bibliographie 12 février 2013 point sur la curarisation résiduelle et risques de complications...
TRANSCRIPT
![Page 1: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/1.jpg)
BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013
Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires
post-opératoires
Service du Dr Tabary Clémence LE TANNEUR
![Page 2: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/3.jpg)
MODE D'ACTION DES CURARES
• Empêchent la fixation de l'Ach sur le R post-synaptique de la plaque motrice
• Bloquent la transmission neuromusculaire
![Page 4: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/4.jpg)
OBJECTIFS DE LA CURARISATION
• Faciliter l'IOT
• Faciliter l'accès au site opératoire (chir abdominale++)
• Permettre la fermeture de paroi
• Faciliter l'adaptation ventilatoire
• Sismothérapie
![Page 5: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/5.jpg)
MONITORAGE
• But : détecter une curarisation résiduelle
![Page 6: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/6.jpg)
MONITORAGE
• Train de quatre (TOF)
• Série de quatre stimulations de 2Hz toutes les 15 sc : présence ou non d'une à quatre réponses
• Quantification visuelle/tactile : quatre réponses signifient un rapport T4/T1 > 25% (subjectif)
• Quantification instrumentale : rapport T4/T1 (objectif)
![Page 7: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/7.jpg)
MONITORAGE
• T4/T1>0,9 : absence de curarisation résiduelle on peut réveiller le patient
• T4/T1<0,9 : CURARISATION RESIDUELLE indication à une décurarisation médicamenteuse
![Page 8: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/8.jpg)
DECURARISATION MEDIACAMENTEUSE
Néostigmine
• Inhibition de l'acétylcholinestérase
• Augmentation de l'Ach dans la fente synaptique
• Déplace progressivement le curare du R de la jonction NM
![Page 9: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/9.jpg)
EFFETS SECONDAIRESde la NEOSTIGMINE
Liés à la stimulation des R muscariniques, justifiant l'administration simultanée d'atropine :– Bradycardie, TDR, TDC– Hypersialorrhée– Augmentation du péristaltisme digestif– Majoration de la bronchoconstriction chez les
asthmatiques instables
![Page 10: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/11.jpg)
INTRODUCTION
• La morbidité des curares est bien connue
• Conséquences de la curarisation résiduelle :– Altération reflexes de déglutition– Altération de la perméabilité des VAS– Altération de l'efficacité de la toux
complications respiratoires postopératoires
![Page 12: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/12.jpg)
INTRODUCTION
• Curares de longue durée d'action (pancuronium) : abandonné dès la fin des années 90
• Les curares de durée d'action intermédiaire sont donc préférentiellement utilisés aujourd'hui
• Aucune étude portant sur un grand nombre de patients n'avait évalué leurs conséquences respiratoires postopératoires
![Page 13: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/13.jpg)
OBJECTIF
• Démontrer si l'utilisation de curares de durée intermédiaire augmente l'incidence des complications respiratoires postopératoires
![Page 14: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/14.jpg)
DESIGN DE L’ETUDE
• Etude monocentrique (MGH à Boston)
• Entre mars 2006 et septembre 2010
• Cohorte
• Analyse prospective des BDI
• Grand nombre de patients
• Population représentative des patients de chirurgie générale
• Appariée
• Score de propension
![Page 15: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/15.jpg)
METHODOLOGIE
• Critères d'inclusion :– Tout patient subissant une intervention
chirurgicale avec IOT
• Critères d'exclusion :– Curares de courte/longue durée d'action– Données incomplètes
![Page 16: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/16.jpg)
METHODOLOGIE
• CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : Démontrer si l'utilisation de curares de durée d'action intermédiaires augmentait l'incidence des complications respiratoires post-opératoires définies par :
– Désaturation inférieure à 90 et 80% dans les 20min après l'extubation
– Réintubation du patient dans les 7 jours post-opératoires
![Page 17: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/17.jpg)
METHODOLOGIE
• CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES :
– le monitorage de la curarisation et la décurarisation par néostigmine réduisent-ils l'incidence des complications respiratoires ?
![Page 18: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/18.jpg)
FLOW CHART
![Page 19: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/19.jpg)
ANALYSE STATISTIQUE
• Formation de deux groupes :– Groupe de patients ayant reçu des curares– Groupe de patients n’ayant pas reçu de
curares
• 18 579 patients par groupe
• Appariement par le score de propension des deux groupes en fonction d'une liste de covariables
• Régression multivariée
![Page 20: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/20.jpg)
RESULTATS
• Parmi les 18 579 patients ayant reçu des curares :– 925 (0,5%) ont présenté une désaturatoin inférieure à
90%
– 212 (1,1%), une désaturation inférieure à 80%
– 151 (0,8%) ont été réintubés
![Page 21: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/21.jpg)
RESULTATS SUR LE CJP
• Après régression logistique, l'analyse montre que l'utilisation de curares est associée à une augmentation des risques de :– désaturation inférieure à 90% de 36%
(OR=1,36, IC (1,23-1,51, p<0,01)– désaturation inférieure à 80% de 66%
(OR=1,66, IC (1,34-2,07), p<0,01)– réintubation de 40% (OR=1,40, IC (1,09-
1,80), p<0,01)
![Page 22: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/22.jpg)
RESULTATS SUR LES CJS
DANS LE GROUPE CURARE• Le monitorage de la curarisation a été employé chez
50% des patients
• La néostigmine a été administrée chez 63,2%.
– Seuls 36,2% des patients ayant reçu de la néostigmine avaient un monitorage de la curarisation!
![Page 23: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/23.jpg)
RESULTATS SUR LES CJS
• L'ADMINISTRATION DE NEOSTIGMINE :– Augmente le risque de désaturation <90% de
32%– Augmente le risque de réintubation de 76%
• LE MONITORAGE DE LA CURARISATION :– Augmente également l'incidence de ces deux
complications
![Page 24: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/24.jpg)
CONCLUSION
• L'administration de curares de durée d'action intermédiaire est associé à une augmentation du risque de complications postopératoires sévères
• Les stratégies de prévention de la curarisation résiduelle doivent être ré-analysés
![Page 25: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/25.jpg)
POINTS FORTS
• PUISSANCE de l'étude, grand nombre de patients
• CJP robustes car objectifs
• APPARIEMENT des 2 groupes (diminue les biais de confusion)
• Représentabilité (validité externe) de l'étude (seuls 32 dossiers sur 57 190 retirés de l'analyse car données manquantes
![Page 26: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/26.jpg)
LIMITES DE L'ETUDE
• Etude non randomisée
• Appariement sur le score de propension de manière rétrospective
• Conclusions hâtives concernant les résultats des CJS sur la néostigmine
• Sur les 16 041 patients ayant reçu de la néo, seuls 11 737 avaient été curarisés (delta = 4 304)
![Page 27: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/27.jpg)
COMMENTAIRES CJP
• Comme cela avait été démontré pour le pancuronium, cette étude confirme que les curares de durée d'action intermédiaire sont associés à une augmentation du risque de complications respiratoires.
![Page 28: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/28.jpg)
COMMENTAIRES CJS
• La néostigmine est CI chez les patients n'ayant pas été curarisés, car risque de fatigue musculaire
• La dose de néo utilisée n'est pas mentionnée. Hors, il y a nécessité d'adapter les doses à la profondeur du bloc résiduel (risque de fatigue musculaire)
![Page 29: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/29.jpg)
COMMENTAIRES CJS
• La néostigmine est inefficace pour décurariser les blocs profonds (5005 patients ont été décurarisés sans être monitorés, et non mention du degré du bloc lors de la décuraisation)
![Page 30: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/30.jpg)
IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
• On ne peut pas conclure à l'inefficacité (voire dangerosité) de la néo compte tenu des pratiques aléatoires d'ans l'utilisation de cette dernière dans l'étude
• Nécessité de réévaluer nos pratiques (monitorage/décurarisation) avec des études prospectives de grand nombre.
![Page 31: BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013 Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires post-opératoires Service du Dr Tabary Clémence](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8cb170/html5/thumbnails/31.jpg)
FIN