cáncer de tiroides

Cáncer de TiroidesSantiago Vega C

Dr. Inturias

Universidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de Medicina

Anatomía del Tiroides

Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo

Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea

Cubre desde el cartílago tiroides hasta el 5° a 6° anillo traqueal

Dimensiones:

AP: 5 - 6 cm

Lóbulo: 2 cm

Istmo: 6 – 8 mm


Arterias Tiroideas:

2 superiores, ramas de la Arteria Carótida Externa

2 inferiores, ramas de la Arteria Subclavia o el Tronco Tirocervical

Venas Tiroideas:

2 superiores y 2 medias, afluentes de la Vena Yugular Interna

2 inferiores, afluentes de la Vena Braquiocefálica


El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo hace por debajo del arco aórtico

Epidemiología

Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello

Tumor endocrino más común Solo 1% de todos los tumores malignos

1-5% mujeres

0.5% hombres

Incidencia mundial

1 x 100 000 Hombres

2.6 x 100 000 Mujeres

Mortalidad

21%

Epidemiologia

Relación M:H

2-3:1

Edad presentacion:

H 65-69 años M 50-54 años

Riesgo de 1% durante la vida

Hombres 0.3% Mujeres 0.84%

Epidemiología

Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993

Presentación

Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta porque siente una bolita en el cuello o su doctor le nota un nódulo en el cuello durante un examen de rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides son benignos (no son cancerosos).

Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un aumento del volumen del cuello, cambios en la voz o dificultades para respirar y tragar.

PRESENTACIÓN

Nódulo tiroideo

“Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del

tejido tiroideo circundante”

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

PRESENTACIÓN

Nódulo tiroideo

Solo 5% a 10% serán malignos < 2 cm 3% > 2 cm 16%

> 4 cm 30%

TODOS LOS MAYORES A 1 CM

PALPABLES O NO

DEBEN ESTUDIARSE


Presentación

Manifestaciones

Disfagia 27.3%

Dolor 21.7%

Disnea 7.7%

Disfonía 0.7- 7%


Estudio del nódulo tiroideo

El nódulo refleja un multitud de enfermedades.

El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos solitarios o multinodulares.

Los nódulos benignos pueden estar en relación a una hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo

tiroideo

Antecedentes de radiación de cabeza y cuello

Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides.

Edad < de 20 años o > de 70 años

Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño

Sexo masculino

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo

tiroideo

Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm)

Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca.

Nódulo fijo a las estructuras adyacentes.

Posible afección de ganglio linfáticos

Deficit de yodo ( cáncer folicular)

Ecografia tiroidea

Estudio de tamaño

Características del nódulo

Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.

Ecografia tiroidea

Características ecograficas que nos permite sospechar de malignidad.

-Tamaño del nódulo

-Hipoecogenicidad

-Bordes irrregulares

-Microcalcificaciones

-Hipervascularización intranodal

-Linfoadenopatias

Cintigrama tiroideo

Cintigrama tiroideo

La mayoría de los nódulos malignos son

Gammagráficamente fríos

Solo el 20% de los nodulos fríos son malignos

Valor predictivo de un nódulo frío para cancer es de un 10%

Punción con aguja fina PAF

Es el examen más importante en estudio del nódulo tiroideo

Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el caso del informe de muestra inadecuada.

Punción con aguja fina PAF

DIAGNÓSTICO

BAAF

Categorías Benigno 70%

Maligno 4%

Sospechosa 10% Solo 20% serán malignos

Inadecuada 16% Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten

Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25 Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

DIAGNÓSTICO

Laboratorio

Perfil tiroideo

Solo TSH en la mayoría (T3 y T4 libre)

Si hay alteración entonces ampliar panel

Tiroglobulina Elevada en la mayoría de patologías benignas y

malignas

NO se recomiendaCooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNÓSTICO

Calcitonina

Detecta etapas tempranas

Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares

Mejora SV?

Asociacion con Ca medular

Controversial Tumor confinado a la glándula

< 1000 pg/ml

Metástasis microscópicas

1000 a 10 000 pg/ml

Metástasis macroscópicas

> 10 000 pg/ml

Un nivel normal NO descarta el diagnóstico

Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56

Diagnostico por PAF No diagnostica

Benigno -Tiroiditis crónica

-Bocio coloideo

Maligno -Cáncer papilar

-Cáncer medular

-Anaplástico

-Linfoma

- Carcinoma metastático

Sospechoso

Cáncer tiroides

Corresponde al 1,5% de todos los cánceres.

En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de personas al año.

A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina más frecuente.

Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o disfonía en etapas avanzadas.

BAF clave en el diagnóstico.

Cáncer Tiroides

Epiteliales -Papilares

-Foliculares

-Indiferenciados

Parafoliculares - Medulares

No Epiteliales -Linfomas

Segundarios -Pulmón

-Riñón

-Mamas

Diferenciados

PATOLOGÍA

Bien diferenciados 90%

Papilar 80% Folicular 10%

Células de Hürtle

Pobremente diferenciados

Insular

Indiferenciados

Anaplásico 2-5%

Medular 3-5%Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

PATOLOGÍA

MICROCARCINOMA

Según la OMS Tumor < 1 cm de diámetro

Autopsias 30%

Tiroidectomías 24%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA Carcinoma papilar

70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años

Bien diferenciado

Nódulo indoloro y firme

Sobrevida a 10 años: 95%

Características Formación de papilas

Núcleo (“Orphan Annie eye”)

Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)

Variantes Folicular

Esclerosante difuso

Células altas

Células columnares

Insular


Carcinoma papilar Extensión extratiroidea

8 a 32% Pretiroideos 8% Nervio Laringeo recurrente 6% Tráquea 5%

Multicéntrico 30 a 40%

Diseminación linfática 35% clínicos

Metástasis 1% al diagnóstico Hasta 25% desarrollarán

CONDUCTA

Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomíaTumor > 2 cm = Tiroidectomía total<15 años = Tiroidectomía totalAdenopatías (+) = Ablación quirúrgicaIodoradioterapia postoperatoria

PATOLOGÍA Carcinoma folicular

10% de CA tiroideo

Común en > 50 años, M:H = 3:1

Bien diferenciado División

Mínimamente invasivo Comportamiento benigno Invasión capsular focal

Ampliamente invasivo Agresivo localmente Tendencia a metástasis

Diseminación hematógena más que linfática 16% vs 9%

Metástasis Al diagnóstico hasta 15%


PATOLOGÍA

Carcinoma folicular

Mayor frecuencia en zonas deficientes de I Lesiones precursoras

Adenomas

No tiene características citológicas patognomónicas

Criterios de malignidad Invasión capsular Invasión vascular


CONDUCTA

< 2 cm y contenida en un lóbulo = lobectomía e istmectomía> 2 cm = tiroidectomía totalAdenopatías (+) = No se resecanTerapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin acuerdo

PATOLOGÍA

Células de Hürtle

15% de los foliculares Pico 65 años Presencia de mitocondrias

Oxifílico

Diseminación ganglionar Mayor que folicular pero menos que papilar

Mayor incidencia metástasis a distancia Hasta 34% desarrollarán


PATOLOGÍA

Carcinoma medular

Tumor neuroendócrino Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales

Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides

15% de las muertes por Ca de tiroides No se relaciona con la geografía ni con la

disponibilidad de yodo

Sin factor externo predisponente

Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

PATOLOGÍA

Carcinoma medular

Esporádica 80% 4ª década de la vida

Familiar 20% 2ª y 3ª década de la vida Multifocal

Diseminación temprana a ganglios 50-75% al diagnóstico

Metástasis a distancia

Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

Tiroidectomía totalAdenopatía (+) = Resección obligadaRadioyodo postoperatorio

PATOLOGÍA

Carcinoma anaplásico

De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ?

Bocio multinodular 30% Carcinoma bien diferenciado 23-90%

Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana

20 a 50% al diagnóstico

SV media 6 mesesGreen L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36

Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA

Carcinoma epidermoide

Raro < 1% Diagnóstico de

exclusión Metaplasia? Comportamiento similar

al anaplásico

Linfoma tiroideo

6ª década de la vida Hashimoto 80%

Riesgo > 70 veces

Sarcomas Puede confundirse

con variante fusiforme del anaplásico

Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma,

Lesiones metastásicas Riñón 33% Mama 16% Pulmón 9% Útero 7%

Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39

Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de malignidad

Alta Historia familiar de medular Crecimiento rápido Fijo a estructuras adyacentes Asociado a adenopatías Parálisis cordal

Moderada Edad (<20 años ó >70 años)

Hasta 50% malignos)

Masculino Tamaño > 4 cm Asociado a sintomatología Historia de exposición a radiaciones

Incluye lesiones < 1cm

Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202

SíntesisDiagnóstico

Factores relacionados con

el diagnóstico

Factores que confirman el diagnóstico

Factores asociados a peor

pronóstico

BENIGNO

ColoideBocio Multinodular

PAAF muestra coloide y

macrófagos

Cirugía --

Nódulo Hiperfuncionante Hipertiroidismo Gammagrafía

I131 --

MALIGNO

CA PapilarExposición a

radiaciónCirugía previa por

CA papilar

PAAF o CirugíaHombre, > 40 años, > 3 cms, variantes

de células altas

CA Folicular Células foliculares en la PAAF

Estudio anatomopatológico

Hombre, > 40 años, > 3 cms, poco diferenciado

CA MedularMEN tipo 2A y 2B

Concentración elevada de Calcitonina

Cirugía, PAAF, Nivel de Calcitonina, Oncogen RET

MEN tipo 2B y esporádico

CA AnaplásicoProgresión rápida de

la masa tumoralDolor, ronquera

PAAF, Cirugía Diagnóstico

Tratamiento

Quirúrgico Tto. de elección

1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia

Microcarcinoma papilar

2.- Tiroidectomia total o casi total

Para pacientes de altos riesgo

Tto .Radioyodo

1.-Terapia Ablativa

2.- Terapia Complementaria

Factores pronosticos

Edad

Sexo

Tipo de bocio

Tamaño del tumor

Tipo histológico

Extensión anatómica

Grado histológico

Metástasis al inicio

PRONÓSTICO Edad

< 45 años 96% > 45 años 70%

p < 0.001

Sexo

Mujeres 86% Hombrres 79%

p < 0.025

Extratiroideo

Sin 88% Con 34%

p < 0.001

SV 20 años

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

PRONÓSTICO

Tamaño

< 4 cm 91%

> 4 cm 57% p < 0.001

Metástasis

M0 86%

M1 43% p < 0.001

SV 20 años

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

Sistemas de puntuación pronóstico -AMES ( edad, metástasis, extensión del

tumor, tamaño)

-AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor.

tamaño del tumor)

-NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño

resección quirúrgica)

Pronóstico de Riesgo de los pacientes con CA tiroideo bien diferenciado (AMES o AGES)

Bajo Riesgo Alto Riesgo

Edad < 40 años > 40 años

Sexo Femenino Masculino

ExtensiónSin extensión local,

intratiroideo, sin invasión capsular

Invasión capsular, extensión extratiroidea

Metástasis No Regional o a Distancia

Tamaño < 2 cm > 4 cm

Grado Bien diferenciado Poco diferenciado

Etapificación clínico-patológica del cáncer tiroideo

TNM -Tumor

-Nódulo Linfático

-Metastasis a distancia

TNM American Joint Commisión on cancer

Tx, T0

T1

2 cm o menos, limitado a tiroides T2

Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3

Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos)

T4a

Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR

T4b

Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

AJCC TNM

N0

N1a

Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)

N1b

Cervicales o mediastinales superiores

Unilateral, bilateral, contralateral


AJCC TNM

Mx

M0 Sin metástasis

M1 Con metástasis


ETAPA SEGÚN Recurrencia Mortalidad a

TNM los 10 años

I 15,4% 1,7%

II 22% 15,8%

III 46% 30%

IV 66,7% 75%

Chuang et al. JCEM 82-1997

cáncer de tiroides

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