bradi y taquiarritmias 2007

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

I Curso emergencias cardiovasculares INCOR

Dr. Manuel Alberto Chacón Diaz

INCOR - 2007

Haz de His

nodo sinusal

nodo AV

SECUENCIA DE DESPOLARIZACION CARDIACA

Arritmias en EmergenciaArritmias en Emergencia

BradiarritmiasBradiarritmias

TaquiarritmiasTaquiarritmias

BradiarritmiasBradiarritmias

PREGUNTAS BASICASPREGUNTAS BASICAS

Es la FC Es la FC 45/min? 45/min?

Esta el paciente recibiendo Esta el paciente recibiendo bloqueadores, bloqueadores, calcio antagonistas, DIG u otro antiarritmico?calcio antagonistas, DIG u otro antiarritmico?

Cual es la PA?Cual es la PA?

Cual es el Dx de ingreso?Cual es el Dx de ingreso?

Descartar: IAM inferior, Síndrome del seno Descartar: IAM inferior, Síndrome del seno enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión intracraneana, ictericia obstructiva.intracraneana, ictericia obstructiva.

BradicardiaBradicardia

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal

Bloqueo AVBloqueo AV

Fibrilación Auricular con RV bajaFibrilación Auricular con RV baja


FC < 60 /min


Asintomático----------- Observación.Asintomático----------- Observación.

Sintomático------------Sintomático------------– AtropinaAtropina 0.5 mg, máximo 2mg 0.5 mg, máximo 2mg (0.04 mg/Kg (0.04 mg/Kg

bolo EV)bolo EV)– Orciprenalina Orciprenalina 0.5 a 1mg EV luego infusión 10 0.5 a 1mg EV luego infusión 10

a 30 ug/mina 30 ug/min– AminofilinaAminofilina– MCP transitorio.MCP transitorio.

FA con RV bajaFA con RV baja

• Secundario a farmacos?Secundario a farmacos?

• Enf. Del nodo sinusalEnf. Del nodo sinusal

Bloqueo AV I gradoBloqueo AV I grado

Bloqueo AV II gradoBloqueo AV II grado

Bloqueo AV III gradoBloqueo AV III grado

BAV alto gradoBAV alto grado

Evaluar EKG:Evaluar EKG:– QRS angosto QRS angosto podría podría responder a responder a

orciprenalina EV.orciprenalina EV.– QRS ancho probablemente no responda a QRS ancho probablemente no responda a

orciprenalina:orciprenalina:FC menor de 40/min o sintomat… MCP transitorioFC menor de 40/min o sintomat… MCP transitorio

MCP transdermal y sedoanalgesia.MCP transdermal y sedoanalgesia.

MCP definitivo.MCP definitivo.

BRADIARRITMIAS EN El IAMBRADIARRITMIAS EN El IAM

BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL : :

Durante la fibrinolísis.Durante la fibrinolísis.

Frecuente primeras horas IM infero-posterior. Frecuente primeras horas IM infero-posterior.

Síntomas clínicos de bajo volumen/min o Síntomas clínicos de bajo volumen/min o arritmia ventricular frecuente (de escape):arritmia ventricular frecuente (de escape):– Atropina 0.5mg- 1mg EV hasta 2mg Atropina 0.5mg- 1mg EV hasta 2mg – Aminofilina. Aminofilina. – Marcapaso transitorio (deterioro hemodinamico).Marcapaso transitorio (deterioro hemodinamico).


BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR

Depende : infarto anterior o inferior.Depende : infarto anterior o inferior.

BAV I° y BAV II° Tipo Mobitz I: No tratamiento. BAV I° y BAV II° Tipo Mobitz I: No tratamiento.

BAV II° Mobitz II en IAM anteriores puede BAV II° Mobitz II en IAM anteriores puede progresar a BAV III ……… MCP transitorio.progresar a BAV III ……… MCP transitorio.

BAV completo en IM anterior ( 5%), bloqueo BAV completo en IM anterior ( 5%), bloqueo bifascicular requiere marcapaso transitorio.bifascicular requiere marcapaso transitorio.


BAV completo en IM inferior:BAV completo en IM inferior:– Primeras 6 horas ……de corta duración y Primeras 6 horas ……de corta duración y

atropino-sensible. atropino-sensible. – Después de las 6 horas…..gradual y progresiva, Después de las 6 horas…..gradual y progresiva,

no atropino-sensible.…….. Aminofilina no atropino-sensible.…….. Aminofilina

BAV III° precedido de BAV II° y ritmo de BAV III° precedido de BAV II° y ritmo de escape escape << 40/min se podrá resolver 40/min se podrá resolver espontáneamente en 1-2 semanas….. MCP espontáneamente en 1-2 semanas….. MCP transitorio.transitorio.

Efectos cardiacos de la AdenosinaEfectos cardiacos de la Adenosina

Efectos A1.Efectos A1.– BradicardiaBradicardia– Bloqueo AVBloqueo AV– Suprime automaticidadSuprime automaticidad– Disminuye contractilidad mediada por B. Disminuye contractilidad mediada por B.

adrenérgicos.adrenérgicos.

Efectos A2Efectos A2– Vasodilatación coronariaVasodilatación coronaria

Caracteristicas del BAV en el IAMCaracteristicas del BAV en el IAM

IM InferiorIM Inferior IM anteriorIM anterior

Sitio del BloqueoSitio del Bloqueo

Ritmo precedenteRitmo precedente

Ritmo de EscapeRitmo de Escape

MCP TransitorioMCP Transitorio

Nodal SuprahisianoNodal Suprahisiano

BAV I°, II° Mobitz IBAV I°, II° Mobitz I

QRS angosto 40-60 QRS angosto 40-60

Sintomático, bajo Sintomático, bajo gastogasto

Intra o InfrahisianoIntra o Infrahisiano

Bloqueo Bifascicular Bloqueo Bifascicular

QRS ancho QRS ancho < 40 x < 40 x minmin

En todos los casosEn todos los casos

MARCAPASO TRANSITORIOMARCAPASO TRANSITORIOIINDICACIONESNDICACIONES

Bradicardia con compromiso hemodinamico.Bradicardia con compromiso hemodinamico.Bradicardias sintomáticasBradicardias sintomáticasBAV completo con FC < 40 latidos por min.BAV completo con FC < 40 latidos por min.Bloqueo trifascicular que deben ser sometidos a Bloqueo trifascicular que deben ser sometidos a cirugía general.cirugía general.Infarto anterior que presente:Infarto anterior que presente:– Bloqueo AV de segundo o de tercer gradoBloqueo AV de segundo o de tercer grado– Bloqueo completo de rama derecha asociado a Bloqueo completo de rama derecha asociado a

hemibloqueo anterior o posterior izquierdohemibloqueo anterior o posterior izquierdo– Bloqueos alternantes de ramasBloqueos alternantes de ramas

MARCAPASO TRANSITORIOMARCAPASO TRANSITORIOIINDICACIONESNDICACIONES

Infarto inferior que presente:Infarto inferior que presente:– BAV II° o III° sintomático o con compromiso BAV II° o III° sintomático o con compromiso

hemodinámico.hemodinámico.

Extrasístoles frecuentes hemodinámicamente Extrasístoles frecuentes hemodinámicamente inefectivas que ocasionan baja respuesta inefectivas que ocasionan baja respuesta ventricular.ventricular.Cardioversión eléctrica en enfermedad del nodo Cardioversión eléctrica en enfermedad del nodo sinusal.sinusal.Drogas o alteraciones hidroelectrolíticas que Drogas o alteraciones hidroelectrolíticas que presenten bradicardia.presenten bradicardia.

TaquiarritmiasTaquiarritmias

PREGUNTAS ANTE UNA PREGUNTAS ANTE UNA TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA

Que tan rápida es la FC ?Que tan rápida es la FC ?Es el ritmo regular ?Es el ritmo regular ?Si es irregular y se ha documentado FA, Si es irregular y se ha documentado FA, es la FC ≥ 150/min ?es la FC ≥ 150/min ?Cual es la PA ?Cual es la PA ?Hubo sincope ?Hubo sincope ?Existen otros sintomas asociados ?Existen otros sintomas asociados ?

ORDENES BASICASORDENES BASICAS

EKG con V1 y DII largos.EKG con V1 y DII largos.

Sospecha TV o paciente inestable, Sospecha TV o paciente inestable, consiga monitor-defibrilador y coche de consiga monitor-defibrilador y coche de paro. Pida ayuda.paro. Pida ayuda.

Si FC es ≥ 150/min con hipotensión Si FC es ≥ 150/min con hipotensión arterial, indique la colocación de una vía arterial, indique la colocación de una vía segura.segura.

MANEJO BASICOMANEJO BASICO

Diagnostico electrocardiográficoDiagnostico electrocardiográficoAl inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o Al inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o alteración del sensorio………….cardioversion alteración del sensorio………….cardioversion sincronizada.sincronizada.Defina y trate los factores precipitantesDefina y trate los factores precipitantes– Falla cardiacaFalla cardiaca– IsquemiaIsquemia– Toxicidad digitalicaToxicidad digitalica estimulantes y teofilinaestimulantes y teofilina– Síndrome del seno enfermoSíndrome del seno enfermo– TirotoxicosisTirotoxicosis– Hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosisHipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosis– EPOCEPOC– Síndrome de PreexcitaciónSíndrome de Preexcitación

Analizando El EKGAnalizando El EKG

R eg u la r Irreg u la r

A N G O S TO

R eg u la r Irreg u la r

A N C H O

Q R S

Taq. SinusalTPSV.Flutter atrialTaq. Atrial

FAFlutter atrial c/BAV variableTaq. Atrial Mul- tifocal

TVTSV c/ TCIVWPW

FA c/TCIVWPW antid.Torsion de puntas

MANEJO ESPECIFICOMANEJO ESPECIFICOQRS ANGOSTOQRS ANGOSTO

RegularRegular– Paciente estable sin insuf vascular cerebral Paciente estable sin insuf vascular cerebral

……..…… masaje carotideo.……..…… masaje carotideo.– No responde: No responde: – Sin cardiopatía:……… Adenosina/Verapamil. Sin cardiopatía:……… Adenosina/Verapamil.

Si no mejora cardioversiónSi no mejora cardioversión– Cardiopatía:Cardiopatía:

Isquemia aguda: Isquemia aguda: bloqueo, cardioversion. bloqueo, cardioversion.

Sin isquemia aguda, controle la respuesta. Si hay Sin isquemia aguda, controle la respuesta. Si hay falla cardiaca solo use DIG. falla cardiaca solo use DIG.

MANEJO ESPECIFICOMANEJO ESPECIFICOQRS ANGOSTOQRS ANGOSTO

IrregularIrregular– Es paroxistica, entonces Propafenona, Es paroxistica, entonces Propafenona,

amiodaronaamiodarona– Persistente, controle la respuesta ventricular. Persistente, controle la respuesta ventricular.

Si hay falla cardiaca use DIG y amiodarona Si hay falla cardiaca use DIG y amiodarona de ser necesario.de ser necesario.

MANEJO ESPECIFICOMANEJO ESPECIFICOQRS ANCHOQRS ANCHO

CRITERIOS PARA TVCRITERIOS PARA TV

r V1-2 r V1-2 30mseg 30mseg

Incisura o empastamiento en la S profundaIncisura o empastamiento en la S profunda

Distancia entre la r y El valle de la S Distancia entre la r y El valle de la S 100mseg 100mseg

Disociación AVDisociación AV

La TV se debería tratar con amiodarona. Pero La TV se debería tratar con amiodarona. Pero en caso de isquemia aguda……..lidocaina EV.en caso de isquemia aguda……..lidocaina EV.

Extrasistoles VentricularesExtrasistoles Ventriculares

Tabla 12.- Clasificación de Lown de las extrasístoles ventriculares

Grado0123

4a4b5

CaracterísticasAusencia de extrasístole<30 extrasístoles por hora>30 extrasístoles por horaExtrasístoles polimórficasParejas de extrasístolesSalvas de tres o más extrasístolesFenómeno de R sobre T

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal

FC 100-140Generalmente secundaria a: 1. IAM 2. Hipovolemia. 3. Hipotension arterial. 4. Hipoxemia. 5. Fiebre, dolor, ansiedad 6. estimulantes, teofilina. 7. Tirotoxicosis

FC 100-140Generalmente secundaria a: 1. IAM 2. Hipovolemia. 3. Hipotension arterial. 4. Hipoxemia. 5. Fiebre, dolor, ansiedad 6. estimulantes, teofilina. 7. Tirotoxicosis

TPSVTPSV

Taquicardia Reentrada nodo AVTaquicardia Reentrada nodo AV

Causa más frecuente de TPSV.Causa más frecuente de TPSV.

No asociada a enf. estructural .No asociada a enf. estructural .

Tratamiento Agudo: MV, adenosina, Tratamiento Agudo: MV, adenosina, calcioantagonistas, CV, amiodarona.calcioantagonistas, CV, amiodarona.

Ablación por cateterAblación por cateter

MANEJO TPSVMANEJO TPSV1.1. MANIOBRAS VAGALESMANIOBRAS VAGALES: M. DE VALSALVA, INGESTA DE

AGUA HELADA, MASAJE DEL S. CAROTIDEO, REFLEJO DEL VOMITO, COMPRESIÓN DE GLOBOS OCULARES.

2.2. TERAPIA FARMACOLÓGICA:TERAPIA FARMACOLÓGICA:

DROGA DOSIS MODO

Adenosina 6-12 mg. E.V. Bolo rápido

Verapamil 5 mg. E.V. Bolo con infusión en 2’

Propafenona 2mg./Kg. Bolo E.V lento

Amiodarona 300 mg. Bolo e Infusión E.V.

Diltiazem 0.25-0.35 mg/Kg. Infusión E.V.

3. 3. TERAPIA ELECTRICA:TERAPIA ELECTRICA: C.V.E.

Fibrilación AuricularFibrilación Auricular


Clasificación:Clasificación:– Paroxistica (autolimitadas) menos de 7 diasParoxistica (autolimitadas) menos de 7 dias– PersistentePersistente– PermanentePermanente

MecanismosMecanismos– Fibrosis, hipertrofiaFibrosis, hipertrofia– Mec. De reentradaMec. De reentrada

Taquicardiomiopatia.Taquicardiomiopatia.Formación de trombos en menos de 24 hrs.Formación de trombos en menos de 24 hrs.


Cardioversión: FA persistenteCardioversión: FA persistente– Farmacologica más efectiva dentro de 7 diasFarmacologica más efectiva dentro de 7 dias– Amiodarona, Propafenona , dofetilide.Amiodarona, Propafenona , dofetilide.– Restauración de contracción auricular demora Restauración de contracción auricular demora

dias o semanas.dias o semanas.

Recomendaciones:Recomendaciones:– FARVA FARVA paroxisticaparoxistica + IM, hipotensión sintomatica, + IM, hipotensión sintomatica,

angina o Falla cardiaca.angina o Falla cardiaca.– Inestabilidad Hemodinámica.Inestabilidad Hemodinámica.

Mantenimiento del Ritmo SinusalMantenimiento del Ritmo Sinusal

Falla cardiaca:Falla cardiaca:– Amiodarona 100-400 mg/d o DofetilidaAmiodarona 100-400 mg/d o Dofetilida

CAD: CAD: – Betabloquedores o amiodarona.Betabloquedores o amiodarona.

HTA:HTA:– Propafenona, amiodaronaPropafenona, amiodarona


Control de Frecuencia cardiaca.Control de Frecuencia cardiaca.– FC 60-90 reposo,90-115 en ejercicio.FC 60-90 reposo,90-115 en ejercicio.– DIGOXINA: DIGOXINA:

Ax en 60 min, pico 6 hrs.Ax en 60 min, pico 6 hrs.

1ra linea solo en FA con FC.1ra linea solo en FA con FC.

– Calcio antagonistas:Calcio antagonistas:Verapamilo no usar en FC por disfunción Sistolica.Verapamilo no usar en FC por disfunción Sistolica.

Ax en 3-5 minAx en 3-5 min



– BetabloquedoresBetabloquedoresMas segura a largo plazoMas segura a largo plazo

Controla Fc en reposo y en ejercicioControla Fc en reposo y en ejercicio

Ax en 5 min.Ax en 5 min.

– AmiodaronaAmiodaronaNo esta indicada como droga de primera lineaNo esta indicada como droga de primera linea

RecomendacionesRecomendaciones– FA persistente o permanente (BB o FA persistente o permanente (BB o

Calcioantag) (Class I)Calcioantag) (Class I)

Flutter Auricular 2:1Flutter Auricular 2:1

Flutter Auricular 1:1Flutter Auricular 1:1

Taquicardia re entrada AV (AVRT)Taquicardia re entrada AV (AVRT)

Vias accesorias Vias accesorias anterogradas o anterogradas o retrogradas. retrogradas.

Sindrome de Wolf Sindrome de Wolf Parkinson White.Parkinson White.

Asociación a FA (1/3 Asociación a FA (1/3 pac).pac).

WPWWPW

PR corto menor a 120 PR corto menor a 120 mseg.mseg.Onda DeltaOnda Delta

NO depresores de nodo NO depresores de nodo AVAVAdenosina puede Adenosina puede desencadenar AF.desencadenar AF.Procainamida, Ibutilide, Procainamida, Ibutilide, amiodarona.amiodarona.Ablación por cateter.Ablación por cateter.

Enf. Del Nodo SinusalEnf. Del Nodo Sinusal

Taquicardia QRS anchoTaquicardia QRS ancho

TAQUICARDIA SV CON CONDUCCION TAQUICARDIA SV CON CONDUCCION ABERRANTEABERRANTE

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACIÓN VENTRICULARFIBRILACIÓN VENTRICULAR

Diferenciación entre TV y TSV complejos Diferenciación entre TV y TSV complejos anchos:anchos:

Intervalo RS mayor de 100 ms……. TVIntervalo RS mayor de 100 ms……. TV

““Concordancia negativa” del QRS…… TVConcordancia negativa” del QRS…… TV

Latidos de fusión….. TVLatidos de fusión….. TV– No especificos si toman drogas, hiperkalemia No especificos si toman drogas, hiperkalemia

o falla cardiaca severa.o falla cardiaca severa.

Manejo: Cardioversion AmiodaronaManejo: Cardioversion Amiodarona

Taquiarritmia SV aberranteTaquiarritmia SV aberrante

Taquicardia ventricular

• Definición:- Sucesión de tres o más complejos ventriculares prematuros• Clasificación:- Sostenidas: >30 segundos- No sostenidas: <30 segundos• Causas:- Incremento del automatismo- Reentrada

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

TV SOSTENIDA MONOMÓRFICATV SOSTENIDA MONOMÓRFICA

Taquicardia QRS anchoTaquicardia QRS ancho

360 J360 J C.V.E sincronizadaC.V.E sincronizada

Hemodinam.Hemodinam.inestableinestable

C.V.EC.V.E

200 J200 J

300 J300 J

Hemodinam. estableHemodinam. estable

Lidocaína 2% E.V.Lidocaína 2% E.V.

Sin historia de IAMSin historia de IAMó ICCó ICC

Adenosina 12 mg. Adenosina 12 mg. E.V.E.V.

Historia de IAMHistoria de IAMó ICCó ICC

Lidocaina 2% EVLidocaina 2% EV

MANEJO TAQUICARDIA QRS ANCHOMANEJO TAQUICARDIA QRS ANCHO

Toda taquicardia con QRS ancho en el transcurso de un IMA debe ser considerado como Taquicardia Ventricular.

Adenosina puede ayudar a establecer etiología pero, puede ser deletéreo en pts con TV por su efecto vasodilatador, que puede empeorar la hipotensión.

TV

T.V. SOSTENIDA MONOMÓRFICA T.V. SOSTENIDA MONOMÓRFICA

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Amiodarona 150 mg EV bolo c/10 – 15’.

Dosis máxima 2.2 g/24 hr.

Lidocaína 0.5 – 0.75 mg/Kg, c/ 5-10’ .

Luego infusión continua 1-4 mg/min.

AntiarrítmicosAntiarrítmicos

FarmacoFarmaco DosisDosis ManttoMantto E. colat.E. colat. comentcomentPropafenonaPropafenona 2 mg/k en 10´2 mg/k en 10´ 450 – 600 450 – 600

mg/d VOmg/d VODepresión Depresión ventricularventricular

No en falla No en falla cardiacacardiaca

AdenosinaAdenosina 6 – 12 mg EV6 – 12 mg EV Vida media 10 Vida media 10 segseg

Disnea, Disnea, broncoespasmobroncoespasmo

Bolo rápidoBolo rápido

DiltiazemDiltiazem 5 a 10 mg EV5 a 10 mg EV 180 – 360 180 – 360 mg/dia VOmg/dia VO

Depresión Depresión ventricularventricular

Administrar Administrar en 3-5 minen 3-5 min

VerapamiloVerapamilo 5 a 10 mg EV5 a 10 mg EV 80 – 360 80 – 360 mg/dia VOmg/dia VO

Depresión Depresión ventricularventricular

Administrar Administrar en 3-5 minen 3-5 min

MagnesioMagnesio 1 a 2 mg EV1 a 2 mg EV 3 a 20 mg/min3 a 20 mg/min Hipotensión Hipotensión arterialarterial

LidocainaLidocaina 1 a 2 mg/k 1 a 2 mg/k bolobolo

2 – 4 mg/min2 – 4 mg/min Neurológicos.Neurológicos. Mitad dosis Mitad dosis ancianos,FCancianos,FC

AmiodaronaAmiodarona 5 mg/k/30 min5 mg/k/30 min 15 mg/k/dia15 mg/k/dia Hipotensión, Hipotensión, insuf. cardiacinsuf. cardiac

No en boloNo en bolo

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