crs - ca mammae
DESCRIPTION
OnkologiTRANSCRIPT
CASE REPORT SESSION
KARSINOMA MAMMAE
Oleh :Grace Novita C 11 050 185Dewi Kurniawati C 11 050 196Monika Kartamiharja C 11 050 207Yuhid Andross C 11 050 212
Bagian Ilmu Kedokteran Bedah OnkologiFakultas Kedokteran
Universitas PadjadjaranBandung
2007KETERANGAN UMUM
Nama : Ny I
Umur : 60 tahun
Alamat : Cianjur
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Tanggal masuk rumah sakit : 2 Januari 2007
Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2007
I. ANAMNESIS (Autoanamnesa, 9 Januari 2007)
Keluhan utama : sakit dan perdarahan pada benjolan di payudara kiri
Anamnesis khusus :
Sejak 6 bulan SMRS, penderita mengeluh sakit dan keluar darah dari borok yang
terdapat di benjolan pada payudara kiri. Benjolan tersebut muncul sejak 2,5 tahun SMRS.
Pada mulanya benjolan berukuran sebesar kacang kedelai dan mulai membesar seukuran
x20 cm sejak enam bulan terakhir. Benjolan tidak disertai keluarnya cairan atau darah
dari puting. Keluhan disertai benjolan di ketiak kiri, namun tidak ada benjolan di leher
maupun lipat paha. Keluhan tidak disertai batuk,sesak nafas,dan sakit kepala hebat.
Penderita merasa sakit, bengkak, dan kemerahan pada kedua lutut semenjak benjolannya
bertambah besar, namun rasa sakit tersebut sudah berkurang. Rasa sakit tersebut terutama
muncul saat berdiri dari jongkok. Penderita merasa baju-bajunya menjadi lebih longgar
dan nafsu makan menurun. Penderita pernah mengobati keluhannya di puskesmas
Cianjur, namun karena bertambah parah penderita berobat ke RSHS.
Penderita haid pertama kali pada usia 16 tahun dengan siklus yang teratur.
Penderita sudah tidak haid lagi pada usia 46 tahun. Penderita menikah pada usia 20 tahun
dan melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun. Penderita mempunyai tujuh orang anak
dan menyusui anaknya. Penderita tidak menggunakan KB. Riwayat penyakit serupa
sebelumnya disangkal. Riwayat menderita penyakit pada kandung telur dan rahim
disangkal. Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal. Riwayat disinar di daerah dada
disangkal.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan kurang
Tanda vital : TD = R = 26 x/menit
N = 96 x/menit S = 38,2OC
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
KGB : teraba pembesaran KGB di aksila sinistra, soliter, kenyal,
permukaan rata, mobile, diameter 1,5cm, NT (+)
Toraks : bentuk dan gerak simetris
Pulmo: sonor; VF kiri = kanan; VBS kiri = kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, H/L tidak teraba
Ekstremitas : edema -/-
Status lokalis
a/r mammae sinistra
Inspeksi : tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-
benjol, hiperemis, ulkus (+), retraksi puting (-), nipple discharge (-)
Palpasi : teraba massa keras, terfiksir, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol,
berdiameter 20 cm.
III.RESUME
Seorang wanita berumur 60 tahun, datang dengan keluhan utama sakit dan
perdarahan pada benjolan di payudara kiri. Dari anamnesis khusus didapatkan perdarahan
dan rasa sakit dimulai sejak enam bulan SMRS. Benjolan tersebut muncul sejak 2,5 tahun
SMRS. Pada mulanya benjolan berukuran sebesar kacang kedelai dan mulai membesar
seukuran x20 cm sejak enam bulan terakhir. Benjolan tidak disertai keluarnya cairan
atau darah dari puting. Keluhan disertai benjolan di ketiak kiri, namun tidak ada benjolan
di leher maupun lipat paha. Keluhan tidak disertai batuk, sesak nafas,dan sakit kepala
hebat. Penderita merasa sakit, bengkak, dan kemerahan pada kedua lutut semenjak
benjolannya bertambah besar, namun rasa sakit tersebut sudah berkurang. Rasa sakit
tersebut terutama muncul saat berdiri dari jongkok. Penderita merasa baju-bajunya
menjadi lebih longgar dan nafsu makan menurun. Penderita haid pertama kali pada usia
16 tahun dengan siklus yang teratur. Penderita sudah tidak haid lagi pada usia 46 tahun.
Penderita menikah pada usia 20 tahun dan melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun.
Penderita mempunyai tujuh orang anak dan menyusui anaknya. Penderita tidak
menggunakan KB. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat menderita
penyakit pada kandung telur dan rahim disangkal. Riwayat penyakit serupa di keluarga
disangkal. Riwayat disinar di daerah dada disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, kecuali
adanya pembesaran KGB di aksila sinistra, soliter, kenyal, permukaan rata, mobile,
diameter 1,5cm, NT (+). Dari status lokalis a/r mammae sinistra kwadran medial atas dan
bawah tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol,
hiperemis, ulkus (+), retraksi puting (-), nipple discharge (-), dan teraba massa keras,
terfiksir, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol, berdiameter 20 cm.
IV. USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan histopatologis
Foto thorax PA
Pemeriksaan darah rutin
USG Hepar
Uji reseptor estrogen
V. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI
Tumor ganas mammae sinistra yang telah menginfiltrasi kulit, menyebar ke KGB aksila
sinistra, belum ada tanda-tanda metastasis jauh, suspek karsinoma mammae invasif duktal
(T4bN1M0)
VI. TERAPI
siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan + antiestrogen tamoksifen
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Qua ad functionam : ad malam
PEMBAHASAN
Pendahuluan
Karsinoma mammae berasal dari sel epitel yang membatasi unit lobular duktus
terminalis. Sel–sel kanker yang tetap melekat pada membrane basalis dari elemen duktus
terminalis dan duktus drainase disebut in situ atau non invasive. Sedangkan kanker
disebut invasif jika terjadi pemisahan dari sel-sel kanker diluar membrane basalis dari
duktus dan lobulus, serta menyusup ke jaringan normal di sekitarnya.
Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma mammae pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma
serviks uteri. Kurva insidensi – usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat
pada usia 45 – 66 tahun.
Faktor Resiko
Keluarga. Kemungkinan untuk menderita kanker mammae 2 – 3 kali lebih besar pada
wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan
ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker
pada premenopause.
Usia. Insiden menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
Hormon. Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormone. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia muda
lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Akan tetapi, hal itu tidak membuktikan
hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. Selain
itu, menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata meninggikan resiko
terhadap terjadinya karsinoma mammae. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih
rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Kemungkinan
resiko meninggi terhadap adanya karsinoma mammae pada wanita yang memakan pil KB
dapat disangkal berdasarkan penelitian terdahulu.
Virus. Pada air susu ibu (ASI) ditemukan virus (partikel) yang sama dengan yang
terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi peranannya
sebagai faktor penyebab pada manusia belum dapat dipastikan.
Sinar ionisasi. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian
pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
pada manusia menjadi lebih jelas.
Klasifikasi TNM dari Karsinoma mammae
Tis Cancer in situ
T1 2 cm (T1a 0.5 cm, T1b >0.5-1 , T1c >1-2 cm)
T2 >2 cm-5 cm
T3 >5 cm
T4a Involvement of chest wall
T4b Involvement of skin (includes ulceration, direct infiltration, peau d'orange, and
satellite nodules)
T4c T4a dan T4b
T4d Inflammatory cancer
N0 No regional node metastases
N1 Palpable mobile involved ipsilateral axillary nodes
N2 Fixed involved ipsilateral axillary nodes
N3 Ipsilateral internal mammary node involvement (rarely clinically detectable)
M0 No evidence of metastasis
M1 Distant metastasis (includes ipsilateral supraclavicular nodes)
Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat
pada T4, bisa terdapat pada T1, T2 atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m.serratus anterior, tanpa otot pektoralis.
UICC stage TNM classification
I T1, N0, M0
II T1, N1, M0; T2, N0-1, M0
III any T, N2-3, M0; T3, any N, M0; T4, any N, M0
IV any T, any N, M1
Correlation of UICC (1987) and TNM classifications of tumours
Gejala Klinis dan Diagnostik
Pada karsinoma mammae, pada mulanya benjolan sama seperti jinak, tetapi bila
membesar, benjolan tersebut akan mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda
adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan, dan bila
benjolannya besar serta seluruhnya melekat pada kulit, disertai dengan tanda-tanda
peradangan pada saluran limfe kulit, maka kulit tersebut akan tampak seperti kulit jeruk.
Payudara dibagi 4 kwadran dengan 1 sentral, yakni :
1. Kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan medial bawah
2. Sentral (sekitar putting susu)
Pada inspeksi dinilai bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan,
retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Palpasi dilakukan
pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, dengan menggunakan
telapak jari tangan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran
payudara. Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan,
darah atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting susu harus selalu dibandingkan.
Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh beberapa
kelainan seperti karsinoma.
Terapi
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy, sehingga
tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae.
Dengan sediaan baku, hasil histopatologi dapat diselesaikan dalam waktu 15 menit. Bila
pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi pada hasil
yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif,
yaitu bedah radikal, bedah radikal yang diubah, bedah konservatif, yaitu eksisi tumor
luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara, dan tidak ada infiltrasi
ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur
sekitarnya. Tumor disebut operable jika dengan tindakan bedah radikal, seluruh tumor
dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.
Bedah radikal (mastektomi radikal) menurut Halsted, meliputi pengangkatan
payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, dan semua
kelenjar ketiak sekaligus.
Bedah radikal yang diubah (mastektomi radikal yang “modified”) adalah bedah
radikal yang tetap mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor, jika otot tersebut jelas
bebas dari tumor mammae.
Bedah konservatif adalah biopsy eksisi luas (dengan batas 1 cm dari jaringan
normal) atau eksisi yang lebih luas yaitu seluruh kwadran (quadrantectomy), ditambah
diseksi aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Menurut Sainsbury, tumor
mammae yang dapat dilakukan bedah konservatif adalah tumor mammae dengan :
lesi tunggal secara klinis dan mammography
tumor dengan diameter ≤ 4cm
berdasarkan klasifikasi TNM termasuk T1, T2 dengan N0,N1 atau M0
Tumor > 4cm pada payudara yang besar.
Pada benjolan mammae yang inoperable, dilakukan radiasi pada mammae atau
kemoterapi adjuvant. Tumor mammae disebut inoperable jika seluruh tumor telah
melekat pada kulit atau adanya kelenjar-kelenjar supraklavikuler atau adanya limfangitis
karsinomatosa atau kelenjar-kelenjar aksila sudah melekat, atau edema pada lengan, atau
ada metastase jauh, atau ada ulserasi atau pada klasifikasi TNM yaitu tumor yang
tergolong T4, N2/N3, M1.
Radioterapi
Untuk kanker payudara berperan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan
mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Raditerapi lebih berguna
sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relative besar. Sedangkan
radioterapi paliatif berhasil baik untuk waktu yang terbatas, bila tumor sudah inoperable
secara local.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan kelenjar supraklavikula. Akan
tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfoedema akibat rusaknya
kelenjar ketiak supraklavikular.
Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran
sistemik dan sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan pada pasien yang
pada pemeriksaan histopatologis paska bedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah
atau beberapa kelenjar. Tujuannya untuk menghancurkan mikrometastasis, di mana
menurut Bonnadonna bila terdapat kelenjar aksila yang mengandung metastasis, maka di
tempat-tempat lain kemungkinan besar sudah ada mikrometastasis. Obat yang diberikan
adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan pada
pasien premenopause, sedangkan pada pasien paskamenopause diberikan terapi adjuvant
hormonal berupa obat pil anti estrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
sistemik. Obat yang harus diberikan secara kombinasi antara lain adalah 5-fluorouracyl,
atau vincristin dan adriamycin, atau 5-fluorouracyl, adriamycin dan siklofosfamid.
Kemoterapi bersifat toksis, sehingga perlu diawasi keadaan umum pasien serta
kadar Hb, leukosit dan trombosit.
Terapi hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila terjadi metastasis jauh atau sudah
pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif. Terapi hormonal biasanya diberikan
secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek paliatifnya lebih lama dan efek
sampingnya lebih kurang. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang
premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen,
seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.
Tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Penderita yang
diharapkan memberi respon yang baik dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada
jaringan tumor. Terapi hormonal ini diberikan sebagai adjuvant pada pasien
paskamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah
sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun.
Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.
Prognosis
“Survival rate” bergantung kepada stadium pada waktu pasien dilakukan
pengobatan dan jenis tumor.
Residif lokal dapat terjadi setelah bedah konservatif, namun dapat dihindarkan
bila teknik operasinya baik dan penentuan indikasi operasi yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
J R C Sainsbury, et al. 2000. Breast cancer. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender
Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC