委託業務様式集例（除草等）

１ 　 契 約 履 行 着 手 届 出 書

２ 　 契 約 代 金 内 訳 書

３ 　 工 程 表

４ 　 現 場 責 任 者 選 定 通 知 書

５ 　 現 場 責 任 者 経 歴 書

６ 　 契 約 履 行 従 事 者 選 定 通 知 書

７ 　 下 請 負 人 選 定 通 知 書

８ 　 受 領 書 ・ 借 用 書

９ 　 条 件 変 更 等 通 知 書

10 　 臨 機 措 置 通 知 書

11 委 託 業 務 履 行 期 限 延 長 申 請 書

12 支 給 材 料 受 払 計 算 書

13 　 委 託 業 務 履 行 済 部 分 委 託 業 務 完 了 通 知 書

14 　 委 託 業 務 目 的 物 引 渡 書

15 　 委 託 旬 報

　 ※ 　 「 3工 程 表 」 の 様 式 は 、 受 託 者 に て 適 宜 修 正 可 能

＜ 各 種 様 式 等 記 入 時 の 留 意 事 項 ＞

捨 印 は ， 訂 正 が な け れ ば 不 要 で す 。

各 委 託 業 務 提 出 種 類 例

提 出 種 類

作 業 を 伴 わ ない 委 託 関 係

（ 設 計 委 託 、耐 震 委 託 等 ）

作 業 を 伴 う 委託 関 係

（ ボ ー リ ング 、 地 質 、 調査 、 除 草 等 ）

契 約 履 行 着 手 届 出 書 ○ ○

契 約 代 金 内 訳 書 ○ ○工 程 表 ○ ○現 場 責 任 者 選 定 通 知 書 ○ ○現 場 責 任 者 経 歴 書 ○ ○契 約 履 行 従 事 者 選 定 通知 書

○ ○

下 請 負 人 選 定 通 知 書 必 要 に 応 じ 提出

受 領 書 ・ 借 用 書 必 要 に 応 じ 提出

必 要 に 応 じ 提出

条 件 変 更 等 通 知 書 ○ ○臨 機 措 置 通 知 書 必 要 に 応 じ 提

出委 託 業 務 履 行 期 限 延 長申 請 書

○ ○

支 給 材 料 受 払 計 算 書 必 要 に 応 じ 提出

委 託 業 務 履 行 済 部 分 委託 業 務 完 了 通 知 書

○ ○

委 託 業 務 目 的 物 引 渡 書 ○ ○委 託 旬 報 ○ ○

契 約 履 行 着 手 届 出 書

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印 　

次 の と お り 業 務 に 着 手 す る の で 、 横 浜 市 委 託 契 約 約 款の 規 定 に よ り 提 出 し ま す 。

委 　 　 託 名

履 　 行 場 　 所

契 約 年 月 日

令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

委 　 託 業 　 務

着 手 年 月 日

　 令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 注 ： 契 約 代 金 内 訳 書 、 工 程 表 、 現 場 責 任 者 選 定 通 知 書現 場 責 任 者 経 歴 書 を 添 付 す る こ と 。

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

契 約 代 金 内 訳 書

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の 契 約 代 金 内 訳 書 を 、 横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 によ り 提 出 し ま す 。

委 　 　 託 名

契 約 年 月 日

令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

履 行期 間

着 手

令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

完 了

令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

契 　 約 金 　 額

￥

うち消費税及び地方税相当額

￥

　 注 ： 契 約 履 行 着 手 届 出 書 に 添 付 す る こ と 。

工 　 　 程 　 　 表

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所

受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の 工 程 表 を 、 横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 提 出し ま す 。

委 　 託

名

年 月 日

業 務 内容

注 １ ： 契 約 履 行 着 手 届 出 書 に 添 付 す る こ と 。注 ２ ： 業 務 内 容 別 に 着 手 予 定 月 日 と 完 成 予 定 月 日 を

― 　 で 結 び 表 示 す る こ と 。

現 場 責 任 者 選 定 通 知 書

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の と お り 現 場 責 任 者 を 選 定 し た の で 、 横 浜 市 委 託 契約 約 款 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

委 　 　 託 名

現 場 責 任 者氏 名

経　

験

　

・　

資

　

格

　

等

作 業 に 関す る

実 務 経 験年 数

　 　 　 　 　 　 　 　 年

資 格 等

　 　 　 　 　 第 　 　 　 　 － 　 　 　 　 号

取 得 年 月 日

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 注 ： 契 約 履 行 着 手 届 出 書 に 添 付 す る こ と 。

現 場 責 任 者 経 歴 書

氏 　 　 　 名 ：

入 社 年 月 日 ：

職 　 　 　 歴 ：

委 　 　 託 名

請 負 金 額 発 注 者 履 行 期 間

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ：

年 　 　 月至 ：

年 　 　 月

自 ： 年 　 　 月

至 ： 年 　 　 月

注 ： 契 約 履 行 着 手 届 出 書 に 添 付 す る こ と 。

契 約 履 行 従 事 者 選 定 通 知 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の と お り 契 約 履 行 従 事 者 を 選 定 し た の で 、 横 浜 市 委託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

　 委 　 託 　 名

氏 　 　 　 名 業 務 経 験 年 数 及 び 資格 等

備 　 　 考

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

下 請 負 人 選 定 通 知 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 　 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の と お り 下 請 負 人 を 選 定 し た の で 、 横 浜 市 委 託 契 約約 款 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

委 　 　 託 名

下 請 負 人 名 称

下 請 負 人 住 所

現 場 責 任 者 氏名

委 　 託 　 部 分

許 　 可 　 業 種

備 考

総 括 監 督 員 　 主 任 監 督 員 担当監督員

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

受 領 書 ・ 借 用 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 所　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受 託 者 商 号 又 は 名

称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

　 支 給 品 ・ 貸 与 品 を 次 の と お り 受 領 ・ 借 用 し た の で 、横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 提 出 し ま す 。

委 託 名

品 　 　 名 品 質 形 状 等 単 位数 量

備 　 考

条 件 変 更 等 通 知 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 所　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

　 次 の と お り 、 横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 、 通 知し ま す 。

委 　 託 名

履 行 場 所

通 知 事 項

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

臨 　 機 　 措 　 置 　 通 　 知 　 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

　 次 の 委 託 業 務 に つ い て 災 害 防 止 等 の た め 臨 機 措 置 を とり ま し た の で 、 横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 通 知 しま す 。

委 　 託 名

履 行 場 所

作 業 年 月 日

　 　 令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員

作 　 業 　 内 容

別 添 内 訳 書 及 び 図 面 の と お り 。

注 ： 必 要 の あ る と き は 現 場 写 真 を 添 付 す る こ と 。

委 託 業 務 履 行 期 限 延 長 申 請 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 所　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

　 次 の と お り 、 委 託 業 務 履 行 期 限 の 延 長 を 横 浜 市 委 託 契約 約 款 の 規 定 に よ り 申 請 し ま す 。

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

委 　 　 託 名

履 　 行 　 期 限

　 　 令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

延 　 長 　 期 限

　 　 令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 理 　 　 由

支 給 材 料 受 払 計 算 書

令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 所　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

　 次 の と お り 委 託 業 務 用 の 支 給 材 料 を 受 払 い し た い の で横 浜 市 委 託 契 約 約 款 の 規 定 に よ り 提 出 し ま す 。

委 　 託 　 名

品 　 　 名品 質 形 状

等受 領

数

使用数

返納数

備 　 考

　 委 　 託 　 業 　 務

履 行 済 部 分 委 託 業 務

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

完 了 通 知 書

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

委 　 　 託 　 　 業 　 　 務履 行 済 部 分 委 託 業 務

委 　 　 託 名

履 　 行 　 場 所

履 　 行 　 期 限

令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

完 　 了 年 月 日

　 令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

完 　 了 　 検 査

希 望 年 月 日

　 令 和 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

委 託 業 務 目 的 物 引 渡 書

次のとおり が完了したので、横浜市委託契約約款の規定により

通知します。

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

　 　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 水 道 事 業 管 理 者

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住 　 　 所受 託 者 商 号 又 は 名 称

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏 　 　 名 印

次 の 成 果 品 を 引 渡 し ま す 。

委 　 　 託 名

履 　 行 　 場 所

引 渡 年 月 日

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

立　

会

　

人

監 　 督 員

現 場 責任 者

総括監督員　主任監督員　　　担当監督員（課　長）　（係　長）　　　（担当者）

委 託 名：

委 　 　 　 託 　 　 　 旬 　 　 　 報

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 受 　 託 　 者

現 場 責 任 者 　 　 　 　 　 　 　 印

局 指 示 事 項 又 は 報 告 事 項 措 置 及 結 果

出 来 高 量 進 ち ょ く 率出 来 高 略 図

出 来 高 量 は 主 要 業 務 内 容 を 記 入 。 　 №

年　　　　月　　　　日総括監督員（課　長）

主任監督員（係　長）

担当監督員（担当者）