breech presentation
DESCRIPTION
bokongTRANSCRIPT
BREECH PRESENTATIONPENDAHULUAN
Presentasi bokong / letak sungsang terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki
rongga panggul. Istilah breech (bokong) mungkin berasal dari kata yang sama dengan britches,
yang menggambarkan kain untuk menutupi selangkangan dan paha. Untuk alasan tertentu
presentasi bokong umumnya terjadi jauh sebelum aterm. Namun yang paling sering terjadi,
sebelum proses persalinan dimulai, janin berputar spontan sehingga presentasinya menjadi
presentasi kepala. Sebagian besar selama kehamilan, fetus (janin) yang sedang berkembang
sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim). Antara umur kehamilan 32-36 minggu,
fetus bertambah besar sehingga pergerakannya terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over,
jadi apapun posisi yang dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat persalinan akan
dimulai. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi
sungsang. Kejadian presentasi bokong / letak sungsang sekitar 3-4% dari persalinan yang ada.
Terjadinya letak sungsang erkurang seiring dengan pertambahan usia kehamilan,dimana letak
sungsang terjadi sekitar 20% pada persalinan minggu ke 28, 7% pada persalinan minggu ke 32,
dan menurun 3-4% pada persalinan dengan kehamilan aterm.
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan
memperbesar risiko infeksi pada ibu. Pada janin, mortalitas tiga kali lebih besar dibandingkan
dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah sebagian janin lahir maka uterus
akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas,
dan terjadilah aspirasi air ketuban, mekonium, lendir dan darah.
DEFINISI
Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus
dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu
daripada anggota badan lainnya.
ETIOLOGI
Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal
dngan presentasi puncak kepala. FaKtor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong di luar usia
gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion,
oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomali uterus dan
berbagai tumor dalam panggul.
Fianu dan Vaclavinkova (1978) menunjukkan hasil USG yang menyatakan bahwa terdapat
prevalensi presentasi bokong yang jauh lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornu
fundus uteri (73%) dibandingkan dengan presentasi puncak kepala (5%). Frekuensi presentasi
bokong meningkat pada plasenta previa, meskipun hanya sedikit kasus presentasi bokong yang
berhubungan dengan plasenta previa. Tidak terdapat korelasi kuat antara presentasi bokong
dengan panggul sempit.
Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang
dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi
sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan
terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari
136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus.
Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam
presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong
dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin
sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi
lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.
Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki
sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah
satu atau dua kaki.
DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah
uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya
terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa
lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.
Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih
jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-
kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan
bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada
hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan
pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.
PENATALAKSANAAN DALAM KEHAMILAN
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila
pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya
diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada
kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu
dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-
38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus
baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan
ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk
mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan
versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan,
sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi
presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu
diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul.
Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar
tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:
1) Panggul sempit
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil
menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan
panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan
memungkinkan dilakukan partus percobaan.
2) Perdarahan antepartum
Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah
perdarahan akibat lepasnya plasenta.
3) Hipertensi
Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta
4) Hamil kembar
Pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut,
yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali
pusat kedua janin akan saling melilit
5) Plasenta previa.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan
narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis
harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap
dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan
digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya,
sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.
Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui
penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak
lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat
dilakukan versi sephalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi,
versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi
dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi
verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan,
pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat
disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter
kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba
untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin
melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea,
kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika:
1) Bagian presentasi belum turun ke dalam panggul;
(2) Cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal;
(3) Posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang;
(4) Pasien tidak gemuk.
Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara
denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Jangan menggunakan anestesi, karena akan
mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum
ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak
bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika
proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah
mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.
B. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke
dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks,
sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini
kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.
Indikasi
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk
dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi
penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah
mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari
suatu presentasi kepala.
MANAGEMEN DALAM PERSALINAN
Jenis pimpinan persalinan sungsang :
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam
dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech).
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction).
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)
A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan
1. Tahap pertama
Fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat
karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua
Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada
fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut
sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga
Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena
kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya
lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari
terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
Teknik
1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu,
janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu
disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka
vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah
untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan
jari-jari lain memegang panggul ( gambar 1 ).
4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali
pusat dikendorkan lebih dahulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin ( gambar 2 )guna mengikuti
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti
gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya
berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud
ekspresi Kristeller ini adalah:
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak
terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan,
dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan
dengan itu penolong memotong tali pusat.
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar 2 : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
8. Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma
pada janin.
9. Kerugian :
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
B. Prosedur Manual Aid
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu
melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika
sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid,
karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi
janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar
tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
a. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
b. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
c. Tahap ketiga, lahirnya kepala
PERSALINAN BAHU DAN LENGANGambar 3 : Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam
1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan
pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari
pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha.
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
1. Lovset.
2. Klasik.
3. Müller.
Persalinan bahu dengan cara LOVSET
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil
melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah
simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
1. Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
2. Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding
lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu
anterior.
Gambar 4. Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan
traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan
sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 6. Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi
bahu depandibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
Persalinan bahu dengan cara KLASIK
Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah
simfisis.
Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif
lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus
pubis.
Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan belakang
Gambar 8 Melahirkan bahu dan lengan depan
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada
diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan
gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengah dan telunjuk tangan
kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan
“mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam
bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian
lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
1. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka
lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:
o Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan
sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
o Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan
depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah
dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir menambah resiko infeksi persalinan.
Persalinan bahu dengan cara MüELLER
Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ;
disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 9. Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi
Gambar 10. Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas)
Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:
1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai
bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan
dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda
panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan
sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar
10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam
jalan lahir sehingga tidak memperbesar resiko infeksi persalinan.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan ‘Nuchal Arm’ adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak
berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum posisi lengan yang bersangkutan
dirubah menjadi didepan dada
Gambar 11. Lengan kiri menunjuk ( nuchal arm )
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada
dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher
sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK
Gambar 12. Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar 13. Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar 14. Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan simfisis)
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaannya terletak pada cara memegang tubuh anak
dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung
janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang
pervaginam, posisi lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan berlangsungnya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET atau
dengan melahirkan lengan yang menjungkit melalui bagian depan (dada) anak.
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan
(Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh
lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara:
1. Cara MOURICEAU
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)
Gambar 16. Tehnik Mouriceau
Tehnik pertolongan persalinan ‘after coming head’ :
1. Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah
dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa
canina.
2. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
3. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
4. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk
mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
Note : Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas
telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas
sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati
perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar 17. Persalinan kepala ‘after coming head’ dengan ubun-ubun kecil dibelakang
C. Prosedur Ekstraksi sungsang
Jenis ekstraksi total :
1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki
EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.
Tehnik :
1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan
diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk
memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang
melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari
telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin
dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.
Gambar 18. Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
Gambar 19. Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat
pada gambar
Gambar 20. Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
EKSTRAKSI KAKI
1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.
2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai
belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin
sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
Gambar 21. Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea
Gambar 22. Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah
tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari II dan II , kemudian dituntun keluar
vagina ( gambar 23 )
Gambar 23. Rangkaian langkah dan manever untuk mencari dan menurunkan kaki ( Manuver Pinard )
1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari
dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang
kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal
paha lahir
2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang
paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini
pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)
3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter
belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)
Gambar 24. Melahirkan trochanter depan
Gambar 25. Melahirkan trochanter belakang
1. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan
selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang
sudah dijelaskan.
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain
setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak
Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat
Gambar 27 Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul
anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan
Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk
melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan
gerakan untuk membebaskan lengan belakang
lebih lanjut.
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui
traksi curam bahwa setelah bahu belakang
dilahirkan.
Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan
lengan belakang
Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi
gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk
bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat
menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan
rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka
anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk
panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi
sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara
mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi
maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan
evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam.
Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai
teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction)
merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali
lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah
tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan
letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.
Komplikasi pada persalinan pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan
menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks,
lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan
bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan
lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak
memuaskan:
1. Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati
pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat
2. Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada
fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks
dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada
keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma
pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan
kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala
terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu.
Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah
kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya
lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk (nuchal arm) sampai 6 persen dari
persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal
( Cheng and Hanah, 1993 ). Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil
atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan
( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 persen, yang sesuai dengan 0,4 persen pada
presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki
adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni.
Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat
umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih
lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang
( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam
perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin
yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987)
menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech)
untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan
karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan
pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam
mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum
lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-
kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda
untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri
umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala.
Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean
meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987)
menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan
yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran.
Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan
pervaginam atau sesarean pada letak sungsang.
D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi
trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan
maupun baru di kemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan
per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau
harus per abdominam kadang-kadang sukar. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak
sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya:
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.
e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.
f. Prematuritas.
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah
persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.
KOMPLIKASI
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.
PROGNOSIS
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan
dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal.
Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat
intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head
lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun
keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan
perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula
mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi
plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi
bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin
tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko
terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka
mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada
saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih
sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan
memperburuk prognosis bagi bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan,
dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang
sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun
keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti
separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa
terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih
sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi.
Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok
atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-
kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.
DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion.
Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.
2. Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still
a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004
3. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics”
22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005
4. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance
of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol. Jan 2006;107(1):86-9.
5. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned cesarean section for term breech delivery.
Cochrane Database Syst Rev. 2005.
6. Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology
7th ed Mosby, London1997.
7. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam
ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997
8. Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977
9. Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, Sharon E, Nokrian M, Ezra Y. External
cephalic version for breech presentation with or without spinal analgesia in nulliparous
women at term: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Dec 2007;110(6):1343-50.
10. Distosia (Patologi Persalinan ) dalam Obstetri Patologi bagian obstetri dan ginekologi, edisi 1979.
Bandung: Elstar Offset: 169-185.
11. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122.
12. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622.
13. Nugroho,K. Persalinan Sungsang.
http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/cklobpt9.html.Accessed August 18, 2006.
14. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last update
december 10, 1999. accesssed August 9, 2006.