19

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

Tieàn saûn giaät (TSG) vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû

cung (IURG) laø hai nguyeân nhaân chính gaây töû vong meï

vaø töû vong chu sinh. TSG aûnh höôûng ñeán khoaûng 5%

tröôøng hôïp coù thai vaø daãn ñeán hôn 100.000 ca töû vong

meï moãi naêm treân toaøn theá giôùi (Bujold vaø cs., 2010);

chieám 12% cuûa taát caû caùc töû vong meï (Villa vaø cs.,

2012). Theo Mignini vaø coäng söï (2007), roái loaïn cao

huyeát aùp trong thai kyø ñaïi dieän cho moät vaán ñeà söùc khoûe

coäng ñoàng quan troïng treân toaøn theá giôùi. Tæ leä TSG thay

ñoåi töø 5% ñeán 10% taïi caùc nöôùc phaùt trieån, nhöng con

soá naøy coù theå leân ñeán 18% taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån.

TSG hieän vaãn laø nguyeân nhaân chuû yeáu cuûa beänh suaát

vaø töû suaát cuûa meï vaø chu sinh treân theá giôùi. Taïi moät soá

nöôùc ñang phaùt trieån, TSG laø nguyeân nhaân cuûa 40-80%

tröôøng hôïp töû vong meï. Hôn nöõa, töû vong chu sinh taêng

gaáp 5 laàn ôû caùc thai phuï TSG. Töû vong chu sinh gia taêng

thöôøng laø haäu quaû cuûa thai chaäm taêng tröôûng trong töû

cung vaø sinh non.

ÔÛ caùc nöôùc phaùt trieån, hai beänh lyù naøy vaãn gaây ra nhöõng

bieán chöùng nghieâm troïng cho meï nhö: roái loaïn ñoâng maùu,

suy thaän, suy gan, ñoät quò vaø gaây töû vong meï. Trong ñoù,

TSG coøn lieân quan ñeán söï gia taêng gaáp 4 laàn nguy cô

IURG, gaây haäu quaû naëng neà ñeán söùc khoûe cuûa thai phuï

tröôùc maét vaø veà laâu daøi. Nhöõng ngöôøi bò aûnh höôûng bôûi

IURG coù nguy cô bò beùo phì, beänh tim maïch, taêng huyeát

aùp, ñaùi thaùo ñöôøng sau naøy trong ñôøi. Maëc duø nguyeân

nhaân ban ñaàu cuûa TSG vaø IURG chöa ñöôïc roõ raøng, caû hai

CAÄP NHAÄT BAÈNG CHÖÙNG HIEÄU QUAÛ CUÛA ASPIRIN LIEÀU THAÁP TRONG DÖÏ PHOØNG TIEÀN SAÛN GIAÄT VAØ THAI CHAÄM TAÊNG TRÖÔÛNG TRONG TÖÛ CUNG

BS. Hoà Cao Cöôøng

Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

20

ñeàu bieåu hieän daáu hieäu thöïc theå laø giaûm töôùi maùu töû cung

nhau vaø thieáu maùu cuïc boä (Bujold vaø cs., 2011).

Sinh lyù cuûa söï xaâm nhaäp caùc teá baøo gai nhau vaøo caùc

maïch maùu xoaén oác baét ñaàu phaùt trieån töø tuaàn thöù 8 tuoåi

thai vaø quaù trình naøy hoaøn thaønh vaøo tuaàn leã thöù 16-20

cuûa thai kyø (Bujold vaø cs., 2011). Töông töï, theo Roberge

vaø coäng söï (2013), söï xaâm nhaäp cuûa caùc teá baøo gai nhau

vaøo caùc ñoäng maïch xoaén töû cung bình thöôøng baét ñaàu

vaøo khoaûng 8-10 tuaàn, chuû yeáu laø hoaøn thaønh vaøo tuaàn

leã thöù 16-18, nhöng coù theå tieáp tuïc cho ñeán khi 22 tuaàn.

Moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy raèng baát thöôøng

veà Doppler ñoäng maïch töû cung vaø caùc daáu chöùng huyeát

thanh coù theå xaùc ñònh nhöõng phuï nöõ coù nguy cô TSG

vaø IURG, sôùm nhaát ôû tam caù nguyeät ñaàu. Töôùi maùu

khoâng ñaày ñuû vaø thieáu maùu cuïc boä nhau thai gaây roái

loaïn chöùc naêng noäi moâ, laøm kích hoaït heä thoáng voùn cuïc

tieåu caàu. Do ñoù, giaû thuyeát raèng thuoác khaùng tieåu caàu

coù theå ngaên ngöøa TSG vaø IURG coù moät taàm quan troïng

lôùn trong voøng 30 naêm qua. Ngöôøi ta cho raèng aspirin

lieàu thaáp öùc cheá maïnh chaát trung gian gaây co maïch

thromboxane, do ñoù baûo veä choáng laïi söï co maïch vaø

ñoâng maùu beänh lyù trong nhau thai (Bujold vaø cs., 2011).

Coù nhieàu nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân

coù nhoùm chöùng, taát caû nhöõng nghieân cöùu naøy ñeàu cho

thaáy vai troø quan troïng cuûa aspirin lieàu thaáp ñoái vôùi TSG

vaø IURG.

CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA ASPIRIN TRONG PHOØNG NGÖØA TIEÀN SAÛN GIAÄT VAØ THAI CHAÄM TAÊNG TRÖÔÛNG TRONG TÖÛ CUNG

Aspirin hay ASA thuoäc nhoùm choáng vieâm non-steroid,

coù taùc duïng giaûm ñau, haï soát, choáng vieâm; ngoaøi ra, coøn

coù moät taùc duïng quan troïng laø choáng ngöng taäp tieåu caàu:

khi söû duïng aspirin lieàu thaáp keùo daøi coù taùc duïng phoøng

ngöøa quaù trình hình thaønh cuïc maùu ñoâng. Cô cheá ñoâng

maùu cuûa tieåu caàu laø trong maøng tieåu caàu coù chöùa nhieàu

thromboxane synthetase laø enzyme chuyeån endoperocyd

cuûa PCG2/H2 thaønh thromboxane A2 (chæ toàn taïi trong 1

phuùt) coù taùc duïng laøm ñoâng voùn tieåu caàu. Nhöng ôû teá baøo

noäi maïc laïi coù prostacyclin synthetase laø enzyme toång

hôïp PGI2 (prostacyclin – laø chaát choáng ñoâng voùn tieåu

caàu) coù taùc duïng ñoái khaùng vôùi thromboxane A2 (chaát

laøm ñoâng voùn tieåu caàu). Vì vaäy, tieåu caàu chaûy trong thaønh

maïch bình thöôøng khoâng bò ñoâng voùn. Khi noäi maïc maïch

bò toån thöông thì PGI2 giaûm, maët khaùc, tieåu caàu tieáp xuùc

vôùi noäi maïc bò toån thöông seõ giaûi phoùng ra thromboxane

A2, ñoàng thôøi phoùng ra caùc “giaû tuùc” laøm dính caùc tieåu

caàu laïi vôùi nhau, ñoù laø hieän töôïng ngöng keát tieåu caàu laøm

cho maùu ñoâng laïi.

Aspirin ôû lieàu thaáp (0,3-1g) laøm öùc cheá maïnh

cyclooxygenase cuûa tieåu caàu, laøm giaûm toång hôïp

thromboxane A2 neân coù taùc duïng choáng keát taäp tieåu

caàu vaø choáng ñoâng maùu. Lieàu cao (>2g) laïi öùc cheá

cyclooxygenase cuûa thaønh maïch laøm giaûm toång hôïp

PGI2 neân coù taùc duïng ngöôïc laïi laøm taêng keát taäp tieåu

caàu vaø taêng ñoâng maùu.

Theo Bujold vaø coäng söï (2011), caùc cô cheá naøy treân

thöïc teá chöa ñöôïc hieåu roõ, khoaûng 30 naêm tröôùc

ñaây, ngöôøi ta thaáy raèng nhöõng phuï nöõ ñöôïc söû duïng

aspirin ñieàu trò caùc beänh nhö Lupus, beänh moâ lieân keát

khaùc thì ít coù khaû naêng phaùt trieån thaønh TSG. Keå töø

ñoù, giaû thuyeát naøy ñöôïc ñöa ra (Sô ñoà 1).

21

CHÖÙNG CÖÙ HIEÄU QUAÛ CUÛA ASPIRIN LIEÀU THAÁP

Theo moät phaân tích goäp cuûa taùc giaû Mignini vaø coäng

söï (2007), toång coäng coù 59 nghieân cöùu vôùi 37.560 phuï

nöõ ñöôïc thu nhaän vaøo nghieân cöùu naøy, vieäc söû duïng

aspirin choáng keát dính tieåu caàu, laøm giaûm 17% nguy cô

bò TSG [46 thöû nghieäm, 32.891 phuï nöõ, nguy cô töông

ñoái (NCTÑ) 0,83; khoaûng tin caäy (KTC) 95% 0,77-0,89];

giaûm 14% töû vong thai vaø sô sinh (40 thöû nghieäm,

33.098 phuï nöõ, NCTÑ 0,86; KTC 95% 0,76-0,98). Nguy

cô bò TSG giaûm nhieàu hôn ôû nhoùm phuï nöõ nguy cô cao

(NCTÑ 0,75; KTC 95% 0,66-0,85) so vôùi nhoùm thai phuï

nguy cô trung bình (NCTÑ 0,86; KTC 95% 0,79-0,95)

vaø trong caùc thöû nghieäm ñaùnh giaù lieàu duøng aspirin töø

75 mg/ngaøy trôû leân (NCTÑ 0,64; KTC 95% 0,51-0,80)

so vôùi nhoùm duøng lieàu thaáp hôn 75 mg/ngaøy (NCTÑ

0,88; KTC 95% 0,81-0,95). Nhöõng keát quaû naøy khoâng

thay ñoåi baát keå tuoåi thai khi baét ñaàu vaøo nghieân cöùu,

khoâng coù taùc duïng treân nguy cô bò cao huyeát aùp thai

kyø, kích thöôùc treû sô sinh so vôùi tuoåi thai vaø nhau bong

non. Töông töï, moät phaân tích goäp cuûa Bujold vaø coäng

söï (2010) goàm 34 thöû nghieäm ngaãu nhieân, trong ñoù coù

27 nghieân cöùu (11.348 phuï nöõ) coù theo doõi cho keát quaû

TSG. Aspirin lieàu thaáp baét ñaàu luùc 16 tuaàn hoaëc tröôùc

ñoù cho thaáy coù söï giaûm ñaùng keå TSG (NCTÑ 0,47; KTC

95% 0,34-0,65; tæ leä maéc khoaûng 9,3% ñöôïc ñieàu trò

so vôùi nhoùm chöùng 21,3%) vaø IUGR (NCTÑ 0,44; KTC

95% 0,30-0,65; 7% ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng

16,3%). Trong khi duøng aspirin baét ñaàu sau 16 tuaàn

khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (TSG: NCTÑ 0,81; KTC 95%

0,63-1,03; 7,3% ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng 8,1%;

IUGR: NCTÑ 0,98; KTC 95% 0,87-1,10; 10,3% ñöôïc

ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng 10,5%). Aspirin lieàu thaáp

baét ñaàu ôû tuoåi thai 16 tuaàn hoaëc sôùm hôn cuõng coù söï

lieân quan ñeán giaûm TSG naëng (NCTÑ 0,09; KTC 95%

0,02-0,37; 0,7% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm

chöùng 15,0%), IURG (NCTÑ 0,62; KTC 95% 0,45-0,84;

16,7% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi nhoùm chöùng

29,7%), vaø sinh non (NCTÑ 0,22; KTC 95% 0,10-0,49;

3,5% trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò so vôùi 16,9% nhoùm

chöùng). Ñaùng chuù yù, taát caû caùc nghieân cöùu duøng

aspirin ñaõ ñöôïc baét ñaàu luùc 16 tuaàn bao goàm nhöõng

phuï nöõ tröôùc ñoù ñöôïc xaùc ñònh coù nguy cô TSG trung

bình hoaëc cao.

Cuõng theo moät phaân tích goäp cuûa Roberge vaø coäng söï

(2013) döïa treân 42 nghieân cöùu, trong ñoù, coù 27.222

phuï nöõ ñöôïc thu nhaän. Tieâu chí nhaän laø caùc thai kyø

coù nguy cô veà TSG bao goàm: ña saûn, taêng huyeát aùp

Sô ñoà 1. Cô cheá choáng ngöng keát tieåu caàu vaø choáng ñoâng maùu cuûa aspirin

Aspirin <1g

Aspirin >2g(-)

(-)

Prost. synthnội mạc

Acid arachidonic PCG2/H2

Thr. synthnội mạc

Chống đôngvón tiểu cầuvà chống đông máu

Tăng đôngvón tiểu cầu

và tăng đông máu

Thromboxane A2 (gây kết tập tiểu cầu)

Prostacyclin PGI2(gây chống kết tập tiểu cầu)

NSAID

(+)

(-)

Cyclooxyganase

22

maïn tính, beänh tim maïch / beänh lyù noäi tieát, taêng huyeát

aùp trong thai kyø tröôùc ñaây hoaëc coù thai chaäm taêng

tröôûng trong töû cung hay coù baát thöôøng cuûa sieâu aâm

Doppler ñoäng maïch töû cung. Khi so vôùi nhoùm chöùng,

aspirin lieàu thaáp baét ñaàu ôû tuoåi thai <_16 tuaàn so vôùi lieàu

thaáp aspirin baét ñaàu ôû tuoåi thai >16 tuaàn, coù lieân quan

giaûm nguy cô töû vong chu sinh [(NCTÑ 0,41; KTC 95%

0,19-0,92) so vôùi (NCTÑ 0,93; KTC 95% 0,73-1,19),

P=0,02]; TSG [(NCTÑ 0,47; KTC 95% 0,36-0,62) so

vôùi (NCTÑ 0,78; KTC 95% 0,61-0,99), P<0,01]; ñaëc

bieät saûn giaät [(NCTÑ 0,18; KTC 95% 0,08-0,41) so

vôùi (NCTÑ 0,65; KTC 95% 0,40-1,07), P<0,01]; IURG

[(NCTÑ 0,46; KTC 95% 0,33-0,64) so vôùi (NCTÑ 0,98;

KTC 95% 0,88-1,08), P<0,001] vaø sinh non [(NCTÑ

0,35; KTC 95% 0,22-0,57) so vôùi (NCTÑ 0,90; KTC

95% 0,83-0,97), P<0,001].

Theo moät nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng, ngaãu

nhieân, muø ñoâi coù nhoùm chöùng cuûa Villa vaø coäng söï

(2012) goàm 152 phuï nöõ coù yeáu toá nguy cô TSG vaø

Doppler ñoäng maïch töû cung baát thöôøng. Keát quaû,

aspirin lieàu thaáp khoâng laøm giaûm tæ leä TSG (NCTÑ 0,7;

KTC 95% 0,3-1,7); taêng huyeát aùp (NCTÑ 1,6; KTC

95% 0,6-4,2); khôûi phaùt sôùm TSG (chaån ñoaùn <34

tuaàn tuoåi thai) (NCTÑ 0,2; KTC 95% 0,03-2,1) hoaëc

TSG naëng (NCTÑ 0,4; KTC 95% 0,1-1,3) vaø caùc keát

quaû khoâng coù yù nghóa thoáng keâ cho chæ ñònh ñeå ñieàu trò.

Tuy nhieân, taùc giaû phaân tích, bao goàm caû caùc döõ lieäu

hieän taïi, cho raèng aspirin lieàu thaáp tröôùc 16 tuaàn thai kyø

laøm giaûm nguy cô TSG (NCTÑ 0,6; KTC 95% 0,4-0,8)

vaø TSG naëng (NCTÑ 0,3; KTC 95% 0,1-0,7).

KEÁT LUAÄN

Aspirin ñoùng moät vai troø quan troïng trong döï phoøng

TSG vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung.

Caàn phaûi chuù yù raèng taùc duïng ích lôïi tieàm taøng ñöôïc baùo

caùo töø toång quan naøy chuû yeáu döïa treân caùc thöû nghieäm

nhoû, trong khi nhöõng thöû nghieäm lôùn hôn khoâng cho

thaáy taùc duïng ñaùng keå treân vieäc giaûm nguy cô TSG vaø

töû vong thai hoaëc sô sinh. Nhöõng nghieân cöùu lôùn (Hoa

Kyø (1993), CLASP (1994), Barbados (1998), Jamaica

(1998), Hoa Kyø (1998) vaø ERASME (2003)) naøy ñaõ thu

nhaän treân 26.000 phuï nöõ (chieám ñeán 79% toång soá phuï

nöõ ñöôïc xeùt trong toång quan), vì vaäy coù khaû naêng laø sai

leäch xuaát baûn ñaõ khoâng ñöôïc loaïi tröø (Mignini - WHO

Reproduction health Library).

Khaû naêng öùng duïng vaøo thöïc teá: nhöõng keát quaû cuûa toång

quan Cochrane naøy coù theå öùng duïng ñöôïc cho nhöõng cô

sôû coù nguoàn löïc haïn cheá, nhaát laø vì 11 thöû nghieäm goàm

12.800 phuï nöõ (38,3% toång soá phuï nöõ trong toång quan)

ñöôïc thöïc hieän taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Hôn nöõa,

aspirin coù giaù thaønh reû vaø deã mua taïi nhöõng cô sôû coù

nguoàn löïc haïn cheá (Cochrane Handbook for Systematic

Reviews of Interventions - updated March 2011).

Thuoác choáng keát dính tieåu caàu coù taùc duïng laøm giaûm

ôû möùc nheï nhöng oån ñònh beänh lyù TSG vaø haäu quaû

cuûa noù. Döõ lieäu töø caùc toång quan naøy cho thaáy phuï

nöõ coù nguy cô TSG vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû

cung caàn ñöôïc ñieàu trò vôùi aspirin lieàu thaáp ñeå ngaên

ngöøa bieán chöùng TSG vaø IURG. Thoâng tin naøy neân

ñöôïc thaûo luaän vôùi beänh nhaân coù nguy cô bò TSG ñeå

giuùp hoï coù ñöôïc söï löïa choïn chaêm soùc tröôùc sinh.

Vieäc caù nhaân ngöôøi phuï nöõ coù choïn duøng thuoác

choáng keát dính tieåu caàu hay khoâng coù theå coøn phuï

23

thuoäc vaøo vieäc ñaùnh giaù cuûa chuùng ta veà nguy cô

tuyeät ñoái cuûa hoï.

Ña soá caùc taùc giaû ñeàu ñoàng thuaän lieàu duøng aspirin thích

hôïp cho thai phuï 75-80 mg/ngaøy, duøng lieân tuïc tröôùc

tuaàn thöù 16 cho ñeán tuaàn thöù 34.

Neân thöïc hieän taàm soaùt caùc nguy cô ôû tuoåi thai tröôùc

16 tuaàn, vì caùc döõ lieäu cuûa caùc toång quan cho thaáy vieäc

thöïc hieän söû duïng aspirin ôû tuoåi thai döôùi 16 tuaàn coù caûi

thieän tình traïng TSG vaø IURG roõ reät.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Bujold, Morency, Roberge, Lacasse, Forest, Giguere (2009). Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol

Can; 31:818-826.2. Bujold, Roberge, Lacasse, Bureau, Audibert, Marcoux et al. (2010).

Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 116(2 Pt 1):402-414.

3. Bujold, Sylvie, Audibert, Ferreira, Bpharm, Forest, Rey, Fraser, Chaillet, Gigueøre (2011). Prevention of Adverse Pregnancy Outcomes With Low-Dose ASA in Early Pregnancy: New Perspectives for Future Randomized Trials.

4. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, version 5.1.0 (updated March 2011). Higgins JPT, Green S (eds). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.

5. Mignini L. Prevention and treatment of preeclampsia with aspirin. WHO Reproduction health Library.

6. Roberge, Nicolaides, Demers, Villa and Bujold (2013). Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol; 41:491-499. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12421.

7. Villa, Kajantie, Raikkonen, Pesonen, Hamalainen, Vainio, Taipale, Laivuori (2012). On behalf of the PREDO Study group Aspirin in the prevention of pre-eclampsia in high-risk women: a randomised placebo- controlled PREDO Trial and a meta-analysis of randomised trials.