Dr MERZOUKI www.thebma4ever.comHépato gastro enterologue CHU de BATNA Cours externe 4eme année 2012 – 2013

Cancer du rectum plan• 1 Définition – Généralités• 2 Epidémiologie• 3 Anatomopathologie• 4 Diagnostic• 5 Bilan d’extension • 6 classification TNM• 7 Bilan d’opérabilité• 8 Evolution et pronostic• 9 traitement• 10 surveillance post opératoire• 11 dépistage du CCR•

• 1- Définition – Généralités• Définition : prolifération maligne qui se développe au dépend des

structures de la paroi rectale•

• Fqce: 1er rang des Kc digestif• ADK: 90% des Kc coliques• Lésion pré cancereuse à intérêt du dépistage • Dgc facile: clinique , endoscopique • Trt : chirurgical à cancer évolué• Surveillance des sujets à risque •

• 2- Épidémiologie• 3ème Kc homme , 2ème Kc femme • Age moyen: 70 ans • 03 niveaux de risque : « états précancéreux »• Risque moyen : population générale >50ans •

• Risque élevé : • -ATCD personnel d’adénome ou de CCR• -ATCD familial de CCR au 1er degré survenant avant 60 ans, ou

plusieurs ATCD familiaux de CCR au 1er degré• -MICI avec pancolite évoluant plus de 10 – 20 ans • -acromégalie• Risque très élevé :• -Sd de Lynch ou HNPCC(hereditary non polyposis colorectal cancer)• -polypose adénomateuse familiale (PAF)•

• Facteurs protecteurs :• -Alimentation riche en fibres• -Activité physique régulière• -Trt hormonal substitutif depuis plus de 10 ans • -Aspirine ou AINS au long cours •

• 3- Anatomopathologie• Survenue le plus souvent sur polype (90%)• Adénocarcinome liebekhunien (95%)• Autres types histologiques: Tm carcinoides, mucoides, lymphomes…• Extension :• -Locale: longitudinale + transverse, vers la sténose • -Régionale: vessie et voies urinaires, appareil génital femme, prostate,

parties molles…• -Veineuse et lymphatique • -Métastases: hépatiques, pulmonaires, osseuses, cérébrales •

• 4-Diagnostic• A-Clinique:• Signes fonctionnels :• Rectorragie++• Sd rectal à évolué• Tble du transit: diarrhée , constipation, alternance D/C• Autres: dl de FID,• écoulement anal glaireux, muco purulent (Tm villeuse)

• Tbles urinaires• Sd occlusif• Signes généraux : AEG (AAA), fièvre, anémie• Signes physiques :• *Toucher rectal +++ • -Localisation précise de la Tm:> ou < de 10 cm de MA, +/-

circonférentielle• -Taille de la Tm• -Mobilité de la Tm• -Palpation de la prostate, examen de la cloison recto-vaginale (TR+TV)• -Rà de ganglions latéro-rectaux et de nodules de carcinose

péritonéale• *Palpation des aires ganglionnaires (ganglion de troisier)• *Métastase révélatrice• *Complication révélatrice:• Sténose , hémorragie digestive, perforation, infection tumorale•

• B-Examens complémentaires:• 1-Endoscopie:• 1-1rectoscopie:• -tube rigide, • -permet une exploration jusqu’à 25 cm de MA• -mettre en évidence de la Tm (caractères Tm):• Ulcéro-bougeonnant++, bourgeonnante, ulcérée• Siège:ht, moy, bas rectum (précise la distance à la MA) • consistance: dure ++, infiltrante, saignant au contact• Extension: en hauteur et en circonférence• -Bx (8 – 10) (pour étude anapath àADK liberkhunien • (bien, moyen, indifférencié) • 1-2Coloscopie: complète • Rà Tm synchrones, • Rà polypes: pour résection systématique avec examen

histologique • 2-Biologie:• FNS et bilan martial

• Marqueurs tumoraux: ACE++ (pour le suivi)• 5- Bilan d’extension• A-Clinique: • Palpation des aires ganglionnaires• Palpation abdominale et hépatique avec Touchers pelviens • Examen pulmonaire• Palpation osseuse • examen neurologique • B-Biologie:• Marqueur tumoral: ACE• Bilan hépatique complet• C-Imagerie:• *TDM thoraco-abdomino-pelvienne: • Tm et extension locale • adénopathies profondes• métastases: hépatiques, pulmonaires, nodules de carcinose

péritonéale• *+/- echographie hépatique , Rx thorax• *Scintigraphie osseuse: si signes d’appel• *IRM pelvienne: pour Tm rectum classées T3, T4 (explore le méso-

rectum et le fascia recti • *Endoscopie:• Echographie endorectale :+++ (extension pariétale et ADP)• Rectoscopie au tube rigide : précise la distance entre le pole inférieur de

la Tm et le sphincter•

• 6- Classification TNM

• tumeur • Tis: carcinome in situ• T1: envahissement de la s/muqueuse• T2: envahissement de la s/musculeuse• T3: envahissement de la s/séreuse (mésorectum)• T4: atteinte séreuse, graisse pré colique ou des organes

adjacents (organes pelviens )

• ganglions • N1: 1 ou 3 ganglions régionaux

• N2: à partir de 4 ganglions régionaux• Nx: moins de 12 ganglions examinés

• métastases • M1: présence de métastases dont les ganglions iliaques externes et sus claviculaires

• 7- Bilan d’opérabilité• État général: OMS, Karnofsky • Bilan respiratoire: Rx thorax, EFR, gaz du sang• Bilan cardioVx : ECG, echo cœur• Bilan nutritionnel: IMC, EFProtides , albuminémie • Bilan pré opératoire standard •

• 8- Évolution et pronostic• Sans trt: extension à décès en quelques mois • Sous trt: survie globale à 5 ans : 60% (stade A)•

• Facteurs de mauvais Pc :• -Classification TNM: T3, T4, N+, M+• -Chirurgie avec résidu Tumoral, marges de résection envahies• -Complication révélatrice• -Type histologique: Tm peu différenciée• -Présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques, envahissement péri

nerveux• -Nombre de ganglions atteints •

• 9- traitement• A-Trt chirurgical: tumorale et ganglionnaire:• Tm 1/3 >: résection antérieure avec 5 cm de mésorectum et anastomose

colo-rectale • Tm des 2/3 <: résection antérieure avec exérèse totale du méso-rectum

et anastomose colo-anale protégée par une iléostomie • Tm des 2/3 < à moins de 1 cm de MA : amputation abbomino-périnéale

avec sigmoidostomie iliaque définitive

•

• B-Trt néo-adjuvant: si T3,T4,N+,M+:• Radiothérapie ou Radio Chimiothérapie • (Contre indication si Tm du haut rectum)• C-Trt adjuvant: si N+:• Radio Chimiothérapie en l’absence de Radiothérapie néo-adjuvante, • chimiothérapie seule si radiothérapie néo adjuvante •

• 10- Surveillance post opératoire• *Surveillance carcinologique spécifique pendant 5 ans en absence de

récidive• *Surveillance d’un niveau de risque élevé• Clinique : • signes fonctionnels et palpation abdominale, touchers pelviens, • aires ganglionnaires,• recherches des métastases.• Paraclinique :• Coloscopie complète: à 2 ans puis/5 ans• (+ contrôle dans les 6 mois si initialement colo incomplète)• TDM /3 à 6 mois pendant 2 ans, puis/an pdt 3 ans , echo + Rx thorax si

impossible • Marqueur tumoral ACE:/3mois pdt 2 ans, puis / 6 mois pdt 1 an, si stade

3 ou 4 •

• 11- Dépistage du CCR• Dépistage : adapté au niveau de risque • Niveau de risque moyen : dépistage de masse organisé • TR annuel après 50 ans • Hémocult/2 ans à partir de 50 ans , si + à coloscopie totale• Niveau de risque élevé : • Colo/ 5 ans (après le contrôle à 2 ans) à si ATCD personnel de CCR• Colo/ 5 ans à partir de 45 ans (ou 5 ans avant l’age du cas index au Dgc)

à si ATCD familial de CCR• Colo/2 3 ans à si MICI avec pancolite > 10 ans, • /an si pancolite> 20 ans

• Niveau de risque très élevé : • Colo/an dès la puberté si PAF • Colo/an dès l’age de 20 ans si HNPCC

Dr MERZOUKI Hépato gastro enterologie