraglutide: (Victoza®)
1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen
wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de
dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de
dosering worden verhoogd naar 1,8 mg. De dosis mag pas naar 1.8mg verhoogd
worden na 6 maanden gebruik. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden
niet aanbevolen.
VOORZORGSMAATREGELEN PANCREATITIS
Zowel de DPP-4 inhibitoren als de GLP1-receptoragonisten hebben een waarschuwing
in hun label rond ‘verhoogd risico op pancreatitis’. De mate van verhoogd risico is op
dit ogenblik niet duidelijk, maar bij voorschrift van deze medicatie dient, nog meer
dan bij andere type 2 diabetes patiënten, aandacht geschonken te worden aan
klinische tekens van pancreatitis. Routine matig bepalen van lipasen dient NIET te
gebeuren, teneinde biochemische verhogingen zonder klinische implicaties niet te
overinterpreteren.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 14
2.4.5. Gebruik van insulines
Indicaties voor opstarten insulinetherapie
• type 1 diabetespatiënten
• type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie
• sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )
• leverfunctiestoornissen
Doelstellingen van de behandeling met insuline
• preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle.
• aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en
professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven.
Opstarten met insuline
Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 – 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien
OAD tegenaangewezen is)
In geval van ernstige ontregeling, ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie,…) of
vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1:
� direct verwijzen naar endocrinoloog.
Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden
� Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context.
� HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dL, liefst
< 110 mg/dL.
� Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks.
� Drie x /week een nuchtere glycemie prikken.
� Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het
streefgebied komt.
� Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren.
Een praktisch schema is:
Bij een nuchtere glycemiewaarde van Verhoog met
> 120-140 mg/dL 2 E
> 160 mg/dL 4 E
> 180 mg/dL 6 E
> 200 mg/dL 8 E
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 15
� Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dL blijven.
� Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden.
� Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze
zelfs wat te verminderen.
Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt?
1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke)
hypo’s:
� Switch NPH naar Lantus®: minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie.
Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 E/ week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere
waarden.
2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve
3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn, voeg prandiale insuline toe.
- ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline)
- ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan,
maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus).
� Vraag advies aan endocrinoloog.
2.4.5. Menginsulines
Indicaties:
- Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het
slapengaan.
- Regelmatig dag- en eetpatroon
Startend van orale antidiabetica:
Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie:
Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de
dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten.
Bij twijfel: overleg met endocrinoloog
Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan:
Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50%
hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten.
Bij twijfel: overleg met endocrinoloog
PS : Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel
direct voor het eten.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 16
Overschakelen 1 op 2 injecties:
Basaal (100%) => MENG-insuline : (‘DOSE FOR DOSE’):
� Voor ontbijt morgens : 50%; voor avondeten: 50%
� Bewaar metformine, stop andere OAD
� Dosisaanpassingen van insuline:
� Ochtenddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie
genomen voor het avondmaal.
� De avonddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere
glycemie.
� Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: twee
eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied
komt.
Streefwaarden zijn:
� Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog.
2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten
Snelwerkende preparaten
Humane insuline
Regular (Eli Lilly)
Actrapid (Novo Nordisk)
Insuman Rapid (sanofi-aventis)
Analogen*
Humalog (Eli Lilly)
NovoRapid (Novo Nordisk)
Apidra (sanofi-aventis)
* enkel bij intensieve insulinetherapie
(conventie) terugbetaald
Mengpreparaten (het getal wijst op het percentage snelwerkende insuline in het mengsel)
Humane insuline
Humuline 30/70 (Eli Lilly)
Analogen*
Humalog Mix 25 en 50 (Eli Lilly)
Novomix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)
* Zie terugbetalingcriteria bijlage 2
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 17
Traagwerkende preparaten Humane insuline
NPH (Eli Lilly)
Insulatard (Novo Nordisk)
Insuman Basal (sanofi-aventis)
Analogen*
Lantus (sanofi-aventis)
Levemir (Novo Nordisk)
* Let wel: enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald- zie terugbetalingcriteria bijlage 2
2.4.7. Insuline vs. Incretinemimetica
Insuline therapie Incretinetherapie
Voordelen • Lang gekend
• Sterke glycemiedaling mogelijk
Voordelen • Eenvoudig
• Geen risico op hypoglycemie op zich
• Geen gewichtstoename (wel afname)
Nadelen • Risico voor hypoglycemie
• Risico voor gewichtstoename
• Nood aan educatie ++
Nadelen • Nausea
• Kost ++
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Plasma Insulin Levels
Hours
NPH (12–16 hr)
Regular (Regular (66––8 hr8 hr) )
GlargineGlargine ((~24 hr~24 hr))
AspartAspart, , LisproLispro, , GlulisineGlulisine ((44––5 hr5 hr))
Insulin Profiles Insulin Profiles
Based on Rosenstock J, Wyne K. In: Goldstein BJ, Muller-Wieland D, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. 2003. Ch. 11:131-154.
LevemirLevemir ((~20~20--24 hr24 hr))
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 18
2.5. Bloeddrukcontrole 1, 2
2.5.1. Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme
1 Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.
2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.
Met één of meer van de volgende
middelen
•Diuretica
•Β-blokkers
•Ca-blokkers
•Sartanen 2
•
(dosis opvoeren indien nodig)
JA
NEE
Medicamenteuze
Monotherapie: 1
• ACE-inhibitoren
•Sartanen indien intolerantie aan
ACE-inhibitoren
Indien bloeddruk langdurig > 130/80
ondanks maximale medicamenteuze
therapie: verwijzen naar specialist
Life-style therapie
1° keuze: ACE-inhibitoren
(dosis opvoeren indien nodig)
Sartanen indien intolerantie aan
ACE-inhibitoren.
(dosis opvoeren indien nodig)
Medicamenteuze
Combinatietherapie:
Indien Micro-albuminurie
(zelfs indien BD < 130/80)
JA
OK
NEE
BD ≤ 130/80
mmHg?
BD ≤ 130/80
mmHg?
BD ≤ 130/80
mmHg?
JA
NEE
2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling:
1 Terugbetaling en Bf-formulier:
Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf
de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op:
Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf
De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens
moleculen moeten getest zijn, ACE
één sartaan geldt ook voor andere sartanen.
Uitzondering op de regel is losartan
meer ingediend worden.
Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf
aangevraagd worden.
Zie website http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp
Voor aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd
worden aan een bestaande therapie, alle klass
Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf
De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website
http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm
2 Combineren van sartaan en ACE
Voor het combineren van een sartaan en een ACE
evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op
onderstaand schema voorgesteld
(Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.
Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling:
formulier:
inhibitoren moet geen Bf-formulier meer aangevraagd worden voor
de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace.
oor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf
middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens
moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor
rtaan geldt ook voor andere sartanen.
losartan. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier
Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier meer
http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp .
moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd
worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen.
Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier aangevraagd worden.
De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website
e/drug/nl/drugs/index.htm .
Combineren van sartaan en ACE-inhibitor:
Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig
evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op
voorgesteld.
(Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)
formulier meer aangevraagd worden voor
oor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier.
middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee
inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor
. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier
formulier meer
moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd
en komen in aanmerking behalve sartanen.
formulier aangevraagd worden.
inhibitor bestaat nog maar weinig
evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 20
2.6. Bloedstolling
Bloedstolling
Diabetespatiënten in secondaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard
aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen.
In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie1.
Indicaties voor het opstarten van clopidogrel:
Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident, een myocardinfarct of bij
een vastgestelde perifere arteriële aandoening,
- waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een
behandeling met acetylsalicylzuur of
- bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen,
Quincke-oedeem)
2.7. Statines en lipidencontrole
Lipiden
Standaard statines voorschrijven
Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen
Streefwaarden:
Totaal cholesterol < 175 mg/dl
LDL- cholesterol < 100 mg/dl
HDL- cholesterol > 40 mg/dl
Triglyceriden < 150 mg/dl
Fibraten: enkel overwegen om toe te voegen indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400
mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling. Opgelet voor nevenwerkingen.
Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt
wordt onder statinebehandeling.
1 POPADAD-studie :
Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial
disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in
patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 21
3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen.
3.4. Retinopathie
Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks
worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de
cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken.
Retinopathie
Chronische
verwikkelingen
Nefropathie
Neuropathie
Diabetische Voet
Retinopathie
Cardiovasculaire
verwikkelingen
3.5. Nefropathie
Eenheid Negatief resultaat Micro-albuminurie Macro-albuminurie
mg per g creatinine < 30 30 - 300 > 300
Nefropathie
Test op microalbuminurie (1x per jaar)
Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1e plas van de dag)onderzoeken op microalbumine en
creatinine.
Test voor microalbuminurie
Positief resultaat
Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren
ja
neen
Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal de test. Positief resultaat.
Herhaal 2 maal binnen een periode van 3 – 6 maanden
Opnieuw screenen na 1 jaar
2 of 3 testen positief
Start behandeling
neen
ja
ja
neen
neen
ja
vals-positief resultaat bij urineweginfectie,
fysieke inspanning, koorts en
hartdecompensatie
Behandeling:
- Strikte glycemiecontrole
- Strikte bloeddrukcontrole
- Start Ace-inhibitor of sartaan
- Jaarlijkse controle van de nierfunctie
door middel van een
creatininebepaling.
- In geval van evolutie naar macro-albuminurie (> 300 mg/g creatinine)
is een verwijzing naar een
nierspecialist wenselijk.
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 23
3.6. Neuropathie
Gerichte anamnese:
- Parastesieën
- Gevoelloosheid
- Impotentie
- Pijn
- Andere tekens van
autonome neuropathie
Negatieve anamnese: OK
Positieve anamnese:
start symptomatische
behandeling
- Analgetica
- Amitryptiline :50 mg
peroraal, zo nodig tot 150mg
op te drijven.
- Duloxetine (Cymbalta): 30mg
gedurende 1week,
vervolgens 60 mg als
onderhoudsdosis.
- Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor
gabapentin ( Neurontin) of
pregabalin (Lyrica)*
Neuropathie: algemeen
* Opgepast: specifieke terugbetalingscriteria: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 24
3.7. Voetcontrole
1 Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1 , en op
voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te
worden. 2 Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio : zie namen en contactgegevens op
www.zorgtrajecten-brabant.be ( klik: zorgverleners)
NEE
JA
Controleer gevoeligheid
Controleer op
standsafwijkingen
Controleer op perifeer
vaatlijden
Semmes Weinstein
monofilamenten 10 gram
- Prominente metarsaalkoppen
- Hamertenen
- Halux valgus
- Overrijdende tenen
- Vroegere amputaties
- Charcot-voet
- Klachten van intermitterende
claudicatio en/of rustpijn
- Afwezige perifere pulsaties
- Verminderde capillaire vulling
- Koude voeten en een
atrofische huid
Vanaf risicogroep 1: grondige
educatie door huisarts of educator
of verwijs naar podoloog 1,2
Vanaf risicogroep 2b:
verwijs naar podoloog 2
Bij ernstige orthopedische afwijkingen
of voetwonden: verwijs naar
multidisciplinaire voetkliniek 2
Eén of meer
afwijkingen
OK
BEPAAL VOETRISICO
Risicogroep 0 1 2a 2b 3 (één van de
volgende
Neuropathie nee ja ja ja
Orthopedische
misvorming
nee nee licht zwaar Charcot
Vaatlijden nee nee nee nee ja
Vroegere wonde
of amputatie
nee nee nee nee ja
RISICO LAAG MATIG HOOG ZEER HOOG
EXTREEM HOOG
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 25
Bijlage 1
Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol)
HbA1c
in % volgens NGSP-DCCT HbA1c
in mmol/mol volgens IFCC
4.0 20
5.0 31
6.0 42
6.5 48
7.0 53
7.5 58
8.0 64
8.5 69
9.0 75
9.5 80
10.0 86
10.5 91
11.0 97
11.5 102
12.0 108
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 26
Bijlage 2
Informatie over terugbetalingscriteria medicatie bij type 2 diabetes
Terugbetalingscriteria:
Voor een aantal antidiabetica moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bf-
formulier aangevraagd worden.
- De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende
website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op ‘Reglementaire
aanvraagformulieren’).
- Voor de meeste van de medicaties gebruikt voor glucose-verlaging, cholesterol-verlaging of
bloeddruk-verlaging dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een
zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan
de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bf-formulier dient niet meer opgestuurd
te worden.
Het volstaat om op het voorschrift “ZTD” (voor ‘Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2’) of “CD”
(voor ‘Conventie Diabetes’) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag
meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op
volgende website: http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp .
- De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende glucose-verlagende medicatie:
o Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine, linagliptine)
o Pioglitazone
o Incretine-mimetica en –analogen (exenatide en liraglutide)
o Insuline-analogen (glargine, detemir, aspart, lispro, glulisine)
OPGEPAST : voor specifieke medicijnen (Lyrica en Inegy) geldt de vrijstelling van attestering
NIET en dient toch nog een attest ingevuld te worden !
http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm
Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 27
© December 2012 Leuven
Overname van deze tekst is enkel mogelijk na toestemming.
Eindredactie
C.Mathieu, UZ Leuven campus Gasthuisberg – [email protected]
C. Van Den Broeke, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.-
G.Goderis, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.-