BOALA VOLKMANN

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA, MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SI

CHIRURGIE ESTETICASPITALUL CLINIC DE URGENTA

BAGDASAR ARSENI

- Richard von Volkman este cel care descrie pentru prima data, in 1881, contractura si paralizia posttraumatica cauzate de ischemia musculaturii

membrului superior. - Contractura ischemica despre care vorbim este

de fapt consecinta, respectiv sechela, unui sindrom de compartiment netratat sau incorect

tratat, manifestarile clinice ale acestuia instalandu-se in functie de gravitatea ischemiei si

de corectitudinea tratamentului aplicat.

Definiție

- Reprezintã o retracție progresivã postischemicã a musculaturii lojei anterioare a antebrațului

- Este cel mai frecvent întâlnitã la copii între 2 – 15 ani.

Etiologie

1. fractura supracondiliană neredusă de humerus;2. fracturi ale oaselor antebraţului;

3. luxaţii de cot;4. traumatisme prin strivire;

5. traumatisme arteriale prin împuşcare(braţ, antebraţ);

6. compresie prelungită prin bandă hemostatică;7. aparat gipsat prea strâns;

7. imobilizarea cotului în flexie în unghi ascuţit.

Patogenie

- Elementul comun îl reprezintă ischemia gravă şi prelungită a antebraţului. Aceasta coexistă cu edemul care blochează circulaţia în spaţiul limitat de fascia antebrahială inextensibilă, rezistentă.

-Ischemia afectează practic toate elementele anatomice, dar predominant loja flexorilor.

- Edemul este cel care deosebeşte boala Volkmann de alte ischemii brutale care se

manifestă prin gangrenă, astfel:- ocluzia arterială bruscă determină gangrena

începând de la vârful degetelor; în această situaţie tegumentul suferă mai mult ca

musculatura;- dimpotrivă, ligatura tuturor venelor antebraţului

cu conservarea curentului arterial determină edem, compresie şi contractură de tip Volkmann,

precedată de peteşii cu necroze insulare ale musculaturii. Gipsurile circulare agravează şi

accelerează evoluţia ischemică.

Anatomie patologicã

Se poate descrie din punct de vedere anatomo-patologic o triplã atingere, la trei nivele diferite și anume :

1. muscularã: s-a constatat cã în general sunt afectați predominant mușchii flexori ai degetelor. Modificãrile care apar la nivel microscopic sunt urmãtoarele: inițial

apare hematomul interstițial, tradus prin extravazare de plasmã și elemente figurate, cu predominanþã leucocite;

mușchii devin tumefiați, de culoare violacee, pãrând infarctizați. Rapid apare scleroza, inițial în zone izolate,

dar care apoi intereseazã întreaga musculaturã flexoare, care se transformã într-o masã de țesut fibros, rigid și

retractat.

2. vascularã: este afectat de asemenea sistemul capilar, prin mecanismul de compresie care

determinã creșterea presiunii in loja antebrahialã, dar uneori la aceasta se adaugã și mecanismul de

compresie și/sau elongare direct al arterei humerale , urmatã de apariția unui spasm. Deci

consecința unui edem prelungit este apariția stazei, care determinã formarea trombozei care

se organizeazã și se extinde în toate colateralele.

3. nervoasã: apare datoritã suprimãrii aportului nutritiv, consecințã a leziunilor vasculare. Cel mai frecvent este afectat nervul median, dar și ceilalți nervi in proporție mai micã; la început cordoanele

nervoase sunt edemațiate, palide, ulterior prin persistența indelungatã a suferinței, cãpãtând o

culoare cenușiu-cianoticã, semn al compromiterii țesutului nervos.

TEORII PATOGENICE

Etiopatologia rãmâne controversatãActualmente sunt acceptate 2 teorii patogenice şi

anume :

a)Teoria vascularã: Este ipoteza lui Volkmann, care susține cã ischemia este responsabilã de apariția unei miozite acute retractile. Volkmann incrimina ca factor etiologic o ischemie distalã

legatã de un aparat gipsat prea strâns. Alți autori (Leriche) susțin cã traumatismul inițial produce leziuni vasculare ce intereseazã vascularizația arterialã, de unde pornesc reflexe nociceptive simpatice vasoconstrictoare care închid cercul

vicios.

b) Teoria nervoasã: Existența tulburãrilor senzitive, trofice și motorii au condus la susținerea

unei participãri nervoase, fie secundarã ischemiei , fie traumaticã.

Simptomatologie: poate surveni brutal sau din contrã, lent.

Sunt descrise urmãtoarele faze ale bolii:

1. Semnele de alarmă:a) Durerea, frecvent violentă la nivelul antebraţului şi

iradiind spre braţ şi axilă; uneori apare doar ca simple furnicături, amorţeli sau chiar poate lipsi.

b) Edemul – la nivelul degetelor, variază intre enorm sau discret.

c) Cianoza – variabilă, mai vizibilă la nivelul degetelor. Această triadă de alarmă este caracteristică şi trebuie

căutată sistematic în timpul supravegherii antebraţului în cazul aplicării unui ghips circular.

2. Perioada de stare asociază 3 sindroame : Sindromul muscular – caracterizat prin

atitudinea de grifã a mâinii cu: flexia pumnului și degetelor, extensia primei falange și antebrațul

frecvent în pronație. Încercãrile de reducere sunt în general dureroase și soldate eșecului.

Hiperflexia pumnului permite o relativã extensie a falangelor, în timp ce extensia sa agraveazã flexia degetelor. Relieful musculaturii lojei anterioare a antebrațului apare atrofiat, șters, iar la palpare mușchii sunt indurați, iar tendoanele retractate.

Sindromul nervos - caracterizat prin apariţia de arsuri, crampe, tulburări de sensibilitate, tulburări

trofice cutanate. Acestea apar mai frecvent in teritoriul nervului median şi cubital.

Sindromul circulator - constă în edem, cianoză, însoţite de diminuarea pulsaţiilor arterei radiale şi

a indicelui oscilometric.Odată constituit, prognosticul funcţional al sindromului Volkmann este sumbru. Atrofia musculară se agravează, se întinde la toate

structurile antebraţului fiind în final urmată de oprirea creşterii, scurtarea şi decalcifierea

scheletului, astfel încît impotenţa funcţională a membrului superior poate deveni totală.

Diagnosticul pozitiv - se stabilește pe baza anamnezei, a simptomatologiei și a modificãrilor

anatomopatologice. Ca examen complementar se poate utiliza:

a. Electromiografia - care evidenţiază:- o primă fază cu ischemie reversibilă;

- o a doua fază cu ischemie ireversibilă, cu tulburări de conductibilitate electrică foarte grave;

b. oscilometria;c. arteriografia care uneori evidenţiază obliterarea

totală sau parţială a porţiunii inferioare a arterei humerale sau a arterelor colaterale.

Diagnostic diferențial: Sindromul Volkmann trebuie diferențiat de urmãtoarele entitãți patologice cu

simptomatologie asemãnãtoare:- mâna spastică- sindromul Little

- placarde cicatriciale postcombustionale întinse la nivelul -bazei anterioare a antebraţului

- boli neurologice (paralizii) - boli musculare

- ankiloze ale mâinii- poliartrita reumatoidă- sindromul Raynaud

- boala Dupuytren- sindromul de arteră humerală Leveuf - care apare în urma traumatizării arterei humerale de către fragmentul diafizar în

fractura supracondiliană de humerus.

Tratament

Tratamentul profilactic constã în imobilizarea corectã a fracturilor și observarea membrului

imobilizat pentru ca în cazul apariției simptomatologiei de suferințã arterialã, sã se poatã interveni prompt pentru a decomprima

antebrațul.

Tratamentul curativPentru ca rezultatele sã fie cât mai bune, se

impune instituirea unui tratament cât mai precoce, fie prin luarea de mãsuri urgente în cazul primelor

semne de alarmã, fie prin reducerea corectã a fracturilor ce pot genera acest sindrom. Dintre

fracturile cele mai frecvente care pot determina sindromul Volkmann enumerãm fracturile

supracondiliene, urmate de cele de antebraț.

Tratamentul profilactic constã în reducerea lor cât mai corectã și rapidã, de preferat imediat dupã

producerea lor, evitându-se manevrele traumatizante. Fracturile de cot sau de antebraț,

odatã reduse, se imobilizeazã într-o atelã protectoare trecutã peste cot în unghi de 90 grade

și nu în unghi ascuțit pentru a nu se exercita o compresiune asupra pachetului vasculonervos. La

copii nu se utilizeazã niciodatã aparat gipsat circular ca la adulți, acesta putând comprima loja

anterioarã a antebrațului.

- În primele 24 de ore, membrul superior trebuie urmărit permanent pentru a depista imediat

eventualele semne de alarmă ce pot apare la nivelul degetelor(edem, cianoză, parestezii,

durere).

- Odată sindromul Volkmann constituit, posibilităţile terapeutice sunt limitate, iar rezultatul

funcţional este dezastruos.

În această etapă se pot realiza :1. intervenții pe pãrțile dure (oase) – care vizeazã efectuarea unor osteotomii de scurtare a ambelor

brațe ale antebrațului cu 2 pânã la 4 cm, cu specificația cã nu trebuie efectuate la același nivel

pentru a nu se forma o sinostozã radio-ulnarã care sã limiteze mișcãrile de pronosupinație.

Mãrimea fragmentului osos ce se înlãturã trebuie sã fie suficient de mare pentru a permite extensia

degetelor.

O altă variantă de intervenţie chirurgicală este rezecţia cuneiformă de carp pentru redresarea

poziţiei degetelor.

2. intervenții de pãrți moi – sunt mai frecvent folosite, existînd mai multe variante de tehnici

chirurgicale:- alungirea prin dedublare în „Z” a tendoanelor muşchilor flexori, astăzi indicaţii rare, doar când

este limitat la un singur tendon.- excizia zonelor musculare necrozate

recomandare de Seddon - se foloseşte doar când este afectat unul sau două tendoane.

- când paralizia muşchilor interosoşi este completă şi când musculatura tenariană

păstrează o funcţie satisfăcătoare, dar degetele II,III,IV,V sunt retractate în flexie, se poate efectua operaţia EPSTEIN. Aceasta constă în secţionarea

distală a TFS şi secţionarea proximală a TFP, urmată de sutura capetelor acestora între ele

după redresarea degetelor (se suturează capetele proximale ale TFP la capetele distale ale TFS) ; rezultă lichidarea contracturii şi poziţia în uşoară

flexie a degetelor II-V. La nevoie, se poate completa şi cu alungirea tendoanelor flexoare ale

carpului.

- când toate degetele sunt retractate, dar mişcările lor sunt satisfăcătoare, fără leziuni grave

nervoase, se indică operaţia Scaglietti (1932) sau varianta ei Gosset (1955) şi Seddon (1960) care constă în dezinserarea întregii mase musculare flexoare de pe epicondilul medial al humerusului,

de pe membrana interosoasă şi de pe fascie, izolarea nervilor şi vaselor cu precauţie,

coborârea muşchilor eliberaţi prin extensia degetelor şi fixarea lor într-o poziţie coborâtă.

Precizăm că trebuie evitată deperiostarea oaselor antebraţului. Dacă este afectat şi un muşchi

flexor lung de police, se dezinseră şi se coboară şi acesta.

- dacă tulburările neurologice sunt grave, paralizia afectînd total sau parţial flexorii, se fac operaţii

paleative de animare musculară prin transferul de muşchi din teritoriul inervat de nervul radial

(extensorii carpului, extensorii proprii 2 şi 5, lung abductor police) pe musculatura paralizată.

- singura intervenţie cu adevărat reconstructivă este operaţia Seddon, dar acest tip de intervenţie necesită mijloace microchirurgicale şi se indică

când anestezia este totală şi leziunile motorii sunt variabile.

- In cazul în care paralizia şi anestezia sunt totale şi globale, se apreciază că bolnavul nu mai poate

fi recuperat.

Clasificare În funcție de stadiul evolutiv, se apreciazã urmãtoarele tipuri de grade de boalã, dupã

gravitate:1. Tipul uşor (localizat) - în care degenerarea

musculară este limitată la musculatura profundă a 2-3 degete, fără tulburări senzitive.

Terapeutic se recomandă una din următoarele variante:

– kinetoterapie- simpla excizie când este limitată la unul sau

două flexoare- neuroliză

2. Tipul moderat (clasic) - în care degenerarea muscularã cuprinde musculatura flexoare

profundã și flexorul lung de police, dar parțial mai poate include și flexorii superficiali ai degetelor și alți flexori. Se asociazã și cu tulburãri senzitive pe

teritoriul nervilor median și ulnar.Cauza cea mai frecventă pentru aceste cazuri

sunt fracturile supracondiliene ale humerusului la copii între 5-10 ani.

Terapeutic – se alege una dintre următoarele soluţii terapeutice:

a. dezinserţia masei musculare flexoare de pe epicondilul medial şi coborârea ei.

b. transferul de tendoane

3. Tipul sever – include situaţiile cu degerare musculară pe flexori şi parţial pe extensori, deficite severe neurologice şi contractură.

În aceste situaţii, prima indicaţie de tratament o constituie practicarea de excizii ale musculaturii afectate, neurolize pe median şi ulnar, urmate de

transfer de tendoane.O altã variantã o reprezintã transferul liber

muscular, efectuat inițial pentru prima datã în1976 în Shanghai.

Mușchiul transferat este suturat proximal la epicondilul medial al humerusului și distal la TFLP

și la bontul celor 4 flexori profunzi ai degetelor. Urmeazã anastomoza la arterele acestora și

conectarea nervoasã la nervul interosos anterior cu microscop și fir 10/0. Rezultatele funcționale

sunt bune, dupã o perioadã de recuperare intensã și asistatã, mâna recãpãtându-și în mare parte

funcția de prehensiune.