ca laring
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
KARSINOMA LARING
Oleh : Muhammad Faried, S.Kep
1 Latar Belakang
Perkembangan Kanker telah dikenal oleh para pemikir sebelumnya dimana Hipokrates
memberi nama kanker berasal dari bahasa latin yaitu “cancri atau kepiting” karena
penyebarannya kesemua arah seperti kaki kepiting dan pada fase lanjut memberikan riwayat
tidak dapat disembuhkan. Terminologi secara umum dipakai sekarang adalah tumor maligna atau
neoplasma dimana neoplasma sendiri berasal dari bahasa yunani yang berarti pertumbuhan baru
atau pembentukan baru. Sel normal dalam proses pembelahan sel dan membagi diri dalam
proses yang teratur dengan tujuan yang khas dari perkembangan sel untuk mengganti sel yang
rusak atau cedera sedangkan kalau sel itu membentuk jaringan baru disebut tumor atau
neoplasma.(long, 1996)
Neoplasma pada masa abnormal terdiri dari sel-sel yang mengalami proliferasi (proses
bertambah banyak) bersifat otonom dan tak terkoordinasi, tidak adaptif meskipun rangsang
dihilangkan terus tumbuh serta dibedakan atas jinak (benigna) yang sering disebut dengan tumor
dan ganas (maligna) yang sering disebut kanker. Sifat neoplasma jinak (tumor) peristiwa
lokal/setempat, proliferasi bersifat kohesif, pertumbuhan bersifat sebtrifugal dengan batas nyata,
bergerak keluar, menyebabkan desakan jaringan sekitar, tidak menyebar jauh, laju pertumbuhan
lambat dan ukuran tetap stabil selama berbulan-bulan/bertahun-tahun sedangkan sifat
neoplasma ganas (Kanker) bertumbuh lebih cepat, progresif, tidak kohesif, penyebaran tidak
teratur, tidak berkapsul, sukar dipisahkan dengan jaringan sekitar dan menyerbu kedaerah
sekitar (infiltrasi), mencari jalan secara destruktif dimana sel neoplasma melepaskan diri dari
tumor primer menuju sirkulasi mengakibatkan emboli sel sehingga tersangkut, keluar pembuluh
darah berproliferasi menjadi tumor sekunder bersifat metastasis atau pengalihan penyakit dari
bagian / alat tubuh satu kealat atau bagian tubuh lainnya yang tidak saling berhubungan yang
biasanya bersifat lebih ganas dimana produksi sel-sel yang tidak normal dan tidak mengikuti
jaringan yang normal.
Salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada beberapa kasus adalah carcinoma sel
skuamosa laring yang lebih sering disebut kanker laring yang mengenai pita suara dan jaringan
sekitarnya
Sehingga peran perawat dalam memberi asuhan keperwatan kepada pasien sangat
besar dan sangat berpengaruh dimana perawat harus memiliki pengetahuan untuk pencegahan,
pengawasan, dan pengobatan khususnya mengenai carcinoma laring atau kanker laring yang
meliputi :
A. Pengertian
Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel
skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh
perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita
suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan
meluas dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam. Secara
anatomi kanker laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik : kanker pada plika
ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis ; Glotis : tumor pada korda vokalis ;
Subglotis : tumor dibawah korda vokalis.
B. Patofisiologi
Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 60 tahun. Kebanyakan
lima kali lebih sering terjadi laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok,
minum alcohol, laryngitis kronis, penyalahgunaan suara dan predisposisi keturunan terhadap
kanker, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana
terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher
menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95%
adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar
dengan lambat. Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase
kearah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsi) metastase lebih umum
terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara
sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya
pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
Ket :
o Apoptosis : program sel dimatikan kalau abnormal
o Protoencogen : mengatur proses pertumbuhan
o Tumor supresor gen : yang mengatur pertumbuhan
o BCL2 & MDM 2 : meregulasi protein yang dihasilkan oleh gen suppresor
o NER : Nucleotine eksesion refair : gen perbaikkan
o P53 : protein yang mengatur expresi P21
o P21 : protein yang menekan CDK4,6
o CDK : Cyclin dependent protein kinase : yang berperan dalam pembelahan sel
Respon
NER DNA Stressor
DNA Defect
abnormal
Berhasil Gagal
immortal Apoptosis
normal DNA Defect modulasi : CPK -2& PK-C
DNA PK Bax
Defoforfikasi Hemeostatis Blok
Dan acetylinan
Melalui serin P 5 3 BCL 2 Aktif
15 437 P53 stabil
MDM2 memfosforilasi P53
Melalui serin 15 dan P53 aktif
Memfosforilasi
MDM 2 secara ATM ATR
Berhub oleh K3 teroeinin manzain
MDM 2 aktif
I
II
III daerah limf leher
IV
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik yang
berlangsung selama lebih dari 2 minggu, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah
menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis,
tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak ditenggorokan, seperti ada
sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau
berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak
napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi,
sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat ).Stridor terjadi
akibat sumbatan jalan napas. Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah
masuk dalam stadium lanjut. Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan
pembengkakan laring. Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul
gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila
dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua
minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya
penderita segera dirujuk
D. Stadium
Tergantung keadaan tumor / perluasan dari kelenjar primer (T), pembesaran kelenjar
regional atau status terdapatnya kelenjar limfe regional ( N ), dan ada/tidak adanya
metastasis jauh ( M ).
Stadium : I : T1 No Mo
II : T2 No Mo
III : T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo
IV : T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M
Klasifikasi tumor ganas lairng :
Tumor primer
Supraglotis
Tis :karsinoma insito
T1 : Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakkan masih baik)
T2 : Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis & glottis masih bisa bergerak
(tidak terpiksir)
T3 : Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian
belakang dinding medial dari sinus piriformis dan kearah rongga preglotis
T4 : Tumor sudah meluas ke luar laring menginfiltrasi orofaring jaringan daerah pada daerah
pada leher atau sudah merusak tulang rawan hyoid
Glotis
Tis : carcinoma Insito
T1 : tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakkan pita suara baik atau tumor
sudah terdapat pada kommisuria anterior dan posterior
T2 : tumor meluas kedaerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak
atau
sudah terfiksir
T3 : tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4 : tumor sangat luas dengan kerusakkan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring
Sub Glotis
Tis : Carsinoma insito
T1 : tumor terbatas dari subglotis
T2 : tumor sudah meluas ke pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir
T3 : tumor sudah mengenai laring dalam pita suara, sudah terfiksir
T4 : tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring dan kedua-
Duanya
E. Diagnostic studies
Laringoskop direk dilakukan pada setiap orang tersangka lesi laring, biasanya
dengan diberikan anastesi lokal dengan 10 % cocain atau anestesi umum dan pada saat
anastesi lokal diberikan pasien tidak diperbolehkan makan dan minum dalam waktu 2 jam
dengan memeriksa reflek muntah dengan menyentuh belakang tenggorokan dengan spatula
lidah atau aplikator. Setelah ada reflek muntah pasien disarankan untuk minum untuk
mencegah terjadinya aspirasi dalam trakea dan paru-paru apabila reflek belum ada. sedate
seperti secobarbital, meperidine, atau narkotik lain dan sulpas atropine untuk mengurangi
sekresi yang diberikan 1 jam sebelum pemeriksaan. Pasien ditempatkan pada posisi
berbaring dengan posisi kepala pada peyangga kepala atau kepala diekstensikan pada tepi
tempat tidur dan disangga oleh tenaga medis (dokter atau perawat). Laringoskop
dimasukkan melalui mulut dan hipoparing sehingga bagian dalam laring terlihat dengan
mudah.Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat
menunjukkan tumor dengan jelas. Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada
gambar. SinarX dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase. Darah
lengkap, dapat menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat
dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe.,
Kemudian laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada tumor.Gigi yang
berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.
epiglotis
korda vokalis
plika ari epiglotika
komisura anterior
aritenoid
komisura posterior
F. Medical Managament
Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan
pengangkatan laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi
diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan
suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut, lebih-lebih
jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya
dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher.
Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah
digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh
sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal. Fiksasi pita
suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum menyebar
kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi
dengan prognosis yang lebih buruk.
Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe
leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam
hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada
penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita
akan sembuh sempurna. Laringektomi diklasifikasikan kedalam :
1. Laringektomi parsial. Adalah dibuat muara kedalam laring melalui kartilago tirodea dan
pengangkatan Tumor yang terbatas pada bagian pita suara atau pada daerah diatasnya
pada pengangkatan hanya satu pita suara saja dan kedua pita suara masih bisa
bergerak dengan sempurna dan trakeotomi sementara yang dilakukan untuk
mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan
parau.
2. Hemilaringektomi atau vertical adalah hampir sama pengertiannya dengan laringektomi
parsialBila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu
salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago
tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah
pembedahan.
3. Laringektomi supraglotis atau horizontal adalah dibuat insisi horizontal melalui sebelah
atas pita suara sejati (pita suara dibiarkan utuh) sedangkan Bila tumor berada pada
epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi.
Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko
aspirasi akibat makanan peroral meningkat.
4. Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring,
memerlukan pengangkatan laring, tulang hiyoid, kartilago krikoid, 2-3 cincin trakea, dan
otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang (stoma)
trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral,
dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu
sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi
pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus,
vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian
kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat
bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan
pada mereka berbicara menggunakan esofagus ( Esofageal speech ), meskipun
kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ
laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.
G. Dasar data pengkajian keperawatan
Data pre dan posoperasi tergantung pada tipe kusus atau lokasi proses kanker dan koplikasi
yang ada.
INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir
bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.
PEMBERSIHAN SALURAN NAFAS INEFEKTIF
Gejala : peningkatan sekresi pada saluran pernafasan atas dan pipa laringektomi.
Tanda : suara nafas tidak bersih
MAKANAN ATAU CAIRAN
Gejala :Kesulitan menelan.
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang
menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan
lidah dan gangguan gag reflek.
HIGIENE
Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.
NEUROSENSORI
Gejala : Diplopia ( penglihatan ganda ), ketulian.
Tanda : Hemiparesis wajah ( keterlibatan parotid dan submandibular ). Parau menetap atau
kehilangan suara ( gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik ).Kesulitan menelan.
Kerusakan membran mukosa.
NYERI ATAU KENYAMANAN
Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri
wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan
pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring. Pascaoperasi :
Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat
menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum
pembedahan).
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.
PERNAPASAN
Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu,
kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau
tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.
Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.
KEAMANAN
Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau
radiasi.Perubahan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa atau pembesaran nodul.
INTERAKSI SOSIAL
Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.
Tanda : Parau menetap,perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara,dan
menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.
H. Prioritas keperawatan pre dan posoperasi
PREOPERASI
1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi
dan takut akan kecacatan.
Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta
informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.
Goal : Cemas berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan
berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi,
secara verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu
menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes
laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan
praoperasi,obat-obatan posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program
paskaoprasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk
mengontrol nyeri.Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu
mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.
2. Jika laringektomi total akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter
untuk mendapatkan kunjungan dari anggota klub laringektomi. Atur waktu untuk
berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi
suara.Rasional mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil yang sukses
membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.
3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan
dirawat di UPI sebelum kembali ke ruangan semula, mungkin ruangan penyakit dalam
atau ruangan bedah.Mungkin saja akan dipasang NGT. Pemberian makan per sonde
diperlukan sampai beberapa minggu setelah pulang hingga insisi luka sembuh dan
mampu untuk menelan ( jika operasi secara radikal di leher dilaksanakan ).Alat bantu
jalan napas buatan ( seperti trakeostomi atau selang laringektomi ) mungkin akan
terpasang hingga pembengkakan dapat diatasi.Manset trakeostomi atau selang T akan
terpasang di jalan napas buatan, untuk pemberian oksigen yang telah dilembabkan
atau memberikan udara dengan tekanan tertentu. Rasional pengetahuan tentang apa
yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan
memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.
4. Jika akan dilakukan laringektomi horizontal atau supraglotik laringektomi, ajarkan
pasien dan latih cara-cara menelan sebagai berikut :
Ketika makan duduk dan tegak lurus ke depan dengan kepala fleksi, letakan porsi kecil
makanan di bagian belakang dekat tenggorok, tarik napas panjang dan tahan ( ini akan
mendorong pita suara bersamaan dengan menutupnya jalan masuk ke trakea ),
menelan dengan menggunakan gerakan menelan,batukan dan menelan kembali untuk
memastikan tidak ada makanan yang tertinggal di tenggorok. Rasional karena epiglotis
sudah diangkat pada jenis laringektomi seperti ini, aspirasi karena makanan per oral
merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Belajar bagaimana beradaptasi
dengan perubahan fisiologik dapat menjadikan frustrasi dan menyebabkan
ansietas.Berlatih secara terus – menerus dapat membantu mempermudah belajar dan
beradaptasi terhadap perubahan tersebut
2. Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre
dan pascaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.
Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan
informasi tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.
Goal : Klien akan bersedia dioperasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan
mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.
Rencana tindakan :
1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.
3. Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.
POSt OPERASI
1. Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.
2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.
3. Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.
4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.
5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.
6. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.
Tujuan Pemulangan
1. Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.
2. Komunikasi dengan efektif.
3. Komplikasi tercegah atau minimal.
4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri.
5. Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian
atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan,
serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman
pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas
normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki
kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya
ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2. Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja
pernapasan dan ekspansi paru.
3. Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral
menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat
atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4. Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk
membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5. Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah,
warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas,
khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup
lewat hidung.
6. Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien
untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan
posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan
terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan
menunjukkan sulit
bernapas secara tiba-tiba.
7. Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan
perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum
distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
Kolaborasi
8. Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan
peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring
atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan
mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui
stoma.
9. Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau
adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan
terapi lebih agresif.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi
( pengangkatan batang suara ) dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ).
Karakteristik data :Ketidakmampuan berbicara, perubahan pada karakteristik suara.
Goal : Komunikasi klien akan efektif .
Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang
tepat setelah sembuh.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan
gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan.Rasional untuk
mengurangi rasa takut pada klien.
2. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti
pendengaran dan penglihatan.Rasional adanya masalah lain mempengaruhi
rencana untuk pilihan komunikasi.
3. Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan
dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat.Rasional
memungkingkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan :
posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk
menulis atau membuat tanda.
4. Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.Rasional kehilangan bicara dan stres
menganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi,
khususnya bila perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja.
5. Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional
mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.
6. Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran,TV, radio dan
kalender. Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan
melanjutkan komunikasi dengan cara lain.
7. Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau
tergantung pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan
harapan untuk masa depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara
tersedia dmungkin.
8. Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin.Rasional
meningkatkan penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita
permanen.
9. Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini
dengan tepat. Rasional memberikan model peran, meningkatkan motivasi untuk
pemecahan masalah dan mempelajari cara baru untuk berkomunikasi.
Kolaborasi
10. Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi
( contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi ) selama
rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi ( bila ada ). Rasional
Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara ( contoh bicara
esofageal ) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia
pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan
waktu panjang.
3. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah
pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai
darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase sekret terus-
menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit
atau jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1. Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur
kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit
sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang
dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.
2. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya
meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti
jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3. Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan. Berkan bantal atau
gulungan dan anjurkan pasien untuk menyokong kepala atau leher selama aktivitas.
Rasional tekanan dari selang dan plester trakeostomi atau tegangan pada jahitan
dapat menggangu sirkulasi atau menyebabkan cedera jaringan.
4. Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase
berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus
menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5. Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu
menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan
cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan
penutupan bedah.
6. Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan
resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan
diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7. Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 )
setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat
menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka.
Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu
penyembuhan.
8. Bersihka sekitar stoma dan selang bila dipasang serta hindari sabun dan
alkohol.Tunjukkan pada pasien bagaimana melakukan perawatan stoma atau
selang sendiri dalam membersihkan dengan air bersih dan peroksida,
menggunakan kain bukan tisu atau katun. Rasional mempertahankan area bersih
meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan. Sabun dan agen kering lainnya
dapat menimbulkan iritasi stoma dan kemungkinan inflamasi.Bahan lain selain kain
dapat meninggalkan serat pada stoma yang dapat mengiritasi atau terhisap ke paru.
Kolaborasi
9. Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau
mengontrol infeksi.
4. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan
oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap
radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental
atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi,
tidak ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih
dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1. Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan
pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut
kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan
kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2. Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa.
Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring.
Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan
menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi.
Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak
terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya
buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena
higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau
terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan
edema.
3. Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan
pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan
sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat
erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat
meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4. Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan
geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi,
meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5. Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi
efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.
5. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya
selang nasogastrik atau orogastrik.
Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena menelan,
nyeri wajah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah
ceria.
Rencana tindakan :
1. Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana
menyokong leher selama aktivitas.Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh
reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan
meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan.
2. Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati
bila tidak mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang
dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan.
3. Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk
trauma baru.Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang
memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.Jaringan terinflamasi dan kongesti
dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan kateter dan
selang makanan.
4. Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek
analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5. Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi,
bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan
kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6. Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon
sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak
psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat
menurunkan atau menghilangkan nyeri.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan jenis masukan makanan sementara atau permanen, gangguan
mekanisme umpan balik keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan
pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi.
Karakteristik data : tidak adekuatnya masukan makanan,ketidakmampuan
mencerna makanan, menolak makan, kurang tertarik pada makanan,laporan
gangguan sensasi pengecap, penurunan berat badan, kelemahan otot yang
diperlukan untuk menelan atau mengunyah.
Goal : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam
situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau
insisi sesuai waktunya.
Rencana tindakan :
1. Auskultasi bunyi usus. Rasional makan dimulai hanya setelah bunyi usus
membik setelah operasi.
2. Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan
mendorongkan air hangat sesuai indikasi. Rasional selang dimasukan pada
pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya selang digabungkan dengan
penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air untuk
mempertahankan kepatenan selang.
3. Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit,
kantong dan metode corong, menghancurkan makanan bila pasien akan
pulang dengan selang makanan. Yakinkan pasien dan orang terdekat
mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang dan bahwa makanan tepat
dan alat tersedia di rumah. Rasional membantu meningkatkan keberhasilan
nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa
tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada
penyediaan makanan.
4. Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. Catat
tanda kepenuhan gaster, regurgitasi dan diare.Rasional kandungan
makanan dapat mengakibatkab ketidaktoleransian GI, memerlukan
perubahan pada kecepatan atau tipe formula.
5. Berikan diet nutrisi seimbang ( misalnya semikental atau makanan halus )
atau makanan selang ( contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang
dijual ) sesuai indikasi. Rasional macam-macam jenis makanan dapat dibuat
untuk tambahan atau batasan faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau
memberikan makanan yang disediakan pasien.
6. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan
anatomi wajah dan leher.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam
keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif
pada diri sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh
sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi
positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang
perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk
perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya
melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1. Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi
persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam
mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan
perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2. Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji
pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan
depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau
intervensi lebih intensif.
3. Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien
dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok
dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan
proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4. Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk
mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional
penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan
mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5. Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber
pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling
keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu
pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan
bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu
mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka
untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien
dari kontak sosial.
DAFTAR PUSTAKA
Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd
Edition : WB Sauders.
Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process
Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.
Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
Soepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar. 1998. Buku Ajar Ilmu penyakit THT. FKUI :
Jakarta.