Olgu Sı

Bir Vaka Nedeniyle POTT Hastalıı

Uzm. Dr. Tuba Emürolu Atatürk Eitim ve Ara˛tırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinii

Dr. Nihal Kavaklı Cengiz Atatürk Eitim ve Ara˛tırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinii

Uzm. Dr. Dilek Soysal Atatürk Eitim ve Ara˛tırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinii

Uzm. Dr. Hakan Yava˛ Atatürk Eitim ve Ara˛tırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinii

Uzm. Dr. Hamit Güne˛ Feran Atatürk Eitim ve Ara˛tırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Klinii

Özet Bu çalı˛ma, aktif veya geçirilmi˛ semptomatik akcier tüberkülozu öyküsü bulunmayan 38 ya-˛ındaki bir bayan hastada tüberkülozun lomber vertebra tutulumu ile bilateral psoas absesinin tanı ve tedavi evreleri incelenerek ve ilgili lite-ratür gözden geçirilerek sunulmu˛tur. Anahtar kelimeler: Tüberküloz, Pott hastalıı, psoas absesi.

Summary This study is aimed to review the diagnosis and treatment stages of lomber vertebral involve-ment of tuberculosis with bilateral psoas abcess in a 38 years old female patient with no medical history of active or passed symptomatic lung tu-berculosis in the view of literatures. Key Words: Tuberculosis, Pott's disease, psoas abcess.

Gir i˛ Tüberküloz dünyada artan bir insidansla bu-lunmaktadır. Tüberküloz vakalarının %3'ünde iskelet sistemi tutulumu görülür ve bunların da %50'sinde vertebra tutulumu vardır (1,2). Vertebra tutulumunun eri˛kinde en sık görü-len ˛ekli olan paradiskal lezyon vertebral me-tafizden ba˛lar, kıkırdak ve son plakta erozyo-na yol açar, sonuçta disk inflamasyonu ve disk aralıında daralma ile sonuçlanır. Abse olu˛u-mu, tüberküloz enfeksiyonlarında dier piyo-jenik enfeksiyonlara göre daha sıktır (3) ve tü-berküloz spondiliti vakalarının %71-75'inde iz-lenmi˛tir. Geli˛memi˛ ülkelerde Mikobakteri-um Tüberkülosise balı spondilit sonrası mor-talite ve morbidite yüksektir. Bu bölgelerde nontravmatik paraplejinin en sık nedenini olu˛turmaktadır. Olgumuz da bilateral psoas absesi geli˛mi˛, lomber tutulum saptanmı˛ bir vertebral tüberküloz vakasıdır (1).

34 D›R›M/KASIM-ARALIK 2003

Olgu Sunumu

Olgu 38 ya˛ındaki bayan hasta 9 aydır devam eden, dinlenmekle azalan, hareketle artan bel arısı, son 5 ay içinde 20 kg kilo kaybı ve gece terle-mesi ˛ikayetleri ile ba˛vurdu. Alkol, sigara ve ilaç kullanım öyküsü yok. Hipertansiyon, diabe-tes mellitus ve herhangi bir solunum yolu has-talıı tanımlamıyor. 5 yıl önce kolesistektomi operasyonu geçirmi˛. Yapılan muayenesinde genel durumu iyi, bilinç açık koopere; kalp ses-leri ritmik, mitral odakta 2/6 derece koltuk al-tına yayılan sistolik üfürümü mevcut; solunum sesleri dinlemekle olaan; batın serbest, karaci-er 3 cm, dalak 1 cm palpabl; batında kolesis-tektomi operasyonuna ait skar mevcuttu, ingu-inal bölgede çok sayıda mikro lenfadenomegali palpe edildi. Hastanın nörolojik muayenesinde, sol bacak medial ve lateralinde hiperestezi, alje-zi; sol patella üzerinde hiperestezi, aljezi; solda patellar refleks kaybı; sol ayak sırtında hipoalje-zi; alt ekstremitelerde 4/5 paraparezi ve bilate-ral Babinski pozitiflii saptandı. P-A akcier grafisi normaldi. Laboratuvar tetkik-lerinde Hgb:9.45 g/dl, Hct:%28, Löko-sit:10400/mm3, MCV:83.7fL, eritrosit sedimen-tasyon hızı: 103 mm/sa, serum demir düze-yi: 16ug/dL(49-167), serum demir balama ka-pasitesi:181ug/dL(205467), serum B12 vitami-n i ^ 1 pg/ml (100-700), folik asit:8.6 ng/ml (3-16), HbsAg(-), AntiHBs(+), AntiHBdgG(+), An-tiHCV(-), AntiHAVIgM(-), AntiHAVIgG(-), Anti-HIV(-), grup aglutinasyon testleri(-), Coombs'lu Brucella(-) saptandı. Rutin biyokimya tetkikleri olaandı. Lomber BT'sinde; L3-L4-L5 vertebra korpuslarında yükseklik kaybı (kompresyon kı-rıı), L3-L4-L5 vertebra korpuslarında düzgün sınırlı litik alanlar, L3-L4 ve L4-L5 disklerinde sol posterolateral disk protrüzyonu ve soldan L4-L5 sinir köklerine bası tespit edilerek sintig-rafi ve manyetik rezonans ile ileri inceleme öne-rildi. Tüm vücut kemik sintigrafısinde; 20mCi Tec 99m Metilen Difosfonat (MDP)'ın intrave-nöz enjeksiyonunu takiben 3. saatte alınan tüm

vücut ve plantar görüntüler deerlendirilerek, posterior pozisyonda lomber L4-L5 vertebralar-da ılımlı diffüz artmı˛ MDP akümülasyonu, alt extremitelerde pozisyonel olarak sol diz eklemi ve kom˛uluu simetriine oranla hiperaktivite izlendi ve alt lomber vertebralarda tanımlanan bulguların klinik ve radyolojik veriler e˛liinde deerlendirilmesi önerildi. Lomber spinal MRI'da multiplanar, multisekansiyel yöntemle L3-L4 ve L4-L5 vertebra disk aralıklarında darlık, kom˛u son plaklarda erozyonlar tespit edildi. Bu düzeydeki disk aralıklarında ve L3-L5 arasında epidural kontrast tutulumu ve bu dü-zeylerde foramenlerde daralma görüldü. L3 se-viyesinden a˛aıya doru uzanan, S› düzeyi ve altına doru ilerleyen bilateral psoas absesi iz-lendi. Hastanın yapılan torax BT'sinde paranki-mal, mediastinal veya plevral patolojik görüntü saptanmadı. Batın BT'sinde karacier ve dalak normalden büyük, karacier parankim ekojeni-tesi heterojen, sol lobunda hipodens parankimal defekt; bilateral retroperitoneal alanda böbrek-leri öne itmi˛, her iki iliopsoas kasını, sa quad-ratus lumborum kasını tutmu˛, kistik solid miks dansiteli infıltrasyon izlenmekteydi. Kas infil-trasyonu, böbreklerin alt polü düzeyinden ba˛-layıp perineye doru en az 22 cm boyunca uzanmakta, sa piriform kası ve bilateral glu-teal kasları da tutmaktaydı. Lumbosakral ver-tebra korpuslarında da destrüksiyon, paraver-tebral yumu˛ak doku kitlesi olu˛umu izlendi. Bu seviyelerde düzensiz sınırlı, heterojen yu-mu˛ak doku kitlesinin santral nöral kanal içi-ne de uzanmakta ve belirgin nöral eleman ba-sısına yol açmakta olduu görüldü. Hastanemiz beyin cerrahisi klinii doktorları ta-rafından L3-L4 seviyesinden yapılan ince ine aspirasyon biopsi materyali makroskopik ola-rak koyu sarı kıvamda idi ve mikroskopik ince-lemede nekrotik zeminde debriler, kan eleman-ları ve çok sayıda polimorf nüveli lökositler içermekteydi. Benign yangısal sitoloji, abse içe-rii ile uyumlu patolojik tanı aldı. Bu bulgular-

D›RIM/KASIM-ARAUK 2003 35

Olgu Sunumu

Lomber spinal MR; L3-L4-L5 vertebra korpusla-rında yükseklik kaybı, bu düzeyde spinal korda anterior epidural bası, her iki vertebrada fraktür.

la beyin ve sinir cerrahisi kliniinde 2 ayrı se-ansta sa ve sol retroperitoneal giri˛imle iliop-soas kası içinden Pott absesi bo˛altılması ope-rasyonu uygulandı. Paraspinal yumu˛ak doku-dan alınan materyalin histopatolojik inceleme-sinde granülomatöz yangısal infiltrasyon, reak-tif lenfoid hiperplazi ile tüberküloz tanısı des-teklendi. Postoperatif ek nörodefısit geli˛medi. Dörtlü antitüberküloz tedavi (›zoniazid 300 mg/gün, Rifampisin 600 mg/gün, Etambutol 2000 mg/gün, Pirazolidine 1000 mg/gün) ba˛-

Lomber spinal MR: vertebra korpusu sol antero-lateralinde kitle imajı.

landı. Antitüberküloz tedavinin komplikasyon-ları yönünden takibe alındı.

Tartı˛ma Tüberküloz 1990 yılında tüm dünyada toplam 8 milyon yeni vaka tespiti ile oldukça yaygın bir hastalıktır. Bugün dünya popülasyonunun 1/3'ü tüberküloz ile kar˛ıla˛mı˛tır ve Asya'da her yıl 5 milyon yeni vaka olu˛tuu dü˛ünül-mektedir. Spinal tüberküloz oranı tüberküloz-luların yakla˛ık %2'sini olu˛turur (4). Tüberkü-loz spinal kanal içine doru yayılım gösterir (5). Tanı ve tedavide gecikme sonucu spinal kanal basısı ve spinal deformite nedeni olabilmektedir (6). Erkeklerde, ya˛lılarda ve immunsupresyo-nu olan vakalarda daha sık görülmektedir (5,7). Lumbosakral tüberküloz kliniinde radikülopa-ti ve kladikasyo, duyusal veya motor defisit gibi nörolojik kompresyon varlıından baımsız ola-rak arı ve kas spazmına sıklıkla ate˛, kilo kay-bı, anoreksi gibi konstitüsyonel semptomlar e˛-lik eder. Disk aralıında azalma ve son plak erozyonu ile birlikte osteopeni, paravertebral yumu˛ak doku katılımı olsun veya olmasın di-rekt radyolojik incelemede görülebilir. Granü-lasyon dokusu veya abse formasyonu, son plak erozyonu ve yaygın ödemli olan özel vakalarda MR ile görülebilir (1,4). Doku tanısı için lezyon-dan yapılan biyopsi invaziv ve nadiren gerekli bir i˛lemdir. S. Bhojraj ve arkada˛ları histopato-lojik tanı almamı˛, klinik ve radyolojik bulgular-la tanı koyup tedavi ettikleri bu tip hastalarda %93 oranında ba˛arılı sonuçlar elde etmi˛lerdir. Lomber ve lumbosakral tüberkülozda, ülkemiz-de izoniazid direnci %4-10 arasında dei˛tii için 4 ilaçla tedaviye ba˛lanır. Tedavinin ilk 2 ayı bittikten sonra tedavi süresi en az 6 ay ola-cak ˛ekilde izoniazid ve rifampisin ile devam edilir. Ekstrapulmoner tüberküloz vakalarında tedavi süresi genelde 6-9 aydır (8). Cerrahi teda-vi bu protokole yanıt alınamaması durumunda dü˛ünülmelidir. Burada göz önünde bulundu-rulması gereken abse formasyonunun olmadıı

36 D›R›M/KASIM-ARALIK 2003

Olgu Sunumu

vakaları içeren bir prosedür olmasıdır. Abse olu˛umu tüberküloz enfeksiyonu vakalarında piyojenik enfeksiyonlardan daha sık görülür (1). Tüberküloz, spondilit vakalarının %71-75'inde gösterilmi˛tir (1,2). iliopsoas kompartı-man T12 vertebradan ba˛lar ve femurun tro-kanterinden a˛aı doru uzanır. Retroperitone-al organlar, pelvis ve uylukla yakın ili˛ki içinde-dir. Spinal enfeksiyon iliopsoas kompartıman, pelvis ve uylua kadar yayılabilir (1). Spinal en-feksiyonların tanısında radyografi, BT, MR ve radyonüklid çalı˛malar kullanılabilir (1,9,10). Tüberküloz spondilit uzun süren medikal teda-vi gerektirir (1). Tüberküloz spondilitli hastada dirençli arı ve ilerleyici nörolojik kayıplar er-ken cerrahi tedavi için relatif endikasyon yara-tır. Abse drenajı endikasyonu basitçe absenin lokalizasyon ve boyutuna balıdır (4). Bu olguda, ˛iddetli bel arısı ve konstitüsyonel semptomları bulunan bir vakada yapabilecei-miz tüm biyokimyasal ve görüntüleme teknikleri kullanılarak ve ülkemizde yaygınlıı halen de-vam etmekte olan tüberküloz hastalıı ve ekstra-pulmoner tutulum oranları da göz önünde bu-lundurularak etkin ve hızlı bir ˛ekilde tanıya ula-˛ılmı˛ ve erken cerrahi giri˛im ile hastanın teda-visinde gerekli en önemli adım atılmı˛tır. Hasta-mızın halen ilaç tedavisi devam etmektedir.

Sonuç Spinal bölge, ekstrapulmoner tüberkülozun en sık yerle˛im gösterdii alandır ve genellikle ta-nı ve tedavide gecikme sonucunda aır nörolo-jik sekeller bırakarak ilerleme gösterir. Özellik-le paravertebral alanda geli˛en abse olu˛umları ile seyrettiinde cerrahi tedavi ardından antitü-berküloz tedavi uygulanarak ba˛arılı sonuçlar alınmı˛tır. Dirençli bel arısı ile gelen hastalar-da ayırıcı tanıda spinal tüberküloz da gözönün-de bulundurulmalı ve erken tanı ile klinii de

deerlendirilerek hastaya özel, gerekli ve etkin tedavi düzenlenmelidir.

Kaynaklar

1. H.Dinç, AAhmetolu, S.Baykal, ASari, Ö.Sayil, H.R.Gümele. Image-guided Percuta-neous Drainage of Tuberculous Iliopsoas and Spondylodiskitic Abscesses: Midterm Results 1. Radiology, Nov 2002; 353-58. 2. Lindahl S, Nyman RS, Brisman J, et al. Imaging of tuberculosis. IV.Spinal manifesta-tions in 63 patients. Acta Radiol 1996; 37: 506-511. 3. Levine MT, Pedlow FX. Spinal infections. In: Garfin SR, Vaccaro AR, eds. Orthopedic knowledge update spine. Rosemont, III: Ame-rican Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997; 257-71. 4. S.Bhojraj, A.Nene. Lumbar ve lumbosacral tuberculous spondylodiscitis in adults. J Bone Joint Surg(Br) 2002; 84-B: 530-4. 5. Beronius M, Bergman B, Andersson R. Ver-tebral Osteomyelitis in Göteborg, Sweden: A Retrospective Study of Patients During 1990-95. Scand J Infect Dis 2001; 33: 527-32. 6. Turgut M. Spinal tuberculosisfPott's disea-se): its clinical presentation, surgical manage-ment, and outcome. A survey study on 694 pa-tients. Neurosurg Rev 2001 Mar; 24(1): 8-13. 7. Buranapanitkit B, Lim A, Kiriratnikom T. Clinical manifestation of tuberculous and pyo-genic spine infection. J Med Assoc Thai 2001 Nov; 84(11): 1522-6. 8. Kabak F, Enfeksiyon Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevi, ›stanbul 2003, s.212-215. 9. Felix Chua. Clinical Picture: Paravertebral abscess. The Lancet, Vol.357, Jan 2001:168. 10. Sovetova NA, Olinik W, Mitusova GM, Ne-kachalova AZ. Clinical and radiographic ma-nifestations of tuberculous spondylitis in adults. Probl Tuberk 2001; (4): 9-13.

D›R›M/KASIM-ARALIK 2003 37