bensodiazepiner bensodiazepinliknande sömnmedel kodein ...¤kemedelsberoende... · kodein tr...
TRANSCRIPT
LLääkemedelsberoendekemedelsberoendeBensodiazepiner Bensodiazepiner
BensodiazepinliknandeBensodiazepinliknandessöömnmedelmnmedel
KodeinKodein
TramadolTramadol
LLääkemedelsepidemiologkemedelsepidemiologFallbeskrivningarFallbeskrivningarBeroendemekanismenBeroendemekanismenHandlingsstrategierHandlingsstrategierHur gHur gåå vidare?vidare?
Epidemiologiska dataEpidemiologiska data
Beroendesjukdomar Kostar Svenska Beroendesjukdomar Kostar Svenska samhsamhäället 22 miljarder kronor per llet 22 miljarder kronor per åårrRFV studie: 1/3 av lRFV studie: 1/3 av låångtidssjukskrivna ngtidssjukskrivna utvecklat beroende av bensodiazepiner utvecklat beroende av bensodiazepiner eller analgetikaeller analgetikaStens Stens tidstrendtidstrend bild. bild. HallHalläändska siffror. Opiater: Bild 17,21,23 ndska siffror. Opiater: Bild 17,21,23 BzoBzo: Bild 1,2,18,19,22: Bild 1,2,18,19,22
Vissa sömnmedel, Sverige totalt (G. Bergendahl 2005)
0
510
15
20
2530
35
40
1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98
2000 2 4
DD
D/1
000
inv/
dag
bensolikabensonatt
S VAGA OP I OI DER
0
2
4
6
8
10
12
14
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
dext r opr op
kodei n
t r amadöl
Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medelFörskrivare: Halland Patient Halland
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
800 000
900 000
1 000 000
0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703
Kvartal
DD
D
N05BA BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande medel)N05CD BENSODIAZEPINDERIVAT
N05CF BENZODIAZEPIN BESLÄKTADEDROGERN05CM ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCHLUGNANDE MEDEL
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
350 000
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
350 000
0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703
BENZODIAZEPIN BESLÄKTADE DROGER
BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande)
ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCH LUGNANDE MEDEL
BENSODIAZEPINDERIVAT
Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medel i DDDPatient: Halmstad Arbetsplats: Hallands län
Förbrukningen av flunitrazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
01 - S
tockho
lm - p
at
03 - U
ppsa
la - p
at
04 - S
öderm
anlan
d - pa
t
05 - Ö
stergö
tland
- pat
06 - J
önkö
ping - p
at
07 - K
ronob
erg - p
at
08 - K
almar
- pat
09 - G
otlan
d - pat
10 - B
leking
e - pa
t
12 - S
kåne
- pat
13 - H
allan
d - pa
t
Falken
berg
- 138
2 - pa
t
Halmsta
d - 1380
- pat
Hylte -
1315
- pat
Kungs
back
a - 138
4 - pa
t
Laho
lm - 1
381 -
pat
Varberg
- 138
3 - pat
14 - V
ästra G
ötalan
d - pat
17 - V
ärmlan
d - pa
t
18 - Ö
rebro
- pat
19 - V
ästman
land -
pat
20 - D
alarna -
pat
21 - G
ävleb
org - p
at
22 - V
ästerno
rrland
- pat
23 - J
ämtla
nd - p
at
24 - V
ästerbo
tten - p
at
25 - N
orrbo
tten -
pat
Hallands kommuner
Förbrukning av oxazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
01 - S
tockho
lm - p
at
03 - U
ppsa
la - p
at
04 - S
öderm
anlan
d - pa
t
05 - Ö
stergö
tland
- pat
06 - J
önkö
ping - p
at
07 - K
ronob
erg - p
at
08 - K
almar
- pat
09 - G
otlan
d - pat
10 - B
leking
e - pa
t
12 - S
kåne
- pat
13 - H
allan
d - pa
t
Falken
berg
- 138
2 - pa
t
Halmsta
d - 1380
- pat
Hylte -
1315
- pat
Kungs
back
a - 138
4 - pa
t
Laho
lm - 1
381 -
pat
Varberg
- 138
3 - pat
14 - V
ästra G
ötalan
d - pat
17 - V
ärmlan
d - pa
t
18 - Ö
rebro
- pat
19 - V
ästman
land -
pat
20 - D
alarna -
pat
21 - G
ävleb
org - p
at
22 - V
ästerno
rrland
- pat
23 - J
ämtla
nd - p
at
24 - V
ästerbo
tten - p
at
25 - N
orrbo
tten -
pat
Hallands kommuner
Förbrukningen av kodeinkombinationer över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
01 - Stock
holm - p
at
03 - Upps
ala - pat
04 - S
ödermanland
- pat
05 - Öste
rgötland -
pat
06 - Jönkö
ping - p
at
07 - Kronob
erg - pat
08 - Kalm
ar - pat
09 - Gotla
nd - p
at
10 - Blek
inge - pat
12 - Skå
ne - pat
13 - Halla
nd - pat
Falken
berg - 138
2 - pat
Halmsta
d - 138
0 - pat
Hylte - 1
315 - pa
t
Kungsbac
ka - 1
384 - pat
Laholm
- 1381 - p
at
Varberg
- 1383
- pat
14 - Västr
a Göta
land - pat
17 - Värm
land - p
at
18 - Öreb
ro - pat
19 - Västm
anland -
pat
20 - Dalarna
- pat
21 - Gävle
borg - p
at
22 - Väste
rnorrla
nd - p
at
23 - Jämtla
nd - pat
24 - Väs
terbotte
n - pat
25 - Norrb
otten -
pat
Hallands kommuner
Förbrukningen av tramadol över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
Stockho
lm - p
at
03 - U
ppsala
- pat
04 - S
öderm
anlan
d - pat
05 - Ö
stergö
tland
- pat
06 - J
önkö
ping -
pat
07 - K
ronob
erg - p
at
08 - K
almar
- pat
09 - G
otlan
d - pat
10 - B
lekinge
- pat
12 - S
kåne
- pat
13 - H
alland
- pat
Falken
berg
- 138
2 - pat
Halmsta
d - 13
80 - p
at
Hylte - 1
315 - p
at
Kungs
back
a - 138
4 - pa
t
Laho
lm - 1
381 -
pat
Varberg
- 138
3 - pat
4 - Väs
tra G
ötaland - p
at
17 - V
ärmlan
d - pat
18 - Ö
rebro - p
at
19 - V
ästm
anland
- pat
20 - D
alarna
- pat
21 - G
ävleb
org - p
at
22 - V
äster
norrla
nd - p
at
23 - J
ämtla
nd - pat
24 - V
äster
botte
n - pa
t
25 - N
orrbott
en - p
at
Hallands kommuner
FallbeskrivningFallbeskrivning
BENSODIAZEPINEFFEKTERBENSODIAZEPINEFFEKTER
1. 1. ÅÅngestdngestdäämpandempande2. Lugnande 2. Lugnande –– sederandesederande3. Muskelavslappande3. Muskelavslappande4. Krampl4. Kramplöösandesande5. H5. Häämmande pmmande påå vissa vissa minnesfunktionerminnesfunktioner
LLÅÅGDOSBEROENDEGDOSBEROENDE(Covi 1969) (Covi 1969)
Utvecklas hos 15 Utvecklas hos 15 –– 20 % av 20 % av patienternapatienternaAbstinenssymtom vid utsAbstinenssymtom vid utsäättning av ttning av terapeutiska doserterapeutiska doserKan uppstKan uppståå efter kort tid efter kort tid –– 44--6 6 veckorveckorFys beroende Fys beroende -- abstinens abstinens --dosdosöökningkningFeltolkas ofta som recidiv av pat oroFeltolkas ofta som recidiv av pat oro
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6
"GABAHYPOTESEN"
BDZ
GABA
KLINISKA SYMTOM VID KLINISKA SYMTOM VID BENSODIAZEPINABSTINENSBENSODIAZEPINABSTINENS
ÅÅngest, orongest, oroNedstNedstäämdhet, depressionmdhet, depressionSSöömnbesvmnbesväärrMinnesMinnes-- konckonc svsvåårigheterrigheterOstadighet, yrselOstadighet, yrselAptitlAptitlööshetshetMuskelvMuskelväärk, ryckningarrk, ryckningarPerspektivfPerspektivföörskjutningarrskjutningarLjud och ljuskLjud och ljuskäänslighetnslighet
Vad hVad häänder om patienten snder om patienten sööker ker doktorn fdoktorn föör dessa besvr dessa besväär?r?
””SVAGASVAGA”” OPIOIDEROPIOIDER
Treo Comp, Citodon, Panocod, Treo Comp, Citodon, Panocod, Ardinex, KodeinArdinex, KodeinDexofen, Doloxene Dexofen, Doloxene Tramadol, Nobligan, Tiparol, Tramadol, Nobligan, Tiparol, TradolanTradolanCocillanaCocillana--Etyfin, LephetonEtyfin, Lepheton
FallbeskrivningFallbeskrivning
60 60 åårig, gift kvinna, sjukpensionrig, gift kvinna, sjukpensionäär sedan r sedan ca 10 ca 10 åår, tidigare lokalvr, tidigare lokalvåårdare. rdare. KnKnääprotesopereradprotesopererad. Ej alkohol. SSRI mot . Ej alkohol. SSRI mot depressivitetdepressivitet sedan ca 2 sedan ca 2 åår. Sedan 12 r. Sedan 12 åår r anvanväänt nt citodoncitodon, l, låångsamt ngsamt öökande doser, kande doser, sista sista ååren ren ööverskridit ordinerade 6 verskridit ordinerade 6 tabletter/ dag. Tagit som mest 10 tabletter/ dag. Tagit som mest 10 stst/d. /d. Under semestern tog Under semestern tog medicmedicïïnennen slut. slut. Vad hVad häände?nde?VarfVarföör?r?
Vad hVad häände nnde näär r citodonetcitodonet tog tog slut?slut?
1. 1. illamillamåående,diarreerende,diarreer och och sjukdomsksjukdomskäänslansla2. Svettningar och frysningar2. Svettningar och frysningar3. muskelsm3. muskelsmäärta och muskelkramperrta och muskelkramper4. 4. dimsyndimsyn5. Instabilt hum5. Instabilt humöör, r, öökad kkad käänslighet, nslighet, irriterad, irriterad, åångestngest6. Allt ovan6. Allt ovan
Hur mycket morfin parenteralt Hur mycket morfin parenteralt motsvarar 10 tabletter motsvarar 10 tabletter CitodonCitodon??
1. 0 mg1. 0 mg2. 15 mg2. 15 mg3. 20 mg3. 20 mg4. 25 mg4. 25 mg5. 30 mg5. 30 mg6. 40 mg 6. 40 mg
Diagnos: opiatberoende. Hur gDiagnos: opiatberoende. Hur gååvidare?vidare?
1. Remittera till vuxenpsyk1. Remittera till vuxenpsyk2. F2. Föörskriva rskriva citodoncitodon motsvarande motsvarande patientens behov fpatientens behov föör att hr att håålla abstinensen lla abstinensen under kontrollunder kontroll3. Byta till annat analgetikum3. Byta till annat analgetikum4. F4. Fåå patienten att fpatienten att föörstrståå att hon att hon äär r ””morfinistmorfinist”” och i behov av hjoch i behov av hjäälplp5. V5. Väägra fortsatt fgra fortsatt föörskrivningrskrivning6. Konsultera specialistenhet. TILMA6. Konsultera specialistenhet. TILMA
OPIATEROPIATERMetabolismMetabolism
KODEINETYL-MORFIN HEROIN
MORFIN
KODEIN-GLUKURONID
MORFIN-GLUKURONID
URIN
NOR-MORFIN
TRAMADOLTRAMADOL
-- Analgetisk effekt (potens) ca10% av Analgetisk effekt (potens) ca10% av MoMo
-- Svag affinitet till Svag affinitet till uu--opioidreceptornopioidreceptorn(1/6 av Mo)(1/6 av Mo)--verkar pverkar påå GABA, NA och GABA, NA och SerotoninsystemenSerotoninsystemen-- interagerar med ex SSRIinteragerar med ex SSRI
TRAMADOLTRAMADOLAbstinensAbstinens
Opiatliknande +Opiatliknande +
Oro, Oro, åångestngestHallucinosHallucinosOverklighetskOverklighetskäänslanslaParestesier, muskelkramperParestesier, muskelkramper
Identifiera beroendeIdentifiera beroendeÖÖkad dos fkad dos föör samma effekt?r samma effekt?Abstinens symtom vid Abstinens symtom vid dosminskningdosminskning eller eller ofoföörräändrad dosndrad dosNya symtom? Nya symtom? Riskgrupper: lRiskgrupper: låångvarig smngvarig smäärta, tidigare rta, tidigare drogdrog--alkholmissbrukalkholmissbruk, omogna personer, , omogna personer, patienter i kris, utsatt livssituationpatienter i kris, utsatt livssituationSignaler: medicin slut i fSignaler: medicin slut i föörtid, rundgrtid, rundgåång i ng i vvåården, tappade recept, nedsatta rden, tappade recept, nedsatta kognitiva funktioner, avsaknad av kognitiva funktioner, avsaknad av behandlingsstrategi, passiv medicineringbehandlingsstrategi, passiv medicinering
ÅÅtgtgäärder i primrder i primäärvrvåården:rden:
UtvUtväärdera behandlingseffekten varannan rdera behandlingseffekten varannan till var tredje mtill var tredje måånadnadFinns indikation fFinns indikation föör fortsatt behandling?r fortsatt behandling?Vid misstanke pVid misstanke påå beroende eller beroende eller missbruk: ifrmissbruk: ifråågasgasäätt fortsatt ftt fortsatt föörskrivning.rskrivning.Urin eller Urin eller serumanalyserserumanalyser kan komplettera kan komplettera
anamnesenanamnesenKan beroendelKan beroendelääkemedlet erskemedlet ersäättas med ttas med annan behandling?annan behandling?Nedtrappning kan initieras i samrNedtrappning kan initieras i samrååd och d och
fortlfortlööpande kontakt med pat.pande kontakt med pat.
BEHANDLINGBEHANDLING
KARTLKARTLÄÄGGNING GGNING --BedBedöömningssamtal. Medicindagbokmningssamtal. Medicindagbok
STABILISERING STABILISERING --FFöördela den vanliga medicinmrdela den vanliga medicinmäängden jngden jäämt under dygnet mt under dygnet
UTTRAPPNINGUTTRAPPNING --Successiv lSuccessiv låångsam utsngsam utsäättning av medicinen i samrttning av medicinen i samrååd med d med patienten.patienten.I allmI allmäänhet ett lnhet ett lääkemedel i tagetkemedel i tagetTrappningstakten bestTrappningstakten bestäämmes av abstinensbesvmmes av abstinensbesväärenrenStStöödsamtaldsamtalEn En miskadmiskad dos hdos hööjs aldrig !js aldrig !
REGLER VID REGLER VID NEDTRAPPNINGNEDTRAPPNING
Alltid i samrAlltid i samrååd med patientend med patienten
BBöörja prja påå ordinarie dosordinarie dos
FFöördela rdela ööver dygnetver dygnet
En nedtrappad dos hEn nedtrappad dos hööjs aldrig, js aldrig, stanna uppstanna upp
OBS: AvhOBS: Avhåållsamhet frllsamhet fråån alkohol n alkohol under 1 under 1 åårr
BEHANDLINGBEHANDLING
EFTERVEFTERVÅÅRDRD
Upp till ett Upp till ett åår efter utsr efter utsäättningttningKognitivt inriktade samtalKognitivt inriktade samtalÅÅterfallsprofylax.terfallsprofylax.Upprepad toxikologisk screeningUpprepad toxikologisk screeningRehabiliteringsinsatserRehabiliteringsinsatser
FFÖÖREBYGGANDE REBYGGANDE ÅÅTGTGÄÄRDER:RDER:HelhetsbedHelhetsbedöömning av patientens situationmning av patientens situationEx riskgrupperEx riskgrupper
Information om lInformation om lääkemedlets verkan och riskerkemedlets verkan och risker
Behandlingsplan som fBehandlingsplan som föörankras hos patientenrankras hos patienteninkl plan finkl plan föör avveckling av medicinenr avveckling av medicinen
Kommunikation med andra vKommunikation med andra våårdgivarerdgivare
UtvUtväärdera behandlingseffekt, initiera utsrdera behandlingseffekt, initiera utsäättning vid terapisviktttning vid terapisvikt
Adekvat dos vid akuta tillstAdekvat dos vid akuta tillstååndnd
Skriv ej ut fSkriv ej ut föör stora mr stora määngder pngder påå en gen gåångngEfterstrEftersträäva intermittent medicinintag om behandlingen drar ut pva intermittent medicinintag om behandlingen drar ut pååtidentiden
HandlingsstrategierHandlingsstrategier
Konsultationen: Motiverande Konsultationen: Motiverande intervjutekninkintervjuteknink. Undvik l. Undvik lååsning, var sning, var äär r patienten i fpatienten i föörräändringsprocessen? ndringsprocessen? VVåårdcentralsnivrdcentralsnivåå: Beroendesk: Beroendeskööterska. terska. Policydokument?Policydokument?SpecialistnivSpecialistnivåå: Psykiatrin. Tilma : Psykiatrin. Tilma SocialtjSocialtjäänstennstenFFöörebyggande strategier:rebyggande strategier:
SammanfattningSammanfattning
Professionellt Professionellt fföörhrhåållningsllningsäättttFFöörebygga beroendeutvecklingrebygga beroendeutvecklingKKäänna igen beroendenna igen beroendeAdekvat behandling Adekvat behandling –– ååtgtgäärder om rder om beroende uppstberoende uppstååttttAvslutande diskussion. Avslutande diskussion.