Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer

Rapport etter tilsyn med logistikkplanlegging og

gjennomføring i forsyningskjeden til/fra og på Brage.

(aktivitet nr. 001055003)

001055003

Gradering

Offentlig

Unntatt offentlighet

Begrenset

Fortrolig

Strengt fortrolig

Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder

T1-Statoil Sigurd Førsund

Deltakere i revisjonslaget Dato

Sigurd Førsund, Jan Ketil Moberg og Reidar Sune. 24.2.2011

1 Innledning

Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i perioden 8.10 og 18.10 – 21.10.2010 tilsyn med

Statoil Petroleum AS (Statoil) sin logistikkplanlegging og gjennomføring i forsyningskjeden

til/fra og på Brage

Tilsynsaktiviteten ble gjennomført med et oppstartsmøte den 8.10.2010 med videooverføring

med relevant personell fra driftsorganisasjonen i Bergen, samt personell offshore på Brage.

Aktiviteten ble fullført med møter, intervjuer og verifikasjoner ombord på Brage.

2 Bakgrunn

Tilsynsaktiviteten var en verifikasjonsaktivitet i henhold til Ptil sin overordnede

prosjektoppgave for logistikk og oppfølging av løfteoperasjoner.

Aktiviteten fokuserte på risiko ved logistikk og materialhåndtering, herunder løfteoperasjoner,

samt problemområdene som fremkom i Ptil sin rapport ”Årsakssammenhenger til hendelser

med offshorekraner”. Tilsynsaktiviteten var den siste i rekken av fire planlagte

tilsynsaktiviteter, med samme agenda, med Statoil innretninger i 2010.

3 Mål

Et mål med oppgaven var å verifisere at Statoil bruker kompetanse og har de nødvendige

ressurser for å sikre at kran og løfteoperasjoner utføres forsvarlig. Videre var det et mål å

verifisere samsvar med regelverket med hensyn til styrende dokumentasjon og etterlevelse av

denne innen logistikk, materialhåndtering, kran og løfteoperasjoner.

2

4 Resultat

Ptil gjorde observasjoner både av teknisk og organisatorisk art.

Følgende forhold nevnes spesielt:

Utformingen og tilretteleggingen for en effektiv og forsvarlig materialhåndtering på

Brage var mangelfull.

Kranfører har svært begrenset sikt, eller ikke sikt, til flere lasteområder som brukes

regelmessig av begge offshorekranene.

Offshorekranene hadde vesentlige tekniske feil og mangler.

Statoil sitt system for avviksbehandling av tidsfrister gitt av sakkyndig virksomhet ble

ikke etterlevd, og/eller er utilstrekkelig.

Mangler ved system for sikring av kompetanse.

Flere av de observerte avvikene har tidligere blitt rapportert etter tre andre tilsyn med

logistikk og materialhåndtering på andre Statoil-innretninger i 2010.

5 Observasjoner

Ptil sine observasjoner deles generelt i to kategorier:

Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket.

Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok

opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket.

Ptil har under denne aktiviteten lagt til grunn regelverket som gjaldt da tilsynsaktiviteten ble

gjennomført, og våre observasjoner er hjemlet i henhold til dette.

3

5.1 Avvik

5.1.1 Materialhåndtering

Utformingen og tilretteleggingen for en effektiv og forsvarlig materialhåndtering på Brage var

mangelfull.

Begrunnelse:

Brage PUD ble godkjent i 1990, og innretningen ble satt i drift i 1993. Det ble antatt en

levetid på 10 år. Feltet er et marginalfelt, og utformingen av innretningen bærer preg av dette.

Dette avviket begrunnes i flere observerte avvik og forbedringspunkter som fremkom i

samtaler og ved verifikasjoner av utstyr og dokumentasjon:

1. Innretningen har mange og svært små lasteområder fordelt på åtte dekk i høyden.

Dette stiller store krav til logistikkplanlegging slik at lasteområdene til enhver tid

har tilstrekkelig plass til at dekksarbeiderne kan arbeide sikkert ”med ryggen fri”.

Videre medfører plassproblemene ekstra interne løfteoperasjoner, og derved øket

risiko for uønskede hendelser.

2. De fleste lastedekkene har blindsoner. Noen lastedekk ligger i 100% blindsone for

kranfører. Relevant personell anslo at 50 – 60 % av alle internløft med

offshorekranene var blindløft, og at 10 – 20 % av alle løft til og fra båt var blindløft.

3. Flere av lasteområdene hadde ikke eller hadde utilstrekkelige ”bumper” og

ledestrukturer for å stoppe rotasjon og andre bevegelser av last, samt å begrense

manuell involvering ved landing av last. Dette medfører ekstra risiko for personell

og skader på rekkverk og annet utstyr. Eksempler på slike lasteområder var rørdekk,

skiddedekk og kjemikalierampen.

4. Det var omfattende skader på rekkverk. De fleste rekkverk på Brage er av

aluminium. I motsetning til stål, så er aluminium lite duktilt. Aluminium sprekker i

tilfeller hvor stål ville kunne beholde en betydelig reststyrke etter deformasjon.

Skadde aluminiumsrekkverk kan representere en betydelig fare for fallende

gjenstander, og det kan også representere en fare for at personell som støtter seg til

skadet rekkverk kan falle til lavere nivå eller til sjø om rekkverket skulle gi etter.

5. Brage har en kombinert person og vareheis for transport av personell og

materialhåndtering utenfor boligmodulen. Denne heisen er ikke i henhold til dagens

krav. Heisen hadde nedgradert kapasitet fra 2,5 tonn til 500kg på grunn av blant

annet slitasje. Alarm og stopp var imidlertid ikke justert tilsvarende. Heisen hadde i

lang tid vært preget av driftsforstyrrelser, og da vi var om bord ble vi fortalt at en

person ble sittende fast i heisen i ca. 45 min. mens heisen gikk opp og ned uten å la

seg stoppe. Behovet for ny heis hadde vært diskutert i minst tre år. Driftstans og

redusert kapasitet medfører mye ekstra løfting med offshorekranene, samt mye

ekstra manuell håndtering av last i trapper, og derved en øket risiko for uønskede

hendelser.

6. Rørdekk mangler løfteutstyr for lossing og lasting av konteinere. Det ble imidlertid

opplyst at truck var bestilt. På grunn av svært begrenset plass kan nytten av denne

bli begrenset.

7. Boreområdet bar preg av ikke å møte regelverkets krav med hensyn til arbeidsmiljø,

ergonomi, menneske/maskin grensesnitt og tilkomst. Den fjernopererte

rørhåndteringen ble styrt fra to forskjellige operatørkabiner i tillegg til borekabinen.

Noen av løfteoperasjonene krevde samkjøring av maskiner av to operatører, noe

som i seg selv er en utfordring og kan representere en risiko.

4

8. Begge arbeidsvinsjene var plassert innenfor ”rød sone” på boredekk. Dette medførte

at vinsjoperatørene måtte oppholde seg i rød sone ved bruk av vinsjene.

9. Noen av slangestasjonene for bulkslanger, som lå helt eller delvis i blindsoner for

kranfører, var ikke utstyrt med slangetromler. Disse slangene måtte håndteres med

offshorekranene og dekkspersonell ved til og frakobling mot båt. Dette medfører en

ekstra risiko.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 32 om ergonomiske forhold, første ledd

Arbeidsgiveren skal sikre at arbeidet legges til rette slik at arbeidstakerne ikke utsettes for

uheldig belastning som følge av manuell håndtering, arbeidsstilling, gjentatte bevegelser,

arbeidsintensitet og liknende, jf. også innretningsforskriften § 19.

Aktivitetsforskriften § 33 om tilrettelegging av arbeid, første, andre og siste ledd

Arbeidsgiveren skal sikre at arbeidet legges til rette slik at helseskadelig eksponering og

uheldige fysiske og psykiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at

sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres.

Tilretteleggingen skal gjøres ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av akutte og langvarige

påvirkninger fra de ulike arbeidsmiljøfaktorene, og ut fra en vurdering av hvordan teknologi

og organisasjon påvirker mulighetene for å arbeide sikkert.

Arbeidsgiveren skal redusere uheldige belastningsforhold og risiko for skader og ulykker på

grunnlag av gjennomførte analyser, kartlegginger og innhentede opplysninger om

arbeidstakernes egen opplevelse av risiko- og belastningsforhold knyttet til arbeidet.

Aktivitetsforskriften § 42 om vedlikehold Den ansvarlige skal sikre at innretninger eller deler av disse holdes ved like, slik at de er i

stand til å utføre sine tiltenkte funksjoner i alle faser av levetiden.

Aktivitetsforskriften §83 om løfteoperasjoner, første ledd

Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det

sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring. Jf. også

kapittel VII om planlegging og utføring og § 40 om bruk av arbeidsutstyr.

Innretningsforskriften § 19 om ergonomisk utforming, siste ledd

Ved utføring av arbeidsoperasjoner fra sin normale betjeningsplass og med en god

arbeidsstilling skal arbeidstakere ha sikt til å kunne forvisse seg om at arbeidet kan utføres

sikkert.

Innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første ledd

Løfteinnretninger og løfteredskap på innretninger skal utformes ut fra de forholdene som

løfteinnretningene og løfteredskapene skal brukes under, jf. § 12 om materialhåndtering og

transportveier, atkomst og evakueringsveier.

Innretningsforskriften § 12 om materialhåndtering og transportveier, atkomst og

evakueringsveier, første ledd

Innretninger og transportveier skal utformes slik at materialhåndtering og personelltrafikk

kan foregå på en effektiv og forsvarlig måte. Materialhåndtering skal i størst mulig grad skje

ved hjelp av mekaniske systemer og tekniske hjelpemidler.

5

Innretningsforskriften § 19 om ergonomisk utforming, andre ledd Arbeidsplasser og arbeidsutstyr skal også utformes og plasseres slik at faren for

feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten reduseres.

5.1.2 Offshorekranene

Offshorekranene hadde vesentlige tekniske feil og mangler.

Begrunnelse:

Følgende forhold fremkom ved samtaler og verifikasjoner av utstyr og dokumentasjon:

1. Nordkranen blir utsatt for stor varmepåkjenning fra hovedeksosen på innretningen.

Varmepåkjenningen har medført smelting av smøremidler og uttørking av wire,

avskalling av maling med påfølgende korrosjon og smelting av rørklammer. (Se

bilder fra Statoil under). Påvirkningen på wire kan være det mest alvorlige, da dette

kan føre til reduksjon av styrke, uttørking, øket friksjon og slitasje av kordeler, samt

vanninntrenging med øket fare for intern korrosjon og i verste fall wirebrudd og fall

av last. Uttørkingen av wire var vesentlig, da det ble observert at kranbommen var

tilgriset av store mengder fett fra wire. Det var installert en temperatursensor i

kranbommen som ga kranfører alarm ved 80°C. Instruksen ved alarm var å stoppe

operasjon og bevege kranen bort fra eksponeringen inntil alarmen ble deaktivert.

Det var ingen logg som viste hvilken temperatur bom og wire hadde blitt utsatt for.

Intervall for skifte av wire var redusert fra fire til tre år, men det kunne ikke

fremlegges noen dokumentasjon fra produsent av wire eller annen sakkyndig om

hvilken eksponering som var forsvarlig.

2. Varmeeksponeringen hadde også medført at vindmåleren i nordkranen hadde

smeltet, og var derfor ute av drift.

3. Det var problemer med logge PCene i begge kranene, og det var heller ikke etablert

rutiner for tapping/avspilling av dataene fra disse. Den ene PCen var helt ute av

drift. I løpet av de siste 12 månedene hadde det vært to tilfeller hvor last hadde blitt

huket fast i båt, og 110% overlastalarm hadde blitt utløst. Det fremgikk ikke av

avsluttet synergi rapport nr. 1127398 hvor stor belastning kranen var blitt utsatt for,

eller om AOPS var blitt aktivert. Ved ev. feil eller mangler ved AOPS kan kranen ha

blitt overbelastet slik at den er blitt varig svekket.

4. Det er ikke representativ bølgemåling på Brage. Bølgehøyder blir innhentet fra

annen innretning ca. 13 km borte.

5. Det er ikke automatisk brannslukking i maskinrom, selv om kraften er basert på

dieselmotor og hydraulikksystem.

6. Avstand mellom faste og roterende deler i tilkomstområder for kranene er mindre

enn 500mm. Det er satt opp varselskilt, men sperreanordning/rutine mangler.

6

Smeltede rørklammer Varme og korrosjonsskadet bom

Krav:

Aktivitetsforskriften § 42 om vedlikehold Den ansvarlige skal sikre at innretninger eller deler av disse holdes ved like, slik at de er i

stand til å utføre sine tiltenkte funksjoner i alle faser av levetiden.

Innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første ledd

Løfteinnretninger og løfteredskap på innretninger skal utformes ut fra de forholdene som

løfteinnretningene og løfteredskapene skal brukes under, jf. § 12 om materialhåndtering og

transportveier, atkomst og evakueringsveier.

5.1.3 Knekkbomkranen

Knekkbomkranen, som ble installert ny i 2006 og som ble brukt til rørhåndtering, hadde

tekniske og operasjonelle mangler.

Begrunnelse:

Følgende forhold fremkom ved samtaler og verifikasjoner av utstyr og dokumentasjon:

1. Det ble opplyst at softwaren for betjening av gripeåket var blitt modifisert etter

uønsket hendelse med samme type kran på Kvitebjørn innretningen i 2006.

Bruksanvisningen for kranen ikke revidert for å reflektere modifikasjonen og

bruken. Måten gripeåket ble brukt på var å gripe rørene med rørstøttene nede, og

tvinge rørstøttene i retur. Dette medførte store påkjenninger og slitasje på utstyret.

7

Det kunne ikke dokumenteres at måten kranen ble brukt på er i henhold til

fabrikantens intensjoner etter softwaremodifikasjonen.

2. Kranen er i daglig bruk, men mangler trapp for tilkomst. Tilkomsten er via vertikal

leider.

3. Avstand mellom faste og roterende deler i tilkomstområdet for kranen er mindre enn

500mm. Det er arrangert sperreanordning, men varselskilt mangler.

4. Ved bruk av kranen er det en svært høy knirkelyd fra hovedleddet på knekkbommen

på kranen. Det ble opplyst at støyen er distraherende og er av en slik karakter at den

kan forstyrre kommunikasjonen med kranfører på en slik måte at dette kan gå ut

over sikkerheten ved løfteoperasjonene.

Statoil har gjort NORSOK R-003N til en del av sin egen styrende dokumentasjon i APOS

Krav:

Innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første ledd

Løfteinnretninger og løfteredskap på innretninger skal utformes ut fra de forholdene som

løfteinnretningene og løfteredskapene skal brukes under, jf. § 12 om materialhåndtering og

transportveier, atkomst og evakueringsveier.

Veiledningen til innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første

ledd

For konstruksjon, bygging og omsetting av løfteinnretninger og løfteredskap til bruk på

permanent plasserte innretninger, gjelder maskinforskriften. Maskinforskriften er utdypet med

en rekke harmoniserte standarder, deriblant standarden EN 13852-1 for offshorekraner.

Aktivitetsforskriften § 22 om prosedyrer

Den ansvarlige skal sette kriterier for når prosedyrer skal nyttes som virkemiddel for å

forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner.

Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner.

Innretningsforskriften § 19 om ergonomisk utforming

Arbeidsområder og arbeidsutstyr skal utformes og plasseres slik at arbeidstakerne ikke

utsettes for uheldige fysiske eller psykiske belastninger som følge av manuell håndtering,

arbeidsstilling, gjentatte bevegelser eller arbeidsintensitet og liknende som kan medføre

skade eller sykdom.

Arbeidsplasser og arbeidsutstyr skal også utformes og plasseres slik at faren for

feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten reduseres.

Arbeidsplasser skal være lagt til rette for individuelle arbeidsstillinger.

Ved utføring av arbeidsoperasjoner fra sin normale betjeningsplass og med en god

arbeidsstilling skal arbeidstakere ha sikt til å kunne forvisse seg om at arbeidet kan utføres

sikkert.

Jamfør veiledning til innretningsforskriften § 19 om ergonomisk utforming

For å oppfylle kravene til utforming bør standardene NORSOK S-002N revisjon 4 kapittel

5.2, 4.4.4, 4.4.5 og vedleggene B og C og ISO 6385 brukes, med følgende tillegg:

a) det bør være enkel atkomst for betjening, inspeksjon, avlesning og vedlikehold,

b) det bør være mulig å håndtere utendørs håndtak, brytere og liknende med hansker.

For skjermarbeidsplasser, se aktivitetsforskriften § 32 om ergonomiske forhold. Se også § 20

om menneske-maskin-grensesnitt og informasjonspresentasjon.

8

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner, første ledd

Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det

sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring. Jf. også

kapittel VII om planlegging og utføring og § 40 om bruk av arbeidsutstyr.

Veiledningen til aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner, første ledd

For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-

003N brukes.

Jamfør NORSOK R-003N, kap. 4.1 Overordnede krav

All bruk, vedlikehold, lagring, sjekk, inspeksjon og undersøkelse av løfteutstyr skal være i

samsvar med produsentens bruksanvisning samt krav i denne NORSOK-standarden med

vedlegg, se NS-EN 365. Løfteutstyret skal ikke tilpasses andre enn angitte formål uten

samtykke fra produsenten og sakkyndig virksomhet.

5.1.4 BOP kranen

BOP kranen var ny, men hadde fremdeles noen mangler.

Begrunnelse:

Følgende forhold fremkom ved samtaler og verifikasjoner av utstyr og dokumentasjon:

1. BOP kranen er av typen travers, med tannstang-drift i begge ender. Synkronisert

kjøring av de to endene skulle sikres ved elektrisk automatisk synkronisering, men

dette fungerte ennå ikke tilfredsstillende. Dette førte til at de to endene måtte

samkjøres manuelt, noe som var krevende og medfører økt risiko. Forholdet var

påpekt av sakkyndig virksomhet.

2. Permanent tilkomst for nødvendig vedlikehold var ennå ikke ferdigstilt.

Krav:

Innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første ledd

Løfteinnretninger og løfteredskap på innretninger skal utformes ut fra de forholdene som

løfteinnretningene og løfteredskapene skal brukes under, jf. § 12 om materialhåndtering og

transportveier, atkomst og evakueringsveier.

Veiledningen til innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap, første

ledd

For konstruksjon, bygging og omsetting av løfteinnretninger og løfteredskap til bruk på

permanent plasserte innretninger, gjelder maskinforskriften. Maskinforskriften er utdypet med

en rekke harmoniserte standarder, deriblant standarden EN 13852-1 for offshorekraner.

Aktivitetsforskriften § 23 om bruk av innretninger

Bruk av innretninger og deler av disse skal være i henhold til krav som er fastsatt i og i

medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og eventuelle tilleggsbegrensninger som

følger av fabrikasjon, installering og ferdigstilling. Bruken skal til enhver tid være i samsvar

med innretningens tekniske tilstand og de forutsetningene for bruk som er satt i

risikoanalysene.

9

Ved setting av begrensninger for aktivitetsnivået på innretningen skal det også tas hensyn til

statusen for utføring av vedlikehold.

Innretningsforskriften § 19 om ergonomisk utforming

Arbeidsområder og arbeidsutstyr skal utformes og plasseres slik at arbeidstakerne ikke

utsettes for uheldige fysiske eller psykiske belastninger som følge av manuell håndtering,

arbeidsstilling, gjentatte bevegelser eller arbeidsintensitet og liknende som kan medføre

skade eller sykdom.

Arbeidsplasser og arbeidsutstyr skal også utformes og plasseres slik at faren for

feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten reduseres.

Arbeidsplasser skal være lagt til rette for individuelle arbeidsstillinger.

Ved utføring av arbeidsoperasjoner fra sin normale betjeningsplass og med en god

arbeidsstilling skal arbeidstakere ha sikt til å kunne forvisse seg om at arbeidet kan utføres

sikkert.

Aktivitetsforskriften § 32 om ergonomiske forhold, første ledd

Arbeidsgiveren skal sikre at arbeidet legges til rette slik at arbeidstakerne ikke utsettes for

uheldig belastning som følge av manuell håndtering, arbeidsstilling, gjentatte bevegelser,

arbeidsintensitet og liknende, jf. også innretningsforskriften § 19.

5.1.5 Bemanning

Det ble observert mangler og uklarheter ved rollen som ”operasjonelt ansvarlig” for

løfteoperasjoner.

Begrunnelse:

D&V leder er blitt tildelt rollen og ansvaret som ”operasjonelt ansvarlig” for løfteoperasjoner

i alle områder unntatt boreområdet. Dette kommer i tillegg til hovedoppgavene som leder for

drift og alt vedlikehold, både forebyggende og korrektivt. Gjennom samtaler med relevant

personell fremkom det at omfanget av arbeidsoppgaver er for stort for en stilling.

Boresjef har rollen og ansvaret som ”operasjonelt ansvarlig” for løfteoperasjoner i

boreområdet, inkludert rørdekk. Det var imidlertid usikkerhet og uklarhet blant relevant

personell om hvem som var ”operasjonelt ansvarlig” for løfteoperasjoner med

offshorekranene ”på dekk” om natta. Dette hadde sammenheng med at det på nattskiftet var

en kranfører fra Statoil, og dekksarbeidere fra borekontraktør. En av disse dekksarbeiderne

opererte også offshorekranene.

Krav:

Styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse, første og tredje ledd

Den ansvarlige skal sikre tilstrekkelig bemanning og kompetanse i alle faser av petroleums-

virksomheten, jf. rammeforskriften § 10 om organisasjon og kompetanse.

Ved bemanning av de ulike arbeidsoppgavene skal det sikres at personellet ikke blir tildelt

oppgaver som er uforenlige med hverandre.

10

5.1.6 Opplæring

Under tilsynet fremkom det at selskapet ikke alltid sikrer at personellet har nødvendig

kompetanse.

Begrunnelse:

Forholdet fremkom i samtaler. Det fremkom at:

På Brage var det ikke etablert noe system som sikret brukerne regelmessig trening på

nødfunksjoner av løfteinnretninger. Dette gjaldt eksempelvis for offshorekranene,

arbeidsbasket, personellvinsj, arbeidsvinsjer og BOP kran.

System for registrering og oppfølging av relevant kursing, inklusiv repetisjonskursing, har

mangler. Statoil har et eget kurs i NORSOK R-003N, som er en del av Statoil sin styrende

dokumentasjon, men dette er et frivillig kurs som den enkelte må ta initiativ til å melde

seg på. Det samme gjelder borekontraktøren. Status var at det blant relevant personell var

noen som hadde kurs i NORSOK R-003N, og noen hadde ikke. Videre var det på Brage

ikke et krav om å gjennomføre e-læringskurset til Statoil for repetisjon og vedlikehold av

kompetanse for løfteoperasjoner. Dette gjaldt både Statoil og borekontraktør ansatte.

Det kom frem under samtaler at vedlikeholdspersonell for borekontraktøren ikke får

andre faglige kurs enn de som er lovpålagte. Personellet uttalte at dette oppleves å være

utilstrekkelig.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 19 om kompetanse, første ledd

Det skal sikres at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å

kunne utføre aktivitetene på en trygg måte og i henhold til helse-, miljø- og

sikkerhetslovgivningen. I tillegg skal personellet kunne håndtere fare- og ulykkessituasjoner,

jf. styringsforskriften § 11 om bemanning og kompetanse og denne forskriften § 21 om trening

og øvelser.

Veiledningen til aktivitetsforskriften § 19 om kompetanse

Kravet til sikring av kompetansen innebærer blant annet at det stilles krav til nødvendig

kompetanse, at kompetansen blir verifisert, og at den blir holdt ved like gjennom trening,

øvelser, opplæring og utdanning.

Aktivitetsforskriften § 21 om trening og øvelser

Den ansvarlige skal sikre at det utføres nødvendig trening og nødvendige øvelser, slik at

personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og

ulykkessituasjoner på en effektiv måte.

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner, første ledd

Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det

sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring. Jf. også

kapittel VII om planlegging og utføring og § 40 om bruk av arbeidsutstyr.

Veiledningen til aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner jamfør Norsok R-003N,

Vedlegg B Krav til opplæring, B1 Generelt

Plattformsjefen skal forsikre seg om at alt personell som er involvert i løfteoperasjoner, eller

med vedlikehold av løfteutstyret, er skikket, kompetent og tilstrekkelig trent til å utføre

oppgavene og ivareta ansvarsområdene.

11

5.1.7 Vedlikehold

Vedlikeholdet av løfteutstyr var mangelfullt.

Begrunnelse:

Siste års rapport fra sakkyndig virksomhet fra kontroll av løfteutstyr i boreområdet inneholdt

fire NC (Avvik) punkter og 33 RC (Pålegg) punkter. NC punkter betyr at løfteutstyret er

vurdert til ikke å være sikkert i bruk, og bruken må derved innstilles omgående. RC punktene

er forhold som må utbedres innen gitt tidsfrist. Se også avvik nr. 5.1.8 om sakkyndig

virksomhet. Dette viser at det forebyggende vedlikeholdet har vært utilstrekkelig.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 42 om vedlikehold Den ansvarlige skal sikre at innretninger eller deler av disse holdes ved like, slik at de er i

stand til å utføre sine tiltenkte funksjoner i alle faser av levetiden.

5.1.8 Sakkyndig virksomhet

Statoil sitt system for avviksbehandling av tidsfrister gitt av sakkyndig virksomhet blir ikke

etterlevd, og/eller er utilstrekkelig.

Begrunnelse:

Det var flere eksempler på at RC (Avvik) punkter på løfteutstyr med tidsfrist for

utbedring ikke var utbedret, uten at sakkyndig virksomhet hadde godkjent videre bruk.

Fristen for utbedring av flere RC punkter var overskredet med opptil ni måneder.

Vedlikehold, testing og kontroll av løst løfteutstyr ble foretatt årlig om bord av

sakkyndig virksomhet. Relevant personell bekreftet under samtalerat det var en

utfordring og vanskelig å kontrollere kvaliteten på dette arbeidet.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 44 om vedlikeholdsprogram jfr.veiledningen til

For aktiviteter som nevnt i andre og tredje ledd, bør følgende brukes på området helse,

arbeidsmiljø og sikkerhet:

…………..

f) standarden NORSOK R-003N vedlegg G brukes for kontroll av løfteinnretninger og

løfteredskap,

………

Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg G og H

Fra vedlegg G:

Organisering, utføring og omfang av sakkyndig virksomhet er beskrevet i vedlegg H.

Fra vedlegg H:

Utbedringen av et pålegg skal starte umiddelbart og ferdigstilles innen angitt tidsfrist.

Dersom tidsfrist ikke kan overholdes, skal ny tidsfrist godkjennes av sakkyndig virksomhet.

12

H.8 Oppfølging av pålegg fra sakkyndig virksomhet

Teknisk ansvarlig har ansvar for at feil og mangler rapportert av sakkyndig virksomhet blir

fulgt opp.

NORSOK

5.1.9 Bruksanvisninger

For en del løst løfteutstyr var ikke bruksanvisningene lett tilgjengelig for brukerne.

Begrunnelse:

Ved verifikasjon av oppbevaringssteder for løst løfteutstyr kunne ikke bruksanvisninger for

en del løst løfteutstyr forevises. Eksempler på slikt utstyr var ”Eagle Clamps”, sjakler etc.

Forholdet kan etter vår vurdering også være en indikasjon på mangelfull interesse for og

forståelse av viktigheten av bruksanvisninger.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner, første ledd

Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det

sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring. Jf. også

kapittel VII om planlegging og utføring og § 40 om bruk av arbeidsutstyr.

Veiledningen til aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner

For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-

003N brukes. Jf. også innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og

denne forskriften

§ 23 om bruk av innretninger.

Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg E punkt E 1.

5.1.10 Løfteredskap i boring

Det ble observert løfteredskaper i boring som ikke var identifisert som løfteredskaper og

derved verken dokumentert som dette eller underlagt kontroll av sakkyndig virksomhet.

Begrunnelse:

Eksempler på denne typen løfteutstyr var elevatorer, ”running tool”, etc.

Statoil sitt nye store prosjekt ”Nytt Initiativ i Trygg Rigg organisasjonen: Sikre løfte og rør

håndterings operasjoner i bore og brønn områdene” var ukjent for relevant personell om bord.

Dette prosjektet er Statoil sitt tiltak for å etterkomme pålegg fra 25.5.2010 etter flere

hendelser med denne kategorien av løfteredskap.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner jfr.veiledningen

For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-

003N brukes. Jf. også innretningsforskriften § 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og

denne forskriften

§ 23 om bruk av innretninger.

13

Jamfør NORSOK R-003N, kapittel 3.1 Termer og definisjoner

3.1.22 løfteredskap

komponenter eller utstyr som brukes mellom løfteinnretningen og lasten eller på lasten for å

gripe denne, men som ikke er en integrert del av innretningen

5.1.11 Signalgiver og anhuker på forsyningsfartøy

Siganlgiver og anhuker på forsyningsfartøy holdt ikke tilstrekkelig avstand til last ved

løfteoperasjon.

Begrunnelse:

Forholdet ble observert under løfte operasjoner med offshorekran mot MS ”FAR Searcher”.

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner om løfteoperasjoner, første ledd , jfr

veiledning

Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det

sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring.

Veiledningen til aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner jamfør Norsok R-003N,

Kapittel 4.8.2 Signalgiver og anhuker, tredje avsnitt

Signalgiver og anhuker skal stå i sikkert område ved alle bevegelser av kran og/eller

heiseståltau.

14

5.2 Forbedringspunkter

5.2.1 Andre tekniske forhold -forbedring

Det ble observert mangler med annet utstyr.

Begrunnelse:

Følgende forhold fremkom ved samtaler og verifikasjoner av utstyr og dokumentasjon:

1. Tilkomsten for inspeksjon og vedlikehold til HPU enheten for ”top drive” er

utilfredsstillende. Det er svært trangt og vanskelig å få utført vedlikehold. Enheten

har et arbeidstrykk på 350 bar, og personellet som daglig skulle inn i enheten for å

gjennomføre inspeksjoner følte stor uttrygghet ved disse oppdragene. Dette

medførte at inspeksjoner ikke ble utført. En hydraulikklekkasje eller sprengning av

deler i det hydrauliske systemet ville kunne medføre livsfare for eventuelt personell

inne i enheten.

2. I ”mixe-området” i boring ble det observert at flere ventiler som opereres daglig

ikke var fjernopererte.

3. Den elastiske forløperen til MOB båten var skadet.

4. I boreområdet ble det observert utstrakt bruk av hengslede koblingsløkker på

løfteutstyr. Disse kan være svært farlige i bruk, og flere selskaper har forbudt bruken

av disse.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 31 om tilrettelegging av arbeid

Arbeidsgiveren skal sikre at arbeidet legges til rette slik at helseskadelig eksponering og

uheldige fysiske eller psykiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at

sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres.

Tilretteleggingen skal gjøres ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av akutte og langvarige

påvirkninger av de ulike arbeidsmiljøfaktorene.

Arbeidet skal også legges til rette for å sikre en meningsfylt arbeidssituasjon.

Arbeidet skal planlegges slik at mest mulig arbeid blir utført på dagtid, og slik at

arbeidstakerne sikres nødvendig restitusjon og hvile.

Arbeidsgiveren skal redusere belastningsforhold og risiko for helseskade på grunnlag av

objektiv risiko og arbeidstakernes opplevelse.

Aktivitetsforskriften § 44 om vedlikeholdsprogram

Feilmodi som utgjør en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, jf. § 43 om klassifisering, skal

forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogram.

I programmet skal det inngå aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som sikrer

at feilmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert.

Programmet skal også inneholde aktiviteter for overvåking og kontroll av feilmekanismer som

kan føre til slike feilmodi.

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner, første ledd jfr.veiledningen

For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-

003N brukes.

15

Jamfør NORSOK R-003N, kap. 7.3 Kjetting Det skal utvises særlig aktsomhet ved bruk av leddede koblingsløkker. Særlig skal en ha fokus

på korrosjon og bevegelighet i leddet ved førbrukssjekk.

Innretningsforskriften § 4 om utforming av innretninger, første ledd jfr.veiledningen

For å oppfylle kravene til utforming som nevnt i første ledd, bør standardene ISO 13702 med

vedlegg, NORSOK S-001 revisjon 4 og S-002N revisjon 4 brukes for helse- og

sikkerhetsdelen.

Jamfør NORSOK S-002, kap. 5.1.2 Atkomstløsninger

5.1.2.0-1 Alle arbeidsområder skal være konstruert slik at det er sikker atkomst for drift,

inspeksjon,

avlesinger og vedlikehold.

Innretningsforskriften § 50 om borevæskeanlegg jfr.veiledningen til

For å oppfylle kravet til borevæskeanlegg bør standarden NORSOK D-001 kapittel 5.6, 5.7,

5.8, 5.9 og 5.11 brukes på området helse, arbeidsmiljø og sikkerhet, med følgende tillegg:

…………

Jamfør NORSOK D-001, kap 5.6.3 Functional requirements All valves used for loading, discharge, pumping and circulating purposes shall be remotely

operated.

5.2.2 Midlertidige løfteinnretninger

Systemet for oversikt og kontroll med midlertidige løfteinnretninger ble ikke etterlevd.

Begrunnelse:

Det var et system for å holde en løpende fortegnelse over utlevering og mottak av løfteutstyr

som benyttes i forbindelse med oppstilling av midlertidige løfteinnretninger, men dette

systemet ble ikke brukt. Systemet besto av et skjema som skulle fylles ut ved utkvittering av

utstyr, men det var ikke brukt på lang tid.

Krav:

Aktivitetsforskriften § 83 om løfteoperasjoner jfr. veiledningen til

For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-

003N brukes.

Jamfør NORSOK R-003N, kapittel 7.1 Oppbevaring av løst løfteutstyr, andre avsnitt

Det bør holdes en løpende fortegnelse over utlevering og mottak av løfteinnretninger som

benyttes i forbindelse med oppstilling av midlertidige løfteinnretninger som beskrevet i denne

NORSOK-standarden.

16

6 Andre kommentarer

6.1.1 Styrende dokumentasjon for boreentreprenør

I tillegg til å bruke APOS brukte boreenreprenøren sin egen styrende dokumentasjon,

”Wellman”. Noe relevant personell mente at dette var en utfordring. Det kunne ikke

fremlegges noe ”bro-dokument” som viste grensesnittene mellom de to systemene med

styrende dokumentasjon.

6.1.2 Vernetjenesten.

Etter møte med vernetjenesten var det vårt inntrykk at vernetjenesten stort sett fungerte bra,

men at det var forbedringspotensialer. HVO hadde problemer med å få tid til å utføre sine

oppgaver så godt som ønskelig. Videre forsto vi at verneapparatet avventet implementeringen

av den nye modellen for verneapparatet i Statoil.

I tillegg til forhold som er dekket i denne rapporten ble det nevnt noen viktige saker som

verneapparatet hadde arbeidet med i lang tid, men som det ennå ikke var funnet noen endelig

løsning på:

Produsert vann. Utslipp av produsert vann driver inn over forsyningsfartøy ved visse

værforhold, og av og til blir lukt også trukket inn i HVAC anlegget.

Eksos fra BJ sementer sin pumpe. Ved visse værforhold blir eksos trukket inn i HVAC

anlegget.

7 Deltagere fra Petroleumstilsynet

Sigurd Førsund – Logistikk & Beredskap (oppgaveleder)

Jan Ketil Moberg – Logistikk & Beredskap

Reidar Sune – Logistikk & Beredskap

8 Dokumenter

Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet:

Tilsendt dokumentasjon: C.1-101203 Brage - org_ hav og land.pdf C.2-Organisasjonskart KCAD Boring Offshore Brage.pdf C.3-Organisasjonskart KCAD Boring Land Brage.pdf C.4-Kompetansematrise KCAD Boring Offshore Brage.pdf D.1-K-21450 lokalt tillegg Brage.pdf D.2-Arbeidsbeskrivelse for løfting gjennom luker og skaft.pdf D.3-Beredskapstrening, vedlikehold og bruk MOB-båt.pdf D.4-Handtering av laste slanger.pdf D.5-Kranbegrensningskart.pdf D.6-Lagerplass for kjemikalier.pdf D.7-Sperreplan.pdf D.8-OMM10 01no - Materialhandtering hav - oversikt arbeidsprosesser.pdf D.9-OMM10.01.01no - Ivareta og sikre ledelse av og teknisk tilstand for løfteutstyr - HAV.pdf D.10-OMM10.01.02no - Planlegge løfteoperasjon - HAV.pdf D.11-OMM10.01.03no - Planlegge kritiske løfteoperasjoner - HAV.pdf D.12-OMM10.01.04no - Utføre løfteoperasjon - HAV.pdf

17

D.13-OMM10.01.05no - Følge opp og forbedre løfteoperasjoner - HAV.pdf D.14-OMM10.02.09no - Håndtere risiko ved løft over trykksatte system og kritisk utstyr.pdf D.15-Løfteoperasjoner i SBP områder.pdf D.16-OMM05.11no - Sperringer.pdf D.17-OMM05.11.01.no - Utføre sperringer.pdf D.18-OMM05.11.02no - Fjerne avsperring.pdf D.19-OMM05.11.03no - Markere område som krever aktsomhet.pdf D.20-OMM05.11.04no - Fjerne markering av område som krever aktsomhet.pdf D.21-OMC01.pdf D.22-Statoils påseplikt overfor boreentrepenør og serviceselskaper.pdf E.1- Granskingsrapporter siste år.pdf

F.1-Kurs-Kran + Løft Brage DT og Ledelse - oppdatert versjon 11.06.10.xls G.1- Kort saksrapport hendelser knyttet til kran og løft Brage spesifikt og Statoil generelt.pdf H.1-Sakkyndig_Boreområdet_09-BGN-4650.pdf H.2-Sakkyndig_Redningsmidler_og_Faste_Løfteinnretninger_Rapport 10-BGN-4456 rev 01_.pdf H.3-Rapport etter inspeksjon og test av BOP kraner_09-BGN-4676, rev. 01.pdf H.4-Sakkyndig_Dekkskraner Brage_Rapport 10-BGN-4284 rev01.pdf H.5-Sakkyndig_Kontroll_Løst_Løfteutstyr_ET40179-02T Boreområdet.pdf H.6-Sakkyndig_Kontroll_Løst_Løfteutstyr_ET40179-01T Drift.pdf H.7-Sakkyndig_Kontroll_kontrollert_Løst_Løfteutstyr_Drift+Boring.pdf H.8-Styrende dokumentasjon for SSV.pdf H.9-Sakkyndig_Førsregangskontroll_BOP_Kran.pdf H.10- Sakkyndig_Tilleggsinspeksjon_og_Funksjonstest_av_Personellkurv.pdf H.11- Oversikt_Over_Løfteinnretninger.xls I.1-Brage Drift NORSOK R-003N Etterlevelse.pdf I.2-Brage Boring NORSOK R-003N Etterlevelse.pdf I.3-Brage Oppfølging av verifikasjon 2008.pdf I.4-Brage COR 07-2009-12-28 Review of outcome from actions as a result from selected 2007 2008 investigations.pdf

Statoil sine presentasjoner i åpningsmøte på land.

Diverse dokumentasjon som ble gjort tilgjengelig under tilsynet.

Vedlegg A

Oversikt over intervjuet personell.