ca caput pancreas1
TRANSCRIPT
Ca Caput Pancreas
Mata yang menguning • Terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin
dalam darah (mencapai 2 mg/dL)• Etiologi :
1. Produksi bilirubin ↑2. Gangguan eliminasi bilirubin3. Gabungan keduanya
• Namun secara umum biasa dikategorikan :1. Penyebab prahepatik2. Penyebab hepatik3. Penyebab pascahepatik
Masalah pertama….
Bilirubin
• Hasil degradasi heme• Dibentuk dalam sel retikuloendotelial
terutama hepar• Ada 2 jenis
1. Unconjugate bilirubin (UB)• Tidak larut dalam air• Beredar dalam darah berikatan dengan albumin
2. Conjugate birirubin (CB)• Larut dalam air
Metabolisme normal bilirubinDestruksi eritrosit tua
Destruksi eritrosit matangHemoglobin
Hem
Biliverdin
Hemoprotein lain
Globin
Bilirubin indirect
Bilirubin indirect + albumin
+protein penerima / sitoplasma
Konjugasi dgn asam glukuronat
Glukuroniltransferase
Bilirubin direct
urobilinogen
SISTEM RETIKULOENDOTELIAL
Ke saluran empeduReduksi olehbakteri usus
Urobilinogen feses
Sklus enterohepatik
Urobilinogen kemih
Hati
Usus
Destruksi eritrosit tuaDestruksi eritrosit matang
Hemoglobin
Hem
Biliverdin
Hemoprotein lain
Globin
Bilirubin indirect
Bilirubin indirect + albumin
+protein penerima / sitoplasma
Konjugasi dgn asam glukuronat
Glukuroniltransferase
Bilirubin direct
urobilinogen
SISTEM RETIKULOENDOTELIAL
Ke saluran empeduReduksi olehbakteri usus
Urobilinogen feses
Sklus enterohepatik
Urobilinogen kemih
Hati
Usus
3. . IKTERUS
Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut.
Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning.
Ikterus = kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl. Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
Tiga jenis ikterus1.) Ikterus Hemolitik2.) Ikterus Hepatoseluler3.) Ikterus Obstruktif Sumbatan terhadap aliran empedu
keluar hati atau melalui duktus biliaris. Intrahepatik : Sumbatan disebabkan oleh
sumbatan aliran empedu keluar hati. ekstrahepatik : Sumbatan aliran empedu
melintasi duktus biliaris.
GAMBARAN KLINIS IKTERUS HEMOLITIK, HEPATOSELULER, DAN OBSTRUKTIF
Gambaran Hemolitik Hepatoseluler Obstruktif
Kulit Kuning pucatOrange-kunig muda atau tua Kuning-hijau muda atau tua
Urine Normal Gelap Gelap
Feses Normal atau gelap Pucat Warna dempul
Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap
Bilirubin indirect Meningkat Meningkat Meningkat
Bilirubin direct Normal Meningkat Meningkat
Bilirubin urine Tidak ada Meningkat Meningkat
Urobilinogen urine Meningkat Sedikit meningkat Menurun
Enam bulan yang lalu
RIWAYAT GEJALA
Nostalgia sebentar yuk….
Nyeri abdomen KKA
• Organ asal nyeri :1. Kandung empedu
• Nyeri visceral berjalan mengikuti saraf simpatis (plexus coeliacus & nervus splanchnicus major menuju medula spinalis (segmen T5-T9)
• Nyeri alih dirasakan pada dermatom (T5-T9) dinding thorax bagian bawah & dinding abdomen atas
2. Liver3. Duodenum4. Pankreas5. Kolon6. Paru7. Miokardium
Menyebar ke pundak kanan
• Bila iritasi mencapai peritoneum bagian sentral
• Dipersarafi oleh nervus phrenicus (C3, C4, & C5)
• Nyeri alih di daerah bahu• Kulit daerah tersebut dipersarafi nervus supra
claviculares (C3 & C4)
Nyeri intermitten
• Karena obstruksi pada suatu organ yang berongga• Obstruksi :
– Dari dalam (sesuatu yang menyumbat)– Dari luar (sesuatu yang mengompresi)
• Terjadi karena adanya usaha spasme otot polos dinding vesica biliaris untuk mengeluarkan sekretnya ataupun mengeluarkan sesuatu yang menjadi penyebab obstruksi
• Spasme terjadi secara periodik
MeKaNis.. ..MePada kolesistitis/ kolik empedu
Nyeri diterima oleh saraf aferen mengikuti saraf simpatis
Berjalan melalui plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major menuju kemedulla spinalis (segmen T5-9)
Nyeri alih dirasakan samar-samar pada dermatom (T5-9) dinding thorax bagian bawah dan dinding abdomen bagian atas
Jika peradangan menyebar dan mengenai peritoneum parietal dinding anterior abdomen / diafragma bagian perifer
Nyeri somatik diarasakan di kuadran kanan atas dan berjalan ke punggung di bawah
angulus inferior scapula
Radang yang mengenai peritoneum poarietal bagian sentral yang dipersarafi
oleh nervus phrenicus (C3,4,5)
Nyeri dirasakan di daerah bahu , sebab kulit di daerah bahu mendapat persarafan dari nervi
supraclavicularis(C3 dan 4)
Hubungan dengan konsumsi makanan berlemak
• Makanan berlemak masuk duodenum• Merangsang keluarnya hormon kolesistokinin• Hormon masuk ke darah dan menyebabkan
kontraksi vesica biliaris untuk megeluarkan empedu
• Timbul spasme
Mengapa nyeri setelah makan makanan berlemak?
(Kolesistitis )
makanan berlemak
Reaksi mengeluarkan empedu ke duodenum
(Dinding/Saluran kandung empedu yang inflamasi)
berkontraksi
Merangsang serabut saraf nyeri
Obat analgesik
• Gol opioid– Kontraksi otot polos saluran bilier
→ menambah nyeri– Kontraksi sphinchter oddi
→ refluks sekresi bilier & pankreas → ↑ kadar amylase & lipase dalam plasma
• Parasetamol– Menambah beban kerja hati
• Asam mefenamat– Iritasi mukosa lambung
Empat bulan yang lalu
Dua bulan yang lalu• Mata berwarna kuning
→ Peningkatan kadar bilirubin darah• Urin seperti teh pekat
→ Tingginya kadar CB dalam darah• Demam sedang
→ Inflamasi akibat batu atau pankreatitis• Gatal
→ Tingginya kadar bilirubin → iritasi kulit• Nyeri epigastrik bertambah• Lemah & BB turun
→ Muntah & asupan yang kurang
Hubungan massa dengan muntah, anorexia, heartburn
Black tea color urine Etiologi- Hepatitis- Kelainan hati- Kelainan pancreas- Kanker pankreas
MEKANISME ???
Penegakan diagnosis
• Anamnesis tambahan– Apakah sebelumnya sudah pernah mengalami
hepatitis atau belum?– Riwayat pengobatan :sebelumnya sudah pernah
berobat/belum,jenis obat yang dimakan– Apakah clay stool terjadi setiap defekasi?– Apakah black tea color urin terjadi setiap urinasi?– Kapan ibunya menderita hepatitis B kronik?
Hasil pemeriksaan fisik
Saat diperiksa….hasilnya membingungkan
Pemeriksaan fisik tambahan
• Edema pada ekstremitas• Lesi pada kulit• Inspeksi : simetris, kondisi dinding perut• Palpasi : nyeri tekan, nyeri pantul, defens
muscular• Auskultasi : bunyi usus dan vaskuler• Ascites
Kayaknya ada yang kurang deh….
Diagnosis Banding
Diagnosis BandingSign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput
pankreas
Cholecystitis Abses hati
Right upper abdomen
pain
+ + + +
Menyebar ke bahu
kanan
+ + + +
Teraba massa di
epigastrik
+ + + ?
Sensasi kembung ? + ? ?
Anorexia + + + +
Sensasi terbakar di
epigastrik
? + + Berdenyut-denyut
Nyeri epigastrik + + + +
Muntah + + + +
Mata menguning + + Ringan Jarang
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput
pankreas
Cholecystitis Abses hati
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput
pankreas
Cholecystitis Abses hati
Right upper abdomen pain + + + +
Menyebar ke bahu kanan + + + +
Teraba massa di epigastrik + + + ?
Sensasi kembung ? + ? ?
Anorexia + + + +
Sensasi terbakar di epigastrik ? + + Berdenyut-denyut
Nyeri epigastrik + + + +
Muntah + + + +
Mata menguning + + Ringan Jarang
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput
pankreas
Cholecystitis Abses hati
Right upper abdomen pain + + + +
Menyebar ke bahu kanan + + + +
Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan Kasus normal Interpretasi
Hb(g/dl) 7,6 12-16 Anemia
WBC/mm3 15.000 4800-10800 Infeksi
ESR mm/jam 50 0-20 Meningkat pada peradangan akut
dan kronik,neoplasma,penyakit
kolagen
vaskular,keganasan,tuberkulosis
Thrombocyte 80000 150.000-400.00 Menurun. Anemia aplastik,
leukemia, hemoglobulinuria,
karsinoma,mielofibrosis, defisiensi
asam folat dan B12, kemoterapi,
infeksi virus, obat, idiopatik.
BSS mg/dl 100 70-100 Normal
Uric acid
mg/dl
12,0 2-8 Diet purin berlebihan,
keganasan,aspirin dg dosis < 2
gr/hr,katabolisme protein meningkat
akibat malabsorpsi lemak
Ureum mg/dl 96 20-40 katabolisme protein meningkat
akibat malabsorpsi lemak,
peradangan, obstruksi kandung
kemih
Creatinin
mg/dl
4,0 0,5-1,3 katabolisme protein meningkat
akibat malabsorpsi lemak,
peradangan
SGOT U/I 102 5-40 Obstruksi saluran
empedu,kerusak
an hepatoseluler
SGPT U/I 125 0-40 Idem
Direct bil mg/dl 23,25 0-0,4 Peningkatan
bilirubin
terkonjugasi
Indirect bil
(mg/dl)
2,10 Peningkatan
bilirubin tidak
terkonjugasi
Total bil
mg/dl
25,35 0,2-1,2 Peningkatan bilirubin terkonjugasi dan
tidak terkonjugasi
Alkaline
phospatase
(U/L)
1135 31-97 Kadar meningkat pada obstruksi
biliaris,meningkat juga pada penyakit
tulang dan metastasis hati
Anti HBs (+) (-) Memiliki antibodi untuk Antigen hepatitis
B ,kemungkinan dulu pernah menderita
atau mendapat transfer antibodi dari
ibunya
HbsAg (-) (-) Normal
Anti HCV (-) (-) Normal
Urynalisis :bilir
ubin
(+++) (-) urobilinogen,metabolit
aspirin,gangguan
hepatobilier,obstruksi saluran
empedu
Amylase (U/I) 80 2-20 Karsinoma pankreas yang mengenai
kaput pankreas
AFP Normal Normal(<40) Normal
Lipase (U/I) 40 7-58 Normal
Ca 19-9 (+) (-) Petanda tumor terbaik untuk
kanker pankreas biasanya tidak
digunakan untuk screening tapi
untuk monitoring
Pemeriksaan penunjang tambahan• CXR• USG• CT scan• Gallbladder sonogram (cholelithiasis)• Peritonoscopy and biopsy (neoplasm, cirrhosis)• Antimitochondrial antibodies (biliary cirrhosis)• Magnetic resonance cholangiopancreatography
(common duct stone)• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) (common duct stone)
Masih juga ada yang kurang nih….
Diagnosis Kerja
Mrs. W, 50 tahun menderita ikterus obstruktif karena ca caput pancreas dengan komplikasi suspect batu saluran empedu (CBD), cholecystitis, GERD dan ensefalopati hepatis.
Carcinoma caput pancreas• Etiologi
– Faktor eksogen– Faktor endogen– Genetik
• Epidemiologi– Mengenai 25000 – 30000 individu per annum– Paling tinggi mengenai kelompok usi 60 – 80 tahun– Pria lebih sedikit daripada wanita– Ras kulit hitam, polynesia, dan Maori
• Faktor Resiko– Faktor genetik dan riwayat kanker dalam keluarga– Riwayat pankreatitis kronik, alkoholik kronik, batu empedu, dan diabetes melitus– Riwayat merokok
Manifestasi klinis
• Rasa nyeri pada dearah epigastrium• Penurunan berat badan, anoreksia, dysgeusia• Ikterus, anemia, mual, muntah, diare• Nyeri punggung• Pruritus• Urin gelap• Feses berwarna seperti dempul• Kembung• Troesseau syndrome (migratory thromboplebitis)• Keadaan hiperkoagulable• Intoleransi glukosa• Hipertensi portal, caput medusa, splenomegali, perdarahan gastrointestinal• Lemah dan lesu• Berat badan menurun
Choledocholothiasis• Etiologi
– Primer : disebabkan oleh kondisi stasis lile dan bactibilia kronik– Sekunder : muncul dari gallbladder, midrasi ke duktus dan memiliki spektrum tipikal
batu kolesterol dan batu pigmen hitam• Epidemiologi
– Insidensinya 10 – 20%– Sering terjadi pada wanita– 40% terjadi pada umur diatas 60 tahun, 15% terjadi pada umur di bawah 60 tahun
• Faktor resiko– Genetik– Obesitas– Paritas– Wanita
Manifestasi klinis
• Biasanya simptomatik• Nyeri biasanya kolik, intermiten pada kuadran kanan atas• Jaundice• Tinja pucat• Urin berwarna the• Demam• Mual dan muntah• Hipotensi• Nyeri tekan
Penatalaksanaan
1. Kesadaran : apatis → diberikan infus2. Pulihkan kondisi : ICU3. Bedah
Carcinoma Caput PancreasPaliatif :• Penatalaksanaan nyeri
– Obat–obat non steroidal– Narkotika– Blok plexus coeliacus
• Penanganan obstrtuksi biliar– Membebaskan traktus biliar dari obstruksi → ↓ bilirubin
→ ↓ resiko gagal hati → kualitas hidup pasien membaik• Pencegahan dan penatalaksanaan obstruksi duodenum
– Dilakukan dengan gastrojejunotomy:• Laparotomi terbuka• Laparoskopi
Kuratif• Target :
– Pembedahan– Reseksi tumor
• Ada 4 metode pembedahan:– Prosedur Whipple standar– Prosedur whipple dengan mempertahankan pylorus
(pylorus-preserving pancreaticoduodeenectomy)– Pankreatektomi total– Pankreatektomi regional
Choledocholothiasis
• Non-bedah : – Endoscopic retrogade cholangiopancreotography – Percutaneuc extraction– Extracorporeal shock wave Lithotripsy
• Bedah– Choledochotomy– Transcystic exploration– Prosedur drainage (transduodenal sphincteroplasty
choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy)– Cholecystectomy
• Untuk profilaksis dapat diberi antibiotik:– Pipperacillin– Pipperacillin dan tazobactam– Mezlocillin– Ceftriaxone– Apmpicillin dan sulfactam– Gentamicin– Metrodinazole
• Agen gastrointestinal : Sucralfate : untuk mencegah ulkus
• Histamin 2- receptor antagonist : Ranitidine, Famotidine• Antikoagulan : heparin, enoxaparine• Proton pump inhibitors : omeprazole
Cholecystitis Definisi :
Reaksi inflamasi dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam.
Manifestasi klinisGangguan pencernaan, mual, muntah.Nyeri perut kanan atas atau kadang-kadang
hanya rasa tidak enak di epigastrium.Nyeri yang menjalar ke bahu atau subskapula.Demam dan ikterus ( bila terdapat batu di
duktus koledokussistikus).Gejala nyeri perut bertambah bila makan
banyak lemak.
• Penatalaksanaan kolesistisis– Istirahat total– Pemberian nutrisi parenteral– Diet ringan tanpa lemak– Obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan
antispasmodic– Antibiotic golongan ampisilin, sefalosporin, dan
metronidazol– Kolesistektomi
GERD Definisi :
Gastroesofageal Refluks Disease (GERD) ialah sutau keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esophagus.
Etiologi dan pathogenesis :Refluks esophageal terjadi melalui 3 mekanisme :Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak
adekuat.Aliran retrograde yang mendahului kembalinya
tonus LES setelah menelan.Meningkatnya tekanan intraabdomen.
Manifestasi Klinis :- nyeri di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. - heart burn- disfagia- mual- rasa pahit di lidah- odinofagia
Pengobatan untuk GERD : Pantoprazole (Protonix) 40 mg PO/IV q24h ORNizatidine (Axid) 300 mg PO qhs OROmeprazole (Prilosec) 20 mg PO bid (30 minutes prior to
meals) ORLansoprazole (Prevacid) 15-30 mg PO qd [15, 30 mg caps]
Ensefalopati Hepatik• Definisi
– Ensefalopati hepatic merupakan suatu bentuk intoksikasi otak yang disebabkan oeh isis usus yang tidak mengalami metabolisme dalam hati
• Manifestasi klinis– Gejala klinis ensefalopati hepatic timbul
sangat cepat dan dapat berkembang menjadi koma. Perkembanganensefalopati hepatik menjadi koma dibagi dalam 4 stadium.
Pengobatan Upaya penatalaksanaan ensefalopati hepatic antara
lain :Mengobati penyakit hati dasar.Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor
pencetus.Mengurang atau mencegah pembentukan influx toksin-
toksin nitrogen ke jaringan otak, yaitu dengan cara :Menurunkan asupan makanan yang mengandung
protein.Menggunakan laktulosa dan antibiotika seperti Neomisin
4-12 g/hari.Membersihkan saluran cerna bagian bawah.Upaya suportif dengan memberikan kalori yang cukup
serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui seperti hipoglikemia, perdarahan saluran cerna, dan ketidakseimbangan elektrolit.
Prognosis
• Keganasan pada pankres umumnya berprognosis buruk karena keganasan ini sering terdiagnosis pada stadium lanjut
• Survival rate dalam 5 tahun hanya dicapai oleh 20% pasien yang menjalani reseksi tumor
Bagaimana dong nasibnya…..
Komplikasi
• Pancreatic cancer may result in weight loss, blood clots, liver dysfunction, infections, pain, gagal ginjal, cholangitis, gallstone pankreatitis, sepsis, sirosis
Gawat nih…..bahasa inggris….
Kompetensi & rujukan
• Kompetensi dokter umum pada kasus ini adalah kompetensi 2B
• Jadi, pada kasus ini, sebaiknya pasien dirujuk ke spesialis bedah
Pasrah aja pada kemampuan….