BỆNH ÁN HỘI CHẨN

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: TRẦN THÁI HÀ

• Giới: NAM Tuổi: 44 tuổi

• Nghề nghiệp: nhân viên

• Địa chỉ: khu TT công ty cổ phần in Tuyên Quang, TX Tuyên Quang,

• Ngày vào viện:25/02/2014

• Ngày vào khoa: 26/02/2014

1 TIỀN SỬ•Uống rượu 20 năm, khoảng 500-1000ml/ngày.•Hút thuốc là nhiều năm, khoảng 1 bao/ngày.•Xơ gan rượu phát hiện cách đây 15 năm,không điều trị gì.•Không phát hiện tiền sử THA, ĐTĐ trước đó.

2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ•Ngày 22/02/2014 BN xuất hiện sốt, sốt cao liên tục, to max 39o5C, tự dùng thuốc hạ sốt không đỡ.ngày 25/02/2014 bệnh nhân xuất hiện ho nhiều lên, khạc đờm vàng đục, sốt cao liên tục 39- 39o5C,khó thở nhiều,đi ngoài phân lỏng tóe nước 3l/ng,vào bệnh viện tỉnh Tuyên Quang được chẩn đoán viêm phổi/sốt virut điều trị không đỡ chuyển BV Bạch Mai

2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

• Ngày 26/2/2014 BN nhập khoa HSTC trong tình trạng khó thở, giảm thông khí 2 phổi, ran nổ đầy 2 phế trường. BN được xử trí đặt ống NKQ thở máy,kháng sinh, bù dịch

• BN được rút ống NKQ sau 7 ngày,cắt sốt sau 7 ngày

Công thức máu26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3

HC 4.31 3.25 2.88 2.86 2.76 2.68 2.58 2.11 2.08

Hb/Hct 135/0.376

102/0.3

92/0.265

90/0.267

86.7/0.3

84.7/0.2

81/0.2 68/0.209

65.4/0.2

BC 3.09 10.6 12.11 16.24 20.70 19.20 20.1 19.87 12.50

TT/Lym

51.7/31.4

79/16 83.2/9.2

84.2/7.6

81.8/13.2

86.5/8.6

87.8/7.3

81.3/11.4

78.2/13.1

TC 87 104 139 210 242 273 401 473 478

Sinh hóa máu26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3

Ure/Cre

5.6/103

8.2/140

10.2/152

14.1/101

10.2/76

8.4/84

5.8/71

5.2/84

4.0/79

Pro/Alb

61.2/30.4

53.1/23.7

49.6/27.1

56.2/27

60.1/30.6

64.5/30.2

BilTP/TT 125/62.2

62.1/31.7

49/19.5

45.9/17.5

33.9/12.2

Na/K 128/3.8

132/3.1

132/4.2

136/3.4

137/3.2

140/3.0

139/3.0

135/3.3

130/4.4

Procal 66.89 100 68.19 23.64 6.41 2.10 1.20 0.67

Khí máu động mạch

26/2 27/2 28/2 01/3 02/3

pH 7.24 7.30 7.29 7.38 7.42

pCO2 53 49 47 38 35

HCO3 22.7 24.1 22.6 22.5 22.7

pO2 50 126 166 96 114

Lac 6.4 1.2 0.9 1.0 1.0

BE -4.7 -2.3 -4.0 -2.6 -1.8

P/F 62 252 332 240 285

Xét nghiệm khác

• Nuôi cấy đờm (26/2): K.pneumoniae 3 (+)

• Soi đờm tìm nấm (28/2): tế bào nấm men (+)

• Nuôi cấy định danh nấm(28/2): Candida albicans 2(+)

• PCR cúm B(28/2): (+)

Chẩn đoán

• Viêm phổi do cúm B/Nghiện rượu

Điều trị

• Thở máy

• Kháng sinh:

• - Colistin

• - Prepenem

• - Tamiflu

• - Fluconazol

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

• Bn tỉnh, thở oxy kính 3l/p

• NT 16l/p, SpO2 100%

• HA 120/70mmHg. M 90l/p

• To max: 38oC