Instituto Politcnico Nacional Escuela Nacional de Medicina y Homeopata

Instituto Politcnico NacionalEscuela Nacional de Medicina y Homeopata1

Hospital Nuevo ObregnGastroenterologaDr. Jess Gerardo vila VargasDr. Javier Valentn Villalpando MndezCncer de EsfagoBeatriz Lucero Alcntara Vega Juan Ulises Crdenas LpezElas Flores MorenoLeticia Garca Viurques 9HM3Cncer de EsfagoTumores del EsfagoComportamiento biolgicoTumores MalignosTumores BenignosHistologaTumor epitelialTumor no epitelialCncer de Esfago: Tumores de EsfagoFeldman, M., Friedman, Lawrence S., Brandt, Lawrence J. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9 Edicin. Editorial Elsevier Saunders. Canad. 2010. pp 745- 770Clasificacin

Tumores EpitelialesTumores no EpitelialesTumores MalignosTumores MalignosCarcinoma de Clulas EscamosasLinfomaAdenocarcinomaSarcoma, incluyendo GIST malignoAdenocarcinoma de la Unin EsofagogstricaCarcinoma MetastsicoCarcinoma VerrugosoTumores BenignosCarcinoma de Clulas pequeasGIST (Tumor de clulas estromales gastrointestinales)CarcinosarcomaLeiomiomaMelanoma malignoTumor de clulas granularesTumores BenignosTumor FibrovascularPapiloma EscamosoHemangiomaAdenomaHarmatomaPlipo fibroide inflamatorioLipomaCncer de Esfago: Tumores de EsfagoClasificacin

Carcinoma EsofgicoCncer de Esfago: Tumores de EsfagoTumor maligno de clulas epiteliales mas frecuenteCarcinoma Esofgico Cncer de Clulas EscamosasAdenocarcinomaCncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Epitelio metaplasico de Barret, reemplaza el epitelio escamoso blanco normalAdenocarcinoma largo, irregular y ulcerado que envuelve la porcin proximal del estomagoEpidemiologaCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEpidemiologaCarcinoma Esofgico de Clulas EscamosasBeber agua de fuentes no potables Factor de riesgo independienteExposicin a los hidrocarburos aromticos policclicos presentes comnmente en extracto de holln de estufas de carbn (cocinas mal ventiladas)Compuestos N-nitrosos Fumonisinas: Toxinas de hongos ubicuos como el Fusarium (Afectan encurtidos ahumados, maz y sorgo)Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Dieta y Factores Nutricionales

Masticar Paan Preparadoestimulante,psicoactivodehoja de betelcombinada connuez de arecay/o tabacocurado, comn en el sudeste AsiaBebidas calientes Dao crnico esofgico por una repetida herida trmica Niveles bajos de selenioDeficiencia de Zinc y Complejo BCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Dieta y Factores Nutricionales

Alto riesgoDieta baja en protenas de origen animal, frutas y verduras frescasCarne hervida a altas temperaturasCarne rojaCarne salada

Efecto protectorCafCarne blancaFrutas y vegetales frescosCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Dieta y Factores Nutricionales

Factor de riesgo dominanteTabacoPipa, cigarro o cigarrillo

AlcoholDepende del tipo y del rea geogrficaEnzimas presentes en el organismo que metabolizan el alcohol

Determinan la susceptibilidad carcinognica del alcohol y el tabacoCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Alcohol y Tabaco

Acalasia EsofgicaAsociacin bien establecida (Dao neuronal)En hombres, incrementa el riego del desarrollo de Carcinoma Esofgico de Clulas Escamosas

Lye (Agente caustico corrosivo)Estenosis esofgicaEstasis relativaEstancamiento alimenticio

Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Preexistencia de Enfermedades Esofgicas

Tilosis (Forma inadherente)TOC (Cncer Esofgico Tilosico) EADLocus 17q25

Distrofia ectodrmica de poliendocrinopata-candidiasisPacientes inmunodeficientesCandidiasis mucocutanea crnica

Cncer de clulas escamosas del tracto aero-digestivo alto3- 14%Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Preexistencia de Enfermedades Esofgicas

Virus del papiloma humanoEstados Unidos, Europa y JapnVirus del Herpes simplexVirus de Epstein BarrCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Preexistencia de Enfermedades Esofgicas

AdenocarcinomaEfecto protector de:Dieta alta en cereales con fibra, beta-carotenos, folatos, vitaminas C, E y B6Te y Caf (Antioxidantes)

Mayor incidencia Dieta alta en colesterolDieta alta en protenas de origen animalDieta que contenga alto consumo de vitamina B12Bebidas CarbonatadasCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Dieta y Factores Nutricionales

FumarRiesgo moderado en el desarrollo de Adenocarcinoma

AlcoholRiesgo bajo, casi nulo, para el desarrollo de AdenocarcinomaCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Alcohol y Tabaco

ndice de masa corporal mayor a 25 kg/m2Adenocarcinoma en unin esofagogstrica

Talla abdominal elevada

Obesidad abdominalERGE Esfago de Barret AdenocarcinomaCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Obesidad

Reflujo gastroesofgico

Cuadro ClnicoRegurgitacinPirosisDolor TorcicoOdinofagia

ERGE crnica

ERGE Esfago de BarretCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Factor de Riesgo mas fuertePrevalencia 0.9 4.5%Ha aumentado en los ltimos estudiosRiesgo de Adenocarcinoma Esofgico en Pacientes con Esfago de Barret0.2 2.0%Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Esfago de Barret

Riesgo anual de desarrollo de displasia de alto grado1%

Incidencia de Adenocarcinoma4.1 6.1 por cada 1,000 con Esfago de Barret

Hernia HiatalObesidad CentralTabaquismoAlcoholismoCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Esfago de Barret

Disminucin de frecuencia en pases occidentalesAumento de ERGE, Esfago de Barret, Adenocarcinoma esofgico y Adenocarcinoma de la unin esofagogstrica

Gastritis por H. pyloriAumento del reflujo acido: Lesin crnicaColonizacin de la mucosa del cardias, produccin de amoniaco, llega a proteger el epitelio escamoso de la mucosa tejidos vecinos del reflujo acidoCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Infeccin por Helicobacter pylori

Condicin o estado de Hipersecrecin acida relacionados con ERGEEsclerodermiaColecistectoma Reflujo Duedeno-Gastroesofagicocidos y sales biliares Efecto toxico que aumenta la hipersecrecin acidaRecin nacidos prematuros o con bajo peso al nacerCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Condiciones diversas preexistentes

Uso prolongado de medicamentos que relajan el esfnter inferior del esfagoAnticolinrgicosAgonistas Beta AdrenrgicosTeofilina o AminofilinaBenzodiacepinas

Efecto protector del Acido Acetilsaliclico y AINESDosis dependiente

Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEtiologa y Factores de Riesgo: Medicamentos

reas geogrficas de alta incidenciaHistoria Familiar Factor de riesgo importantePatrones de ARN, localizados en genes susceptibles para el desarrollo de Cncer Esofgico de Clulas Escamosas Cromosoma 13

Agregacin Familiar de Esfago de BarretDesorden gentico complejo de patrn autosmico dominante de alta penetranticaCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoHistoria Familiar y Factores Genticos

Polimorfismos CarcinognesisMetabolismo del alcoholMetabolismo del folatoMetabolismo CarcinognicoReparacin del DNAControl del Ciclo CelularOncogenesCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoHistoria Familiar y Factores Genticos

Biologa MolecularDesarrollo progresivoAlteracin de la proliferacin celular, diferenciacin y muerte celular controlada Eventos carcinognicos + Factores etiolgicosFactor de Crecimiento Epidrmico (EGF) y Factor de Crecimiento Transformante alfa (TGF-)Adenocarcinoma Esofgico invasivoTGF- []Incrementa la expresin del Factor de Crecimiento de Tejido Conectivo (CTGF)Endoglina (Receptor para TGF-) Metstasis y Angiognesis

Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoCrecimiento Autnomo: Factores de Crecimiento

SMAD []Mejor supervivencia en el Carcinoma Esofgico de Clulas Escamosas

C-erbB2, protooncogen codificado por el gen HER2/Receptor para EGF, se amplifica en pacientes con Esfago de BarretPromueve la carcinognesisCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoCrecimiento Autnomo: Factores de Crecimiento

MAPK (Proteina Kinasa Activadora de Mitogenesis)MMP (Metalopreteinasa de matriz)Potencializan el efecto de la VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular)Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoCrecimiento Autnomo: Factores de Crecimiento

Atenuacin de patrones anti proliferativosProteina Rb (Retinoblastoma)Patrn anti proliferativoTransicin G0 a S en el ciclo celularHipermetilacion de p16 Gen supresor de tumores (Adenocarcinoma Esofgico)Radiacin ionizante sobre p21 Gen supresor de tumoresCncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Muerte celular programadaMecanismo de defensa vs cncerRegulado por TP53 y bcl-2 Genes y protenas

Alteraciones en TP53 Pacientes con Cncer Esofgico Mayor agresividad 50 90%

Alteraciones en bcl-2Esfago de Barret Protenas antiapoptoticasCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoApoptosis desordenada

TelomerosPorcin del cromosoma con cientos de secuencia repetidas de seis pares de baseEn cada replicacin celular, parte de los telomeros se va perdiendoDespus de un cierto numero de replicaciones, lo telomeros envan la informacin para pasar de G1 a G0

Clulas CancergenasIncrementan el sitio de expresin telomericaProgresin del Epitelio Metaplasico a un epitelio displasico en pacientes con Esfago de BarretCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoReplicacin ilimitada

Habilidad de clulas cancergenas de invasin y diseminacinHabilidad de corromper las uniones celulares

Cncer esofgicoUno de los mas agresivos en cuanto a su capacidad invasiva y su potencial metstasisAnormalidades relacionadas conCAMs (Molculas de Adhesin Celular)E- CadherinasCD44Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoFactores promotores de angiognesis, invasin y metstasis

COX Metabolismo de ProstaglandinasCOX-2 Enzima inducibleMediador de la Angiognesis y TurmorgenesisActivacin retarda la apoptosis, disminuyendo las [acido araquidnico] (normalmente promueve la apoptosis)Cncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoAlteraciones en el Patrn de Ciclooxigenasa

Esfago de Barret AdenocarcinomaEvento inicialExposicin crnica a los estmulos nocivos del reflujo acido y las sales biliaresInflamacin activadaCitosinas CDX1 y CDX2 Crecimiento y diferenciacin de epitelio gastrointestinal Metaplasia (Eventos epigeneticos)TNF-IL-1BCncer de Esfago: Carcinoma EsofgicoEventos moleculares en la progresin neoplsica del Esfago de Barret

PatologaCncer Esofgico de Clulas EscamosasPatologa

39PatologaAdenocarcinoma

Patologa41Caractersticas ClnicasMANIFESTACIONES CLINICASTOS

VOMITO

DISFAGIA

ANOREXIA

ODINOFAGIA

REGURGITACION

PERDIDA DE PESO

DOLOR TORACICO RETROESTERNAL

SINTOMASEtapas avanzadas:Neumona Derrame pleuralAscitis DiagnosticoDIAGNOSTICO

Anamnesis meticulosaDisfagiaPrdida de pesoTosDisfonaDolor abdominal

Laboratorio

Anemia HipoalbuminemiaHipercalemia

Radiolgicas

Radiografas de traxEsofagografiaTomografa computarizada

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOLa anemia puede tener caractersticas de la deficiencia de hierro o anemia de la enfermedad crnica. La hipercalcemia debida a metstasis LABORATORIO

DIAGNOSTICOLa radiografa de traxLas radiografas de trax en pacientes con cncer de esfago pueden mostrar neumona por aspiracin, las metstasis pulmonares y pleurales derrame.

No es la mas recomendablePruebas con imgenes

DIAGNOSTICOEstudio radiogrfico con contrasteEl contraste que se suele utilizar es el bario. Se administra en forma de papilla espesa que, tras ingerirla, recubrela pared del esfago y del estmago marcando su contorno. El bario impide que pasen los rayos X y se ve una imagen blanca en la radiografa.Pruebas con imgenes

DIAGNOSTICOEndoscopia Digestiva Alta (EDA)

Gold estndar para el diagnsticoMasaNduloToma de biOpsia, histologaNo se puede evaluar ni profundidad ni invasin linftica

Incipiente: placas, ulceraciones superficialesAvanzado: Masa ulcerada, contraccin

Pruebas con imgenes

DIAGNOSTICOTomografa computarizadaEl cncer de esfago suele aparecer en la tomografa computarizada (TC) como engrosamiento irregular de la pared del esfago, con una dilatada proximal del lumen esofgico para el rea de la estenosis maligna y, a menudo como una masa intraluminal. Pruebas con imgenes

DIAGNOSTICOEndoscopiaCon ella se puede observar directamente la mucosa del esfago y valorar la existencia o no de lesiones. Se realiza con unendoscopio, que es un tubo largo y flexible, que en su extremo posee una luz que ilumina el interior del esfago. Al endoscopio se conecta una cmara que permite visualizar en un monitor de televisin, sin dificultades, cualquier patologa del esfago.Pruebas con imgenes

ADENOCARCIONOMA: Islotes o lenguetas de color asalmonado proximal a la unin esofago-gastrica.

55DIAGNOSTICOBiopsiasi el mdico observa, durante la realizacin de la endoscopia, una lesin sospechosa, proceder a extraer una pequea muestra de tejido de la zona. Esta pequea cantidad de tejido deber ser estudiada por un anatomo-patlogoPruebas con imgenes

DIAGNOSTICOCromo-endoscopia convencional Con la aplicacin tpica de manchas o pigmentos se ha utilizado para mejorar la visualizacin de patologa de la mucosa sutil.

Pruebas con imgenes

DIAGNOSTICOPETLa tomografa por emisin de positrones (positron emission tomography, PET) conlleva inyectar una forma de azcar radiactiva (conocida como fluor-desoxiglucosa o FDG) en la sangre. La cantidad de radiactividad usada es muy baja. Las clulas cancerosas crecen aceleradamente en el cuerpo, por lo que absorben grandes cantidades del azcarMejor evaluacin de deteccin de MTT a distancia, evaluacin de respuesta neoadyuvante.

Pruebas con imgenes

DIAGNOSTICOULTRASONOGRAFA ENDOSCPICASe trata de un procedimiento ambulatorio. Bajo los efectos de un fuerte sedante se hace avanzar una sonda especial delgada con luz y con una pequea sonda de ultrasonido adherida en el extremo. Se obtienen imgenes detalladas del pncreas y el tubo digestivo.Pruebas con imgenes

PrevencinPREVENCINCon base en datos de estudios epidemiolgicos y con el apoyo de visin en la biopatologa molecular de los cnceres de esfago, los suplementos de selenio y el uso de inhibidores de la COX tienen recibido atencin como estrategias de quimio prevencin del cncer de esfago.

EstatificacinTratamientoTratamiento de cncer esofgico El pronostico de los pacientes con carcinoma esofgico es malo. Menos del 5 % de los pacientes sigue vivo cinco aos despus del diagnostico inicial.

La reseccin quirrgica del tumor macroscpico (reseccin total) solo es posible en 45% de los casos y es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos.

Estas esofagectomas conllevan a una mortalidad del 5% a casusa de:Fistulas anastomoticas Adscesos subfrenicos Complicaciones respiratorias

El resultado teraputico tras la radioterapia primaria (5500 a 6000 cCy) es similar al de la ciruga radical.Evita a los pacientes la morbilidad operatoria, pero a menudo con una paliacin de menos satisfactoria de los sntomas obstructivos. La quimioterapia es muy agresiva en los pacientes por la debilidad fsica de estos mismos.

Sin embargo se ha observado una disminucin del volumen tumoral en 15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia.

Y de un 30 a un 60% de los que reciben combinaciones de frmacos que incluyen cisplatino.Los principales problemas del paciente incurable en el que no es posible extirpar el tumor por medio de la ciruga son la:Disfagia Desnutricin Fistulas traqueoesofagicas

El tratamiento paliativo de estas complicaciones del cncer comprende:Las dilataciones esofgicas (stent)Gastrostoma YeyunostomiaElectroterapia endoscpica (laser)

Para alimentar e hidratar al enfermo.

Estadio ClnicoClasificacin histolgicaEndoscopia del tracto gastrointestinal superior y biopsiaRX Torcica/Abdominal con contraste VO y IVPET sin evidencia de metstasisEcoendoscopiaBiopsiaEvaluacin y Asesoramiento nutricioBiopsia de Enfermedad MetastsicoEstudios ClnicosDiagnostico

HistologaEstadio ClnicoEvaluacin adicional(Si esta clnicamente indicado)Carcinoma de clulas escamosasEstadio I IIIEnfermedad locorregionalEvaluacin MultidisciplinariaConsiderar sonda nasogstrica para soporte nutricional. Medicamente aptos para cirugaMedicamente NO aptos para ciruga oCiruga no electiva y paciente medicamente habilitado para tolerar quimioterapia o quimioradiacionMedicamente NO aptos para cirugaOPaciente NO habilitado para tolerar quimioterapia o radioquimioterapia

HistologaClasificacin tumoralOpciones de tratamiento primario en pacientes medicamente sanos Reseccin de mucosa endoscpica o AblacinReseccin de mucosa endoscpica seguida por Ablacin o EsofagoestectomiaEsofagoestectomiaQuimioradiacion Preoperativa (No en esfago cervical) o Quimioradiacion Definitiva (Pacientes que no quieran CX) o Esofagoestectomia (No en esfago cervical, lesiones de bajo riesgo >2 cm, bien diferenciadasQuimioradiacion definitivaConsiderar solo quimioterapia en caso de invasin a trquea, grandes vasos o coraznTisCarcinoma de clulas escamosasT1aT1b, N0T1b, N+T2 T4a, N0 N+T4b

HistologaEstadio ClnicoEvaluacin adicional(Si esta clnicamente indicado)AdenocarcinomaEstadio I IIIEnfermedad locorregionalEvaluacin MultidisciplinariaConsiderar sonda nasogstrica para soporte nutricional.Laparoscopia para tumor en unin Esofagogstrica Medicamente aptos para cirugaMedicamente NO aptos para ciruga oCiruga no electiva y paciente medicamente habilitado para tolerar quimioterapia o quimioradiacionMedicamente NO aptos para cirugaOPaciente NO habilitado para tolerar quimioterapia o radioquimioterapia

HistologaClasificacin tumoralOpciones de tratamiento primario en pacientes medicamente sanos TisT1aT1b, N0T1b, N+T2 T4a, N0 N+T4bAdeno -carcinomaReseccin de mucosa endoscpica o AblacinReseccin de mucosa endoscpica seguida por Ablacin o EsofagoestectomiaEsofagoestectomiaQuimioradiacion definitiva, concurrentemente QuimioterapiaQuimioradiacion Preoperativa (Concurrentemente quimioterapia) o Quimioradiacion Definitiva (Pacientes que no quieran CX) o Quimioterapia preoperativa o Esofagoestectomia (No en esfago cervical, lesiones de bajo riesgo >2 cm, bien diferenciadasBibliografa Feldman, M., Friedman, Lawrence S., Brandt, Lawrence J. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9 Edicin. Editorial Elsevier Saunders. Canad. 2010. pp 745- 770NCCN Guidelines 2013 Esophageal an Esophagogastric Juction Cancerhttp://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n1_22011/05_CANCER_ESOFAGO.pdfhttp://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/digestivo/esofago?start=5#contenthttp://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo6.pdfhttps://www.aecc.es/SOBREELCANCER/CANCERPORLOCALIZACION/CANCERDEESOFAGO/Paginas/diagnostico.aspxCncer de Esfago: Tumores de Esfago