Beneficios dentales 2022Vitality Plus (HMO) H0545, Plan 015

¡Bienvenido a Delta Dental!

Inter Valley Health Plan se asocia con Delta Dental para brindarles a nuestros miembros la opción de inscribirse en el Plan Dental Mejorado Opcional (Optional Enhanced Dental Plan) que le brindará cobertura de rutina y especializada. El servicio dental de rutina no es un beneficio cubierto por Medicare.

Este plan le da una cobertura integral sin períodos de espera ni deducibles. Tendrá una lista de copagos para cada procedimiento cubierto, para que conozca todos sus costos por servicios preventivos, básicos y mayores.

Este folleto está diseñado para ayudarlo a comprender sus beneficios dentales y darle una idea de qué esperar al usar su Plan Dental Mejorado Opcional (Optional Enhanced Dental Plan).

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Delta Dental es una marca comercial registrada de Delta Dental Plans Association.

Si se ha inscrito en el Plan Dental Buy Up Opcional y no seleccionó un Proveedor participante en el momento de la inscripción, llame a un Representante de Servicios al Cliente de Delta Dental al 855-370-3801 (TTY 711) para solicitar un directorio de proveedores dentales o visite al sitio web de Inter Valley Health Plan en ivhp.com para localizar un dentista cerca de usted. Una vez que haya seleccionado su Proveedor de Delta Dental, llame a un Representante de Servicios al Cliente de Delta Dental al 855-370-3801 (TTY 711). Luego será asignado al consultorio dental que seleccionó. Si no selecciona un dentista participante, Delta Dental seleccionará un dentista por usted.

Recibirá una tarjeta de identificación dental por correo. Presente su tarjeta de identificación dental a su proveedor dental cuando reciba los servicios.

Dónde ubicar los beneficios, exclusiones y limitaciones de su plan dental. Los detalles de los beneficios de su plan se enumeran en la Evidencia de cobertura combinada que está disponible en nuestro sitio web en ivhp.com o llamando al 800-251-8191 (TTY 711) para obtener una copia. Lleve este beneficio y lista de copagos o su Evidencia de cobertura combinada al dentista ya que los necesitará para confirmar los copagos de los procedimientos dentales cubiertos.

Qué puede esperar en su primera cita dental. Es posible que se tomen radiografías para

completar su examen. Con este proceso, el dentista determinará si se necesita algún tratamiento.

Probablemente no tendrá una limpieza en su primera cita. Su dentista puede diagnosticar el alisado radicular de “limpieza profunda” en lugar de una limpieza regular, según el estado de sus dientes y encías.

Si en algún momento se recomienda un tratamiento, solicite por escrito un plan de tratamiento dental propuesto con los códigos de procedimiento de la ADA (Asociación Dental

Americana) para verificar que los servicios estén cubiertos y que los copagos correspondientes sean correctos, como se indica en su Evidencia de cobertura combinada.

No acepte ningún tratamiento dental si no está seguro de que el procedimiento recomendado esté cubierto.

¿Qué pasa si lo derivan a un especialista?Si lo remiten a un especialista dental, su proveedor dental participante coordinará una referencia previa a la autorización.

¿Qué es una limpieza dental regular (profilaxis)?Una limpieza dental regular (Código de procedimiento D1110-Profilaxis) es para fines preventivos. Una limpieza dental regular elimina la placa, los cálculos superficiales, las manchas de los dientes e incluye un pulido de los dientes. Los miembros, en particular aquellos que no han cumplido con sus citas dentales de rutina (al menos una vez cada seis (6) meses) o han sido diagnosticados con enfermedad periodontal, pueden encontrar que necesitan servicios relacionados con el raspado periodontal y el alisado radicular (limpieza profunda).

¿Por qué necesito una limpieza profunda (D4341² raspado periodontal)?Las enfermedades periodontales son causadas por placa. La placa siempre se forma en los dientes y contiene bacterias que producen toxinas dañinas. Si los dientes no se limpian bien, las toxinas pueden irritar e inflamar las encías.

Las encías inflamadas pueden separarse de los dientes y formar espacios llamados bolsillos. Estos bolsillos atrapan placa y bacterias que no se pueden eliminar con el cepillado solo. Las encías pueden infectarse y, una vez infectadas, si no se tratan las bolsas, la enfermedad puede empeorar y dañar posiblemente los huesos y otros tejidos que sostienen los dientes.

Llame a un representante de Servicios al cliente de Delta Dental al 855-370-3801 o al TTY 711 para personas con problemas de audición, que estará encantado de ayudarle.

CÓMO COMENZAR CON SU PLAN DENTAL

¹D1110 Preventivo: Eliminación de placa, sarro y manchas de las estructuras dentales en la dentición permanente y transicional. Está destinado a controlar los factores irritantes locales.²D4341 Periodoncia: Este procedimiento implica la instrumentación de las superficies de la corona y la raíz de los dientes para eliminar la placa y el cálculo de estas superficies. Está indicado para pacientes con enfermedad periodontal y es de naturaleza terapéutica, no profiláctica. El alisado radicular es el procedimiento definitivo diseñado para la remoción de cemento y dentina rugosa, y/o impregnada de sarro o contaminada con toxinas o microorganismos. Ocurre algo de remoción de tejido blando. Este procedimiento puede usarse como tratamiento definitivo en algunas etapas de la enfermedad periodontal y/o parte de procedimientos prequirúrgicos en otras.

La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más in-formación, contacte el plan. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

PLAN DENTAL OPCIONAL BUY UPAl inscribirse en el plan dental opcional Buy Up, tendrá cobertura de odontología general de rutina y cobertura de especialistas con copagos asequibles. Compare y vea cuánto puede ahorrar:

Opcional Buy Up Usual & Plan Dental CAC06 Habitual SUS Copago Tarifa en CA AHORROS CODIGO Procedimiento

D0150 Evaluación oral integral $0 $129 $129

D0210 Intraoral-Serie completa de imágenes radiográficas $0 $200 $200

D1110¹ Profilaxis: adulto $0 $110 $110

D2393 Composito a base de resina – 3 superficies, posterior $85 $350 $265

D2740 Sustrato de corona-porcelana / ceramica $330 $1536 $1206

D2750 Corona-Porcelana, fusionada con metal noble $330 $1350 $1020

D2954 Poste y núcleo prefabricados además de la corona $55 $375 $320

D2962 Chapa labial (laminado de porcelana-laboratorio) $320 $1346 $1026

D3330 Terapia de endodoncia, molar (excluye restauracion final) $160 $1182 $1022

D3348 Retretamiento/terapia previa conducto redicular – molar $300 $1395 $1095

D4341² Raspado periodontal y alisado radicular: por cuadrante $40 $282 $242 por cuadrante

D4910 Mantenimiento periodontal $40 $180 $140

D4921 Irrigación gingival por cuadrante $35 $63 $28 por cuadrante

D5110 Dentadura completa: Maxilar $220 $1976 $1756

D5213 Dentadura postiza parcial maxilar (sup.) – metal fundido $240 $2050 $1810 estructura con bases/resina para dentaduras postizas (incluye cierres, apoyos y dientes convencionales)

D6010 Colocación quirurgica del cuerpo del implante: endosteal $1500 $2500 $1000

D7210 Extracción quirurgica de diente erupcionado que requiere $30 $313 $283 extracción. Diente incluye elevacion del colgajo mucoperióstico si esta indicado

D9975 Blanqueamiento externo x arco, para aplicación domicilia- $200 por arco $325 $125 ria, x arco, incluye mater. y fabricación de bandejas personaliz.