bs. ckii. nguyễn minh tuấn bv tphcm -...
TRANSCRIPT
Bs. CKII. Nguyễn Minh Tuấn
BV Chợ Rẫy TPHCM
MỤC LỤC Biến Chứng Cấp Trong Thận Nhân Tạo
• Hội chứng mất quân bình
• Hạ huyết áp
• Sốt
• Dị ứng với màng lọc
Biến Chứng Giữa Các Kỳ Lọc Máu
• Quá tải thể tích • Tăng kali máu • Nhiễm siêu vi
Biến Chứng Cấp Trong Thận
Nhân Tạo
Bệnh nhân chạy thận lần đầu có nguy cơ cao bị hội chứng này
Do việc loại bỏ nhanh chất tan ra khỏi khoang ngoại bào làm cho nước tự do đi
vào khoang nội bào theo cơ chế thẩm thấu đưa đến phù não
Triệu chứng: nhẹ(đau đầu/buồn nôn/nôn), nặng (co giật, rối loạn tri giác, tử
vong)
Phòng ngừa: bắt đầu chạy thận theo cấp độ
Màng lọc nhỏ, ví dụ diện tích màng lọc 1.6 m2, low flux
Tốc độ dòng máu thấp, ví dụ 150 ml/phút
Thời gian lọc máu ngắn, ví dụ 2 giờ
Tốc độ dòng dịch lọc thấp, ví dụ 500 ml/min
Nồng độ natri trong dịch lọc không nên vượt quá 15 mmol/L so với nồng độ
natri huyết thanh
Điều trị chống động kinh có thể sử dụng nếu nghĩ là bệnh nhân có nguy cơ
rất cao (ví dụ nồng độ urea trước lọc máu > 60) mặc dù bằng chứng của
việc tiếp cận này thấp
Định nghĩa thay đổi
KDOQI: huyết áp tâm thu giảm ≥20 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình
giảm 10 mmHg, vì hạ huyết áp kết hợp với các biến cố lâm sàng và cần sự can
thiệp từ phía điều dưỡng
Chiếm 5-30% tổng số bệnh nhân chạy thận
Ở một số bệnh nhân, >50% kì chạy thận có IDH
Yếu tố nguy cơ của IDH: người già, thời gian chạy thận lâu hơn, đái tháo đường,
huyết áp trước lọc máu thấp hơn, nữ, chủng tộc Hispanic, chỉ số khối cơ thể cao
hơn.
Sands, Haemodialysis
International 2014
Nhiều nguyên nhân
Nội khoa (AMI, PE, nhiễm trùng huyết, xuất huyết)
Quá trình loại bỏ dịch
Tốc độ quá cao
Cân nặng khô mục tiêu không thích hợp
Natri trong dịch lọc quá thấp
Dự trữ huyết động cơ bản
Bệnh tim
Giảm albumin máu
Thuốc hạ áp
Nhiệt độ (dịch lọc hoặc xung quanh)
Yếu tố nội tại (bữa ăn quá no)
Bệnh thần kinh thực vật
Hiệu quả lọc máu kém hơn
Hội chứng thiếu máu ruột (có sự di chuyển vị trí của vi khuẩn đường ruột)
Huyết khối AVF
Bệnh lý tim mạch (đột quỵ, AMI)
Gia tăng tử vong
Bệnh nhân thường xuyên bị hạ huyết áp trong lúc chạy thận dễ bị huyết khối AVF hơn.
Tara I. Chang et al. JASN 2011;22:1526-1533
©2011 by American Society of Nephrology
Hạ huyết áp trong chạy thận làm tăng tỉ lệ tử vong
Jennifer E. Flythe et al. JASN 2015;26:724-734
Điều trị bệnh nội khoa cơ bản
Giảm IDWG và hạn chế nước
Xác định lại trọng lượng khô
Tạm ngưng thuốc hạ áp
Tránh ăn trong lúc chạy thận
Trường hợp đặc biệt
○ Truyền Albumin nếu albumin thấp
○ Midodrine (đồng vận giao cảm alpha-1) nếu có bệnh thần kinh thực vật *
○ Chạy thận với UF trong một khoảng thời gian
○ Caffeine (đồng vận adenosine gây ra co mạch tạng)
○ Kiểm soát UF (tiêu chuẩn của một số trung tâm)
Không giảm thời gian chạy thận dù bệnh nhân yêu cầu
* Rối loạn cương, ứ nước tiểu, tăng huyết áp tư thế nằm, dị cảm, và ngứa
Thường do quá tải dịch (thường ―yên lặng‖) nhưng cũng có thể có vai trò của
tăng kháng lực mạch máu ngoại vi
Bệnh nhân điển hình: BMI thấp, già, nam, bệnh tim mạch, thời gian chạy thận
ngắn hơn. UF thấp hơn
Điều trị:
Giảm cân nặng khô
Điều trị thuốc
Kidney Int. 2013;84:795-
802.
Catheter chạy thận
Nhiễm trùng AVF
Chất gây ô nhiễm trong dịch lọc, quả lọc hoặc nước
Không liên quan chạy thận như viêm phổi, nhiễm siêu vi
Hồi sức
Xác định nguyên nhân
Cấy, cấy, và cấy
Kháng sinh theo kinh nghiệm khi nghi ngờ đường vào, ví dụ
vancomycin/cephazolin/dicloxacillin nếu nghi nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
gram dương từ catheter chạy thận
Nhiễm trùng huyết liên quan catheter là một bài nói riêng
Loại A Loại B
Tần suất Không thường gặp Thường gặp
Độ nặng Nặng Nhẹ
Thời gian Ngay lập tức (trong vòng vài
phút sau khi bắt đầu chạy
thận)
Trễ (15-30 phút sau
khi bắt đầu chạy
thận)
Diễn tiến lâm
sàng
Nặng dần lên nếu tiếp tục
chạy thận
Lui dần nếu tiếp tục
chạy thận
Triệu chứng Phản ứng phản vệ (khó thở,
cảm giác nóng, phù mạch, nổi
mề đay, ho, tiêu chảy, đau
đầu, chảy nước mũi, chảy
nước mắt, cảm giác bị đe
dọa tính mạng, hạ huyết áp,
tử vong)
Đau lưng, đau ngực,
khó thở, buồn nôn và
nôn
Loại A Loại B
Cơ chế bệnh
sinh
Sản xuất bradykinin, cơ địa dị ứng Sản sinh bổ thể
Điều trị Ngưng lọc máu
Không trả máu
Hồi sức bằng dịch truyền, dãn phế
quản, adrenaline
Tiếp tục lọc máu
Không điều trị đặc hiệu
Phòng ngừa Rửa màng lọc tốt, đảm bảo ko còn
dư lượng chất tiệt trùng trước khi
sử dụng
Đổi màng lọc khác
Tránh dùng màng lọc tiệt trùng bằng
hóa chất (VD: chất sát khuẩn có
ethylene glycol)
Xem xét dùng lại màng lọc
Đổi màng lọc sang loại
mới
Không thường gặp nếu máy thận có lắp đặt thiết bị phát hiện khí
Triệu chứng
Nếu bệnh nhân ngồi, khí di chuyển lên trên vào hệ thần kinh trung
ương gây ra rối loạn tri giác, hôn mê, tử vong
Nếu bệnh nhân nằm nghiêng
− Khí di chuyển vào tim phải và đi đến phổi, gây ra khó thở
− Khí di chuyển xa hơn vào tim trái, gây tổn thương thần
kinh/tim
Tử vong nhanh chóng (mặc dù đã có báo cáo về biến cố bất lợi xảy ra
đến 6 giờ sau khi có sự cố)
Dấu hiệu
Tình cờ phát hiện khí trong đường dây
Có bọt trong đường dây chạy thận
Hemodialysis International 2017;
21:29–34
Kẹp đường tĩnh mạch NGAY LẬP TỨC
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng TRÁI tư thế đầu
thấp (tư thế Trendelenberg)
Thở oxy 100%
Chọc hút khí dưới da từ tim
Phòng ngừa
Lắp thiết bị phát hiện khí
Giáo dục điều dưỡng/ kĩ thuật viên thận
nhân tạo về kết nối đường dây trong chạy
thận
Triệu chứng
Khó thở cấp
Dấu hiệu
Máu ngả màu đỏ sậm (Port wine) ở đường tĩnh mạch
Huyết tương có màu hồng khi quay li tâm máu và/hoặc nồng độ
haemoglobin giảm
Điều trị
Ngay lập tức kẹp đường dây lọc máu và ngưng lọc máu cho TẤT CẢ
bệnh nhân tại đơn vị lọc máu
Kiểm tra khẩn và xử trí tăng Kali máu ( tán huyết -> [K] cao)
Chấy gây ô nhiễm trong dịch thẩm tách
− Chloramine
− Đồng
− Kẽm
− Nitrates
− Nitrites
Nước quá nóng hoặc nước có áp lực thẩm thấu thấp
Ống bị gập góc/ tắc nghẽn/ bị khiếm khuyết
Tái xử lý màng lọc bằng formaldehyde hoặc chất tẩy trắng
Nội khoa
− Bệnh tự miễn
− Cường lách
− HUS
− Do thuốc (ví dụ thiếu men G6PD)
Rất nhiều biến chứng trong thận nhân tạo có thể xử
lý được.
Điều chỉnh đơn giản toa chạy thận có thể làm giảm
nhẹ phần lớn các biến chứng này
Biến Chứng Giữa Các Kỳ Lọc
Máu
Cân n
ặng b
ệnh n
hân lọc
máu (
kg)
Tăng cân giữa
các kỳ lọc máu
(dịch ứ lại)
Khoảng 44 giờ
Siêu lọc
(UF)
Khoảng 4 giờ
Cân nặng
trước lọc
máu
(PreWt)
Cân nặng khô
sau lọc máu
(DryWt)
Dịch ứ lại
Kalantah-Zadeh, Circulation 2009
Cabrera BMC Nephrology 2015
Giảm thải muối và nước
Suy tim tâm thu và tâm trương
Tăng RAS và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm
Tái phân bố dịch
Viêm
Giảm albumin máu
Xơ cứng mạch máu
Hung et al, JAHA 2015
Cân nặng khô (= cân nặng lí tưởng hoặc IBW)
cân nặng cao nhất khi không có tình trạng dư thừa dịch (trong hoặc ngoài
mạch)
Cân nặng hiện tại
liên quan đến lần lọc máu kế tiếp quyết định việc bạn có thể xác định trọng
lượng khô đo được vào thời điểm đánh giá
Sự chính xác đo lường
Giảm IBW nếu
Phù
JVP cao
Phù phổi
Khó kiểm soát tăng huyết áp
Tăng IBW nếu
Hạ huyết áp (đặc biết huyết áp tư thế)
Ngất/ vọp bẻ trong khi lọc máu
Các nguyên nhân gây phù khác
Giảm albumin máu
Thuốc dãn mạch như thuốc ức chế kênh calci
Các nguyên nhân khác ảnh hưởng lên huyết áp
Thuốc điều trị tăng huyết áp
Bệnh tim
Bệnh cấp tính khác như nhiễm khuẩn
Đo lường không chính xác
JVP cao do các nguyên nhân khác như hẹp tĩnh mạch trung tâm
Bệnh nhân tăng huyết áp không phù hoặc JVP cao vẫn có thể bị quá tải
IBW có thể cần điều chỉnh nếu có sự thay đổi của khối lượng cơ thể
Giảm cân nặng khô
UF riêng
Thay đổi [Na] dịch lọc
Truyền albumin (nếu giảm albumin máu)
Ngưng thuốc hạ áp để UF được nhiều hơn
Lợi tiểu (quai liều cao) để tăng lượng nước tiểu (nguy cơ độc tính thấp
khi dùng đường uống)
Rút dịch có thể cần vài kỳ lọc máu
* Trinh and Bargman, Seminars in Dialysis—Vol 29, No 5 (September–October) 2016 pp.
338–341
Vấn đề quan trọng trong lọc máu do
ảnh hưởng lên tim
lọc máu quan trọng nhưng không phải là duy nhất để điều chỉnh [K]
huyết tương ở bệnh nhân lọc máu
• Representation of an action potential in ventricular myocardial cells. An action potential is generated when the membrane potential is partially depolarized from the resting level (Em) to the threshold potential (Et).
• The ensuing rapid phase 0 depolarization is mediated by sodium entry into the cells due to a marked increase in the number of open sodium channels in the cell membrane.
• Repolarization in phases 1 and 3 results from potassium exit from the cells as the sodium channels are closed and potassium channels opened.
• The phase 2 plateau reflects the slow entry of calcium into the cells, which counteracts the effect of potassium exit.
• Sodium leaves and potassium reenters the cells during phase 4 recovery via the Na-K-ATPase pump.
Sự khử cực nhanh pha
0 kế tiếp qua trung gian
dòng natri di chuyển vào
trong tế bào do tăng
đáng kể số lượng các
kênh natri mở trên màng
tế bào
• > 5 mmol/L
• Ảnh hưởng
– Cơ vân – liệt
– Tim – sóng T cao nhọn, QRS, ngừng tim phụ thuộc vào mức K
• Điện thế màng tế bào giảm tích điện âm, dẫn đến sự khử cực quá mức và giảm tính kích thích của màng do giảm kích hoạt kênh natri
Uptodate 2011
Pha sớm: Điện thế âm lúc nghỉ giảm sẽ khởi phát tăng tính
kích thích màng, vì một kích thích khử cực nhỏ hơn là cần
thiết để tạo ra một điện thế hoạt động
Pha muộn: khử cực liên tục làm bất hoạt kênh natri trên
màng tế bào, làm giảm tích kích thích màng, biểu hiện lâm
sàng bằng chậm sự dẫn truyền tim và/hoặc yếu hoặc liệt cơ
Tỷ số Hazard của tử vong do mọi nguyên nhân (A) và do tim mạch (B) cho các mức độ K
huyết tương trước lọc ở 74219 bệnh nhân đang chạy TNT duy trì (MHD) quan sát trong 3 năm
Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:999-1007
©2007 by American Society of Nephrology
Mỗi tháng hoặc mỗi 2 tháng
Ngay trước kỳ chạy thận giữa tuần
Những bệnh nhân không ổn định thực hiện thường xuyên
hơn
Lọc máu
Kali dịch lọc thấp
Tăng giờ nếu cần thiết
Cẩn thận nếu bệnh nhân dùng thuốc chống loạn nhịp như digoxin
Thuốc
Thuốc lợi tiểu có hiệu quả
Tránh các thuốc làm tăng [K] huyết tương nhất là những bệnh nhân
còn chức năng thận tồn lưu như UCMC, UCTT
Binder như resonium hoặc những thuốc mới hơn (như Patiromer,
ZS-9)
Bicarbonate/insulin
Tiết chế
Viêm gan và HIV
Huyết thanh và chủng ngừa
Chạy thận nhân tạo kết hợp với truyền virus lây nhiễm qua đường
máu. Nhiễm trùng có thể xuất hiện do lây nhiễm từ các thủ thuật
trong thận nhân tạo hoặc qua hệ thống máy chạy thận, từ sự gián
đoạn khi làm thủ thuật, do thiếu giám sát các chất gây ô nhiễm đã
được biết đến, do thất bại quá trình tái xử lý, hoặc nhân viên không
được huấn luyện/huấn luyện không thích hợp.‖
Infection Control Policy 2007 NSW Health p28-29
• Tất cả bệnh nhân mới đều phải được tầm soát bằng xét nghiệm huyết
thanh vào lần chạy thận đầu tiên nếu xét nghiệm này không được làm
từ trước.
• Tất cả bệnh nhân phải được điều trị như là người có khả năng nhiễm
cho đến khi biết được kết quả xét nghiệm
• Bệnh nhân quay về nước phải được tầm soát lại
• Tầm soát được tiến hành đều đặn
• Theo dõi các kết quả - dữ liệu theo vùng
Các xét nghiệm có thể bao gồm:
HepBsAg (Hepatitis B surface antigen)
anti-HBc (Hep B core antibody)
anti-HBs (Hep B surface antibody)
HepC Ag/Ab (Hepatitis C serology)
HIV serology
Chương trình chủng ngừa tiêu chuẩn:
• Vaccine HBV tái tổ hợp TB sâu
vào đùi hoặc phần trên cánh tay.
• Liều được cho vào thời điểm
0,1,2 và 6 tháng
• Kiểm tra anti-HBs ở thời điểm 4
tuần sau khi kết thúc liệu trình chủng ngừa
Tại sao?
Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ nhiễm siêu vi lây truyền
qua đường máu và nguy cơ nhiễm khuẩn khác cao hơn, xảy ra ở
chính bệnh nhân cũng như giữa nhân viên và bệnh nhân.
Bởi vì?
Chủng ngừa viêm gan B thành công sẽ phòng ngừa bệnh nhân khỏi
nhiễm siêu vi B, vì vậy loại trừ khả năng bệnh nhân bị nhiễm và lây
truyền nhiễm trùng cho người khác:
-bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn chéo từ bệnh nhân khác hoặc từ
thiết bị ô nhiễm
-bảo vệ nhân viên y tế sau khi bị tai nạn nghề nghiệp – bị đâm kim
Nhân viên y tế có nguy cơ cao nên được chủng ngừa theo khuyến
cáo của Khoa Sức Khỏe NSW
Tiếp xúc trực tiếp với:
− bệnh nhân/khách hàng
− người chết, phần của cơ thể
− máu, chất từ cơ thể, vật liệu nhiễm khuẩn hoặc bề mặt hoặc thiết bị
có thể chứa những chất này (ví dụ đồ vải lấm bùn đất, thiết bị phẫu
thuật, ống tiêm).
• Chủng ngừa viêm gan B thành công ngăn ngừa một người không bị
nhiễm siêu vi B, vì vậy loại trừ khả năng họ có thể bị nhiễm hoặc
truyền nhiễm cho người khác.
• Bảo vệ bệnh nhân khỏi nhiễm khuẩn chéo khi tiếp xúc với máu của
nhân viên y tế qua những thủ thuật dễ tiếp xúc như đâm kim AVF
hoặc tiêm tĩnh mạch.
Huyết thanh chẩn đoán Anti Hep C core Không có vaccine ở thời điểm hiện tại
Không có bằng chứng sử dụng máy dành riêng cho bệnh
nhân nhiễm viêm gan C hoặc sử dụng phòng cách ly có bất kì lợi ích nào hoặc ngưng truyền nhiễm
Khuyến cáo rửa acid citric sau lọc máu giữa các bệnh nhân
Điều trị Thuốc kháng siêu vi trực tiếp
- thuốc uống
Hầu hết siêu vi B lây
truyền qua nhân viên y
tế đến bệnh nhân, từ bề
mặt dơ đến bề mặt
sạch
Siêu vi B có thể sống sót ở nhiệt độ
phòng trong máu khô ở ngoài môi
trường ít nhất 7 ngày và được phát
hiện tại các trung tâm thận nhân tạo
ở vị trí kẹp, kéo, hệ thống kiểm soát
máy chạy thận, tay nắm cửa)
• Bệnh nhân viêm gan B được cho là nhiễm hoặc có khả năng nhiễm
được chạy thận với máy riêng – chỉ dùng cho bệnh nhân có kết quả
dương tính.
-nếu máy chạy thận phải đi ngược lại dân số chung thì máy cần
được tẩy rửa
- máy chạy thận phải được rửa và tiệt khuẩn kĩ lưỡng
-bệnh nhân phải được cách ly ở phòng đơn hoặc xa khỏi khu vực
điều trị của bệnh nhân thông thường và kế tiếp bệnh nhân đó phải
là người có nồng độ kháng thể Hep BsAb >10
• Máy được rửa sạch nhờ chất tẩy trung tính được pha vào và lau
sạch giữa các bệnh nhân
• Phác đồ làm sạch được khuyến cáo bởi nhân viên lau dọn
• Phác đồ chủng ngừa được tuân thủ nếu khả thi
• Lau chùi những bề mặt bao gồm:
-giường
-ghế
-bàn
-máy chạy thận
Cần tiến hành với chất tẩy rửa trung tính
và nước ấm giữa các bệnh nhân và sau
mỗi bệnh nhân
Dụng cụ nhiễm viêm gan B cần được lau
chùi với chất chống nhiễm khuẩn nếu có
thể
Đồ vải phải được thay giữa bệnh nhân
Đồ vải bị nhiễm nặng nên được bỏ ở khu
vực riêng để giặt hoặc thùng riêng để bỏ
đi
Huyết thanh chẩn đoán
- Kháng thể kháng HIV
Không có chủng ngừa
Không có bằng chứng sử dụng máy dành riêng cho bệnh nhân nhiễm
HIV hoặc sử dụng phòng cách ly có bất kì lợi ích nào hoặc ngưng
truyền nhiễm
Khuyến cáo tiến hành tiệt trùng máy bằng acid citric sau lọc máu giữa
các bệnh nhân
Lây nhiễm do tiếp xúc
• Thiết bị
• Dụng cụ
• Kho cung cấp
• Bề mặt ngoài môi trường
• Chạm vào nhân viên khác rồi
chạm đến bệnh nhân và đến
nhân viên khác
Đảm bảo thao tác ngăn nắp, vệ
sinh, tiệt trùng tay sau mỗi thao tác
trên BN