OLEHFITRIA SRI WURYANINGSIH

J 500 060 042

BRONKOPNEUMONIAPembimbing:

dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes

IDENTITAS PASIEN• Nama lengkap : An. A.S• Tempat tanggal lahir : Sukoharjo, 24 Desember 2010• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 13 bulan• Nama ayah : Bp.A• Umur : 26 tahun• Pekerjaan ayah : Pekerja pabrik batu• Pendidikan ayah : SMP• Nama ibu : Ny.P• Umur : 22 tahun• Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga• Pendidikan ibu : SD• Alamat rumah : Jatingaran, Weru• Masuk RS tanggal : 14 April 2012

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : BatukKELUHAN TAMBAHAN : Sesak napas, pilek, demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 HARI SMRSPasien menderita batuk yang kadang disertai dahak berwarna putih cair tanpa ada darah. Batuk dirasakan setiap hari dari pagi hingga malam kambuh-kambuhan. Batuk diawali dengan demam sumer-sumer. Batuk disertai pilek, dan sesak napas, tidak terdengar mengi. Badan mulai tampak lemas. Oleh keluarga, pasien dibawa ke bidan untuk diperiksakan dan mendapat obat sirup dan puyer. 1 HARI SMRSKeluhan menetap. Pasien masih merasakan batuk dan sesak napas yang terus menerus, pasien juga masih demam yang perlahan dirasa makin naik, kejang (-). Sesak napas kambuh saat pasien batuk ngikil hingga napas grok-grok. Pasien juga mulai malas makan dan minum susu. Karena dirasa tidak ada perubahan pasien diperiksakan lagi ke dokter umum di dekat tempat tinggal pasien, dan pasien mendapat obat sirup dan puyer.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSMRSKondisi pasien semakin menurun, sesak napas bertambah, hingga nafas nggrok-nggrok dan terlihat pucat, Pasien masih merasakan batuk dan sesak napas yang terus menerus, dan dirasa semakin bertambah berat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca maupun aktivitas. Pasien juga masih demam, kejang (-), mimisan (-). Nafsu makan menurun hingga badan lemas. Oleh keluarga pasien lalu dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo.KESAN:• Batuk sejak 3 hari SMRS disertai sesak napas, diawali demam sumer-sumer, sesak napas tidak dipengaruhi cuaca maupun aktivitas.

Riwayat penyakit serupa sebelumnya : diakuiRiwayat rawat inap sebelumnya : diakuiPada bulan Maret 2012 pasien pernah mengalami gejala yang serupa dan mondok di RSUD Sukoharjo selama 2 hari.Riwayat alergi : disangkalRiwayat muntah makanan sblmnya : disangkalRiwayat kejang tanpa demam : disangkalRiwayat kejang disertai demam : disangkalKesan : Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat batuk pilek grok-grok di keluarga: disangkalRiwayat alergi di keluarga : disangkalRiwayat penyakit bengek : disangkalKESAN : Tidak terdapat riwayat penyakit sekitar lingkungan dan penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

RIWAYAT KELUARGA

13 bulan26 thn 22 thn

PerempuanLaki-laki PasienKeterangan :

KESAN : tidak ada riwayat penyakit keluarga yg diturunkan dan ditularkan yg berhubungan dg peny. sekarang

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANa. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIENIbu G1P0A0 hamil anak pertama saat usia 20 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Saat kehamilan usia 3 bulan ibu pasien pernah muntah-muntah berlebihan hingga mondok di Puskesmas Tawang selama 1 hari. Setelah mondok pasien memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis kandungan, di USG dan dinyatakan bayi sehat dan posisi normal. Selanjutnya pasien kembali rutin memeriksakan kembali kehamilannya ke bidan.

b. RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIENIbu pasien melahirkan anak pertamanya saat usia 21 tahun, umur kehamilan 9 bulan lebih, persalinan caesar atas indikasi presentasi muka di RS Nirmala Suri dibantu oleh dokter spesialis kandungan.c. RIWAYAT PASKA LAHIR PASIENBayi laki-laki lahir langsung menangis, berat badan 3100gr , warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning. Bayi tidak langsung mendapat ASI sampai hari kedua (usia 2 hari)KESAN : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

a. Umur 0 - 1 hari : susu formulab. Umur 2 hari - 2 bln : ASI + susu formulac. Umur 3 bln – 4 bln : susu formulad. Umur 4–6 bulan : susu formula + bubur susu takaran 3 sendok makan 3x sehari (habis)e. Umur 6 – 7 bulan : susu formula + nasi tim saring + sayur (bayam, wortel,ayam) + buah (jika ada)f. Umur 8 bulan : nasi tim + sayur + buah 3x sehari, tiap makan ± 3-4 sendok makan.KESAN : Kuantitas kurang, kualitas makanan yang diberikan tidak sesuai dengan usia pasien

RIWAYAT MAKANAN

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BICARA SOSIAL2 bln Miring Tersenyum Tersenyum3 bln Tengkurap Menggerakan kepala ke kiri kanan Mengoceh 6 bln Menggenggam mainan Menirukan bunyi Tepuk tangan9 bln Berdiri dengan bantuan10 bln Merangkak Ucap 1 kataKesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan sosial baik

PERKEMBANGAN & KEPANDAIAN

RIWAYAT VAKSINASIDASARHepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Di posyanduBCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar : -DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 Di posyanduPolio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 Di posyanduCampak 1 kali Pada umur : 9 bulan Di posyanduKesan : Imunisasi lengkap menurut PPI

•SOSIAL EKONOMI:Ayah pasien seorang pekerja pabrik batu dengan penghasilan per bulan sekitar Rp 800.000,- sampai Rp 1.000.000,- sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga menurut ibu pasien kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. •LINGKUNGAN : Orangtua pasien masih tinggal menumpang di rumah orangtua dari ibu pasien, sehingga selain serumah dengan kedua orangtuanya, pasien juga serumah dengan kedua kakek-neneknya dan adik dari ibu pasien. Kakek, ayah dan paman pasien mempunyai kebiasaan merokok. Rumah terdiri dari ruang tamu, 4 kamar tidur, dan dapur yang jaraknya ± 2 meter dari kamar mandi. Lantai berupa ubin, atap rumah langsung genting dengan ventilasi kurang karena jendela lebih sering tertutup.  KESAN: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan kurang

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN

ANAMNESIS SISTEM• Serebrospinal : kejang (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)• Kardiopulmoner : nyeri dada (-)• Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak napas (+)• Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak mau minum (+)• Urogenital : BAK normal (+)• Integumentum : memar (-)• Muskuloskeletal : tidak ada keluhan KESAN: terdapat masalah pada sistem serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal.

PEMERIKSAAN JASMANIKESAN UMUM• Tanda utama : Compos mentis,tampak sesak• Nadi : 112 x/menit,isi dan tegangan : kuat teratur• Suhu badan : 38,7 0C• Pernapasan : 48 x/menit,Tipe : thoracoabdominalKESAN :• Keadaan umum kompos mentis, sesak• Terdapat demam 

STATUS GIZIBerat badan : 8,6 Kg ; Tinggi badan : 68cm (80% baku)Lingkar kepala : 43 cm; Lingkar dada : 48 cmRatio : Lingkar kepala 45 cm = 0,94 Lingkar dada 48 cmLingkar lengan atas (kiri) 15 cm (kanan) 15 cmWHO ANTROPOMETRI:BB//U = -1,28TB//U = -4,12BB//TB = -1,13Kesimpulan status gizi : Baik

BB//U antara -2SD s.d median = gizi baik (normal)

TB//U antara < -3SD = sangat pendek (severe stunted)

U BB//TB antara -2SD s.d median = gizi baik (normal)

• Kulit : warna sawo matang, petekie (-), ikterik (-)• Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi• Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi• Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang• Sendi : gerakan bebasKESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS• Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal• Thoraks : simetris, retraksi (+) parasternal, ketinggalan gerak (-)• Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tak tampakPalpasi : Kua t angkatBatas jantungKanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstraKiri atas : SIC II LPS sinistraKiri bawah : SIC IV-V LMC sinistraSuara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan KESAN: leher dan jantung dalam batas normal

Paru-paru : Kanan KiriDepan Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+) Vesikuler (+), Rh basah halus (+), : Auskultasi : Vesikuler (+), Rh basah halus (+) Wheezing (+) Wheezing (+)Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+) Vesikuler (+), Rh basah halus (+), : Auskultasi : Vesikuler (+), Rh basah halus(+), Wheezing (+) Wheezing (+)Abdomen : • Inspeksi : dinding perut sama tinggi dengan dinding thoraks• Auskultasi : peristaltik (+) normal• Perkusi : timpani (+)• Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-) Hati : tak teraba membesarLimpa : tak teraba membesarAnogenital : normalKESAN : Paru terdapat suara tambahan ronki basah halus dan wheezing di hampir semua lapang paru

EKSTREMITAStungkai lengankanan kiri kanan kiriGerakan bebas bebas bebas BebasTonus normal normal normal normalTrofi eutrofi eutrofi eutrofi EutrofiClonus Tidak didapatkan klonusRefleks fisiologis Patella (+), achilles (+), biceps (+), triceps (+)

Refleks patologis Babinski (-), chaddok (-), hoffman (-)Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)Sensibilitas normalKESAN : ekstremitas dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal

Kepala : rambut hitam, tak mudah dicabutBentuk : mesochephalUbun-ubun : sudah menutup, Mata : CA (-/-), SI (-/-), Reflek cahaya (+/+) isokorHidung : sekret (+) warna putih bening, kentalTelinga : sekret (-), hiperemi (-)Mulut : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (+)Pharing : Tonsil T0 - T0 hiperemi (-)Gigi : caries (-)KESAN : kepala, mata, telinga, mulut, pharing, dan gigi dalam batas normal, terdapat sekret pada hidung warna putih bening dan kental dan mulut sianosis

LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Nilai rujukanHemoglobin 10,5 10,5 – 12 gr/dlEritrosit 4,20 x 106 4,1 – 5,3 x 106 mlHematokrit 30,0 33 – 36 %Leukosit 8.100 6 – 12 x 103 mlTrombosit 261 150 – 300 x 103 mlMCV 71,4 70 – 78 flMCH 25,0 30 – 33 pgMCHC 35,0 30 – 33 %Limfosit 42,8 %Monosit 5,6 %Neutrofil segmen 51,6%

KESAN: Darah rutin didapatkan hasil dalam batas normal

RADIOLOGI

RADIOLOGITGL 27 Maret 2012Cor : tidak membesarPulmo: Corakan bronkovaskuler meningkat Tampak kesuraman pada perihiler kanan Hilus pada kedua pulmo tak melebar Diafragma dan sinus baikKESAN: Gbrn. Bronkopneumonia

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB• Batuk (+) berdahak, ngikil, sejak 4 hari yang lalu, dahak kadang dahak sulit keluar• Pilek (+) ingus putih• Sesak napas (+) tidak dipengaruhi cuaca maupun aktivitas• Batuk dan sesak napas diawali dengan demam sumer-sumer• Nafsu makan menurun• Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

• KU CM, tampaksesak• VS: Nadi 112 x/menit RR 48 x/menit suhu 38,70C• Bibir sianosis (+)• Pulmo retraksi (+) parasternal, ronki basah halus (+), wheezing (+)

• Hasil laboratorium darah rutin menunjukkan dalam batas normal• Hasil foto thoraks kesan gambaran bronkopneumonia

DAFTAR MASALAHAKTIF INAKTIF

• Batuk (+) berdahak, ngikil• Pilek (+) ingus putih• Sesak napas (+) tidak dipengaruhi cuaca maupun aktivitas• Keluhan diawali demam sumer-sumer• Bibir sianosis (+)• Retraksi (+) parasternal, ronki basah halus (+), wheezing (+)• Hasil laboratorium darah rutin dalam batas normal • Radiologis terdapat gambaran bronkopneumonia

• Keadaan lingkungan kurang• Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan yang diberikan tidak sesuai dengan usia pasien

Kemungkinan penyebab masalah:• Bronkopneumonia

RENCANA TINDAKAN RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation• Observasi KU, vital sign dan kendalikan suhu• Oksigenasi adekuat sampai suhu stabil• Monitor tanda sesak (perubahan warna kulit, retraksi)

• O2 nasal 1-2 liter/menit• Cairan rumatan 100x8,6 kg = 860cc/24 jam = 36 tpm mikro• Antipiretik Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam) Inj.Antalgin 10-15 mg/kgBB/kali (suhu >38,5)• Antibiotik Cefotaxim 25 mg/kgBB• Kortikosteroid Dexametasone 0,1-0,25mg/kgBB• Mukolitik: 3 dosis/tiap 8 jam ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kali• Nebu: ventolin + NacL 2 ½cc/6j

• Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang diderita• Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas• Berikan minum yang banyak untuk menurunkan panas.• Memberikan pengertian saat minum posisi kepala lebih tinggi dan jangan sampai tersedak• Menghindari paparan asap rokok.

RENCANA PENGELOLAAN

Thank you…