cancer orofaringeo
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Cáncer orofaríngeoDr. Alan Burgos PáezResidente de Tercer añoServicio de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello
Introducción
Poco comúnMenos de 1%
Combinados con Ca de
cavidad oralPico incidencia
60-70 años
Predominio Hombres
Carcinoma de células
escamosas (90%)
AlcoholTabaco
VPH
Anatomía Porción media de la faringe que conecta
nasofaringe con hipofaringe Limites: Posterior: Pared faríngea posterior Laterales: Fosa amigdalina, pilares y
paredes laterales faríngeas Superior: Paladar Duro Inferior: Hioides
Subsitios
Base de lengua
Paladar blando
Pilares y fosa
amigdalinaParedes
faringeas
Pared faringea
Múltiples capas Superficie de la mucosa profunda, mucosa,
fascia faringobasilar, músculos constrictores y fascia bucofaríngea.
Anatomía superficial: Pilares anteriores, amígdalas palatinas, pilares posteriores
Amígdalas contienen múltiples criptas, son túbulos de epitelio con invaginación profunda en el tejido linfoideo amigdalino.
Paladar blando
Estructura fibromuscular Se proyecta posteroinferior a la
orofaringe Compuesta por la aponeurosis
palatina, tensor del velo palatino, elevador del velo palatino úvula, Músculos palatogloso y palatofaringeo.
Base de lengua
Pared anterior de orofaringe De las papilas circunvaladas a pliegue
glosoepiglotico Amígdalas linguales están superficiales y
laterales en ambos lados Vallecula marca al transición de base de
lengua a epiglotis
Inervación y vascularización
La mayoría de la inervación sensorial y motora por el Glosofaríngeo y Vago Hipogloso: Motor base de lengua N. trigémino: Paladar blando: Motor y sensorial
Irrigación en su mayoría por la carótida externa. (Faríngea ascendente ppal.) Drenaje linfático: Nivel II y III Pared faríngea posterior, paladar blando y región tonsilar drenan a
retrofaringeos, luego a Nivel II.
Importancias clínicas anatomicas
Espacio retrofaringeo, Parafaringeo Superficies irregulares de base de lengua y amígdalas hacen
difícil identificar tumores pequeños. N. vago y glosofaríngeo con sus ramas timpánicas y auriculares
(Jacobson y Arnold) Causan otalgia referida Tumores que involucre paladar o pilares puede invadir hueso
mandibular o maxilar Tumores de base de lengua pueden diseminar en todas las
direcciones.
Fisiología
DegluciónFonación
Respiración4 fases de la deglución
Preparación oralOral
FaringeaEsofagica
Cierre velofaringeoElevación y cierre laríngeo
Contracción músculos faríngeos
Retracción de base lenguaApertura cricofaringea
Cirugia de orofaringe puede alterar cualquiera de estas
fases Incompetencia velofaringea
Estenosis faríngeaInapropiada función lingual
Fase faríngea retrasadaDenervación sensorial
Realizar evaluación pre y postquirúrgica del habla y
deglucion
Etiologia
Deficiencia vitamínicaMalnutricion
Higiene oral pobreSifilis
Radiacion Inmunosupresion (Puede acelerar patologia)
Histopatologia
Diferentes tipos de epitelio Surge de Epitelio escamoso estratificado a transicional en paladar
blando contacto con pared faríngeo posterior (Puente de Passavant) en epitelio respiratorio ciliado
Glándulas salivales menores en paladar blando, amígdala lingual, pilares amigdalinos
Lesiones premalignas: Leucoplaquia, eritoplaquia, liquen plano
CCE (Queratinizante y no queratinizante) representa mas del 90% Carcinoma vergguoso crecimiento lento y bien diferenciado con atipia
celular y mitosis Linfoepitelimas surgen del anillo del waldeyer. Es no queratinizante, Linfoma (LNH) ocurre en anillo de waldeyer Glándulas salivales, melanomas, sarcomas entre otras. Malignidad de glándulas salivales son relativamente raras. Los mas
comunes carcinoma adenoideo quístico, mucoepidermoide y adenoescamoso.
Historia natural
Exposición prolongada de
carcinógenos en la via aerodigestiva
superior
Lesiones premalignas
“mucosa condenada” o
Campo de cancerización
CCE usualmente inicia en superficial
Invasión de fascia prevertebral,
periostio , vasos etc, en fases tardías
Invasión a ganglios linfáticos
Mets. Pueden alterarse por obstrucción de canales linfáticos por radiación, cirugía previa
o inflamación.
Tendencia a metastatizar temprano
Mets a ambos lados de cuello
Mets a distancia
ocurre en 2-5%
Niveles II,III o retrofaringe
Hígado, Hueso y pulmón
DIAGNOSTICO
Historia clínica Exploración física Otras evaluacionesAHFAPP
APNPOtalgia, malestar
faringeo, hemoptisisMasa en cuelloTabaquismo, VPH
Visualización de mucosasNasofibrolaringoscopiaApertura oral,
Exploración de pares craneales
Estado cardiopulmonar y
nutricional
BiopsiaTC/PET TCLaboratorialesRx Torax
MRI
Trago baritadoAngiografía
Valoración habla y deglución
Estadiaje endoscópico
Tumor primario. Valoración bajo anestesia del sitio tumoral
Visualizar y palpar tumoración (Invasión?) Segundo tumor primario en 8% Broncoscopia opcional con Rx normal Traqueobroncoscopias en Px sin PET scan Biopsias Estadificar tumor Amigdalectomia y biopsias bilaterales en
caso de no encontrar tumor primario Panendoscopia
TRATAMIENTO
Constante evolución
Cirugía primaria Vs Preservación de
órgano
Morbilidad funcional
significativa en abordajes abiertos
Quimioradioterapia Abordaje multidisciplinario
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Cirugía y Radioterapia, sola o combinada Cáncer orofaringeo etapas tempranas con
Radioterapia y quimioterapia posteriormente (Cáncer avanzado)
VPH Negativos: Cirugía primaria Abordaje transoral, laser, robótica Probabilidad de curación de pequeños tumores
PET TC 12 semanas post CRT
TUMOR PRIMARIO
Cirugía y radioterapia son similares en control de T1 y T2
Alta incidencia de depósitos metástasis = Disección de cuello
T3 y T4: Cirugía + quimioradioterapia postqx Radioterapia hiperfraccionada como estándar de
elección en VHP+ ó Cirugía. Morbilidad muy alta
CUELLO
La mayoría requiere Tratamiento de cuello Alta tasa de ganglios + o mets ocultas N0 y N1 son contraoladas con una sola modalidad. Disección de cuello Quimio y radioterapia posterior a disección en N2 Y N3 Ganglios retrofaringeos siempre considerar en tratamiento de cuello
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Radioterapia60-70 Gy6-7 sem
Con o sin Quimioterapia
(Platinos)
Braquiterapia,Hiperfraccionada
Electron boost
PET TC 8-12 semanas después
N2-N3 Disección de
cuello
CIRUGIATumor Primario Cirugía vs Quimioradioterapia Extirpación exitosa = Márgenes amplios limpios (I-2
cms) Resección robótica o laser microquirúrgico transoral
en investigación Quimioradioterapia adyuvante
ABORDAJE QUIRURGICOTransoral Resección del tumor con boca abierta sin incisión externa Exposición limitada Indicada para Pequeños (T1), superficiales o exofiticos de la porción
superior o anterior de Orofaringe (Paladar blando, pilar anterior, pared posterior)
Adecuada visualización (1-2 cms en periferia y profundidad) Resección rápida y con mínima morbilidad
pobre visualización de PPF Laser CO2 transoral
Cirugía transoral robótica
Manipulación de endoscopio e instrumentos simultáneos Mayor movilidad y visualización Ventajas: Optica, visualización 3D, filtración de tremor Utilizada exitosamente para resecciones de tumores de amígdalas y
base de lengua Beneficios oncologicos aun no están claros Algunos estudios mencionan que requerirán quimio y radioterapia
postqx Se necesita mayor estudios y resultados funcionales a largo plazo para
determinar la utilidad de este abordaje
Abordaje abiertos
LA mayoría se desarrollaron
cuando la qx era la modalidad de tratamiento
primaria
Obsoletos como cirugía primaria
QRT y abordajes transorales
minimamente invasivos
Útiles en VPH negativos y cáncer
avanzado con invasión ósea
Útil en falla a tx con quimioradioterapia
Liberación lingual mandibular
Lesiones en base de lengua Flap elevado en plano subplastismal al borde inferior de la
mandíbula Disección de cuello según sea necesario No requiere mandibulotomia ni separación labial ifnerior Ofrece menos acceso a faringe lateral y espacio parafaringeo Art. Lingual, N. lingual y N hipogloso con riesgo de lesión
ABORDAJES TRANSFARINGEOSFaringotomia Suprahioidea Tumores pequeños de base de lengua y paredes
faríngeas Se aborda por vallecula, y se realiza resección del
cuello con preservación de A. Linguales y N. hipogloso.
La faringotomia se puede extender al ala tiroidea Excelente resultado funcional y estético El remanente lingual se sutura a vallecula
Faringotomia lateral
Pequeñas lesiones de base de lengua y pared faríngea Faringe se aborda posterior al ala tiroidea en el lado menos afectado N. Hipogloso y NLS se disecan y se retraen superior e inferiormente La laringe se retrae a lado contralateral Mejor visualización de pared faríngea posterior, pared lateral y base de
lengua. Desventajas: Visualización limitada porción superior. Riesgo de lesión a NLS e Hipogloso
TRANSMANDIBULARGlosotomia labiomandibular lineamedia Rara vez utilizada Separación del labio, encía, mandíbula y lengua
anterior en línea media Incisión desde base de lengua a hioides Sangrado y déficit neurológico mínimo
Movimiento mandibular
Amplia exposición orofaringe Permite resección en bloque de cáncer y ganglios En cáncer sin involucro mandibular Flap subplatismal del borde inferior de la mandíbula Disección de cuello Osteotomia anterior al nervio mental Corte de tejidos blandos completo de piso Cierre por planos, usualmente requiere flap y colocación de placas.
Mandibulectomia
Cáncer avanzado Invasión ósea Disección de cuello División del labio y flap de mejilla, incisión en surco
gingivobucal. Corte mandibular,(bordes 1-2cms); preservar todo lo posible Resección del cóndilo mandibular en caso de extensión Rehabilitación con reconstrucción ósea con implantes
dentales
Reconstrucción
Mejoría de técnicas en los
últimos 20 años
Flaps miocutaneos
Transferencia de tejido libre
de cáncer
Reestablecer funcionalidad
Flaps locales ha disminuido
su uso
Flaps regionalesVascularizacion Reconstrucción en una sola etapa Fácil de obtenerDesventajas:
Limitacion de alcance superior
Tasa de necrosis de bordes alta
Flap MicrovascularMejoría sensorial y reinervacion motora
Flap MicrovascularMorbilidad disminuidaHospitalización menor tiempo
Desventajas: Prolongación de tiempo
quirúrgico Necesidad de amplia
experiencia
Base de lengua es la estructura mas importante para la funcion orofairngea Responsable del cierre faringeo en la fase oral
Restos faríngeos y lengua compensaran esta fase Paladar blando es el componente mas importante del
mecanismo velofaringeo Pacientes con defectos extensos pueden requerir
manipulación laringea para prevenir aspiración crónica
RECONSTRUCCION DE TEJIDOS BLANDOS Tratamiento individualizado Defectos pequeños de pared faríngea de 3cms y en menores de
1/3 lingual pueden cerrarse primariamente Dejar que granule pero sin comunicación al cuello Lesiones grandes, pobre función en cierres primarios Uso de flaps, varios tiempos, reconstrucción con tejidos. Uso de protesis
Complicaciones y Emergencias
Seguimiento Laboratoriales Rx Tórax Niveles tiroideos PET CT 2-3 meses después de
tx TC y Rx= NO
PRONOSTICO