boala parkinson
TRANSCRIPT
BOALA PARKINSON
• Descrisă de Parkinson în 1917 drept paralizia agitantă, b.P. este o afecțiune degenerativă a sistemului nervos dopaminergic, manifestată printr-un sindrom hiperton-hipochinetic asociat cu tremor.
• Este a doua boală degenerativă ca frecvență (după boala Alzheimer).
• Incidență: în România există aprox. 70.000 de bolnavi, în SUA- 1 mil.
• Prevalență:1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani.
• Debut: 40-70 ani, cu un vârf la 60 ani, mai frecventă la bărbați
• Prin mecanisme parțial cunoscute, se produce o degenerare neuronală difuză în sistemul nervos central, primele leziuni apărând la nivelul trunchiului cerebral.
• Ulterior apare degenerescența neuronilor dopaminergici- care sintetizează și eliberează dopamină- din substanța neagră mezencefalică.
• Când se pierd 70-80% din neuroni, apare simptomatologia motorie.
• Viteza de progresie a bolii este variabilă de la pacient la pacient, evoluția fiind estimată la ≥ 15 ani din momentul diagnosticării clinice →durată lungă de evoluție și costuri ridicate de tratament și întreținere a bolnavilor parkinsonieni, cu îngustarea în timp a ferestrei terapeutice.
• Rezultă o dezorganizare a sistemului de control al activității motorii de la nivelul ganglionilor bazali, cu afectarea circuitelor cortico-strio-palidal, cu hipofuncție dopaminergică și hiperfuncție colinergică.
• Fenomenele degenerative celulare sunt determinate de alterări structurale ale unor proteine celulare, în unele cazuri printr-un defect genetic (alfa-sinucleina, parkin, DJ-1), alteori printr-un mecanism posibil toxic, ce implică stresul oxidativ și duce la moarte celulară.
• Leziunile degenerative ale altor structuri neuronale decât substanța neagră explică de ce B.P. se însoțește și de alte tuburări neurologice nonmotorii (tulburări cognitive, alterări ale somnului, tulburări vegetative ș.a.)
Simptomatologie:
• B.P. este o afecțiune cu o evoluție progresivă, care începe cu mulți ani înainte de debutul clinic și care evoluează ulterior cca. 15 ani.
• Debut- insidios, prin dificultate în executarea și controlul unor mișcări, amorțeli în membre, tremor caracteristic la nivelul mâinii, lentoare în acțiuni și mers, facies inexpresiv, lentoare în vorbire.
1
-simptomatologia se manifestă inițial pe un hemicorp, bilateralizându-se într-un interval de timp de până la 3 ani
• Perioada de stare- include simptomele fundamentale ale bolii: hipo-akinezia, bradikinezia, rigiditatea, postura în flexie și tremorul.
• HIPOKINEZIA- dificultatea de inițiere a mișcării, întârzierea inițiativei motorii→ SĂRĂCIREA COMPORTAMENTULUI MOTOR: bolnav imobil, facies inexpresiv, clipit rar, mișcări automate (ex. balansul membrelor superioare în timpul mersului) diminuate sau absente, gestica este săracă, blocaj motor la reluarea mersului-uneori cu cădere înainte-start hesitation
• BRADIKINEZIA- scăderea vitezei de realizare a mișcărilor= lentoare în mișcări- elementul esențial în definirea bolii Parkinson
• Postura în flexie și mersul cu pași mici, cu viteză variabilă, uneori cu fenomenul de freezing sau cu căderi frecvente.
• Modificarea scrisului- micrografie, alterarea vorbirii, cu hipofonie, apare kinezia paradoxală din situațiile de stres (fuge, urcă scări), apare acatisia (schimbă mereu poziția)
• Rigiditatea- are toate caracterele hipertoniei extrapiramidale:
- predomină pe flexori, corpul este anteflectat, ceea ce duce la modificarea centrului de greutate→fuge după centrul de greutate, la întoarcere se mișcă în bloc, la oprire mai trebuie să facă câțiva pași
- este plastică, ceroasă→apar semnul roții dințate, semnul Noica, reflexul de postură este exagerat, în poziție culcată-capul rămâne ridicat, aspect de pernă psihică
- hipertonia diminuă în repaus, în somn și se exagerează la emoții și efort.
• Tremorul parkinsonian- apare în repaus și dispare cu ocazia inițierii unei mișcări voluntare
- are 4-7 cicli/sec, este ritmic, amplitudine mică, simulează anumite gesturi: număratul banilor, rotirea unei țigări, baterea tobei din articulația pumnului, baterea tactului la picior.
- tremorul corpului este, de fapt, transmis de la picioare, la față- tremor al bărbiei
• Alte semne și simptome:
- vegetative: seboree, hipersalivație, hipotensiune ortostatică, micțiuni imperioase, edeme și cianoza extremităților, tulburări trofice cu artroze degenerative (reumatism palidal)
- subiectiv: parestezii, crampe dureroase
- ROT devin vii
- apar tulburări psihice: depresie, halucinații, tulburări de comportament, tulburări de somn, demență în stadiile tardive ale bolii
• Investigații paraclinice: necesare pentru diagnosticul diferențial
2
-CT cerebral
-IRM cerebral
-PET cu 18F-fluorodopa, SPECT-metode radioizotopice
• CRITERII CLINICE DE CONFIRMARE A B.P
-bradikinezia și cel puțin unul dintre:
» rigiditate musculară
» instabilitate posturală
» tremor cu frecvență 4-6 cicli/sec
• Important pentru BP definită:
1.Debut unilateral-presupune examinare atentă dreapta stânga, simptomatologia predomină în jumătatea inferioară a corpului
2.Tremor de repaus
3. Evoluție progresivă
4. Asimetrie persistentă, mai accentuată pe partea de debut
5. Coree severă indusă de tratamentul cu Ldopa
6. Răspuns la Ldopa cel puțin 5 ani
7.Evoluție clinică ≥10 ani
• Criterii de excludere pentru BP: I.
1. Remisiune susținută –BP nu se remite, se ameliorează!
2. Afectare vegetativă precoce severă
3. Demență severă precoce
4. Simptome strict unilaterale după 3 ani
5. Răspuns negativ la doze mari de Ldopa
CRITERII DE EXCLUDERE: II.
-AVC repetate cu sdr. parkinsonian treptat, evolutiv
-istorie de TCC repetate
-istoric de encefalită
-crize oculogire
3
-tratament neuroleptic
-semne cerebeloase
-demență severă precoce
• Diagnostic pozitiv : pe baza sindroamelor clinice: akinezia, rigiditatea și tremorul de repaus.
• Diagnosticul diferențial:
- al tremorului- cu tremorul esențial (sub 40 ani, caracter familial), tremorul aterosclerotic (amplitudine crescută)
-sindromul pseudobulbar cu predominență extrapiramidală- râs și plâns spastic, tulburări de deglutiție și fonație, reflexe de linie mediană prezente
-depresia
-hidrocefalia cu presiune normală- tulburări sfincteriene, tulburări cognitive
-paralizia supranucleară progresivă- asociază oftalmoplegie internucleară, paralizie pseudobulbară
-complexul Guam- Parkinson+SLA, infecțios
-boala Jakob-Creutzfeldt-sindrom extrapiramidal cu demență, ataxie cerebeloasă, mioclonii
-atrofia strio-nigrică, olivo-ponto-cerebeloasă
- coreea Huntington-forma rigidă
• Sindroamele parkinsoniene:
-postencefalitic
-postneuroleptice
-postintoxicație cu mangan, oxid de carbon
-parkinsonismul vascular
-lues-striatita luetică
-posttraumatic- la boxeri
STADIALIZAREA B.P.- se stabilește pe baza unor scale care cuantifică gradul de afectare extrapiramidală: scala HOHEN-YAHR- 5 stadii, UPDRS
TRATAMENTUL BOLII PARKINSON:
-medicamentos
-chirurgical
1.Terapie dopaminergică- medicație care crește transmiterea dopaminergică, prin:
4
a. Creșterea concentrației dopaminei sinaptice- prin preparate cu levodopa-la pacieți peste 65 de ani, ca metodă inițială de tratament: madopar, izicom, nakom, sinemet ș.a.
b.agoniști dopaminergici- utili în stadiile precoce ale bolii, pot fi folosiți în monoterapie la pacienți tineri, au efect neuroprotector, reduc riscul complicațiilor motorii date de levodopa: pramipexol, ropinirol, rotigotină
c. Inhibitori ai degradării dopaminei
c1. inhibitori selectivi de MAO-B: rasagilina, selegilina
c2. inhibitori de catecoloximetiltransferază: împiedică degradarea levodopei după absorbția intestinală, ameliorând trecerea acesteia prin bariera hematoencefalică: entacaponum
d.creșterea eliberării de dopamină în fanta sinaptică: amantadina
2. Terapie nondopaminergică: anticolinergice, presupun funcții cognitive intacte: trihexifenidil
3. Neuroprotectoare-agoniștii dopaminergice par a avea și rol de neuroprotecție
• Tratament prin intervenții chirurgicale:
1.DBS-stimulare cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic
2.Pompa Duodopa
3.Pompa cu apomorfină
4.Cercetare –celule stem din mezencefal fetal uman/porcin
5.Cercetare pentru terapie genetică
Tratament chirurgical:
-stimularea cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic, la bolnavi tineri cu complicații motorii severe, necontrolate medicamentos, fără afectare cognitivă și psihologică
-numai în clinici specializate
• POMPA DUODOPA:
Preparatele orale cu Ldopa oferă o stimulare discontinuă, pulsatilă, pentru creșterea concentrației dopaminei sinaptice, prin:
-timpul scurt de viață plasmatică, ceea ce determină alterări metabolice neuronale
-alterarea transmisiei sinaptice
-afectarea sistemelor de neurotransmițători (glutamatergici), cu implicații în circuitul strio-palido-talamo-cortical
• Consecințe :
5
-preparatele Ldopa interacționează semnificativ cu aminoacizii alimentari în mecanismele de absorbție (de redus proteinele la mesele din cursul zilei, cu concentrarea lor la masa de seară)
- vitamina B6 reduce semnificativ eficacitatea Ldopa
- tratamentul BP în stadiul avansat clinic, Ldopa responsivi, cu fluctuații motorii severe și hiper/diskinezii, atunci când asocierile medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua în considerare pompa Duodopa!
• DUODOPA: gel intestinal de Ldopa cu administrare continuă cu ajutorul unei pompe portabile
-gelul este administrat direct în duoden sau în porțiunea superioară a jejunului, printr-un tub permanent montat prin gastrostomie endoscopică percutană, cu un tub transabdominal și un tub intestinal intern.
• Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la această metodă de tratament și pentru a stabili doza de Ldopa necesară, se efectuează inițial un test al răspunsului clinic pozitiv la Ldopa, prin administrarea de Duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar.
• Duodopa se utilizează inițial ca monoterapie, în timp, dacă este necesar, se poate administra concomitent și o altă medicație pentru BP.
• Tratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi oprit în orice moment, prin retragerea tubului, caz în care se va continua medicația p.o.
• Recuperare neuromotorie, ergoterapie
• Ameliorarea condițiilor de viață: pantofi fără șireturi, tacâmuri grele, căni cu două torți, mână curentă la scări, scaun de duș, haine fără nasturi (cu fermoar) etc.
DEGENERESCENȚA HEPATOLENTICULARĂ
Afecțiune sistemică, DHL apare ca o tulburare în metabolismul cuprului în organism transmisă autosomal recesiv, prin scăderea sau absența producției de ceruloplasmină în hepatocit, cu creșterea absorbției intestinale a cuprului și diminuarea secreției biliare a acestuia.
Anatomie patologică: există două variante ale bolii
1.Boala Wilson-modificări macroscopice ale putamenului și globului palid (aspect spongios prin focare necrotice confluente), în talamus, capsula internă, locus niger, nucleul roșu, cortexul cerebral
-microscopic:degenerescența celulelor nervoase cu producerea de corpi granuloși și proliferări vasculare
2. Pseudoscleroza Westphall-Strumpell
Procesul degenerativ este mai puțin intens, fără modificări macroscopice, iar microscopic cu încărcare a celulelor gliale cu Cu→celule macrogliale: celule Opalschi și celule Alzheimer
6
Alte modificări:
-cortex- demielinizare, arii spongioase, reacție glială
-ficat- steatoză, apoi ciroză macronodulară și atrofie
-cornee- inel Kayser-Fleischer
-splină- hiperplazie pulpară
-rinichi-necroza celulelor tubulare, care conțin Cu.
• CLINIC
1.BOALA WILSON:
-debut: insidios, după 7-15 ani, cu tremor fin de acțiune, tulburări psihice, rigiditate extrapiramidală, crampe musculare, spasme musculare, disfagie, dizartrie
-perioada de stare: domină rigiditatea extrapiramidală, cu facies și mers ca în boala Parkinson, bradichinezie, spasmus mobilis (rigiditatea se poate relaxa brusc sau se poate agrava la mișcări pasive), tremor- de tip parkinsonian sau cerebelo-extrapiramidal, cu afectare precoce a extremității cefalice, semne piramidale, mișcări coreo-atetozice, degradare intelect
-postura este afectată prin ataxie, tremor și akinezie
-dizartria → anartrie, disfagie
-distonie, atetoza, coreea, crizele epileptice- frecvente
-deces-1-4 ani
2.PSEUDOSCLEROZA Westphall-Strumpell
-debut: 25-40 ani, cu tulburări de mers, tulburări psihice, inabilitate
- domină tremorul-dischinezie complexă, ce apare numai la menținerea unei posturi sau la o mișcare voluntară, are caracter opozițional net
-afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandată, greu inteligibilă
-tonusul muscular-normal sau hipertonie cu exagerarea reflexelor de postură
-crize comițiale, sdr.piramidal, pareze recidivante,vertij, nistagmus, tulburări sfincteriene
-tulburări psihice, pînă la demență tardivă
Evoluție:15-20 ani
• Comun: tulburări psihice, rigiditate, tremor accentuat la menținerea unei posturi, opozițional.
7
• Alte semne neurologice: spasm de torsiune, torticolis spasmodic, atetoză, sindrom cerebelos tremorigen
Paraclinic:
-EEG- alterări difuze, unde lente
-CT- hipodensitate în nucleii lenticulari, talamus,atrofie cerebrală și cerebeloasă, lărgire ventriculară
• Alte modificări:
• Ficat- de la absența semnelor, pînă la ciroză cu ascită, hipersplenism, HDS
• Tulburări pigmentare:
-la nivelul corneei- cuprul depus în membrana lui Descemet determină apariția inelului Kayser- Fleischer
-cristalin-pseudocataractă
-retină- degenerescență
-pigmentare cutanată brun-cenușie pe părțile descoperite
• Tulburări hematologice: anemie hemolitică, hipersplenism
-tulburări endocrine: infantilism genital, amenoree
-hiperfosfaturie cu osteoporoză și fracturi spontane
-tulburări de glicoreglare (prin Cu depus în pancreas)
BIOCHIMIC:
-ceruloplasmina (proteina care leagă Cu în sânge) scade
-cupruria crescută
-alterarea testelor hepatice
-aminoacidurie crescută
TRATAMENT:
-eliminarea alimentelor bogate în cupru
-îndepărtarea Cu tezaurizat: D-penicilamină
• Diagnostic diferențial:
-parkinsonism postencefalitic
-parkinsonism juvenil
8
-boala Parkinson
-coreea Huntington
-scleroza multiplă
-PESS
-ciroza hepatică
-anemii
-eredoataxii
-sifilis
-epilepsia
• COREEA CRONICĂ HUNTINGTON
-afecțiune neurodegenerativă transmisă autosomal-dominant, caracterizată prin coreoatetoză progresivă, tulburări psiho-comportamentale, în final- demență.
-deși coreea este modalitatea principală de debut, tulburările psihice de tip depresiv pot precede cu până la 10 ani apariția mișcărilor involuntare→pacienții devin iritabili, labili emoțional, agresivi, chiar psihotici, în final-demență.
-debut: 40-50 ani, cu supraviețuire ulterioară de până la 17 ani.
-alte modalități de debut: mioclonii, distonie, crize epileptice
-coreea progresează pe măsură ce boala avansează, apar protruzia limbii, modificări posturale, cu ataxie și mers dansant
-uneori predomină rigiditatea extrapiramidală de tip parkinsonian, cu bradichinezie- coreea rigidă
-tulburări de oculomotricitate, clonus rotulian
Diagnostic diferențial:
-coreea senilă
-boala Parkinson
-atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
-neuroleptice, medicație antiparkinsoniană
-intoxicația alcoolică, cu oxid de carbon
-encefalite
-accidentul vascular cerebral
9
-tumori
Tratament: simptomatic, sfat genetic
• Neuropatologic: pierderi neuronale severe în nucleii bazali- putamen și caudat, cu reacție glială secundară.
-sunt alterate sistemele de neurotransmițători, enzime și receptor
- gena răspunzătoare a fost identificată pe cromozomul 4, ea determină copierea în exces a secvenței CAG
CT sau IRM decelează atrofia nucleului caudat sau atrofie cerebrală
Tratament: simptomatic- reducerea mișcărilor involuntare (haloperidol)
10