20 Apopleksi 2007 / nr.1

Behandling ved hjerneblodprop er både akut intervention og rehabilitering

v/Overlæge Ph.D Per Meden, Afdelingslæge, Ph.D Sverre Rosenbaum og Overlæge, Ph.D Lise Leth Jeppesen, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

Den akutte behandling af hjerneblodprop har gennem-gået en radikal omlægning det sidste år i Danmark. Opløsning af blodpropper med trombolyse er gået fra at være et sporadisk behandlingstilbud til at være næsten landsdækkende. Behandlingen foregår i Ålborg, Århus, Holstebro, Odense og i København, her fordelt på Bispebjerg Hospital og Glostrup Hospital. Region Sjælland og Sønderjylland arbejder på sagen!

Omdrejningspunktet på alle de afdelinger, der mod-tager patienter, er et organiseret samarbejde mellem neurologer, radiologer, klinisk kemisk afdeling, syge-plejersker, portør og piccoline, der sikrer at udredning og behandling forløber uden ventetid. Det skal nemlig gå rigtig stærkt, da behandlingen skal gives så hurtig som overhovedet muligt. Alle afdelinger, der modtager patienter til trombolyse, har en telefonisk visitation, der varsler, at en patient er på vej. De forskellige per-soner, som skal medvirke, er forberedt med det samme og kan indrette deres arbejde herefter.

Når uret tikker, nedsættes patientens chance for at få et gunstigt resultat. Omkring fire en halv time efter symptomdebut opvejer chancen for at blive rask ikke længere risikoen for forværring som følge af en hjer-neblødning på grund af behandlingen. Til gengæld øges chancen for et godt resultat, jo tidligere man sætter behandlingen i gang. Inden for halvanden time skal der behandles fire og ved tre timer 8-10 patienter (”Number Needed to Treat”, NNT) for at undgå ét til-fælde af varigt handicap med afhængighed af andres hjælp (1).

Disse tal siger noget om behandlingseffekten i en studiepopulation, men hvad sker der, når tilbuddet udbredes uden for rammerne af kontrollerede under-søgelser? Vi kender svaret fra det omfattende SITS MOST-studie, der blev indført som en kvalitetskontrol i forbindelse med den betingede europæiske godken-delse af behandlingen. Hovedparten - hvis ikke alle – af de patienter, der gennemgik trombolyse i perioden

21Apopleksi 2007 / nr.1

Behandling ved hjerneblodprop er både akut intervention og rehabilitering

2002-2006 blev indberettet af de behandlende afdelin-ger i et fælles register. På baggrund af mere end 6000 behandlede patienter i Europa kunne man konkludere, at forventningen om effekten fra de kontrollerede undersøgelser holder i en bredere sammenhæng, og at antallet af hjerneblødninger som følge af behandlingen ikke overstiger det forventede (2).

Denne ”rå behandlingseffekt” er tal man kan bruge i rådgivningen af den enkelte patient i den akutte situa-tion, hvor grundig information om behandlingens fordele og risici er vigtig, da al behandling udføres med patientens eller pårørendes skriftlige samtykke. Man kunne frygte vrede og frustration, når behandling ikke kan gives på grund af kontraindikationer, eller når tiden er overskredet. Den foreløbige erfaring er imidlertid, at patienter og pårørende udmærket forstår, at behandlingen er en balancegang mellem effekt og risiko for forværring. De accepterer - som regel uden problemer - når trombolyse ikke kan gives. Blot skal man give sig tiden til at forklare sammenhængene.

Hovedparten (ca.75%) af de patienter, som visiteres til akut trombolyse, bliver ikke behandlet. En stor del fordi deres lammelser med mere remitterer inden behandlings-start. Hos andre er diagnosen forkert. Nogle patienter fejler noget helt andet - oftest følger efter et akut krampeanfald. En del har hjerneblødning, hvor det akutte behandlingstilbud er meget begrænset. Endelig har en del kontraindikationer til behandling med trombolyse. Behandlingen med trombolyse gør således på ingen måde genoptræning overflødig, men nogle patienter får et hurtigere forløb, og andre bliver helt raske uden behov for genop-træning.

Akut behandling omfatter andet end trombolyse. Patienter med TCI eller lette tilfælde af apopleksi og relevant svær carotisstenose skal opereres eller have lavet endovaskulær procedure så hurtigt som muligt – jo før jo bedre for der er tale om en ustabil tilstand med høj risiko for at få blivende hjerneskader inden for en kort tidshorisont (3).

Senest er der etableret evidens for, at kraniotomi red-der liv og livskvalitet hos patienter i alderen 18-60 år med malignt mediainfarkt. Dette er en forholdsvis sjælden tilstand, hvor der er total eller næsten total infarktdannelse i arteria cerebri medias forsyningsom-råde (figur1). Inkarceration er en hyppig dødsårsag, og mortaliteten ved denne tilstand er omkring 78%. Med et kirurgisk indgreb, hvor kranieskallen saves af, og der skabes plads til den ødematøse hjerne ved en duraplastik, kan man sænke dødeligheden til cirka 29% (4). Det er og bliver et vanskeligt etisk dilemma at

”Malignt infarkt” hos 48-årig kvinde, som døde tre dage efter symptomdebut. Kraniotomi kan sænke dødeligheden med 50%.

Figur 1

22 Apopleksi 2007 / nr.1

rådgive omkring denne behandling. På den ene side redder man patientens liv, og på den anden side bliver det et liv med væsentlige handicap - men ikke uden muligheder.

Et erfaringsgrundlag omkring den akutte diagnostik kan bedst etableres i afdelinger, der i forvejen varetager trombolyse, men det er af afgørende betydning, at der kan tilbydes et velfungerende genoptræningsforløb, når den akutte fase er overstået. Genoptræningen af patienter med apopleksi i specialiserede enheder er en milepæl i behandlingen, som i randomiserede kli-niske undersøgelser har vist sig at forbedre overlevelse (NNT=20) og funktion (NNT=33). Det har ikke været muligt at udpege, hvilke patienter der nyder gavn af denne behandling, og den naturlige konklusion er der-for, at den bør tilbydes alle med apopleksi. Nøgleordet er tidlig mobilisering støttet af alle involverede fag-grupper og en tværfaglig indsats, der tilgodeser trænin-gen af de enkelte handicap (5). Indlæggelse i en genoptræningsafdeling kan med for-del følges op med et ambulant træningsforløb. Man kan der tilgodese patienter med ønske om at være i eget hjem og træning med eksempelvis ergoterapi styrker patientens evne til at klare sig selv (6,7). Den ambulante træning er nu med kommunalreformen helt overvejende lagt i hænderne på kommunerne. Den fremtidige indsats over for patienter med apo-pleksi stiller derfor store krav til samarbejde på tværs af hospitalsafdelinger og organisationer.

En landsdækkende kampagne med udgangspunkt i den akutte behandling vil kunne styrke behandlings-indsatsen såvel som udvikling af nye behandlings-metoder. En kampagne med et slogan om at redde hjernen burde kunne organiseres i et samarbejde mellem Hjernesagen, Dansk Selskab For Apopleksi, Sundhedsstyrelsen og eventuelt Hjerteforeningen. Det kunne være en kærkommen anledning til at samle kræfterne og understøtte en positiv udvikling inden for både akut behandling og genoptræning.

Behandling af apopleksi er ikke et spørgsmål om enten trombolyse eller genoptræning ved hjerneblodprop. Det drejer sig om at styrke begge dele. Dette vil gavne alle involverede - især patienterne.

Referencer

1 Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):768-74.

2 Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investi- gators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):275-82.

3 Giles MF, Rothwell PM. Prediction and prevention of stroke after transient ischemic attack in the short and long term. Expert Rev Neurother. 2006 Mar;6(3):381-95. Review

4 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W; DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.

5 Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000197. Review.

6 Legg LA, Drummond AE, Langhorne P. Occupational therapy for patients with problems in activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003585. Review

7 Legg L, Langhorne P; Outpatient Service Trialists. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. Lancet. 2004 Jan 1;363(9406): 352-6. Review.