Miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios apoplectiformes de origen mitocondrial (MELAS)

El síndrome MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes) es la encefalomiopatía de origen mitocondrial más frecuente. Es adecuado el término apoplectiforme, porque las lesiones encefálicas no siguen estrictamente una distribución vascular. En casi todos los enfermos se presenta antes de los 20 años. Es frecuente que ocurran convulsiones, motoras parciales o generalizadas, y pueden representar el primer signo claramente identificable de la enfermedad. Los elementos lesivos del encéfalo que se semejan a los accidentes apopléticos originan hemiparesia, hemianopsia y ceguera cortical. Un posible accidente antes de los 40 años de edad debe situar a tales encefalopatías de origen mitocondrial en la escala alta de prioridades en el diagnóstico diferencial. Cuadros coexistentes comprenden hipoacusia, diabetes mellitus, disfunción hipotálamo-hipofisaria que origina deficiencia de hormona de crecimiento, hipotiroidismo y ausencia de características sexuales secundarias. El síndrome MELAS en su expresión completa culmina en demencia, invalidez absoluta y muerte. Suele haber incremento del valor de ácido láctico en suero. También aumenta la cantidad de proteína de líquido cefalorraquídeo, pero por lo común es de 1.0 g/L o menor (100 mg/100 ml). En las biopsias se observan fibras rojas rasgadas de músculos. Los estudios neuroimagenológicos demuestran calcificación de ganglios basales en un elevado porcentaje de pacientes. Parecen lesiones focales que semejan infartos, predominantemente en los lóbulos occipital y parietal. No se respetan los territorios vasculares estrictos y en la angiografía cerebral no se demuestran lesiones de los grandes vasos encefálicos.

El síndrome MELAS es causado por mutaciones puntuales de los genes del tRNA mitocondrial heredados de la madre. Casi todas las mutaciones de tRNA son letales y ello explicaría las poquísimas familias con varias generaciones que tienen este síndrome. La mutación puntual A3243G en tRNALeu(UUR) es la más común y afecta alrededor de 80% de los fetos con MELAS. En promedio, 10% de los pacientes de MELAS tienen otras mutaciones del gen de tRNALeu(UUR) que incluyen 3252G, 3256T, 3271C y 3291C. También se han señalado en MELAS otras mutaciones del gen de tRNA que comprenden G583A de tRNAPhe, G1642A de tRNAVal, G4332A de tRNAGlu y T8316C de tRNALis. También se han informado mutaciones en los genes que codifican el polipéptido de mtDNA. En la subunidad ND5 del complejo I de la cadena respiratoria se han identificado dos mutaciones. Se ha señalado una mutación de sentido erróneo en la posición 9957 de mtDNA del gen que codifica la subunidad III de la oxidasa de citocromo C. No se cuenta con tratamiento específico. Las medidas de apoyo son esenciales en los episodios apoplectiformes, las convulsiones y las endocrinopatías.

Síndromes de miopatía pura

La debilidad muscular y la fatiga pueden ser las manifestaciones predominantes de las mutaciones de mtDNA. Cuando el trastorno afecta exclusivamente músculos (miopatía pura), es difícil identificar la enfermedad.

Miopatía por depleción de DNA mitocondrial Este trastorno, prácticamente idéntico a la distrofia muscular, se manifiesta por primera vez en el período neonatal con debilidad, hipotonía y retraso en los signos motores definitorios del crecimiento. Algunos casos culminan a muy breve plazo en la muerte; es

decir, el pequeño muere antes de tener dos años de vida. Una forma menos grave ataca a edad un poco mayor; estos enfermos por lo común tienen debilidad de los músculos proximales, de evolución n lenta, que se parece a la distrofia muscular de Duchenne. En algunos casos puede haber convulsiones y miocardiopatía.

La creatincinasa sérica puede alcanzar valores 20 a 30 veces mayores de lo normal. El ácido láctico en el sujeto en reposo varía de cifras normales a ligeramente aumentadas. Los trazos del EMG son miopáticos y en la biopsia de músculo se identifican fibras rojas rasgadas. El síndrome de depleción de mtDNA se hereda por un mecanismo autosómico recesivo. Se han identificado mutaciones en el genTK2 del cromosoma 16q22 que codifica la timidincinasa 2. El gen afectado controla el suministro de desoxirribonucleótidos utilizados para la síntesis de mtDNA. No se dispone de tratamiento específico alguno. Las medidas de apoyo son las mismas que en casos de distrofia muscular.

Pag 2691 capitulo 382

Harrison principios medicina interna . Mc Graw Hill.

Fauci . Braunwald.kasper vol 2

Resumen:

El Síndrome MELAS es una enfermedad mitocondrial cuyas características clínicas precisas y pruebas complementarias útiles para el diagnóstico aún son controvertidas. Puede simular una encefalitis herpética. Los niveles de ácido láctico en sangre y líquido cefalorraquídeo (elevados), las pruebas de neuroimagen (imágenes que simulan un infarto cerebral pero superan un territorio vascular), el electroencefalograma (enlentecimiento de fondo con posibles descargas periódicas lateralizadas), la biopsia muscular (fibras rojo rasgadas positivas para actividad COX) y los test de genética molecular (mutación puntual en el ADN mitocondrial) son útiles en el diagnóstico, pero ante la ausencia de hallazgos no se puede rechazar el diagnóstico de síndrome MELAS, tal y como sucede en el caso comunicado.

Introducción

El síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y “stroke-like” episodios) es un síndrome descrito por primera vez por Pavlakis en 1984 y relacionado con una mutación en el ADN mitocondrial. Desde nuestro punto de vista el síndrome MELAS es aún poco conocido y dada la inexistencia de recomendaciones diagnósticas consensuadas se comenten errores en el diagnóstico con frecuencia. En este artículo se presenta un caso clínico que invita a realizar varias consideraciones al respecto.

Caso Clínico

Un varón diestro de 38 años entre cuyos antecedentes destacan dificultad auditiva e historia familiar de sordera y diabetes mellitus, debuta con fiebre, cefalea, confusión mental y crisis parciales con generalización secundaria. A continuación se hace evidente una focalidad persistente parieto-temporal derecha consistente en hemiparesia izquierda con hipoestesia asociada, hemianopsia homónima izquierda y desorientación espacial. Ante la sospecha de encefalitis herpética se inicia tratamiento antiviral con Aciclovir a dosis standard.

La tomografía computerizada de cráneo mostró calcificación bilateral de los ganglios basales y una hipodensidad en los lóbulos parieto-temporal derechos