botulismo del lactante clínica y tratamiento -...
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Botulismo del lactanteClínica y Tratamiento
DRA. ELIDA VANELLA DE CUETOS
HOSPITAL DR.H.J. NOTTI
JORNADAS PROVINCIALES DE ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
MENDOZA 2015
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Formas Fisiopatogénicas del Botulismo
Humano
- Inoculación Moderno (iatrogénico) Años 1990
- Inhalación Intencional (arma biológica) ¿Hoy?
• Infección (toxiinfección: colonización)
- Heridas Muy raro 1942
- Intestinal
Lactante El más frecuente 1976
Adulto Equivalente al lactante 1978
• Intoxicación (toxina preformada)
- Alimentos Clásico Siglos: +2000 años en Europa
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Escabeche de trucha. Brote en Mendoza, Argentina, en 1981
Se identificaron toxinas serotipos A y F
Toxina +Cultivo +
Cultivo +Cultivo +
Botulismo por Alimentos
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Botulismo por Alimentos
PERÍODO DE INCUBACIÓN12 h - 36 h (2 h-14 d)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
VISIÓN BORROSA - DIPLOPIA - MIDRIASIS - PTOSIS PALPEBRAL
XEROSTOMÍA
DISFONÍA - DISARTRIA - DISFAGIA
CONSTIPACIÓN
ADINAMIA - ASTENIA
ATAXIA
DISNEA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
PARO RESPIRATORIO
MUERTE
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Botulismo por herida
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15 marzo Herida en pierna derecha con una rama (Godoy Cruz)
23 Somnolencia, voz gangosa, disfagia, hipotonía generalizada
25 Ingreso al hospital paro respiratorio
28 10:00 Se reciben muestras clínicas en FCM
13:00 Se informa telefónicamente como sospechoso
17:00 Se confirma el diagnóstico por el laboratorio
20:00 Se inicia tratamiento con antitoxina
13 abril Fallece
Botulismo por heridaMendoza 1995: Sexo femenino, 12 años
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Botulismo por herida
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Botulismo del LactanteClínica
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COMUNICACIONES BREVES
Arch. Arg. Pedíatr., vol. 82, 1984, 193
BOTULISMO DEL LACTANTE
Dres. Carlos Gianantonio, María E Domínguez, Nora Esteban,
Eduardo J Schnitzler
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Caso clínico
Lactante de 5 meses de edad, sexo masculino
Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos
del Hospital Italiano de Bs As, el 16 de marzo de 1982
Presentaba hipotonía, somnolencia, dificultad para
succionar y pérdida de la sonrisa social, de 24 horas de
evolución
Sin deposiciones en los últimos 5 días
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Examen físico:
Depresión del sensorio, hipotonía generalizada,
hiporreflexia osteotendinosa, reflejo fotomotor
lento, pupilas intermedias.
EMG: compatible Botulismo
Laboratorio:
Clostridium botulinum en materia fecal
(Instituto Nacional de Microbiología "Dr. Carlos
G. Malbrán") positivo para el tipo A.
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Arch. Arg, Pediatr.. vol. 82. 1984. 197
BOTULISMO EN EL LACTANTE ¿UNA NUEVA
ENFERMEDAD?
Dres. Eduardo Lentini*, Rafael Femández**, Alberto S.
CiccareIIi**,Domingo F. Giménez*"
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Se presenta un lactante de 3 meses de edad, que
ingresó a Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
E. Civit de Mendoza en marzo de 1982, con :
Constipación, parálisis fláccida simétrica y reflejo
fotomotor perezoso.
Se detectó C. botulinum tipo A en heces.
El presente caso confirma la existencia universal
de esta patología y constituye un alerta para su
búsqueda sistemática.
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BOTULISMO DEL LACTANTE
SINTOMATOLOGÍA
CONSTIPACIÓN DE MÁS DE 3 DÍAS
LETARGIA - INDIFERENCIA
PTOSIS PALPEBRAL - SOMNOLENCIA
LLANTO DÉBIL - BABEO
DISMINUCIÓN DEL REFLEJO DE SUCCIÓN
DISMINUCIÓN DEL APETITO
DISMINUCIÓN DEL REFLEJO NAUSEOSO
PARÁLISIS FLÁCCIDA GENERALIZADA
PARO RESPIRATORIO
MUERTEInfant Botulism (1980) S. Arnon
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Botulismo del lactante HipotoníaLetargo
Lucido Afebril
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Botulismo del lactante Ptosis palpebral
Facie inexpresivaTrast. deglutorio
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Botulismo del lactante
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NEUROTOXINA BOTULÍNICAMECANISMO DE ACCIÓN
PLACA MIONEURAL
FIJACIÓN PRESINÁPTICA
INHIBICIÓN LIBERACIÓN ACETIL COLINA
PARÁLISIS FLÁCCIDA SIMÉTRICA DESCENDENTE
MUERTE POR PARO RESPIRATORIO
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ESPECTRO CLÍNICO
INFECCIÓN LEVEINTERNADOS OBSERVACIÓN
BOTULISMO DEL LACTANTE
ENFERMEDAD MODERADAPACIENTES INTERNADOS
ENFERMEDAD SEVERA
PACIENTES INTERNADOS
UTI
FULMINANTESMSI
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Botulismo del lactante
Caso leve, 44 días de edad.
Ptosis, cara inexpresiva,
no sondado ni monitoreado.
Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,
American Journal of Diseases of Children,
June 1979, Vol 133
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Botulismo del lactante
Caso moderado,
alimentación por sonda
y monitoreo cardíaco.
Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,
American Journal of Diseases of Children,
June 1979, Vol 133
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Botulismo del lactante
Caso severo, 4 meses de edad.
Ptosis, pupilas dilatadas,
sonda nasogástrica,
tubo nasotraqueal para
respirador,
monitoreo cardíacoJohnson RO, Clay SA, Arnon SS,
American Journal of Diseases of Children,
June 1979, Vol 133
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DIAGNÓSTICO
TRIADA CLÍNICA DE ORIENTACIÓNLentini y col., Mendoza, Argentina
CONSTIPACIÓN
Más de 3 días
HIPOTONÍA
REFLEJO FOTOMOTOR DISMINUÍDO
BOTULISMO DEL LACTANTE
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
TOXINA BOTULÍNICA
Heces y/o Suero y/o
C. botulinum
Heces
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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Contenido intestinal: Materia fecal o enema salina.
Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)
Investigación de C. botulinum (siembra en medio de carne picada)
Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)
Sangre:
Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)
Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)
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ELECTROMIOGRAMAIncremento progresivo de los potenciales provocados
con una estimulación nerviosa de alta frecuencia
Potenciales de acción motora abundantes, breves y
de baja amplitud
“El porcentaje de incremento de amplitud
con estímulo repetitivo supratetánico mayor
del 25% tiene S 95,2% y E 100% en botulismo”
Witoonpanich (Clin Neurophysiol 2009;120:1135-8)
BOTULISMO DEL LACTANTEDIAGNÓSTICO
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Botulismo del LactanteTratamiento
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TRATAMIENTO DE SOPORTE
ALIMENTACIÓN SONDA NASOGÁSTRICA
BOTULISMO DEL LACTANTE
HIGIENE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
KINESIOTERAPIA
MONITOREO
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA
SOPORTE NUTRICIONAL (ENTERAL y/o PARENTERAL)
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BOTULISMO DEL LACTANTE
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• ANTITOXINA BOTULÍNICA
Equina (Bivalente o Heptavalente)
500 UI/kg en única dosis de antitoxina A
Humana (IBH-EV)
50 mg/kg en única dosis
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INMUNOGLOBULINA ANTIBOTULÍNICA HUMANA ENDOVENOSA (IBH-EV)
“BABY BIG”
Stephen Arnon, Robert Schechter Estudio doble ciego durante 5 años en California N Engl J Med 2006; 354: 462-471
BENEFICIOS
REDUCCIÓN DE LA MEDIA DE A
•INTERNACIÓN HOSPITALARIA semanas 5,5 2,5
• INTERNACIÓN EN UTI 3,5 1,5
• ALIMENTACIÓN POR SONDA 10 3,5
• ARM días 17 5
• COSTO POR INTERNACIÓN U$S 128.000 59.000
BOTULISMO DEL LACTANTE
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Nov. 2011, p. 1845–1849
Vol. 18, No. 11
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Equine Botulinum Antitoxin for the
Treatment of Infant Botulism
• Elida E. Vanella de Cuetos, Rafael A. Fernández, María
I. Bianco, Omar J. Sartori, María L. Piovano, Carolina
Lúquez, and Laura I. T. de Jong
• Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Pediátrico
Humberto J. Notti, Mendoza, Argentina
• Area Microbiología, Facultad de Ciencias Medicas
Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina
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GUÍA DE PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL
BOTULISMO DEL LACTANTE
EDICIÓN 2012
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL
DE LAS INTOXICACIONES – PRECOTOX
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN
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Botulismo del lactante
• Paciente en su hogar después de 3 meses del alta.
• Recuperación total de la expresión de la cara, tono del tronco y fuerza de las extremidades.
• Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,American Journal of Diseases of Children,June 1979, Vol 133
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Botulismo del Lactante
• Tengo a mi bebe en recuperación de botulismo..
• A los 4 meses entro a terapia con botulismo
estubo 100 dias en respirador , dos meses mas en terapia
intermedia (estuvo 50 dias sin poder mover nada ni abrir
los ojos)....
• Ahora estamos con neurorehabilitacion y rehabilitacion de
succión y deglución..le esta costando bastante el tema de la
succión y deglución ..mi pregunta es ...tardará mucho
tiempo para que pueda succionar y tragar....?....
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Botulismo del Lactante
• Como puedo estimularlo? no sabe succionar ni el
chupete ni la mamadera........ahora ya tiene 10
meses....cada día esta mas activo.....pero continua
alimentándose por sonda nasogástrica.....
• Ya cumplimos un mes de que nos dieron el alta,,,
estamos con internación domiciliaria......
• Soy de Neuquén
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Botulismo del LactanteTransmisión
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Transmisión del botulismo del lactante
"No suministrar a niños
menores de 1 año"
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Transmisión del botulismo del lactante
Matricaria chamomilla
Manzanilla
Clostridium botulinum en hierbas medicinalesSatorres SE y col., Anaerobe (1999)
Positivas
Pimpinella anisum (anís común) 1/9Alternantera punsens (yerba del pollo) 1/9Lippia turbinata (poleo) 1/7Senna acutifolia (sen) 1/3
Total de positivas: 4/100 (4%)
Bianco Isabel, 2002(Tesis de Licenciatura en Bromatología)
Positivas
Illicium verum (anís estrellado) 0/16
Matricaria spp (manzanilla) 6/23 (26%)
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Transmisión del botulismo del lactante
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Transmisión del botulismo del lactante
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Transmisión del botulismo del lactanteLas esporas en los suelos, los climas secos y
ventosos favorecen la enfermedad
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Botulismo del LactantePrevención
• No suministrar miel ni infusiones caseras
a niños menores de 1 año
• Promover medidas de higiene
domiciliaria y peridomiciliaria
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BOTULISMO DEL LACTANTE
EN ARGENTINA
Trabajo Multicéntrico
VANELLA E FERNÁNDEZ R SARTORI O DE JONG L PIOVANO M
DÁVILA E MOSCIARO M PEREYRA B FARACE M CUERVO P
CASTILLO L
EQUIPO MULTICÉNTRICO: BAHIA BLANCA Fabris J Palacio KEchegoyen M SAN RAFAEL MZA Bustos N Giaroli G NEUQUEN Allende
D Poidomani A Kaltenbach G Laffaye F Tomassone R Polischuk M BARILOCHE Vallejo M SAN JUAN Ponce J
LA PAMPA Pérez S Moyano M TUCUMÁN Botta P Marcos L SAN LUIS Pujales G JUJUY Aden F SALTA Méndez G RIO NEGRO Regliner S
BUENOS AIRES Caprotta G Fortini Y Vega C Landry Zuazaga M Gallagher R Meregalli C RIO CUARTO CBA Nievas G
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BOTULISMO DEL LACTANTE
EN ARGENTINATrabajo Multicéntrico
OBJETIVO
Analizar características epidemiológicas, clínicas
y ambientales de pacientes con Botulismo del
Lactante internados en UCIP con ARM en
Hospitales de Argentina 1/01/2010 - 31/12/2013
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MATERIAL Y MÉTODOS
• H. C. de BL en UCIP con ARM
• Edad, sexo, días previos al ingreso, hasta
diagnóstico de laboratorio, en UCIP, de
ARM, total internación, alimentación
SNG, tratamiento y secuelas.
• Análisis estadístico Statistix 7.0; Analitical
Software, Tallahassee, FL. Test Mann-
Whitney, con significación 0,05.
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RESULTADOS
En el país 216 casos de BL 1/01/2010 - 31/12/2013
Se analizan 79 ingresadas UCIP de 11 provincias
- Edad promedio 4 meses. - Alimentación materna 90%
Recibieron A-TBEq 18 niños de 6 provincias
- Días previos al ingreso: 2 en tratados y 4 en no tratados
Laboratorio Toxina A Clostridium botulinum
a los 5 días en tratados
a los 11,5 en no tratados
EMG 11 pacientes , 3 tratados con a-TBEq
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
CA
SOS
REFERENCIA GEOGRÁFICA
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE PACIENTESSIN Y CON ANTITOXINA BOTULINICA
AT- AT+
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Pacientes con a-TBEq días internación 30 vs 70 (p= 0,0001)
Días UCIP 20 vs 54 (P=0,0001) de ARM 16 vs 43 (p=0,0001)
SNG 29 vs 70 (p=0,0001)
EVOLUCIÓN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
UCIP ARM SNG INT
DIAS EVOLUCION PACIENTES SIN Y CON ANTITOXINA
AT- AT+
D
I
A
S
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COMPLICACIONES Y SECUELASNeumonía asociada a respirador 40% vs 56% (P=0,0038)
Sepsis 11% vs 34% (P=0,005)
Secuelas al alta 6% vs 64% (P=0,0001)
0
10
20
30
40
50
60
70
NAR SEPSIS SECUELAS
%
PORCENTAJE COMPLICACIONES Y SECUELAS
EN PACIENTES SIN Y CON ANTITOXINA
AT- AT+
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO PARA BL
MUESTRAS CLÍNICAS
CONTENIDO INTESTINALSANGUÍNEO SUERO
Homogeneizado
Centrifugado
Sobrenadante
INOCULACIÓNpara NTBo
Sedimento
CULTIVO
para Cb
TIPIFICACIÓN
PRELIMINARNeutralización
Directo
Identificación
de toxina
NEGATIVOSignos típicos
POSITIVO
DIAGNÓSTICO
Sobrenadante
INOCULACIÓNpara NTBo
Signos típicos
POSITIVO
AISLAMIENTO
TIPIFICACIÓN
DEFINITIVANeutralización
INOCULACIÓNpara NTBo
Signos típicos
POSITIVONEGATIVO
100% ≈100% ≈50%
NEGATIVO
Nueva muestra
si amerita
Directo
Identificación
de toxina
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BOTULISMO DEL LACTANTE EN ARGENTINA
Zonas mayor número de casos:
alta frecuencia de esporas en suelos
• Frecuencia de esporas de C. botulinum en
suelos:
• Argentina 23,5% (472/2009) muestras positivas
• Zonas áridas (29,5%: 265/899) respecto del resto
del país (18,6%: 207/1.110) (p≤0,05)
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BOTULISMO DEL LACTANTE EN ARGENTINA
Zonas mayor número de casos: clima seco y ventoso
477,5
447,3
301,7
103,5
275,9257,7
224,0
109,6
342,0
161,3
116,3
165,0
3
5
5
11
99 9
10 10
9
10 10
0
2
4
6
8
10
12
0,0
100,0
200,0
300,0
400,0
500,0
600,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
caso
s
mm
Año
Incidencia de BL y precipitaciones anuales en Mendoza (2000-2011)
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CONCLUSIONES
• El Botulismo del Lactante es una enfermedad
rara o huérfana, con frecuencia requiere admisión
en UTI y ARM durante semanas
• El diagnostico de laboratorio debe ser precoz
• La a-TBEq es una alternativa hasta disponer de
inmunoglobulina botulinica humana
• Los climas secos y ventosos favorecen la
enfermedad
• INTENSIFICAR MEDIDAS DE PREVENCIÓN