ca vejiga 2[1]
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CANCER DE VEJIGA
Lizzeth Torres López
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ANATOMIA
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EPIDEMIOLOGÍA
• México– 4o. Lugar de incidencia en H– 16o. Lugar en incidencia en M– Relacion 2.5:1 H/M– 5a y 7a década de la vida
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• 1995 hubo 50000 casos– 37000 H– 13000 M– 10000 murieron
• 7500 H
• 2500M
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• Incidencia– < Caucasicos – >Afroamericanos– > en áreas urbanas
– o.7%
– mortalidad 1.8%
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Etiología
• Los carcinógenos o su metabolitos se encuentran en la orina
• Periodo de latencia es aprox. 18 años
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Factores de Riesgo
Estilo de vida
• Tabaquismo– No fumadores muestran atipia del urotelio en
un 4%– Los fumadores atipia en un 50% de los casos
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• Ocupacionales• Industrias
– Pinturas– Fundición del hierro– Impresoras – Aluminio– Colorantes – Curtidoras de piel
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Ocupaciones– Limpiadores de chimeneas– Limpieza en seco– Fabricantes de antisépticosSubstancias
- 2-naftilamina- 4-aminobifenil- Bencidina- Benzeno
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• Dieta– alimentos fritos– grasas
• Parásitos– Schistosoma Haematobium
• Ciclofosfamida– aumenta el riesgo 9 veces
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Anatomía Patológica
• Ca. de célula transcicional 90 a 95%
• Ca. Cel. Escamosas 3%
• Adenocarcinomas 2%
• Ca. Cel.s pequeñas < 1%
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• S. Haematobium– Relacionado con Ca puros de cels. Escamosas.
• Tumores papilares exofíticos– Friables – Tendencia a sangrar– Pueden recurrir
• Misma localización
• Mismo estadio o más avanzado
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Patogénesis
• El tumor urotelial tiende a recurrir (Policronotropismo)
• Urotelio geneticamente inestable.
• Cambios– Aberraciones cromosomicas primarias o
secundarias
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• Activacion de protooncogenes
• Inactivación de genes supresores del tumor
• Delecciones– 17p (lugar de p53)– 18q (lugar del gen DCC)– Rb
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......
• Detección de anticuerpos
• M344 y 19 a 211 tumores con alta agresividad
• T138 y T43 alta agresividad
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Presentación clínica
• 75% de los tumores son superficiales
• 20 a 25% son invasivos
• 5 a 20% presentan metastásis de novo
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Manifesaciones Clínicas
• Hematuria en 80 a 90%
• Síntomas de irritación vesical– Urgencia– Polaquiuria– Disuria
• Obstrucción ureteral– Dolor en un costado
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Diagnóstico
• Endoscopia ( Cistoscopia)– Presencia de masa
• Movil o fija
– Obtiene muestra de orina– Inspección
• Tamaño, número, localización y patrón de crecimiento
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......
• Toma de biopsia– Determina tipo histológico y profundidad– Debe incluir músculo– Tomar a sitios aparentemente normales– Evalua la respuesta al tto.
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Otros estudios Dx
• Pielograma intravenoso
• TC abdomen y pelvis
• Resonancia Magnética– Extensión del tumor– Evaluar ganglios linfáticos regionales
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• Gamagrama óseo + Rx Torax• Citología urinaria
– Sensibilidad de 90%– Prueba de escrutinio y seguimiento
• Marcadores – BTA ( Ag de tumor vesical )– NMP-22– Productos de degradación de la fibrina
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Estadificación
• TX: El tumor primario no puede evaluarse • T0: No hay evidencia de tumor primario • Ta: Carcinoma papilar no invasivo • Tis: Carcinoma in situ: "tumor plano" • T1: El tumor invade tejido conectivo
• subepitelial
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• T2: El tumor invade el músculo pT2a: El tumor invade el
músculo superficial (mitad interior)
• pT2b: El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior
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T3: El tumor invade tejido perivésico • pT3a: Microscópicamente
pT3b: Macroscópicamente (masa extravésical
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......
T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: próstata, útero, vagina, pared pelviana o pared abdominal
• T4a: El tumor invade la próstata, útero, vagina
• T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal
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Ganglios Linfáticos Regionales
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales N0: No hay metástasis de ganglios linfáticos
regionales N1: Metástasis en un solo ganglio linfático, 2 cm o
menos en su mayor dimensión
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.....
N2: Metástasis en un solo ganglio linfático, más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión; o ganglios linfáticos múltiples, no más de 5 cm en su mayor dimensión
N3: Metástasis en un ganglio linfático, más de 5 cm en su mayor dimensión
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Metástasis
MX: No se puede evaluar metástasis a distancia
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
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Clasificación AJCC
• Etapa 0a Ta, N0, M0 • Etapa 0is Tis, N0, M0• Etapa I T1, N0, M0 • Etapa II T2a, N0, M0 T2b, N0, M0
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......
• Etapa III T3a, N0, M0 T3b, N0, M0 T4a, N0, M0 • Etapa IV T4b, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1
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Tratamiento
• Resección Transuretral (RTU)
• Cistectomia Radical
• Radioterapia
• Quimioterapia
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Cistectomía Radical
• Hombres– Incluye la remoción de la vejiga, tejidos
perivesicales, la próstata y vesículas seminales.
• Mujeres – Remocion del útero, trompas, ovarios, pared
vaginal anterior y uretra.
• Puede o no estar acompañado por disección de los ganglios linfáticos pélvicos
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Quimioterapia
• Intravesical
– Tiotepa
– Mitomicina
– Doxorubicina
– BCG
• Sistémica
– Metotrexate
– Cisplatino
– Doxorubicina
– Vinblastina
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Etapa 0
1.RTU con fulguración.
2. RTU con fulguración seguida por BCG intravesical.
3. RTU con fulguración seguida por QMT intravesical.
C - Tiotepa, mitomicina, doxorubicina o BCG (bacilo de Calmette-Guérin)
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4. Cistectomía por segmentos (rara vez se indica).
5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario
6. Implante intersticial de radioisótopos con o sin irradiación de haz externo
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Etapa II
1.Cistectomía radical con o sin disección de los ganglios linfáticos pelvianos.
2.Irradiación de haz + QMT
- Metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino.
(candidatos no quirúrgicos y casos seleccionados).
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3.Implantación intersticial de radioisótopos antes o después de irradiación de haz externo.
4.RTU con fulguración (en pacientes seleccionados).
5. Cistectomía por segmentos (en pacientes seleccionados).
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Etapa III
1. Cistectomía radical.2. Irradiación de haz externo combinada con
quimioterapia.3. Irradiación de haz externo con implantación
intersticial de radioisótopos. 4. Cistectomía por segmentos (en casos
sumamente seleccionados).• Irradiación de haz externo combinada y
quimioterapia
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Etapa IV
1.Cistectomía radical sola (en pacientes con ganglios negativos).
2. Irradiación de haz externo.
3. Desviación urinaria o cistectomía con fines paliativos.
• Quimioterapia como complemento del tratamiento local.