Bilet 18

1.Ocluzia intestinala joasa. Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratament.Complicatii

Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului.

In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).

Clasificarea cauzelor

Malformații digestive – atrezie duodenală;- atrezie jejuno-ileală;- atrezie de colon;- atrezie ano-rectală

Ocluzie mecanică prin compresiune extrinsecă ;– bride, aderențe;- volvulus, malrotație;- hernie inghinală

Ocluzie mecanică prin compresiune intrinsecă ;– ileus meconial;- megacolon congenital

;- invaginație intestinală

Simptome

Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:

- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si zgomotele intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.

- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de completa este obstructia.

sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-nascutii au o simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit meconiu).

La percutie:timpanism

La palpare: uneori se evidentiaza tumoara de invaginatie

La auscultatie:borborisme sau silentiu abdominal in cazurile prezentate tardiv.

La tuseu rectal:ampula goala

Investigatii

Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:

- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)

-ecografia abdominala

- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.

Tranzitul baritat e contraindicat

DD

Pot fi luate in discutie:sindr.Koning-prezenta de colici abdominale marcante insotite de barborisme si distensie abdominala ce se remit dupa emiterea unui scaun abudent si gaze

Evolutie si complicatii-peritonite,soc septic sau hipovolemic prin sechestrarea apei in lumenul intestinal.

Tratament

-Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica folosind ser fiziologic,glucoza si sol.de electroliti,cu urmarirea atenta a TA si a diurezei.

-Decompresiunea abdominala-folosind sonde nazo-gastrica si stimularea peristalticii in postoperator folosind miostin si sol. De plegomazina si propanolol.

-Rezolvarea chirurgicala-sectionarea bridelor,dezinvaginare,devolvulare.

-Prifilaxia recidivelor-lavajul peritonial,visceroliza anselor intestinale.

2.Osteomielita hematogena acuta la

copil.Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratament.Complicatii

Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.

Etiologia:factorul microbian-stafolococul

F-tori predispozanti-;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.

Locul de patrundere-tegumente,mucoase lizate,plagi infectate

Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA( fulferatoare,toxica)-debut brutal in plina sanatate;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;Semnele locale sunt foarte reduse sau lipsesc,neavind timp necesar sa apara.Decesul survine dupa 48-72h cauzat de insuficienta poliorganica.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut acut cu febra 40,frison,agitatie ,inapetenta,greata si vome,tegumente uscate,respir accelerat,tahicardie,meteorism.Semne locale-durere vie la nivelul metafizei osoase ,tumefactie locala,pozitie antalgica a membrului afectat,impotenta f-tionala partiala sau totala,cu reducerea miscarilor in articulatiile invecinate..FORMA LOCALA-debut lent cu

predominarea semnelor locale,starea generala se altereaza treptat iar la a 5-7 zi de boala forma locala trece in in cea septico-piemica.

Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic in 2 incidente(semnele specifice apar dupa 14-21 zile de la debut-initial- periostita liniara si decolarea periostului->periostita difuza neomogena->formarea cavitatilor intaosoase;scintigrafie;an. Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.

Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.

Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.

Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.Anomaliile chistice ale rinichilor.Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratam

Rinichiul polichistic (boala polichistică renală). Este o boală congenitală,ereditară, caracterizată prin prezența la suprafața şi în masa parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunică cu cavitățile rinichiului.Cavitățile rinichiului suni deformate şi dezorientate, datorita presiunii pe care chisturile o exercita asupra lor, Spațiul parenchimului renal este comprimat şi alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii depinde de raportul intre parenchinuil renal funcțional (nefroni) şi cantitateade țesut cu structură chistică. Cu timpul, numărul nelfronilor scade pe măsură ce chisturile se dezvoltă. Pacienții fac insuficiență renală datorită distrugeri nefronilor prin sufocare de către chisturi, tulburărilor de vascularizație şi eventual infecției.

Etiopatogenie. tulburările de dezvoltare a zonei tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucția tubilor colectori la unirea cu tubii unifieri.

Sunt descrise trei forme de polichistoză renală:

1. polichistoză nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomalrecesivă. La copil, maladia este gravă, apare în curând după naştere şi se manifestă prin insuficiență renală, hipertensiune şi insuficiență cardiacă, supraviețuirea este de scurtă durată;

2. polichistoză juvenilă se poate manifesta prin insuficiență renală, HTA, insuficiență cardiacă. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic. Deobicei, se manifestă mai tardiv, când survin unele complicații;

3. polichistoză la maturi.

rinichiul polichistic se manifestă prin tetrada simptomatică: nefromegalie bilaterală, hipertensiune arterială, hematurie spontană fără cheaguri; la aceasta se adaugă insuficiența renală instalată precoce sau tardiv.

Clasificare R.multichistic,multiocular polichistic,Chist solitar

Chist renal solitar anomalie congenitala rara,localizata la unul din poli sau in reg.mediorenala ducind la modificari de compresiune.Diagnosticul se stabileste in baza ecografiei ,urografiei scintigrafie.DD-tumoara renala la copii Wilms,abcesul renal,rinichi polichistit,hidronefroza.

Rinichi multichistic-anomalie unilaterala cu un rinichi nefunctional datotita transformarii sale intr-o masa de chiste de diverse marimi fara parenchim renal.

Diagnosticul. Ecografia renală este metoda screening de diagnostic al acestei afecțiuni. urografia intravenoasă şi scintigrafia. Imaginile radiologice au câteva aspecte ce pot fi considerate caracteristice, şi anume:

- mărirea dimensiunilor rinichilor, în special a axului longitudinal, cu apariția boselurilor pe conturul lor în formele avansate;

- dimensiunile căilor excretorii depăşesc, în general, valorile normale, ele sunt alungite, fine, delicate, dezorientate;

- leziunile sunt întotdeauna bilaterale, dar nu şi simetrice;

- calicele au configurații variate ca formă (turtite) şi dimensiuni (mărite, cu tije subțiri cu aspect de trapez, triunghi, rozetă);

- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate în formă de "T"pe axul caliceai şi, rareori, când un chist este rupt în calea de excreție, cavitățile chisturilor se umplu cu substanța de contrast, Alteori bazinetele suni împinse

către linia mediană sau calic exterior.

Tratament Diferă în funcție de faza evolutivă a bolii şi eventualele complicații. în caz de dureri şi hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos simptomatic. La asocierea infecției se recomandă antibacteriene, antibiotice. In insuficiența renală tratamentul vizează corectarea dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei satisfăcătoare, protecția renală prin reducerea catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine şi sodiu, corectarea acidozei metabolice (bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are indicații restrânse la: formele foarte dureroase, datorită dezvoltării exagerate şi compresiunii chisturilor, hematurii, anurii prin comprimarea ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chisturi. Se foloseşte puncția chisturilor (ignipunctura Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri grave de progresie a insuficienței renale cronice, se aplică dializa peritoneală,hemodializa şi transplantul renal.

4.Principii de tratament a fracturilor la copil.

Depinde de tipul fracturii.In cazul deformarii plastice potentialul de remodelare naturala joaca un rol important,In cazurile cu angulare > de 10* sau la copii > de 6 ani-ortopedic.In cazul leziunilor ce prezinta o deformare inaccetabila din punct de vedere estetic sau f-tional se face sub anestezie .In cazul fracturilor incomplete,daca acestea sunt fara deplasare sau cu deplasare minima,se pot trata prin imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar.Fracturile ce prezinta angulare trebuie reduse.Reducerea se face prin manevre in sens invers fata de directia de producere.Astfel fracturile

cu angulare dorsala,ce au un mecanism de producere caderea in pozitie de pronatie,se reduc prin rotatie de supinatie.Imobilizarea se face in aparat gipsat ci sprijin in 3 puncte

Principii de tratament Acordarea corecta si la timp a I-lui ajutor la etapa prespitaliceasca.

Tratamentul traumatismelor se bazeaza pe principii de urgenta(reanimare,antisoc,hemostaza)

Acordarea ajutorului medical politraumatizat se bazeaza pe principii traumei dominante.

Dupa masurile antisoc-radiodiagnosticul in 2 incidente ,repozitia fracturii(analgezie,tractie,imibilizare,reducere inchisa)

Profilaxia infectiei in fracturi deschise(prelucrarea chirirgicala a plagii,AB)

Asigurarea analgeziei

Fragmentul deplasat necesita repozitie

Fragmente repuse-imibilizare pina la consolidarea osoasa.

Metode ortopedice de tratament

-Imobilizarea gipsata(fractura fara deplasre,contuzia t.moi si dupa efectuarea repozitiei inchise)

-Repozitii inchise

-Tractie cutanata(fructura de femur si gamba,humerus,diafizare,virsta <3 ani)

-Tractie scheletica(fractura diafiza de femur ,brosa se intrerupe cu 2-3 cm de condili femurali; pentru fracturi osoase de gamba-brosa prin calcaneu.

Indicatii pt tratament chirurgical –fracturi deschise

-fracturi asociate cu lezare de nerv si vase

-fracturi intraarticulare

-fracturi cu pericol de lezare a tesuturilor moi

-ineficacitatea tratamentului conservator.

Particularitati de osteosinteza Fixarea fragmentului la copil in majoritatea cazurilor se efectuiaza cu brose Kirchner(fractura de clavicula,eipimetafizare,metafizare,de humerus,antebrat,femur,genuchi)

Osteosinteza centromedulara-folosita in fracturi diafizare medii de antebrat si femur cu tije metalice de o lungime =cu distanta de la metafiza proximala pina la distanta si grosimea <decit canalul osos.Imobilizare gipsata.

In fracturi diafizare medii de humerus si tibie,in cazuri necesare -osteosinteza cu aparat Ilizarov

In fracturi oblice si spiroide diafizare de humerus,femur si tibie-osteosinteza cu suruburi sau aparat extern.Suruburi la 1,5-2 cm unul de altul.

Bilet 19

1 Volvulus intestinal. Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratam

-malrotația este o anomalie care apare cu o frecvență de 1/6000 nou-născuți, şi care constă dintr-o perturbare a procesului fiziologic de dezvoltare a intestinului primitiv în timpul vieții embrionare urmată de incapacitatea tractului digestiv de a efectua rotația normală la 8-10 săptămâni de gestație, ceea ce duce la defecte de rotație sau acolare la nivelul peretelui abdominal posterior

- cu cât distanța între unghiul lui Treitz şi cec (baza de implantare a mezenterului) este mai mică, cu atât mai mare este probabilitatea apariției unui volvulus. Tabloul clinic este de ocluzie, dar simptomatologia poate avea caracter cronic, în funcție de tipul malformației.

- volvulusul acut reprezintă răsucirea intestinului în jurul propriului mezenter, cel mai frecvent în sens orar şi apare la un pacient cu malrotație, datorită lipsei de acolare a intestinelor la această vârstă.

- manifestările clinice apar la 90% din pacienți în primul an de viață.

- prezentarea inițială este a unui nn cu vărsături bilioase, alterarea rapidă a stării generale la un copil în plină stare de sănătate

- inițial abdomenul este moale şi nu prezintă meteorism, apărând chiar escavat datorită lipsei de conținut la nivelul colonului, dar pe măsură ce obstrucția progresează şi compromite vascularizația în segmentul afectat, intestinul devine ischemic, dilatându-se şi apărând astfel hemoragii intraluminale manifestându-se sub formă de rectoragii, abdomenul devine meteoristic, prezentând diverse grade de iritație peritoneală

- treptat leziunile ischemice produc perforație intestinală, peritonită, şoc septic şi deces

volvulusul cronic se întâlneşte mai frecvent la copii peste 2 ani, datorindu-se rotației parțiale sau intermitente a anselor intestinale în jurul axului vascular mezenteric superior.

- aceşti copii prezintă lipsă de apetit, scădere în greutate şi dureri abdominale intermitente, varsături bilioase, simptome greu de etichetat şi confundate de multe ori cu alte diagnostice

Patogenie

Oprirea dezvoltarii in stadiul al 3-lea,determina un cec mobil,neatasat la duoden,sau neatasat la intestinul subtire,care duce la aparitia volvusului cecal.

Explorări imagistice

- radiografia abdominală pe gol: imagini hidroaerice multiple, caracteristice ocluziilor intestinale înalte; uneori apar două imagini hidroaerice ”în talere de balanță”, care reprezintă stomacul şi duodenul destins, restul abdomenului fiind moderat aerat

- tranzitul gastro-duodenal cu substanță de contrast poate pune în evidență o spiră de torsiune patognomonică pe clişeul de profil

- clisma baritată ne arată o poziție înaltă a cecului, situat subhepatic

- ecografia abdominală pune în evidență torsiunea vaselor mezenterice, vizibilă în Doppler color, putând aprecia totodată gradul de ischemie a anselor digestive, prin măsurarea grosimii peretelui digestiv.

Tratamentul este chirurgical, in majoritatea cazurilor. Postoperator, este necesar tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si cu antibiotice de spectru larg, in special in cazurile cu ischemie, necroza intestinala sau sepsis.

2.Osteomielita hematogena acuta a oaselor plate la copil

Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.

Etiologia:factorul microbian-stafolococul

F-tori predispozanti-;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.

Locul de patrundere-tegumente,mucoase lizate,plagi infectate

Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA( fulferatoare,toxica)-debut brutal in plina sanatate;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;Semnele locale sunt foarte reduse sau lipsesc,neavind timp necesar sa apara.Decesul survine dupa 48-72h cauzat de insuficienta poliorganica.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut acut cu febra 40,frison,agitatie ,inapetenta,greata si vome,tegumente uscate,respir accelerat,tahicardie,meteorism.Semne locale-durere vie la nivelul metafizei osoase ,tumefactie locala,pozitie antalgica a membrului afectat,impotenta f-tionala partiala sau totala,cu reducerea miscarilor in articulatiile invecinate..FORMA LOCALA-debut lent cu predominarea semnelor locale,starea generala se altereaza treptat iar la a 5-7 zi de boala forma locala trece in in cea septico-piemica.

Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic in 2 incidente(semnele specifice apar dupa 14-21 zile de la debut-initial- periostita liniara si decolarea periostului->periostita difuza neomogena->formarea cavitatilor intaosoase;scintigrafie;an. Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.

Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.

Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.

Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.Malformatiile uretrei.Hipospadius.Epispadius.

- Epispadias- malformatie congenitala care se caracterizeaza prin deficient partial sau totala a uretrei la nivelul peretelui sau dorsal;

Extrofia de vezica – afectiune congenitala ce implica atit afectare uretrei cit si a vezicii urinare si a structurii abdomenului inferior.

Incidenta: extrofie: 1: 10.000; 1: 50.000 nasteri vii;

epispadias: 1: 100.000 copii, baieti/fete 3,5: 1

Tipuri de epispasis

Baietei:

1. continent – orificiul pe fata dorsala a penisului la nivel penian, glandular

2. incontinent – meat ureteral proximal situate, lumen ureteral mare, disjunctia oaselor pubiene.

Fetite:

1. continent – lipseste peretele dorsal al uretrei pina la nivelul clitorisului care poate fi bifid;

2. incontinent – asemanatoare ca la baietei

Diagnostic

Antenatal – absenta vezicii urinare, dehiscenta oaselor pubiene

La nastere – aspect tipic al extrofiei de vezica, numarul

orificiilor ureterale, starea penisului/vaginului

Tratament

Reconstructie treptata a defectului (3 etape);

Derivatia urinara ( la cei care nu s-a putut efectuat 1) – ureterosigmoidostomie; - punga Kock

- hemipunga Kock; - punga Indiana; - rezervor Mainz; - procedeu Mitrofanoff

Valve congenitale ale uretrei posterioare Clasificare:

Tip I – membrane radiare

Tip II – falduri posterioare proeminente

Tip III – diafragm membranos

Diagnostic:

1. prenatal – USG (ureterohidronefroza, oligoamnios)

2. postnatal – distensie abdominala, USG, ureterocistografia mictionala, cistografia mictionala, scintigrafia.

Tratament

ablatia valvei prin endoscopie clasic “la ora 5, 7, 12”;ablatia cu laser (YAG)

Hipospadias anomalie congenitala caracterizata prin deschiderea anormala a meatului ureteral pe fata ventrala a a penisului proximal de virful glandulului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal;

In majoritatea cazurilor se asociaza o flectare ventrala a penisului;

Incidenta 3:1000 (Baskin, 1997); 8:1000 (Manzoni si colab, 2007)

Etiologie : nu este cert, se cerceteaza rolul factorilor genetici, hormonali, enzimatici, de mediu.

4Particularitatile fracturilor la copil.Metode de diagnostic.

Riscul fracturilor la copii creste pina la 11-12 ani indiferent de sex,avind in o directie in continuare ascedenta la baieti peste 12 ani,si o directie descedenta la fete peste 12 ani.Fracturile diafizai radiale se claseaza pe locul 3 ,cele mai frecvente fracturi la copii dupa fracturile epifizei distale de radius si fracturile supracondiliene de humerus.Deasemeni diafiza radiala e locul ce mai predispus la fracturile la copii.

Clasificarea fracturilor diafizare ale antebratului –localizare(radius,ulna ,Ambele)

-nivel(distel ,medie ,proximal)

-tipul fracturii(deformare,plastica,in lemn verde,completa cominutiva.)

Clasificarea fracturilor :Ifracturi a oaselor sanatose,a oaselor patologice( pe fonul tumorilor)

IIFracturi directe-la nivelul a-nii fortei;indirecte-in alta zona unde nu a actionat agentul traumatic

IIIIncomplete:in lemn verde;deformare in grosime metafizara prin infundare

Complete-dupa linia fracturii:transversala ,oblica,longitudionala,spiroide

-dupa deplasari:prin translatie,prin ascensiune,prin rotatie,deplasari unghiulare

Tablou clinic semne certe:mobilitate patologica,crepitatie osoasa ,intreruperea continuitatii,confirmarea radiologica in 2 incidente.

Semne probabile:durere,echimoza,deformitate regiunii afectate,scurtarea segmentului,dereglarea f-tionala.

Fracturi –luxatii de antebrat-leziunea Monteggio-fractura diagizara aulnei si luxatia capului radial

Breht-fractura metafizara de ulna si luxatie capului radial

Malgheni-fractura de olecranon,luxatie ambelor oase de antebrat

Galeazi-fractura diafizara de radius,luxatie capului radial

Fracturi particulare copiilor

Fractura subperiostica-fractura fara deplasare ,corticalele osului sint fracturate,iar mansonul periostic itegru

Fractura in lemn verde-fractuta completa a unei corticale,aceasta perforind mansnul periostic,cealalta corticala fiind doar angulara.

Leziunea Broc-Sasiniac-subluxatie prin pronatie a capului osului radial.Se produce la copii <3-4 ani prin mecanism de tractie,E unica leziune ce nu necesita examen radiologic.Se efectuiaza repozitie inchisa si imobilizare gipsata.

Fractura prin lemn vere se reduc prin rotatie,fracturile complete se reduc prin tractiune.Deformarea plastica consta in arcuirea oaselor antebratului fara linie de fractura macroscopice,dar cu posibilitatea evidentierii unor linii microscopice dea lungul arcului

Fracturile in lemn verde –fracturi incomplete ce apar la copii pina 8-10 ani.Oasele copiilor sunt mai moi si mai flexibile,sunt mai predispuse la indoire decit la rupere.In cazul oaselor lungi corticala cedeaza unde tensinea e mai mare(partea convexa)si sustine o deformare plastica in partea concava.

Mecanism de producere:o cadere cu antebratul in extesie si inpronatie sau supinatie In cazul antebratului in pronatie fractura prezinta o angulatie dorsala,iar in cazul antebratului in supinatie-angulatia e volara,primul caz cel mai frecvent.Acest tip de fractura prezinta si o deformare prin rotatie.Majoritatea acestor fracturi survin distala fata de insertia mm.pronator teres,astfel fragmentul distal e rotat in supinatie fata de fragmentul proximal.

Diagnostic:radiologic in 2 incidente (difereta intre cele 2 corticale ale oaselor lungi-fractura incompleta)