c a l a n d analyt n i i c i a l c l f m o de plevra ... 10 journal of clinical and analytical...

xxx

Journal of Clinical and Analytical Medicine10 | Journal of Clinical and Analytical Medicine1

Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

Sorumlu Yazar Hasan Tahsin Sarısoy Kocaeli Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Radyoloji Anabilim Dalı Eski İstanbul Yolu Umuttepe Kampuumlsuuml Kocaeli Tuumlrkiye T +090 2623037239

AnatomiPlevra toraks duvarının iccedil ccedileperini ve akciğerlerin yuumlzeyini saran tek katlı mezotelyum huumlcreleri destek bağ dokusu ka-piller vaskuumller yapılar ve lenfatiklerden oluşan ccedilok ince ya-pıda bir zar olup normal bir insanda hiccedilbir radyolojik goumlruumln-tuumlleme youmlntemi ile izlenemez Ccedileşitli patolojik durumlarda plevrada veya ccedilevresinde meydana gelen yapısal değişiklik-ler nedeniyle plevra goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile goumlruumlnuumlr hale gelebilir [12] Toraks duvarının iccedil ccedileperini saran plevra kısmına pariyetal plevra adı verilir Pariyetal plevra mediyastinal yuumlzde akci-ğer hiluslarının uumlzerini sıkıca saracak şekilde kıvrılır Akciğer loblarını saran plevra kısmına ldquovisseral plevrardquo olarak isim-lendirilir Akciğer loblarının ayrı ayrı sarılması sonucu plevral fissuumlrler oluşur Her plevra fissuumlruumlnuumln iki adet visseral plevra katmanından meydana geldiği bilinmelidir [2] Plevra sıvısının uumlretimi ve emilimi arasında dinamik bir den-ge vardır Normal bir insanda plevralar arası mesafede ccedilok az bir miktarda sıvı bulunur Plevra yaprakları arasında bu-lunan bu sıvı tuumlm plevra yuumlzeyine yayıldığı iccedilin goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile tespit edilemez Ccedileşitli sebeplere bağlı ola-rak plevral sıvı uumlretiminde artış veya sıvı emiliminde azal-ma olursa plevral sıvı birikmeye başlar ve goumlruumlntuumllenebilir hale gelir [34]Toraksın tıbbi goumlruumlntuumllemesinde kullanılan youmlntemler uy-gulama sıklıklarına goumlre direkt grafiler (DG) bilgisayarlı to-mografi (BT) ultrasonografi (US) floroskopi (FL) ve manye-tik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR) olarak sıralanabilir Her bir youmlntemin kendi teknik oumlzelliğine ve goumlruumlntuumllenmek istenen organdaki patolojinin niteliğine bağlı olarak değişen duyarlı-lık oumlzguumllluumlk ve doğruluk oranları vardır [34]

Goumlruumlntuumlleme YoumlntemleriToraks patolojilerinin radyolojik değerlendirmesinde en ccedilok başvurulan youmlntem DGrsquolerdir X-ışını kullanılarak projeksi-yon metodu ile goumlruumlntuuml elde etme youmlntemi olan DGrsquoler yo-ğunlukları farklı dokuları birbirinden rahatlıkla ayırt ede-bilmekte hava ve kemik gibi dansiteleri net bir şekilde or-taya koyabilmektedir Youmlntemin basit olması ve gerekti-ği zaman yatak başında dahi yapılabilmesi nedeniyle ge-rek ayaktan gerekse yatan hastalarda ve yoğun bakım has-talarında en ccedilok kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemidir [5] Rutin tetkikler sırasında en sık uygulanan tetkik PA akci-ğer grafisidir Bu tetkikte x-ışını posteriyordan girip ante-riyordan vuumlcudu terk etmekte ve hastanın toraksının he-men oumlnuumlnde bulunan imaj reseptoumlruumlne duumlşmektedir PA ak-ciğer grafisi ayakta ccedilekilir Yatan hastadaki karşılığı AP to-raks grafisi olup bu grafi genellikle yoğun bakım hastaların-da kullanılır Hastaya verilen pozisyonun yerccedilekimi etkisi ne-deniyle plevrada birikmiş olan sıvı ve hava gibi oluşumla-rın dağılımında buumlyuumlk roluuml vardır Yerccedilekimi etkisini kullanıp

hastaya pozisyon vererek plevral sıvının serbest dağılıp da-ğılmadığını anlamak iccedilin lateral dekuumlbituumls grafisi adı verilen ccedilekim tekniği uygulanır Bu teknikte hasta lateral dekuumlbituumls pozisyonunda yatarken x-ışını yere paralel olarak oumln-arka veya arka oumln doğrultuda goumlnderilerek ccedilapraz masa (cross-table) ccedilekim yapılır [56] Hareketli goumlruumlntuuml elde etme tekniği olan FL ile projeksiyon youmlnteminden elde edilen bilgilere zamansal boyut kazandırı-lır DGrsquo lerde elde edilen goumlruumlntuumller belirli zaman aralıkları ile seri olarak alınarak sine radyografiler elde edilebilir Bu youmln-tem solunum mekaniği ile ilgili patolojileri aydınlatmada kul-lanılmakta olup diyafragma felci gibi durumların tespitinde ccedilok yardımcıdır Girişimsel işlemler FL altında uygulanabilir [7] X-ışını kullanımına bağlı radyasyon etkileri ve oumlzel bir do-nanım gerektirmesi bu youmlntemin dezavantajlarını oluşturur BT kesitsel goumlruumlntuumller oluşturabilme yeteneği nedeniyle to-raks radyolojisinde vazgeccedililmez bir yere sahiptir Bu youmlntem ile 05 mm kesit kalınlığında goumlruumlntuumller oluşturulabilmekte gerekli goumlruumllduumlğuumlnde toraksın tuumlm yapısıyla ilgili hacim ve-risi işlenerek toraks duvarı hava yolları ana vaskuumller yapı-lar ve kalple ilgili ardişlemler (post-processing) uygulanarak 3 boyutlu model goumlruumlntuumller ve ek olarak koronal ve sagittal kesit reformat goumlruumlntuumller oluşturulabilmekte sanal endos-kopik goumlruumlntuumller oluşturulup tanısal işlemler ve cerrahi plan-lama yapılabilmektedir İnce kesitlerin oumlzel algoritmler ile re-konstruumlksiyonu sonucu elde edilen goumlruumlntuumller ile akciğer pa-rankiminin yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlkluuml BT goumlruumlntuumlleri elde edilebilir Bu goumlruumlntuumller bronşektazi gibi orta kuumlccediluumlk hava yolları ve in-terstisyel patolojiler gibi parankim hastalıklarının teşhisinde en oumlnemli yere sahiptir [8]US toraks radyolojisinde kullanım alanı sınırlı olmakla birlik-te teknik olarak plevral sıvıyı goumlstermede en hassas youmlntem-dir [6] US akciğer parankimine ait hemen hiccedil bilgi vermez-ken ccedilok az miktardaki plevral sıvıyı tespit edebilir Bu amaccedil-la konveks veya lineer problar kullanılabilir Lineer probların frekansları daha yuumlksektir Boumlylece yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte gouml-ruumlntuuml elde etmek muumlmkuumln olur ancak goumlruumlntuumlleme derinli-ği daha duumlşuumlktuumlr Genel bir değerlendirme amacıyla yapılan USrsquo de konveks problar yeterli olurken plevral noduumll oumlrnek-lemesi gibi ayrıntılı incelemeler iccedilin lineer yuumlksek frekanslı problar kullanılır US eşliğinde plevral sıvı oumlrneklemesi yap-mak toraks duvarı yapılarından veya plevradan goumlruumlntuumlleme eşliğinde biyopsi almak muumlmkuumlnduumlr Goumlruumlntuumlleme eşliğinde girişimsel işlem yapılması ankiste plevral sıvıların drenajı plevral kalınlaşma veya noduumlllerin tespiti ve oumlrneklemesi du-rumlarında teknik başarıyı arttırırlar [9] Yapılan ccedilalışmalar-da US rsquonin ccedilok az miktardaki pnoumlmotoraksı hassasiyetle tes-pit edebildiği goumlsterilmiştir [1011]MRrsquo ın toraks incelemelerindeki yeri sınırlıdır Harekete karşı ccedilok hassas bir youmlntem olduğu iccedilin toraks tetkiklerinde has-tanın nefes tutabilmesi ccedilok oumlnemlidir Toraks patolojisi olan

Hasan Tahsin Sarısoy Nagihan İnan Guumlrcan Ali Demirci

Journal of Clinical and Analytical Medicine 11


| Journal of Clinical and Analytical Medicine


2

hastaların birccediloğunda dispne ve ortopne nedeniyle etkili nefes tutturabilmek pek muumlmkuumln olmamaktadır MR ile akciğer pa-rankimi hakkında ccedilok az veri elde edilebilir Plevral sıvı plevra ve mediyasten kitleleri parankimal kitle atelektazi ayrımı ko-laylıkla yapılabilirken interstisyel tutulumla ilgili hemen hiccedil bilgi sağlamaz MR tekniği kalsifikasyonların varlığına da hassas de-ğildir Plevra patolojilerinde ve parankimal kitlelerde lenf nod-larında kalsifikasyon varlığını tespit etmek oumlnemli olduğundan bu durum bir dezavantaj oluşturmaktadır Bu nedenlerle ancak seccedililmiş olgularda MRG kullanımı guumlndeme gelir [12] Plevral sı-vıların karakterizasyonunun yapılmasında oumlnemli bilgiler sağla-yabildiği ccedileşitli araştırmacılar tarafından belirtilmiştir [1314]

Plevra PatolojileriPlevral SıvıPlevral sıvı (efuumlzyon) en sık rastlanan plevra patolojisidir Plevra boşluğunda normal bir insanda yaklaşık 5-7 ml plevral sıvı bu-lunur [4] Bu sıvı her iki plevra yaprağının solunum hareketi sı-rasında suumlrtuumlnmesini azaltmaktadır Plevra sıvısı pariyetal plev-ra tarafından uumlretilir ve emilir Uumlretim ve geri emilim arasında dinamik bir denge bulunmaktadır Ccedilok ccedileşitli nedenlerle plevral boşlukta sıvı birikebilir Plevral efuumlzyon sıvı iccedileriğinin kompozisyonuna goumlre transuumlda ve eksuumlda olarak iki tipe ayrılır Sıvının protein ve huumlcre iccedileri-ği az ise transuumlda olarak isimlendirilir Transuumlda oluşturan me-kanizmalar genellikle sistemik patolojiler olup sıvı birikimi bila-teraldir En sık sebebi kalp yetersizliğidir Sıvı uumlretiminde artış emiliminde bozulma vardır Plazma onkotik basıncının azaldığı hipoproteinemiye neden olan birccedilok patoloji de transuumlda karak-terinde efuumlzyon oluşmasına neden olur [34] Plevral efuumlzyon iccedileriği proteinden ve huumlcresel komponentlerde zengin ise bu sıvı eksuumlda olarak isimlendirilir Genellikle lokal bir patolojiye eşlik eder Sıklıkla enfeksiyon tuumlmoumlr emboli gibi du-rumlarda oluşur ve genellikle tek taraflıdır [15] Plevral efuumlzyonların buumlyuumlk kısmı plevral boşlukta serbest hal-de bulunur Yerccedilekimi etkisiyle yer değiştirebilirler Ayakta duran bir insanda plevral boşluğun en derin olan kısmı olan posteriyor kostodiyafragmatik reseste (kostodiyafragmatik sinuumls) birik-meye başlar Sıvı artımı arttıkccedila oumlnce lateral reses daha da iler-lerse anteriyor kostodiyafragmatik reses dolar DGrsquo deki en be-lirgin bulgu kostodiyafragmatik reseslerdeki kuumlnt goumlruumlnuumlmduumlr Genellikle ilk bulgu lateral grafide posteriyor reseste kuumlntleşme olarak başlar Az miktardaki serbest plevral efuumlzyon varlığı late-ral dekuumlbituumls grafileri ile goumlsterilebilir Ayakta ccedilekilen grafiler-de plevral sıvı kostodiyafragmatik resesten toraks yan duvarı-na doğru parabolik bir kontur vererek yuumlkselme eğilimindedir Plevral efuumlzyonlar her zaman serbest halde bulunmazlar Bazen plevra yaprakları arasındaki yapışıklıklar veya oluşan septas-yonlar nedeniyle sınırlanırlar Bu tipte efuumlzyonlara ankiste (lo-kuumlle) plevral efuumlzyon adı verilip genellikle eksuumlda karakterindeki sıvılardan meydana gelir Ankiste efuumlzyonlarda yerccedilekimi etkisi daha az hissedilir Bu tipteki sıvıların tedavisi (drenajı) daha zor olup tedaviyi youmlnlendirmek amacıyla goumlruumlntuumlleme eşliğinde gi-rişimsel işlemler uygulanabilir Plevral efuumlzyonun fissuumlrler arası mesafede ankiste halde bulun-ması durumunda akciğer grafisinde kitle goumlruumlntuumlsuuml oluşabilir Duumlzguumln konturlu ve homojen bir iccedilyapıya sahip bir kitle goumlruumlnuuml-muumlndedir Kalp yetersizliğine bağlı ankiste plevral sıvılar gelişe-bilir Tanının kesinleştirilmesi iccedilin BTrsquo ye ihtiyaccedil duyulabilir Ya-pılan tedavi ile bu kitle goumlruumlnuumlmuuml kısa suumlrede kaybolduğundan bu goumlruumlnuumlm ldquofantom tuumlmoumlrrdquo olarak isimlendirilmiştir [16] (Şe-kil 1)

Plevral efuumlzyon ile assitin aynı anda bulunması bazen BTrsquo de ak-siyal kesitleri yorumlarken tanısal guumlccedilluumlğe neden olabilir Diyaf-ragma konturu ince bir ccedilizgi halinde izlenebilmekte ve bu yapı-nın anteriyor iccedil kesimi intraabdominal boşluk posteriyor dışı ise intraplevral boşluktur [17] (Şekil 2) Guumlnuumlmuumlzde BT ile koronal ve sagittal reformat goumlruumlntuumller ile diyafragmayı tuumlm duumlzlemler-de goumlzlemlemek ve kompartmanların yerlerini net olarak goumls-termek muumlmkuumlnduumlr

Şilotoraks lenf oumlzelliğindeki sıvının plevra boşluğunda birikmesi-dir Ana lenfatik yol olan duktus torasikusun toraks iccedilindeki se-yir yolunu tutan patolojilerde goumlzlenir En sık neden lenfomadır Diğer nedenler arasında tuumlmoumlr invazyonları cerrahi veya trav-matik nedenlerle duktus torasikus yaralanmaları ve subklaviyan ven trombozları vardır [18]Transuumlda karakterindeki sıvılar huumlcresel elemanlardan ve pro-tein iccedileriğinden yoksun olduğu iccedilin iccedilyapısı homojendir US ile anekoik olarak goumlzlenirler Eksuumlda karakterindeki sıvılar ise fib-rin protein ve huumlcresel iccedileriğinden dolayı daha yoğundur Ult-rasonografide iccedilyapısında hiperekojen ekolar iccedilerebilir Fibroumlz bantlar iccedilerdikleri iccedilin ankiste olma eğilimindedir İzlenen fibroumlz bantlar kontrastlı BT tetkikinde kontrast tutmaz ve doppler US ile avaskuumller lineer ekolar şeklinde izlenir MRrsquo da transuumlda T2 ağırlıklı goumlruumlntuumllerde hiperintens izlenir (Şekil 3)

Şekil 1 PA Akciğer grafisinde sağ orta zonda duumlzguumln konturlu homojen bir dansite izlenmektedir Olgunun kardiyotorasik indeksinin belirgin arttığı ve kardiyak pacemaker taşıdığı goumlz oumlnuumlne alındığında kalp yetersizliği olduğu oumlngoumlruumllebilir Bulgular ldquofantom tuumlmoumlruumlrdquo ile uyumludur

Şekil 2 Kronik karaciğer hastalığı olan olguda hem plevral boşlukta hem de periton boşluğunda serbest sıvı izlenmektedir Sağ diyafragma konturu net olarak seccedililebilmektedir (uumlccedilgenler) Bu konturun oumln kesimi periton boşluğu (ok) arka kesimi ise plevra boşluğudur (yıldız)

Journal of Clinical and Analytical Medicine12




3

Ampiyem ve abse gelişimi soumlz konusu olduğunda kalın ve kont-rast tutan plevra yaprakları goumlzlenir Ampiyemin ve absenin iccedile-riği belirgin yoğun olup ultrasonografide iccedilyapısında septas-yonlar ve bantlar şeklinde ekolar iccedilerirler [15] Eksuumldanın yoğun protein iccedileriği MRrsquo da T1 ağırlıklı goumlruumlntuumllerde transuumldaya goumlre daha yuumlksek intansitede goumlruumlluumlr Transuumlda ka-rakterindeki sıvılar T2 ağırlıklı goumlruumlntuumllerde yuumlksek intansitede goumlruumlluumlrken eksuumlda oumlzelliğindeki sıvılarda bu oumlzellik kaybolur ve daha az parlak izlenirler [19] (Şekil 4)

Plevral KalınlaşmalarPlevral kalınlaşmalar sık goumlruumllen plevral bulgulardır Diffuumlz veya lokal plevra kalınlaşması şeklinde goumlzlenirler Duumlzguumln veya duuml-zensiz yuumlzeyli olabilirler Apikal kesimlerde izlenen plevral kalınlaşma en sık goumlruumllen tip-tir Bunun nedeni bu alanların iskemik değişikliklere daha yatkın olmasına bağlanmıştır Tuumlberkuumlloz ve diğer enfeksiyonlar kro-nik doumlnemde plevral kalınlaşmalara neden olabilirler Tuumlberkuuml-loza bağlı plevral kalınlaşmalarda kalsifikasyonlar da eşlik ede-bilir [22]Lokal plevral kalınlaşmaların en sık sebebi geccedilirilmiş plev-ral efuumlzyonların sekel bırakarak iyileşmesidir Plevral kalınlaş-ma genellikle bazal kesimlerde pariyetal plevrayı tutar Visseral

plevra bazı durumlarda etkilenebilir Visseral plevranın etkilendi-ği durumlarda etkilenen alana komşu periferik akciğer paranki-minde ekspansiyon kısıtlılığı gelişir Etkilenen parankim alanın-da yuvarlak atelektaziler gelişebilir Bazen yuvarlak atelektazi-lerin neden olduğu goumlruumlnuumlmler periferik yerleşimli kitle lezyon-larıyla karışır [23] Geccedilirilmiş cerrahi operasyonlara bağlı olguya uygulanmış rad-yoterapiye bağlı tedavi sonrası gelişen plevral kalınlaşmalar iz-lenebilir Sıklıkla meme kanseri nedeniyle mastektomi yağılan olgularda cerrahi sonrası uygulanan tanjansiyel goumlğuumls duvarı ışınlamasına bağlı olarak ışınlama alanına giren boumllgedeki plev-rada kalınlaşma subplevral alanda retikuumller izlerde artım gibi interstisyel değişiklikler gelişebilmektedirCcedileşitli kollajen vaskuumller hastalıklarda da plevra kalınlaşması goumlzlenebilir Asbest maruziyeti de plevral kalınlaşmalar ile kendini goumlsterebi-lir Plak tarzında diffuumlz kalınlaşmalara neden olur ve bazen yay-gın kalsifikasyon goumlsterebilir Bu tipte plaklar toraks oumln ve yan duvarlarında goumlruumllebildiği gibi diyafragmatik yuumlzdeki plevrada da goumlruumllebilir (Şekil 5) Plevral kalınlaşmalar genellikle kısıtlayıcı bir durum oluşturur ve toraksın normal genişlemesini etkiler Bu durum akciğer hacim-lerinde azalmaya neden olabilir Buna bağlı olarak ekstra plevral yağ mesafesi genişlemiş olarak izlenebilir [24] (Şekil 6)

Asbest Maruziyetine Bağlı Plevral DeğişikliklerAsbest doğada bol bulunan bir mineral olup sanayide kullanım alanları vardır Anadolursquoda ldquobeyaz toprakrdquo olarak da bilinen doğa kaynaklı bir inşaat ve duvar boyama malzemesinin yapısında da fazla miktarda bulunur Bu durum asbest maruziyetini mesleksel ve endemik bir hastalık etkeni yapmaktadır Asbest maruziyeti sonucu plevral ve parankimal bulgular gelişir Bulguların plevral plaklar plevral efuumlzyon plevral kalsifikasyonlar En erken bulgu genellikle gelişmesi iccedilin 15-35 yıl gibi bir suumlre gerekirPlevral bulgular şunlardır efuumlzyon gelişimidir Kronik ve tekrar-layıcı olma eğilimi vardır Plevral kalınlaşma geccedil bir bulgudur Genellikle toraks yan duvarlarında ve simetrik olma eğiliminde-dir ve duumlzguumln kenarlıdır Plevra kalsifikasyonları ise en geccedil ge-lişen bulgudur (Şekil 7) Amorf oumlzellikler goumlsterirler ve nonho-mojen dağılırlar Akciğer grafilerinde tanınabilirler Kronik as-

Şekil 3 T2 ağırlıklı aksiyal planda MR goumlruumlntuumlsuumlnde bilateral plevral efuumlzyon izlenmektedir (yıldız) Efuumlzyon intansitesinin yuumlksek olması bilateral oumlzellik goumlstermesi ve iccedilyapısında septasyon izlenmemesi nedeniyle bulgular transuumlda karakterinde plevral sıvı ile uyumludur

Şekil 4 T2 ağırlıklı aksiyal planda MR goumlruumlntuumlsuumlnde sağda kalın duvarlı plevral kalınlaşma iccedilyapısında septasyonlar iccedileren plevral sıvı izlenmektedir (yıldız) Septasyonların varlığı T2 sinyalinin hafif duumlşuumlk ve heterojen olması ve tek taraflı olması nedeniyle bulgular eksuumlda karakterinde sıvı (ampiyem) ile uyumludur

Şekil 5 Koronal planda reformat ccedilok kesitli BT goumlruumlntuumlsuuml Sol diyafragmatik yuumlzde plevral kalsifikasyon ve komşuluğundaki akciğer parankiminde yuvarlak atelektazi gelişimi (ok)





4

best maruziyeti ile malign plevral mezoteliyoma gelişimi arasın-da ilişki olduğu ispatlanmıştır [25]

Ekstraplevral Yağ Ekstraplevral mesafedeki yağ dokusundaki kalınlaşma bazen plevral kalınlaşma sanılabilir Ccediloğu insanda 4 ve 8 kostalar ara-sında posteriyorda daha belirgin goumlzlenebilir Direkt grafiler-de duumlzguumln plevral kalınlaşma sanılabilen bu durumun aydınla-tılması iccedilin BT tetkiki gerekli olabilir Ccediloğunlukla plevrayı etki-leyen enflamasyonlar neticesinde gelişir Plevral fibrozisin varlı-ğına bağlı olarak lokal ekstra plevral yağ mesafesinde genişle-meler oluşabilir [24]

PnoumlmotoraksPlevra boşluğu arasında hava bulunması pnoumlmotoraks olarak isimlendirilir Spontan travmatik iyatrojenik gibi tipleri vardır Visseral plevrada oluşan hasar sonucu alveollerden plevra boş-luğuna hava dolması sonucu gelişebileceği gibi toraks duvarının kesici delici cisimlerle yaralanması sonucu pariyetal plevra ha-sarına bağlı olarak dış havanın plevraya girmesi sonucu da olu-şabilir Sağ ve sol plevra boşlukları arasında herhangi bir fizik-sel bağlantı yoktur Bu nedenle tek taraflı oluşan pnoumlmotoraks durumları belirli bir dereceye kadar solunum fonksiyonunu boz-maz Bazı durumlarda hemitoraks iccedilinde ccedilok miktarda basınccedil oluşturacak kadar hava birikebilir Bu durum tansiyon pnoumlmoto-raks olarak isimlendirilir Acil bir durum olup derhal tedavi edil-

melidir Tanı koymak iccedilin en sık başvurulan youmlntem direkt grafi-lerdir Filmde plevral boşluğa giren hava nedeniyle ccediloumlkmuumlş bu-lunan visseral plevra konturunun goumlruumllmesi ve bu konturun peri-ferik kesiminde bronkovaskuumller goumllgelerin olmamasıyla tanı ko-nur Yatarak ccedilekilen direkt grafilerde kuumlccediluumlk pnoumlmotoraks alanla-rı goumlzden kaccedilabilir Bu durum yoğun bakımda yatan hastalarda problem yaratabilir Ayakta veya lateral dekuumlbituumls pozisyonun-da ccedilekilen grafiler ile tanı daha hassas bir şekilde konulur Bazı durumlarda zorlu ekspirium grafisi tanıya yardımcı olabilir En hassas youmlntem BTrsquo dir Pnoumlmotoraks dışında eşlik eden paran-kim hasarları hemo-hidro toraks varlığı eşlik eden toraks duva-rı patolojileri (kosta kırığıtoraks duvarı buumltuumlnluumlk kaybı ana vas-kuumller yapılarda travmaya bağlı oluşmuş olan patolojiler gibi) BT tetkikinde net bir şekilde ortaya konulabilir Kuumlnt travmaya bağ-lı gelişen pnoumlmotoraksa her zaman kosta kırığı eşlik etmeyebi-lir [20] Yapılan ccedilalışmalar USrsquo de pnoumlmotoraks tespiti konusun-da hassas bir youmlntem olduğunu goumlstermiştir Bu durum oumlzellik-le yoğun bakım hastalarında yatak başı uygulaması olarak kul-lanım alanı bulmaktadır [21]

Plevral Kitle lezyonlarıBenign kitlelerLipomPlevranın en sık rastlanan benign tuumlmoumlruumlduumlr Yuvarlak veya elips şeklindedirler (Şekil 8) Genellikle akciğer grafilerinde ve BTrsquo de tesaduumlfen saptanırlar Yağ dansitesinde oldukları iccedilin BTrsquo de dansite oumllccediluumlmuuml ile kesin tanı koymak muumlmkuumlnduumlr İccedilyapısında yağ iccedilermesine rağmen belirgin heterojen izlenen kitlelerde li-posarkom gelişimi akla gelmelidir Heterojen kitlelerde yağ iccedile-riğini goumlstermek amacıyla manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ile yağ baskılayıcı sekanslar kullanılarak goumlruumlntuuml alınabilir [26]

Soliter Fibroumlz TuumlmoumlrBenign mezoteliyoma olarak da isimlendirilen bu tuumlmoumlr subme-zoteliyal fibroumlz dokudan koumlken alır Orta ileri yaş grubunda gouml-ruumlluumlr Olguların yaklaşık beşte birinde aynı tarafta plevral efuumlz-yon eşlik eder Kitle duumlzguumln konturlu olup oval şekillidir ve uzun ekseni toraks duvarına paraleldir Direkt grafide plevral kaynak-lı kitlelerde goumlzlenen toraks duvarı ile geniş accedilı yapacak şekilde radyo-opasite izlenir Olgular ileri inceleme olarak BT ile değer-lendirilir İntravenoumlz kontrast madde uygulamasıyla kontrast tu-tar MR ile değerlendirilen olgularda T1 ve T2 ağırlıklı goumlruumlntuuml-lerde duumlşuumlk intansitede goumlzlenirler Bu durum yoğun fibroumlz iccedile-rikli olmalarına bağlıdır [27]

Şekil 6 Aksiyal planda BT goumlruumlntuumlsuumlnde sağda geccedilirilmiş eski ploumlrezi sekeli kalın plevral kalsifikasyon izlenmektedir (ok) Restriktif ve ekspansiyonu sınırlayıcı bir patoloji olması nedeniyle plak komşuluğunda ekstraplevral yağ mesafesinde belirgin artış goumlruumllmektedir (yıldız)

Şekil 7 Kronik asbest maruziyeti olduğu bilinen olguda sağda plevral kalsifik plak gelişimi

Şekil 8 BT tetkikinde solda posteriyorda plevral lipom Lipomun dansitesi ile cilt altı yağ dokusu dansitesinin aynı olduğuna dikkat ediniz





5

Malign KitlelerMalign MezoteliyomaPlevranın malign tuumlmoumlruuml olan malign plevral mezoteliyomanın en sık bulgusu tek taraflı plevral efuumlzyondur Nefes darlığı ağrı oumlksuumlruumlk gibi klinik semptomlarla başvuran olguda PA akciğer grafisinde fazla miktarda plevral sıvı olması yan duvarda fis-suumlrde ve mediyastinal yuumlzde duumlzensiz plevral kalınlaşma izlen-mesi ile tanıda şuumlphelenilir (Şekil 9) Olguların BT ile incelenme-siyle fissuumlrlerde tutulum toraks duvarı invazyonu mediyastinal invazyon net bir şekilde ortaya konur (Şekil 10) Hastalığın eti-yolojisinde asbest maruziyetinin olması sebebiyle kalsifik plev-ral plaklar gibi asbestozis bulguları da goumlruumlntuumlleme bulgularına eşlik eder [2528]Plevrada tek taraflı plak veya noduumll tarzında duumlzensiz kalınlaş-malar izlenir Fissuumlrler boyunca uzanım goumlzlenebilir Yerccedilekimi etkisiyle subpulmoner alana ileri olgularda transdiyafragmatik geccediliş ile subdiyafragmatik alana geccediliş goumlsterebilir Mediyasti-nal yuumlzuuml doumlşeyen plevranın tutulumu karakteristiktir [29] Has-talık ilerledikccedile tuumlm plevra tuumlmoumlr ile infiltre olarak kalınlaşır ve sertleşir Bu sebeple plevral sıvı nedeniyle oluşması gerekenden daha az mediyastinal yer değiştirme meydana gelir Plevral sıvı miktarına goumlre beklenenden daha az mediyastinal yer değiştir-me olması malign mezoteliyomayı duumlşuumlnduumlrmelidir BT ve MR ile mediyastinal invazyon derecesi ve transdiyafrag-matik yayılım daha net değerlendirilebilir Kontrast uygulama-

sı sonrasında yoğun heterojen kontrast tutulumu tipiktir Malign plevral mezoteliyomada oluşan plevral sıvı hemorajik oumlzellikleri olan eksuumlda karakterinde olduğundan manyetik rezonans goumlruumln-tuumllemede T2 ağırlıklı goumlruumlntuumllerde duumlşuumlk intansitede izlenir [30]Histopatolojik tanının konulması iccedilin kesici iğne kullanılarak plevral kitleden biyopsi alınmalıdır Bu amaccedilla ultrasonografi veya BT ile goumlruumlntuumlleme eşliğinde biyopsi yapılması tanıyı ko-laylaştırır Ancak biyopsi yapılmasının ardından biyopsi iğne gi-riş yolunda tuumlmoumlr ekimine bağlı yayılım olabileceğinden bu boumll-genin işaretlenip oumlnlem olarak radyoterapi yapılması oumlnerilmek-tedir

MetastazlarPlevra oumlzellikle adenokarsinomların sık metastaz yerlerinden bi-ridir Sıklıkla akciğer kanseri meme kanseri lenfoma malign ti-moma gibi tuumlmoumlrler plevra metastazı yapar Daha oumlnce malig-nitesi oumlykuumlsuuml olduğu bilinen bir olguda plevral efuumlzyonun geliş-mesi plevra metastazını duumlşuumlnduumlrmelidir Plevrada noduumll şeklin-de kitlelere neden olur (Şekil 11) Mediyastinal plevranın ve ba-zen de fissuumlrlerin tutulması ayırıcı tanıda malign plevral mezo-teliyomayı duumlşuumlnduumlrmelidir [31]

Sonuccedil Plevra patolojilerinin radyoloji değerlendirmesi DGrsquoler ile başlar Plevraya ait bir patoloji tespit edilmesi durumunda BT ile ileri inceleme ve karakterizasyon yapılmalıdır US kullanım kolaylığı hızlı olması ve plevral sıvı veya pnoumlmotoraksın tespit edilmesindeki hassasiyeti accedilısından oumlnemli bir yere sahiptir Gi-rişimsel işlemler accedilısından da oumlnemli bir yol goumlstericidir MRrsquo ın plevra patolojilerinde kullanımı sınırlı olup yalnızca seccedililmiş ol-gularda yeri vardır Kalsifikasyonları goumlstermemesi hareket ar-tefaktlarından ccedilok etkilenmesi en oumlnemli dezavantajını oluştu-rur Ancak efuumlzyonun karakteri hakkında (transuumlda eksuumlda şi-loumlz) oumlnemli bilgiler verir

Kaynaklar1 Light RW Diagnostic principles in pleural disease Eur Respir J 1997 Feb10(2)476-812 Hayashi K Aziz A Ashizawa K Hayashi H Nagaoki K Otsuji H Radiographic and CT appearances of the major fissures Radiographics 2001 Jul-Aug21(4)861-743 Eibenberger KL Dock WI Ammann ME et al Quantification of pleural effusions sonography versus radiography Radiology Jun 1994191(3)681-44 Agostoni E Zocchi L Pleural liquid and its exchanges Respir Physiol Neurobiol 2007 Dec 15159(3)311-235 Kitazono MT Lau CT Parada AN Renjen P Miller WT Jr Differentiation of pleu-ral effusions from parenchymal opacities accuracy of bedside chest radiography AJR Am J Roentgenol 2010 Feb194(2)407-126 Kocijancic I Vidmar K Ivanovi-Herceg Z Chest sonography versus lateral de-cubitus radiography in the diagnosis of small pleural effusions J Clin Ultrasound 2003 Feb31(2)69-74

Şekil 9 Solda masif plevral efuumlzyon Mediyastendeki sola kayma beklenen duumlzeyde değildir Sol uumlst ve orta zonda periferde plak tarzında noduumllerite goumlsteren kalınlaşmalar mezoteliyomayı duumlşuumlnduumlrmektedir

Şekil 10 BT tetkikinde solda periferik ve mediyastinal yuumlzdeki plevranın plak tarzında noduumller kalınlaşma goumlstermesi mezoteliyoma ile uyumludur

Şekil 11 Renal huumlcreli kanser olduğu bilinen olguda BT tetkikinde sağda bazal posteriyorda plevradan kaynaklanan noduumll metastaz ile uyumludur





6

7 Kurban LA Gomersall L Weir J Wade P Fluoroscopy-guided percutaneous lung biopsy a valuable alternative to computed tomography Acta Radiol 2008 Oct49(8)876-828 Larici AR Storto ML Torge M Mereu M Molinari F Maggi F Bonomo L Au-tomated volumetry of pulmonary nodules on multidetector CT influence of slice thickness reconstruction algorithm and tube current Preliminary results Radiol Med 2008 Feb113(1)29-42 Epub 2008 Feb 259 Gopal M Romero AB Baillargeon J Sharma G Trends in pleural biopsies between 1996 and 2006 at a tertiary medical center Am J Med Sci 2010 Apr339(4)345-910 Brook OR Beck-Razi N Abadi S Filatov J Ilivitzki A Litmanovich D et al So-nographic detection of pneumothorax by radiology residents as part of exten-ded focused assessment with sonography for trauma J Ultrasound Med 2009 Jun28(6)749-5511 Rowan KR Kirkpatrick AW Liu D Forkheim KE Mayo JR Nicolaou S Traumatic pneumothorax detection with thoracic US correlation with chest radiography and CT--initial experience Radiology 2002 Oct225(1)210-412 Wang ZJ Reddy GP Gotway MB Higgins CB Jablons DM Ramaswamy M et al Malignant pleural mesothelioma evaluation with CT MR imaging and PET Radi-ographics 2004 Jan-Feb24(1)105-1913 Baysal T Bulut T Goumlkirmak M Kalkan S Dusak A Dogan MDiffusion-weighted MR imaging of pleural fluid differentiation of transudative vs exudative pleural ef-fusionsEur Radiol 2004 May14(5)890-6 Epub 2003 Aug 14 Inan N Arslan A Akansel G Arslan Z Elemen L Demirci A Diffusion-weighted MRI in the characterization of pleural effusions Diagn Interv Radiol 2009 Mar15(1)13-815 Heffner JE Klein JS Hampson C Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections Chest 2010 Feb137(2)467-7916 Natanzon A Kronzon I Pericardial and pleural effusions in congestive heart failure-anatomical pathophysiologic and clinical considerations Am J Med Sci 2009 Sep338(3)211-617 Halvorsen RA Fedyshin PJ Korobkin M Ascites or pleural effusion CT differen-tiation four useful criteria Radiographics Jan 19866(1)135-4918 Skouras V Kalomenidis I Chylothorax diagnostic approach Curr Opin Pulm Med 2010 Jul16(4)387-9319 Wallner B Edelman RR Finn JP Mattle HP Bright pleural effusion and ascites on gradient-echo MR images a potential source of confusion in vascular MR stu-dies AJR Am J Roentgenol 1990 Dec155(6)1237-4020 Carr JJ Reed JC Choplin RH Pope TL Jr Case LD Plain and computed radiog-raphy for detecting experimentally induced pneumothorax in cadavers implicati-ons for detection in patients Radiology 1992 Apr183(1)193-921 Wilkerson RG Stone MB Sensitivity of bedside ultrasound and supine antero-posterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt tra-uma Acad Emerg Med 2010 Jan17(1)11-722 Topccedilu F Bayram H Simşek M Kaya K Ozcan C Işik R Senyiğit A High-resolution computed tomography in cases with environmental exposure to asbes-tos in Turkey Respiration 200067(2)139-4523 Hakomaumlki J Keski-Nisula L Paakkala T Contrast enhancement of round ate-lectases Acta Radiol 2002 Jul43(4)376-924 Hammerman AM Susman N Strzembosz A Kaiser LR The extrapleural fat sign CT characteristics J Comput Assist Tomogr 1990 May-Jun14(3)345-725 Mastrangelo G Ballarin MN Bellini E Bicciato F Zannol F Gioffregrave F et al As-bestos exposure and benign asbestos diseases in 772 formerly exposed workers dose-response relationships Am J Ind Med 2009 Aug52(8)596-60226 Gaerte SC Meyer CA Winer-Muram HT Tarver RD Conces DJ Jr Fat-containing lesions of the chest Radiographics 2002 Oct22 Spec NoS61-78 Review27 Batırel HF Demirhan R Plevranın Soliter fibroumlz tuumlmoumlruuml TTD Buumllteni 2010 Ocak Cilt 4 Sayı113-16 28 Salahudeen HM Hoey ET Robertson RJ Darby MJ CT appearances of pleural tumours Clin Radiol 2009 Sep64(9)918-30 Epub 2009 Jun 2329 Yamamuro M Gerbaudo VH Gill RR Jacobson FL Sugarbaker DJ Hatabu H Morphologic and functional imaging of malignant pleural mesothelioma Eur J Ra-diol 2007 Dec64(3)356-66 Epub 2007 Oct 2230 Eibel R Tuengerthal S Schoenberg SO The role of new imaging techniques in diagnosis and staging of malignant pleural mesothelioma Curr Opin Oncol 2003 Mar15(2)131-831 Hwang JH Song KS Park SI Lim TH Kwon KH Goo DE Subtle pleural metas-tasis without large effusion in lung cancer patients preoperative detection on CT Korean J Radiol 2005 Apr-Jun6(2)94-101





2

hastaların birccediloğunda dispne ve ortopne nedeniyle etkili nefes tutturabilmek pek muumlmkuumln olmamaktadır MR ile akciğer pa-rankimi hakkında ccedilok az veri elde edilebilir Plevral sıvı plevra ve mediyasten kitleleri parankimal kitle atelektazi ayrımı ko-laylıkla yapılabilirken interstisyel tutulumla ilgili hemen hiccedil bilgi sağlamaz MR tekniği kalsifikasyonların varlığına da hassas de-ğildir Plevra patolojilerinde ve parankimal kitlelerde lenf nod-larında kalsifikasyon varlığını tespit etmek oumlnemli olduğundan bu durum bir dezavantaj oluşturmaktadır Bu nedenlerle ancak seccedililmiş olgularda MRG kullanımı guumlndeme gelir [12] Plevral sı-vıların karakterizasyonunun yapılmasında oumlnemli bilgiler sağla-yabildiği ccedileşitli araştırmacılar tarafından belirtilmiştir [1314]

Plevra PatolojileriPlevral SıvıPlevral sıvı (efuumlzyon) en sık rastlanan plevra patolojisidir Plevra boşluğunda normal bir insanda yaklaşık 5-7 ml plevral sıvı bu-lunur [4] Bu sıvı her iki plevra yaprağının solunum hareketi sı-rasında suumlrtuumlnmesini azaltmaktadır Plevra sıvısı pariyetal plev-ra tarafından uumlretilir ve emilir Uumlretim ve geri emilim arasında dinamik bir denge bulunmaktadır Ccedilok ccedileşitli nedenlerle plevral boşlukta sıvı birikebilir Plevral efuumlzyon sıvı iccedileriğinin kompozisyonuna goumlre transuumlda ve eksuumlda olarak iki tipe ayrılır Sıvının protein ve huumlcre iccedileri-ği az ise transuumlda olarak isimlendirilir Transuumlda oluşturan me-kanizmalar genellikle sistemik patolojiler olup sıvı birikimi bila-teraldir En sık sebebi kalp yetersizliğidir Sıvı uumlretiminde artış emiliminde bozulma vardır Plazma onkotik basıncının azaldığı hipoproteinemiye neden olan birccedilok patoloji de transuumlda karak-terinde efuumlzyon oluşmasına neden olur [34] Plevral efuumlzyon iccedileriği proteinden ve huumlcresel komponentlerde zengin ise bu sıvı eksuumlda olarak isimlendirilir Genellikle lokal bir patolojiye eşlik eder Sıklıkla enfeksiyon tuumlmoumlr emboli gibi du-rumlarda oluşur ve genellikle tek taraflıdır [15] Plevral efuumlzyonların buumlyuumlk kısmı plevral boşlukta serbest hal-de bulunur Yerccedilekimi etkisiyle yer değiştirebilirler Ayakta duran bir insanda plevral boşluğun en derin olan kısmı olan posteriyor kostodiyafragmatik reseste (kostodiyafragmatik sinuumls) birik-meye başlar Sıvı artımı arttıkccedila oumlnce lateral reses daha da iler-lerse anteriyor kostodiyafragmatik reses dolar DGrsquo deki en be-lirgin bulgu kostodiyafragmatik reseslerdeki kuumlnt goumlruumlnuumlmduumlr Genellikle ilk bulgu lateral grafide posteriyor reseste kuumlntleşme olarak başlar Az miktardaki serbest plevral efuumlzyon varlığı late-ral dekuumlbituumls grafileri ile goumlsterilebilir Ayakta ccedilekilen grafiler-de plevral sıvı kostodiyafragmatik resesten toraks yan duvarı-na doğru parabolik bir kontur vererek yuumlkselme eğilimindedir Plevral efuumlzyonlar her zaman serbest halde bulunmazlar Bazen plevra yaprakları arasındaki yapışıklıklar veya oluşan septas-yonlar nedeniyle sınırlanırlar Bu tipte efuumlzyonlara ankiste (lo-kuumlle) plevral efuumlzyon adı verilip genellikle eksuumlda karakterindeki sıvılardan meydana gelir Ankiste efuumlzyonlarda yerccedilekimi etkisi daha az hissedilir Bu tipteki sıvıların tedavisi (drenajı) daha zor olup tedaviyi youmlnlendirmek amacıyla goumlruumlntuumlleme eşliğinde gi-rişimsel işlemler uygulanabilir Plevral efuumlzyonun fissuumlrler arası mesafede ankiste halde bulun-ması durumunda akciğer grafisinde kitle goumlruumlntuumlsuuml oluşabilir Duumlzguumln konturlu ve homojen bir iccedilyapıya sahip bir kitle goumlruumlnuuml-muumlndedir Kalp yetersizliğine bağlı ankiste plevral sıvılar gelişe-bilir Tanının kesinleştirilmesi iccedilin BTrsquo ye ihtiyaccedil duyulabilir Ya-pılan tedavi ile bu kitle goumlruumlnuumlmuuml kısa suumlrede kaybolduğundan bu goumlruumlnuumlm ldquofantom tuumlmoumlrrdquo olarak isimlendirilmiştir [16] (Şe-kil 1)

Plevral efuumlzyon ile assitin aynı anda bulunması bazen BTrsquo de ak-siyal kesitleri yorumlarken tanısal guumlccedilluumlğe neden olabilir Diyaf-ragma konturu ince bir ccedilizgi halinde izlenebilmekte ve bu yapı-nın anteriyor iccedil kesimi intraabdominal boşluk posteriyor dışı ise intraplevral boşluktur [17] (Şekil 2) Guumlnuumlmuumlzde BT ile koronal ve sagittal reformat goumlruumlntuumller ile diyafragmayı tuumlm duumlzlemler-de goumlzlemlemek ve kompartmanların yerlerini net olarak goumls-termek muumlmkuumlnduumlr

Şilotoraks lenf oumlzelliğindeki sıvının plevra boşluğunda birikmesi-dir Ana lenfatik yol olan duktus torasikusun toraks iccedilindeki se-yir yolunu tutan patolojilerde goumlzlenir En sık neden lenfomadır Diğer nedenler arasında tuumlmoumlr invazyonları cerrahi veya trav-matik nedenlerle duktus torasikus yaralanmaları ve subklaviyan ven trombozları vardır [18]Transuumlda karakterindeki sıvılar huumlcresel elemanlardan ve pro-tein iccedileriğinden yoksun olduğu iccedilin iccedilyapısı homojendir US ile anekoik olarak goumlzlenirler Eksuumlda karakterindeki sıvılar ise fib-rin protein ve huumlcresel iccedileriğinden dolayı daha yoğundur Ult-rasonografide iccedilyapısında hiperekojen ekolar iccedilerebilir Fibroumlz bantlar iccedilerdikleri iccedilin ankiste olma eğilimindedir İzlenen fibroumlz bantlar kontrastlı BT tetkikinde kontrast tutmaz ve doppler US ile avaskuumller lineer ekolar şeklinde izlenir MRrsquo da transuumlda T2 ağırlıklı goumlruumlntuumllerde hiperintens izlenir (Şekil 3)

Şekil 1 PA Akciğer grafisinde sağ orta zonda duumlzguumln konturlu homojen bir dansite izlenmektedir Olgunun kardiyotorasik indeksinin belirgin arttığı ve kardiyak pacemaker taşıdığı goumlz oumlnuumlne alındığında kalp yetersizliği olduğu oumlngoumlruumllebilir Bulgular ldquofantom tuumlmoumlruumlrdquo ile uyumludur

Şekil 2 Kronik karaciğer hastalığı olan olguda hem plevral boşlukta hem de periton boşluğunda serbest sıvı izlenmektedir Sağ diyafragma konturu net olarak seccedililebilmektedir (uumlccedilgenler) Bu konturun oumln kesimi periton boşluğu (ok) arka kesimi ise plevra boşluğudur (yıldız)





3












4














5













6






3












4














5













6






4














5













6






5













6






6


c a l a n d analyt n i i c i a l c l f m o de plevra ... 10 journal of clinical and analytical...

Documents