cap nhat dieu tri tha _ lhk.pdf

8/18/2019 CAP NHAT DIEU TRI THA _ LHK.pdf

1/91

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊTĂNG HUYẾT ÁP

QUA CÁC KHUYẾN CÁO

BCV: Lý Huy Khanh


2/91

Ba Nghịch Lý Trong THA

• Easy to diagnose often remains undetected

• Simple to treat often remains untreated

• Despite availability of potent drugs, treatmentall too often is ineffective

Bùng n ổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đờimặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứngcứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ???

2


3/91


4/91


5/91

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCHKHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT

Major CV0

-20

–40

–60

-80

-100

CV=cardiovascular.

Stroke Events CV Death

20%-30%

30%-40% 30%-40%

Neal B et al. Lancet . 2000;356:1955-1964.


6/91

Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất.Gky ra r ất nhiều biến chứng nguy hiểm(Tim, mắt, não, thận, mạch máu, …)

TĂNG

HUYẾTÁP

NHƯNG

51.6% những người bị tăng huyết ápkhông biết mình bị THA.

33.9% những người bị THA chưa

được điều trị.63.7% người được điều trị THA nhưngchưa đạt được HA mục tiêu.

BVCCTV: đạt HA mục tiêu 40,4%


7/91

Đ CÓ HÀNG LOẠT CÈC KHUYẾN CÈO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÈP

„JNC 7 (2003)

„NICE (2011)

„CHEP (2013)

„ ADA (2013)

„ESH/ESC (2013)„JNC 8 (2014)

HTMVN (2014)


8/91


9/91

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị

THA ở người lớn 2014c ủa những thành v iên được chọn trong Ủy ban

L iên Qu ốc g ia (Hoa Kỳ ) lần thứ 8 (JNC 8)


10/91


11/91


12/91

a.Nghi ngờ THA áo choàng trắng

-THA độ I tại phòng khám-THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích không

triệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp

b.Nghi ngờ THA ẩn

-Huyết áp bình thường cao tại phòng khám-Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đích

không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

c. Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA

d. Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần kháme. Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạ

huyết áp sau giấc ngủ trưa

f. THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai

g.Chẩn đoán

THA khángtrị thật sự

haygiả tạo

Chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động


13/91

a.Chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám vàhuyết áp đo tại nhà

b.Đánh giá trũng huyết áp

c.Nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp nhưở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái

tháo đường

d.Đánh giá sự dao động của huyết áp

Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt


14/91

• WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ. Mức tổn thương cơ quan: 3

giai đoạn. 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm.

• ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng

• JNC VII & VIII: 2 độ & không phân t ầng nguy cơ• ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ 4nhóm

• CHEP 2013, 2014, NICE 2011, 2013. 3 độ. Vai trò HA tại nhà& Holter HA

• VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ &phân t ầng nguy cơ

6

PHÂN TẦNG NGUY CƠ


15/91


16/91

Yếu tố nguy cơ

-Nam giới-Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65)

-Hút thuốc lá

-Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL),

và/hoặc LDL-cholesterol > 3 mmol/L (115 mg/dL), và/hoặc HDL-cholesterol: nam < 1 mmol/L (40 mg/dL), nữ < 1,2 mmol/L (46mg/dL),

và/hoặc Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

- Đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (102 – 125 mg/dL)

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường-Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

-Béo bụng (vòng bụng: nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80 cm)

-Tiền sử gia đình có bệnh tim mạchsớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾNTIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH


17/91

Tổn thương cơ quan không triệu chứng

Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) ≥ 60 mmHg

Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; thời

gian điện thế Cornell > 244 ms hoặc

Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ >

95 g/ m2 da cơ thể).

Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng

xơ vữa động mạch cảnh.

Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s

ABI (ankle-brachial index) < 0,9

Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán 30 – 60 ml/phút/1,73

m2 da cơ thể

Tiểu đạm vi thể (30 – 300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = 30

– 300 mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng.



18/91



19/91

-Haemoglobin và / hoặc haematocrit.- Đường huyết lúc đói.

-Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol.

-Triglycerid huyết thanh lúc đói.

-Natri và kali huyết thanh.

-Acid uric huyết thanh.

-Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính)

-Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệubằng que nhúng, tìm microalbumin niệu.

- Đo ECG 12 chuyển đạo.

Xét nghiệm thường quy


20/91

•HbA1c (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/L hay 102 mg/dL

hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường.

•Định lượng protein niệu; nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ

kali/natri niệu.

•Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động.•Siêu âm tim.

•Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim.

•Siêu âm động mạch cảnh.

•Siêu âm bụng, siêu âm động mạch ngoại biên.

•Vận tốc sóng mạch.

•Chỉ số cổ chân/cánh tay (ABI)

•Soi đáy mắt.

CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN

THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Những xét nghiệm thêm (NÊN LÀM)Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ

tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hànhcẩn thận. Các nghiên c gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim

mạch để đánh giá phì đại thất trái trái và dày thành ĐM cảnh hoặc mảng xơ

vữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào

nhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi có thương tổn tim mạchphát hiện được qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn. Do đó

siêu âm tim và doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trên

những bệnh nhân mà tổn thương cơ quan đích không được phát hiện bằng

xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim. Mặt khác, tìm albumin niệu vi thểcũng được khuyến khích vì bằng chứng cho thấy đó là một dấu chứng nhạy

cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trên

bệnh nhân THA.


21/91


22/91


23/91


24/91


25/91

Impact of health behaviours on

blood pressure

2014

InterventionSystolic BP

(mmHg)

Diastolic BP(mmHg)

Diet and weight control -6.0 -4.8

Reduced salt/sodium intake - 5.4 - 2.8

Reduced alcohol intake (heavy

drinkers)-3.4 -3.4

DASH diet -11.4 -5.5

Physical activity -3.1 -1.8

Relaxation therapies -3.7 -3.5

Multiple interventions -5.5 -4.5

Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011


26/91

Health Behaviours in Adults with Hypertension:Summary

Intervention Target

Reduce foods withadded sodium → 2000 mg /day

Weight loss BMI


27/91

Khuyến cáo sử dụng muối natri

2,300 mg sodium (Na)

= 100 mmol sodium (Na)

= 5.8 g of salt (NaCl)

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

Age RecommendedIntake

19-50 1500

51-70 1300

71 and over 1200

Institute of Medicine, 2003


28/91

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRITẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

1 million fewer hypertensives

5 million fewer physicians visits a year for hypertension

Health care cost savings of $430 to 540 million per yearrelated to fewer office visits, drugs and laboratory costs

for hypertension

Improvement of the hypertension treatment and controlrate

13% reduction in CVDTotal health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardio l 2008

Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.


29/91

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Should be prescribed to reduce blood pressureF Frequency - Four to seven days per weekI

T

T

Intensity - Moderate

Time - 30-60 minutes

Type Cardiorespiratory Activity- Walking, jogging- Cycling- Non-competitive swimming

Exercise should be prescribed as an adjunctive topharmacological therapy

2012 Canadian Hypertension Educat ion Program (CHEP)


30/91


31/91


32/91

Các nhóm thuốc: chống chỉ định và tác dụng phụ


33/91


34/91


35/91


36/91

Chiến lược Mô tả

ABắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa vàsau đó thêm thuốc thứ 2

BBắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu

CBắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặccho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA


37/91


38/91

So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu


39/91

y ị

2

Khuyến cáo Quần thểHA đích,mmHg

Chọn lựa thuốc ban đầu

Khuyến cáo JNC8

THA 2014

Chung cho người ≥ 60 tuổi

Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐBệnh thận mạn (BTM)

< 150/90< 140/90

< 140/90< 140/90

Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTThoặc UC Ca;Da đen: Thiazide hoặc UC CaThiazide, UCMC, UCTT hoặc UC CaUCMC hoặc UCTT

ESH/ESC 2013

Người không giàChung cho người ≥ 80 tuổiChung cho người < 80 tuổi

ĐTĐBTM không tiểu đạmBTM kèm tiểu đạm


40/91

ắ


41/91

Chỉ định bắt buộc


42/91

Phối hợp thuốc


43/91


44/91


45/91


46/91

Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi?

Tr ẻ hơn Già hơn

Tiền THA THA + Tổn thươngcơ quan đích

THA +Bệnh lí trên lâm sàng

• Co mạch• tăng kháng lực ngoại vi

• tái cấu trúc mạch máu• hoạt hóa hệ RAAS & SNS

renin huyết tương

A: ƯCMC/ƯCTTB: chẹn beta

• Giảm GFR• Giữ muối

• Tăng cung lượng tim•Cứng động mạch- THA tâm thu

Số thuốc

C: chẹn canxiD: lợi tiểu (loại thiazide)

B. Williams. Lancet 2006


47/91

Cơ chế gây THA

Bệnh nhân 1hoạt động RAS

Bệnh nhân 2tổng lượng muối

Bệnh nhân 3Hệ TK giao cảm

Hệ thần kinh giao cảmHệ Renin-angiotensin

Tổng lượng muối của cơ thể

ể


48/91

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

30

27

23

20

%

12

10

0

Placebo

18

ACEI

17

Beta- CCB Diureticsblockers

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg

Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247.


49/91

Phối hợp hay tăng liều ?

Thêm thuốc nhóm khác1.40 1.00

1.16 Tăng gấp đôi liều(0.93-1.39)

1.04(0.88-1.20)

1.20

1.00

0.80

0.60

0.190.40 (0.08-0.30)

0.20

0.00Thiazide

(0.76-1.24)

0.23(0.12-0.34)

Beta-blocker

P


50/91

1. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiệnnay là:

Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu

Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calciỨc chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu

2. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp cải

thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị

CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo


51/91

• Hiệp đồng kiểm soát huyết áp

• Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa (có thể giúplàm giảm tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trong một sốnghiên cứu)

• ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giaocảm do chẹn kênh canxi gây ra

• Giảm hiện tượng phù ngoại vi• Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc nhiều

tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu do đó có thểkiểu soát huyết áp mà không cần dùng thêm lợi tiểu khi

cần.• Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu

• Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine

• Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa độngmạch. 51

CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo

ố


52/91

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụngphù ngoại vi của CCB

White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43 –48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol.

1987;10:S121 –

S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187.

Á l à độ l ầ thậ d ả h h ở bởi A l di i


53/91

GiảmÁp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine + UC RAAS

L-type Ca

channels

TăngÁp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine

L-type Ca

channels

Áp lực và độ lọc cầu thận do ảnh hưởng bởi Amlodipinethì điều trị thêm UC RAAS

Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted).

Á d h hà h Đ ị liệ


54/91

Áp dụng thực hành: Đa trị liệu

Dựa trên NC LIFE, ASCOT-BPLA, ACCOPLISH, ONTARGET,CAFÉ…:

•Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + CCB cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ

đầu ( IA ) •Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả,nên dừng lợi tiểu và thay bằng CCB ( II B )•Các phối hợp khác thường dùng lợi tiểu + ARB/ACEI/CCB hay

BB với CCB•Phối hợp LT/BB nên tránh trừ khi có lý do đặc biệt•Nếu dùng 3 thuốc: ức chế hệ RAA, chen calcium và lợi tiểu•Các thuốc BB, α- blocker có thể dùng trong phối hợp nhiềuthuốc tùy theo LS

SMOOTH thử hiệ lâ à hâ


55/91

SMOOTH thử nghiệm lâm sàng phânnhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 840bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cótăng huyết áp và thừa cân hoặc béo

phì. Tuổi trung bình 59, nam giới chiếmtỉ lệ 55,8%, BMI trung bình 33,5 kg/m2,HbA1c trung bình là 7,1%.Liều cố định telmisartan + HCTZ (80mg + 12,5 mg) và valsartan + HCTZ

(160 mg + 12,5 mg), thời gian 6 tuần.Kết quả: Nhóm telmisartan + HCTZ cóhuyết áp tâm thu trung bình trong 6 giờcuối thấp hơn 3,9 mm Hg (p < 0,0001)và huyết áp tâm trương trung bình

trong 6 giờ cuối thấp hơn 2,0 mm Hg(p = 0,0007) so với nhóm valsartan +HCTZ. Nhóm telmisartan + HCTZ cóhuyết áp tâm thu lẫn tâm trương giảmnhiều hơn có ý nghĩa so với nhómvalsartan + HCTZ trong suốt 24 giờtheo dõi.


56/91

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Kiểm soát HA 24 giờ (%) Kiểm soát HA ban ngày (%) Kiểm soát HA ban đêm (%)

Telmisartan 40 mg

Telmisartan 80 mg

Amlodipine 5 mg

Amlodipine 10 mg

Telmisartan 40 mg + amlodipine 5 mg





57/91


58/91


59/91

Ñoái töông nguy cô cao/ raát cao


60/91

Ñoi töôïng nguy cô cao/ rat cao HA > 180mmHg/TTh vaø hoaëc > 110mmHg/TTr

HATTh> 160mmHg keøm HATTr < 70mmHg ÑTÑ HCCH > 3 YTNC tim maïch Moät hay nhieàu toån thöông cô quan döôùi laâm saøng

– Daày TT treân ECG (ñaëc bieät coù taêng taûi) hoaëc sieâu aâm tim (ñaëcbieät ñoàng taâm)

– Daày hoaëc maûng xô vöõa treân ÑM caûnh/sieâu aâm – Taêng ñoä cöùng ñoäng maïch

– Taêng vöøa phaûi creatinine maùu – Giaûm ñoäc loïc caàu thaän – Protein nieäu hoaëc albumine nieäu vi löôïng

Coù beänh thaän hay beänh tim maïch

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Nghiên cứu INNOVATION


61/91

Nghiên cứu INNOVATION(Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan,

Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm

• Đối tượng: BN ĐTĐ typ 2, tuổi 30-74, có albumin niệu vi lượng

(albumin/creatinin nước tiểu 100-300 mg/g) và creatinin huyết thanh

< 1,5 mg/dl (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ).

• Can thiệp: Telmisartan 40 mg/ngày, 80 mg/ngày hoặc placebo.

• Theo dõi trung bình 1,3 năm.

• TCĐG chính: xuất hiện albumin niệu lượng lớn (albumin/creatinin

nước tiểu > 300 mg/g và tăng ≥ 30% so với ban đầu trong 2 lần tái

khám liên tiếp cách nhau 4 tuần)

(Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578)


62/91

INNOVATION: Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toànphát

Month0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Telmisartan 80 mgTelmisartan 40mg

Placebo

16.7%

22.6%

49.9%

T r a n s i t i o

n

r a t e

p < 0.0001RRR: 66%NNT: 3.0

p < 0.0001RRR: 55%

NNT: 3.7

All patients

RRR, relative risk reductionNNT, number needed to treat to prevent 1 transition

Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578.


63/91


64/91


65/91

Ức chế men chuyển và chẹn thụ


66/91

Ức chế men chuyển và chẹn thụthể AGII trong THA

• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trựctiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AGII (telmisartan)

• Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chíchính đột quị

• Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương

chẹn thụ thể AG II trong phòng ngừaNMCT

TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555

** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946

Ontarget: Telmisartan có hiệu quả


67/91

Ontarget: Telmisartan có hiệu quảtương đương ramipril

6767The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Làm giảm nguy cơ tim mạch

(NMCT, đột quỵ, tử vong do timmạch, suy tim phải nhập viện)

Ontarget: Telmisartan có dung nạp


68/91

Ontarget: Telmisartan có dung nạptốt hơn ramipril

n at risk

Telmisartan

Ramipril

8,542

8,576

7,954

7,796

7,384

7,165

6,909

6,681

6,478

6,254

Ramipril (10 mg)

Telmisartan (80 mg)

Data on File (Boehringer Ingelheim GmbH)

Số năm theo dõi

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4 5 T ỷ

l ệ r ủ i r o d ồ n ( k h ô n g

t i ế p t ụ c đ i ề u t r ị ) ( %

)

Telmisartan chứng minh bảo vệ thận tương đươngenalapril


69/91

• DETAIL là 1 thử nghiệm đối đầu dài hạnđầu tiên của ƯCTT và ƯCMC

• Để so sánh sự thay đổi dài hạn về GFR ở

những bn ĐTĐ týp 2 kèm THA và đạmniệu vi lượng:

– enalapril 10 –20 mg

hoặc – telmisartan 40 –80 mg

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961.

Mục tiêu

enalapril


70/91

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

100

Telmi sartan Enalapri l

Total GFR

*All patients, LOCF†p = NS, telmisartan vs enalapril

p = NS†

-17.5

-15.0

-25

-20

-15

-10

-5

0

Telmisartan Enalapril

Change in GFR

p = NS†

Baseline After 5 years

m l / m i n / 1

. 7 3 m 2

m l / m i n / 1

. 7 3 m 2

Tiêu chí chính: Sau 5 năm không khác nhau về mức giảm GFR

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49

Hiệu qu b o vệ thận c a thu c chẹn


71/91

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870 –878;

Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861 –869

Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851 –860;

Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952 –1961

-5.7 -5.5

-4.4

-3.5

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Hiệu qu b o vệ thận c a thu c chẹn AT1: Mức giảm GFR trong DETAIL,

IRMA-2, IDNT và RENAALRENAAL*

G F R d e c l i n e

( m L / m i n / 1 . 7

3 m 2 / y e a r )

IDNT † DETAIL †

*Median †Mean

IRMA-2 †

3.4 years2 years 2.6 years 5 yearsIrbesartan

300 mgIrbesartan

300 mgLosartan100 mg

Telmisartan80 mg

P


72/91

• So sánh hiệu quả chống lại sự tiến triển của bệnh thận giữa

Telmisartan và Losartan dựa vào mức giảm protein niệu ở những

bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm THA

Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

Mục tiêu

Thay đ i tỉ lệể


73/91

y ệprotein/creatinin nước tiểu của 2

nhóm nghiên cứu

Bakris G et al. Kidney Int. 2008.

P = 0.027

UPC = urinary protein-to-creatinine

Time (weeks)

Telmisartan (n = 407) Losartan (n = 420)

Baseline 13 26 39 52 g M e a n U P C ( m g /

g c r e a t i n i n e ) 2400

2200

2000

1800

1600

1400

1200

1000

Telmisartan là ƯCTTAngII duy nh t đãế ố


74/91

g yđược công nhận làm giảm biến cố tim

mạch ở những BN nguy cơ cao

Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lêncó nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi .

Micardis ® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN:i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc

ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

Telmisartan có cấ trúc khác biệt lý giải d ợc lý học đặc biệt


75/91

Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệtcủa nó

Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040 –4051

Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể


76/91

ợ ý ọ ặ ệ g ụ

Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637 –645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl2):S13 –S16; Kakuta H., et al . Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41 –46; Wienen W., et al . Br JPharmacol 1993;110:245-252; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487 –499; Asmar,R., Int JClin Pract. 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et

al . Hypertension 2004;43:993 –1002

0

20

40

60

80

100

Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể(xâm nhập mô cao nhất)

T h ờ i

g i a n b á n h ủ y h u y

ế t t ư ơ n g

( h )

range

Epro-sartan

Lo-sartan

Val-sartan

Cande-sartan

Olme-sartan

Irbe-sartan

Telmi-sartan

0

50

100

150

200

250

† Active metabolite EXP 3174

R e c e p t o r d i s s o c i a t i o

n

h a l f l i f e ( m i n )

†

Lo-sartan

Val-sartan

Cande-sartan

Olme-sartan

Telmi-sartan

Cande-sartan

Olme-sartan

Val-sartan

Lo-sartan

Irbe-sartan

Epro-sartan

Telmi-sartan

T h ể

t í c h p h â n p h ố i ( L )500

range

P P A

R

f o l d a c t i v a t i o n

0

5

10

15

20

25

30

EXP 3174(Losartan)

Val-sartan

Cande-sartan

Olme-sartan

Telmi-sartan

Epro-sartan

Irbe-sartan

Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóaPPAR chọn lọc

Thời gian bán hủy huyết tương dài nhấttrong nhóm ức chế thụ thể

Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

Họat hóa PPAR chọn lọc cao nhấttrong nhóm ức chế thụ thể

Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril


77/91

Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipriltrong hạ áp 24g

Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmHg)

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0Telmisartan 80 mg

Ramipril 10 mg

Time after dosing (h)

2 4 10 14126 8 16 18 20 22 24

Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104 –112*** P


78/91

Telmisartan hiệu quả hơn so vớiValsartan trong hạ áp 24g

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Valsartan 160 mg

Telmisartan 80 mg

P values are for Telmisartan vs Valsartan comparisonPooled analysis of two independent studies (MICADO I & II)

Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203 –210

P


79/91

Telmisartan an toàn và khả năngdung nạp tốt

2.9

2.3

2.12.0

2.2

1.8

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40

Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm

< 65 tuổi(n = 921)

< 65 tuổi(n = 3817)

≥ 65 tuổi(n = 246)

≥ 65 tuổi(n = 1196)

Giả dược Telmisartan

< 65 tuổi(n = 1444)

≥ 65 tuổi(n = 399)

Telmisartan/HCTZ


80/91


81/91

Thuốc (đường tiêm)

Thuốc Liều Thời gian Thời gian Ứng tác bất lợi Chỉ định đặc biệt


82/91

bắt đầu kéo dài

Dãn mạchSodium ni-

troprusside

0,25 - 10mg/kg mỗi phútTTM (liều tối đa chỉ phút)

Tức thì 1-2 phút Buồn nôn, nôn, giật cơ, đổ mồ hôi,nhiễm độc thiocyanate và cyanide

Hầu hết các THA cấp cứu,cẩn thận khi áp lực nội sọcao hoặc tăng ure máu.

Nicardipine 5-1.5mg/giờ TM 5-10 phút 1-4 giờ Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ mặt viêmtĩnh mạch khu trú Hầu hết THA cấp cứu trừsuy tim cấp; cẩn thận khithiểu năng vành.

Fenoldopan

mesylate

Nitroglycerin

0,1 - 0,3 mg/kg mỗi phút5-100mg/phút TTM (**)

< 5 phút

2-5 phút

30 phút

3-5 phút

Nhịp nhanh, nhức đầu, buồn nôn, đỏmặt. Nhức đầu, ói mữa,Methemoglobine máu, dung nạp thuốckhi dùng lâu

Hầu hết THA cấp cứu trừtăng nhãn áp. Thiếu máucơ tim

Enalaprilat 1,25 - 5mg mỗi giờ 6 TM 15 - 30

phút

6 giờ Tụt HA khi renin cao; đáp ứng thay đổi Suy thận trái cấp; tránh

trong NMCT cấpHydralazine 0 - 20mg TM

10 - 50mg TB

10 - 20

phút

20-30

phút

3-8 giờ Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu, óimữa, làm nặng đau thắt ngực. Buồnnôn đỏ mặt, nhịp nhanh đau ngực

Co giật

Diazoxide 50 - 100mg TM nhắc lạihoặc TTM 15 - 30 phút

2 - 4 phút 6 - 12

giờHiện nay ít dùng do khôngcó phương tiện theo dõi

chặc chẽ

Ưc chế giao cảm

Labetalol

20-80mg TM mỗi 10 phút0,5-2mg/phút TTM

5 - 10

phút

3 - 6 giờ Ói mữa, ngứa da đầu, nóng cổ họng,chóng mặt, buồn nôn, bloc tim, tụt HAtư thế

Hầu hết THA cấp cứu trừsuy tim cấp

Esmolol 250-500 mg/kg phút cho

1 phút sau đó 50-100mgkg/phút cho 4 phút, có

thể tập lại

1-2 phút 1-2 phút Tụt HA, buồn nôn Bóc tách ĐM chủ sau phẫuthuật.

- - -


83/91

Độ nhạy, thời gian thay đổi giá trị tiên đoán tổnth đí h khô t iệ hứ


84/91

thương cơ quan đích không triệu chứng

Thuốc liều khởi đầu, duy trì


85/91


86/91


87/91



88/91

ABắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó

thêm thuốc thứ 2-Nếu mức đích HA không đạt được với thuốc ban đầu, điều chỉnh liều đến

liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích.

-Nếu mức đích HA không đạt được với sử dụng 1 thuốc mặc dù điều chỉnh

đến liều tối đa được khuyến cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT

Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến

cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích

-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, lưa chọn thuốc thứ 3 từ

danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và

UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức

HA đích



89/91

B

Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước

khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu

-Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều

tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2 thuốc đến

liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc

thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh

kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối

đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích



90/91

C

Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2

viên rời hoặc cho viên kết hợp

-Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên

kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban khuyến cáo bắt đầu

điều trị với ≥ 2 thuốc khi HATT > 160 mmHg và/hoặc HATTr >100 mmHg, hoặc khi HATT > 20 mmHg trên mức đích và/hoặc

HATTr > 10 mmHg trên mức đích.

-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc

thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh

kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa

được khuyến cáo

KẾT LUẬN


91/91

K ẾT LUẬN

• Điều trị THA cần được cá thể hóa trong: xác định HAmục tiêu, khi nào khởi trị bằng thuốc và lựa chọn thuốcđiều trị• Cần đánh giá tổng thể: YTNC, có mặt hay không tổn

thương cơ quan đích, Đái tháo đường, bệnh thận, các bệnh kèm theo.• Xác định phương án điều trị tốt nhất (hay ít xấu nhất)

• Hiểu biết càng nhiều, càng có lựa chọn tốt hơn• Cần tiếp tục các NC để có đủ bằng chứng

cap nhat dieu tri tha _ lhk.pdf

Documents