calcioantagonistas e ivabradina ana garcía campos. mir iii cardiología tutora : raquel marzoa...
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CALCIOANTAGONISTASE
IVABRADINA
Ana García Campos. MIR III CardiologíaTutora: Raquel Marzoa Rivas
13 mayo 2009
CALCIOANTAGONISTAS
Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):1447-57
PAPAVERINA
Años 60Años 60
VERAPAMILO
Espasmolítico
•Vasodilatador•Cronotropo (-)•Inotropo (-)
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
•Inhiben el canal de Calcio dependiente de voltaje tipo L Ca2+
Ca2+
DD
VV
DHPDHP
Ca2+
Ca2+Ca2+
Ca2+
Ca2+Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
• relajación del m liso vascular• < contractilidad miocárdica• < automaticidad NS• < conductividad NAV
VASODILATADORES
ANTIHIPERTENSIVOS
ANTIANGINOSOS
ANTIARRÍTMICOS
ANTIANGINOSOSANTIANGINOSOS
EFECTOSEFECTOS
• m liso vascular• miocardio
¿ANTIATEROGÉNICOS?¿ANTIATEROGÉNICOS?
Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102:1503-10INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335:1109-13
IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422
Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102:1503-10INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335:1109-13
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
XX¿¿ANTIATEROGÉNICOS??¿¿ANTIATEROGÉNICOS??
CALCIOANTAGONISTAS
IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422
XXXX XX XX
INTACTINTACT
PREVENTPREVENT
ELSAELSA
Nifedipino
Amlodipino
Lacidipino
CAMELOT
CAMELOT
OFERTA O2 DEMANDA O2
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIO
ISQUEMIAISQUEMIA
Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
ISQUEMIAISQUEMIA
OFERTA O2
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
OFERTA O2
DEMANDA O2
MIOCARDIO
CALCIOANTAGONISTAS
OFERTA O2 DEMANDA O2
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIOBraunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
CALCIOANTAGONISTAS
TIPOS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
VERAPAMILO DILTIAZEM
AMLODIPINO
NIFEDIPINO
CALCIOANTAGONISTAS
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
vasodilatación
CronotropismoDromotropismoInotropismo
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
vasodilatación
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIO
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
DIHIDROPIRIDÍNICOS
vasodilatación
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
Taquicardia refleja
Selectividad vascular
Activación adrenérgica
-lecho coronario-m esquelético-renales-gastrointestinales-cerebrales
+
-
Vasodilatación < resistencia coronaria > flujo coronario ¿promueve desarrollo de colaterales?
Henry PD et al. Am J Cardiol 1979;44:817Kitakaze M et al. Circulation. 2000;101:311-317
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
CronotropismoDromotropismoInotropismo
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIO
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
FENILALQUILAMINASoVerapamilo
BENZOTIAZEPINASoDiltiazem
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
VERAPAMILOVERAPAMILO
Vasodilatador mucho menos potente que DHP
Puede exacerbar IC si disfunción ventricular
Vasodilatador mucho menos potente que DHP
Puede exacerbar IC si disfunción ventricular
CronotropismoDromotropismoInotropismo
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIO
TIPOS
CALCIOANTAGONISTAS
DILTIAZEMDILTIAZEMVasodilatador coronario potente
mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N)
Vasodilatador periférico ligeroCrono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo
Vasodilatador coronario potente
mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N)
Vasodilatador periférico ligeroCrono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo
CronotropismoDromotropismoInotropismo
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIO
Entre las DHP y el VerapamiloMejor tolerado
EFECTOS ADVERSOS
Efecto sobre m liso intestinal
Efecto sobre m liso intestinal
POR VASODILATACIÓNPOR VASODILATACIÓN
Reflujo gastroesofágicoEstreñimientoNáuseas(principalmente Verapamilo)
Reflujo gastroesofágicoEstreñimientoNáuseas(principalmente Verapamilo)
CefaleaRubor facialMareosEdema periféricoTaquicardia reflejaHipotensión
(10% pacientes con Nifedipino de acción corta)
CefaleaRubor facialMareosEdema periféricoTaquicardia reflejaHipotensión
(10% pacientes con Nifedipino de acción corta) BRADICARDIABRADICARDIA
(Verapamilo y Diltiazem)(Verapamilo y Diltiazem)
OTROS (menos frecuentes)OTROS (menos frecuentes)
HIPERSENSIBILIDAD
HIPERSENSIBILIDAD
Poliuria, disuriaDisfunción eréctilHipertransaminasemia transitoriaHiperplasia gingival (Verapamilo)
Poliuria, disuriaDisfunción eréctilHipertransaminasemia transitoriaHiperplasia gingival (Verapamilo)
EFECTOS ADVERSOS
INTOXICACIÓNINTOXICACIÓNBRADICARDIABRADICARDIA
HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN
Barrueto F. Calcium channel blocker intoxication. UpToDate 2006Greene SL et al. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):2019-24.
TRATAMIENTO
Volumen Lavado gástrico / Carbón activo Atropina iv Calcio iv (Gluconato ó Cloruro) monitorizar calcemia y ECG Glucagón (5 mg / 10 min) AMINAS: Noradrenalina Insulina y Glucosa Hiperinsulinemia / euglucemia Amrinona ¡ojo con hipoTA! MEDIDAS INVASIVAS:
Marcapasos provisionalBIACPBypass cardiopulmonar
Hemodiálisis no eficaz
Salhanick et al. Drug Saf 2003; 26:65.Abernethy DR. N Eng J Med 1999;341:1447
FÁRMACOFÁRMACO BIODISPONBIODISPONIBILIDADIBILIDAD
INICIO DE INICIO DE
ACCIÓN ACCIÓN V.O.V.O.
(horas)(horas)
PICOPICO
(horas)(horas)
SEMIVIDASEMIVIDA
PLASMÁTICPLASMÁTICA A
(horas)(horas)
ELIMINACIÓELIMINACIÓNN
VERAPAMILO 20-35% 1 1-2 5-12 Renal y hepática
DILTIAZEM 40-65% 1 1-3 5-7 Hepática
AMLODIPINO 65-90% 1-2 6-12 35-50 Hepática
NIFEDIPINO 0.5 2-6 6-11 Hepática
NIFEDIPINO (OROS) 45-70% 2-3
12-15*
10 Hepática
FARMACOCINÉTICA
Importante efecto de primer paso hepático
Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook. 3ª ed.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
FÁRMACOFÁRMACO AUMENTA LOS NIVELES AUMENTA LOS NIVELES DEDE
SUS NIVELES SUS NIVELES AUMENTAN CONAUMENTAN CON
SUS NIVELES SUS NIVELES DISMINUYEN DISMINUYEN
CON CON
VERAPAMILO
Digoxina
Propranolol, Metoprolol
Teofilina
Carbamezepina
Ciclosporina
Carbamezepina
Cimetidina
Fenobarbital
DILTIAZEM
Propranolol
Ciclosporina
Carbamacepina
Litio
Tacrolimus
Flecainida
Cimetidina
Ranitidina
Rifampicina
NIFEDIPINO
Digoxina
Prazosina
Cimetidina
Fenitoína
Rifampicina
Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4
Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES CVINDICACIONES CVCARDIOPATÍA ISQUÉMICA
oAngina estableoSd Coronarios AgudosoAngina vasoespástica
HTAARRITMIAS
oSupraventricularesTaquicardia sinusal inapropiadaTaquicardia por reentrada (NS, NAV o AV)Taquicardia auricularFlutter AuricularFibrilación Auricular
oVentricularesTV idiopática del TSVDTV idiopática del VI
HTAP primariaDisfunción diastólicaMCH ObstructivaVasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino)
CARDIOPATÍA ISQUÉMICAoAngina estableoSd Coronarios AgudosoAngina vasoespástica
HTAARRITMIAS
oSupraventricularesTaquicardia sinusal inapropiadaTaquicardia por reentrada (NS, NAV o AV)Taquicardia auricularFlutter AuricularFibrilación Auricular
oVentricularesTV idiopática del TSVDTV idiopática del VI
HTAP primariaDisfunción diastólicaMCH ObstructivaVasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino)
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
VERAPAMILO/DILTIAZEM
VERAPAMILO/DILTIAZEM
Sd del seno enfermoAfectación del nodo AVICCToxicidad por Digoxina (Verapamilo)
Sd del seno enfermoAfectación del nodo AVICCToxicidad por Digoxina (Verapamilo)
NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTANIFEDIPINO
DE ACCIÓN CORTA
SD CORONARIOS AGUDOSP
ueden exacerbar la isquemia
Disfunción sistólica severa de VI
SD CORONARIOS AGUDOSP
ueden exacerbar la isquemia
Disfunción sistólica severa de VI
ANGINA ESTABLE
TODOS SON
EFECTIVOSTODOS SON
EFECTIVOS
•¿Es seguro el uso de DHP en pacientes con EAC?
PERO…PERO…
ANGINA ESTABLE
Furberg CD et al. Circulation. 1995;92:1326-1331
DIHIDROPIRIDINASEVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:
MORTALIDAD:MORTALIDAD:
IMAGEIMAGE•208 pacientes con AE
•Nifedipino R 20 mg/12h vs Metoprolol 200 mg/d durante 6 sem Asociación vs un fármaco + placebo durante 4 sem•Mejoría Tº hasta descenso ST 1 mm en ambos y con la asociación
IMAGE: Savonitto S et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:311ACTION: Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849CAMELOT: Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217
ACTIONACTION
•7665 pacientes con AE tratados con BB +/- nitratos•Nifedipino GITS de liberación ampliada 60 mg/d vs placebo•Mortalidad + evento CV mayor (sin efecto significativo)
•Menor necesidad de coronariografía, ICP y CABG•Nifedipino GITS es seguro
ANGINA ESTABLE
•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Tº de ej hasta isquemia
Amlodipino vs placeboAmlodipino vs placebo•103 pacientes con AE
•Amlodipino 10 mg/d vs placebo 4 + 4 sem•Mejoría Tº de ejercicio, episodios de angina, uso de NTG sl
CAMELOTCAMELOT
•Amlodipino vs Enalapril vs placebo.•Similar disminución de eventos Amlodipino y Enalapril.
Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 1995 :527
VERAPAMILO y DILTIAZEM
•Múltiples estudios con placebo en AE (años 80’s) eficaces
Johnson SM et al. Am J Med 1981;71:443Van Dijk RB et al. Eur Heart J 1988;9:1194
ANGINA ESTABLE
•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Tº de ej hasta isquemia
Verapamilo vs PropranololVerapamilo vs Propranolol
Alternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina EstableAlternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina Estable
Diltiazem vs MetoprololDiltiazem vs Metoprolol
COMPARADOS CON DHP:COMPARADOS CON DHP:•Mayor Tº de ej con Verapamilo que con Nifedipino•Igual Tº de ej con Dialtiazem y Nifedipino, pero mejor tolerado Diltiazem
Subramanian VB et al. Am J Cardiol 1982;50:696Klinke WP et al. JACC 1988;12:1562
EVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:
COMBINACIONES
•Las tres aumentan el Tº de ej•Amlodipino solo, es menos efectivo disminuyendo los datos de isquemia en la monitorización
Frishman WH et al. Am J Cardiol 1999;83:507Strauss WE et al. Circulation 1985;71:951Dunselman PHJM et al. Am J Cardiol 1998;81:128
ANGINA ESTABLE
•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Tº de ej hasta isquemia
Amlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + AtenololAmlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + Atenolol
Verapamilo/Diltiazem + BetabloqueanteVerapamilo/Diltiazem + Betabloqueante
•Probablemente la combinación más efectiva•> incidencia de efectos adversos
Amlodipino + AtenololAmlodipino + Atenolol
•Aumenta el Tº de ej, y disminuye los datos de isquemia en Angina precoz
EVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:
ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC
2006GUÍAS ESC
2006
No hay evidencia para su
Uso por motiv
os pronósticos
No hay evidencia para su
Uso por motiv
os pronósticos
LAS GUÍAS DICEN
LAS GUÍAS DICEN
En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC’06 y AHA’07)En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC’06 y AHA’07)Evitar preparados de acción corta (I) (AHA’07)
Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA’07)
En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC’06 y AHA’07)En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC’06 y AHA’07)Evitar preparados de acción corta (I) (AHA’07)
Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA’07)
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMASTRATAMIENTO DE SÍNTOMAS
SD CORONARIO AGUDO
SD CORONARIO AGUDO
•Evitaría la progresión a IAM•Limitarían la extensión de la necrosis miocárdica en las zonas isquémicas periinfarto
INICIALMENTE SE PENSABA:INICIALMENTE SE PENSABA:
Estudios sobre BENEFICIO POST-
IAM
Estudios sobre BENEFICIO POST-
IAM
Muller JE et al. Circulation. 1984;69:740-7
PROMETEDOR,
pero...
PROMETEDOR,
pero...
SD CORONARIO AGUDO
NIFEDIPINO de acción corta
NO EFECTO EN:•Progresión a IAM•Tamaño IAM
SD CORONARIO AGUDO
NIFEDIPINO de acción corta
NI DAÑO NI BENEFICIO:NI DAÑO NI BENEFICIO:
AUMENTO MORTALIDADSIN BENEFICIO:
AUMENTO MORTALIDADSIN BENEFICIO:
TRENTTRENT
SPRINT ISPRINT I
•4491 pacientes con IAM •Nifedipino 10 mg/6h vs placebo•Mortalidad a 1 mes
TRENT: Wilcox RG et al. Br Med J 1986;293:1204SPRINT II: Goldbourt U et al. Arch Intern med 1993;153:345
•2276 pacientes 7-21 días tras IAM •Nifedipino 30 mg/d vs placebo•No beneficio
SPRINT IISPRINT II•1300 pacientes con IAM
•Nifedipino 60 mg/d vs placebo•> mortalidad primeros 6 días•Mortalidad a 6 meses similar
HINTHINT
•Angina Inestable: 338 pac sin BB, 177 pac con BB •Grupo sin BB: Nifedipino vs Metoprolol vs Nifedipino + Metoprolol
Metoprolol beneficioso, Nifedipino perjudicial•Grupo con BB: Nifedipino vs Placebo (Nifedipino beneficioso)
HINT: Br Heart J 1986;56:400-13SPRINT I: Eur Heart J 1988;9:354
EVITAR EN EL IAM
(no uso profiláctico)
EVITAR EN EL IAM
(no uso profiláctico)
SD CORONARIO AGUDO
The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group.
DILTIAZEM
1988 Aug 18;319(7):385-92.
•2466 pacientes 3-15 días tras IAM (SCACEST o SCASEST) •Diltiazem 240 mg/d vs placebo•Seguimiento 25 meses•Mortalidad similar•Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada•Más eventos y mortalidad si Disfunción Ventricular
Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT)
2000;355:1751. Boden WE et al.
•874 pacientes con IAMEST sin IC lisados.•Diltiazem 300 mg/d vs placebo•Globalmente: Sin diferencias a 6 meses.•Reduce mortalidad y eventos en FEVI >40%•Aumenta mortalidad y eventos en FEVI <40%
SD CORONARIO AGUDO
VERAPAMILO
Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II--DAVIT II)
1990 Oct 1;66(10):779-85
•1700 pacientes 2 sem tras IAM •Verapamilo R 360 mg/d vs placebo•Seguimiento 18 meses•Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada
SD CORONARIO AGUDO
•Held, PH, Yusuf, S. In: Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, Singh, BN, Dzau, V, Vanhoutte, PM, Woosley, RL Eds, Churchill Livingstone, New York, 1993, p. 525.
MORTALIDAD TRAS IAM
No reducen la
mortalid
ad tras el
IAMNo reducen la
mortalid
ad tras el
IAM
SD CORONARIO AGUDO
LAS GUÍAS DICEN
LAS GUÍAS DICEN
EN SCACEST Fase Aguda:Contraindicado su uso profiláctico (ESC’08)Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA’04)Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA’04)
EN SCACEST Prevención Secundaria:Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC’08)No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC’08)
EN SCACEST Fase Aguda:Contraindicado su uso profiláctico (ESC’08)Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA’04)Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA’04)
EN SCACEST Prevención Secundaria:Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC’08)No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC’08)
•ESC Guidelines 2008 for managemente of STEMI•ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI 2004
SD CORONARIO AGUDO
LAS GUÍAS DICEN
LAS GUÍAS DICEN
EN SCASEST Fase Aguda:No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA’07)DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA’07)DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA’07)
EN SCASEST Fase Aguda:No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA’07)DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA’07)DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA’07)
•ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes •ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
Chen HSV, Pinto DS. N Eng J Med 2003;349:e1
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIOBraunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
ISQUEMIAISQUEMIA
ISQUEMIAISQUEMIA
OFERTA O2• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
OFERTA O2
DEMANDA O2
MIOCARDIO
CALCIOANTAGONISTAS
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIOAntman et al. N Engl J Med. 1980,302:1269-1273Conti CR et al. Am J Cardiol 1985 ;110:251-6Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1;68(6):580-4
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
CALCIOANTAGONISTAS
1980
•<nº episodios de isquemia silente•<nº episodios de angina•Mejora el pronóstico
Previenen vasoespasmoPrevienen vasoespasmo
•Algunos pacientes responden mejor a uno de ellos•En ocasiones necesaria asociación (CaA + Nitratos de acción larga)
mejora el pronóstico y la necesidad de revascularización
Antman et al. N Engl J Med. 1980,302:1269-1273Lombardi M et al. Eur Heart J. 1993 Jun;14(6):845-51Conti et al. Am Heart J. 1985;110:251-6
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
CALCIOANTAGONISTAS
AMBOS SON EFICACESAMBOS SON EFICACES
NITRATOSvs
EFECTO SINÉRGICOEFECTO SINÉRGICO
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
CALCIOANTAGONISTASvs
Fukumoto I et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2008 Mar;51(3):253-7Mayer S et al. Clin Cardiol 1998;21:243-6Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1;68(6):580-4
CALCIOANTAGONISTAS
EFICACIA SIMILAREFICACIA SIMILAR
•Alivio sintomatología.•Supresión isquemia asintomática
•Nifedipino (acción corta y larga)•Verapamilo, Diltiazem •Amlodipino, Benidipino
ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL
•ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes ACC/AHA 2007 •Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction
Abandono
TABACO
Abandono
TABACO
CALCIOANTAGONISTAS
ControlFRCV
ControlFRCV
NITRATOSde acción
prolongada
NITRATOSde acción
prolongada
PrazosinaPrazosina Nicorandil
Nicorandil
ICPICP
+DHP +
Verapamilo / Diltiazem
DHP +Verapamilo /
Diltiazem
IVABRADINA
IVABRADINA
Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002; 120: 1-13.
Inhibidor selectivo de la corriente If
RR
0 mV
-40 mV
-70 mV
Reducción exclusiva
de la frecuencia cardiaca
Ivabradina
IfIf
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES•BRADICARDIA (FC<60 lpm)•Trastornos de la conducción •IAM /SCASEST•Shock•HipoTA
•BRADICARDIA (FC<60 lpm)•Trastornos de la conducción •IAM /SCASEST•Shock•HipoTA
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS SECUNDARIOS
•ALT. VISUALES (fosfenos)•BRADICARDIA
•ALT. VISUALES (fosfenos)•BRADICARDIA
Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4
Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4
ISQUEMIAISQUEMIA
OFERTA O2• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
OFERTA O2
DEMANDA O2
MIOCARDIO
ANGINA ESTABLE
IVABRADINA
OFERTA O2 DEMANDA O2
• Flujo coronario
• Transporte de O2
• Contractilidad
• Tensión pared VI
• Frecuencia Cardiaca
MIOCARDIOBraunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.
ISQUEMIAISQUEMIA
ANGINA ESTABLE
IVABRADINA
IVABRADINA
MORTALIDAD:MORTALIDAD:
INITIATIVEINITIATIVE
•939 pacientes con AE•Ivabradina 5 a 10 mg/12h vs Atenolol 50 a 100 mg/d durante 16 sem•No inferioridad de Ivabradina. Segura.
INITIATIVE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2005;26:2529-36ASSOCIATE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2009;30:540-8BEAUTIFUL: Fox K et al. Lancet 2008;372:807-16
BEAUTIFULBEAUTIFUL•10917 pacientes con AE y FEVI <40% en situación estable.
•Ivabradina vs Placebo •No diferencias en el objetivo primario (mortalidad CV e ingreso por IAM o ICC)•Reduce significativamente la FC (5-6 lpm). Segura y bien tolerada.
ANGINA ESTABLE
•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Duración de ej (Ergometría)
ASSOCIATEASSOCIATE
•889 pacientes con AE tratados con Atenolol 50 mg/d•Ivabradina 5-7.5 mg/12h durante 2 m •Eficacia adicional al Atenolol, segura y bien tolerada.
EVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:
ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC
2006GUÍAS ESC
2006
LAS GUÍAS DICEN
LAS GUÍAS DICEN
Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC06)Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC06)
ANGINA ESTABLE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMASTRATAMIENTO DE SÍNTOMAS