cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não...
TRANSCRIPT
PGs.Ts. Vũ Đăng Lưu- Gs.Ts. Phạm Minh Thông
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội
Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai
Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị nhồi máu não tối cấp
Giới thiệu chung
• Đột quỵ: 80% nhồi máu
• Nguyên nhân gây tư vong thư 3 tai Hoa Ky
• Dư báo năm 2025: khoang 1.2 triêu ngươi nhồi máu
môi năm
• Viêt Nam, la nguyên nhân hang đâu gây tư vong
(chiêm 18% năm 2008)
• Chẩn đoán: CT Scanner/ MRI
• Điều trị: Lấy huyêt khối cơ học + r-tPA tĩnh mach
THIẾU MÁU NÃO CẤP
Sinh lý bênh:
- Trung tâm: Tê bao không hồi phục
Tiên triển thanh ổ nhồi máu
- Chu vi ổ:
+ Các tê bao có thể sống vai giơ nêu thiêu máu
+ Kha năng
Hồi phục: nêu được tưới máu lai
Nhồi máu: nêu kéo dai
Can thiêp điều trị cấp cưu vung nay
CT SCANNER
• “Thăm khám hinh anh cấp cưu được
khuyên cáo sư dụng trước khi tiên hanh
bất ky một điều trị đăc hiêu nao trong
nhồi máu nao cấp. Chụp CLVT không
tiêm thuốc có thể cung cấp đây đu
thông tin để quyêt định điều trị thuốc
TSH đương tĩnh mach (Loai I; mưc độ
băng chưng A) *”
• Loai trư chay máu nao
• Xác định tổn thương nhồi máu
*AHA/ASA-stroke guide line 2015
ASPECTS
• ≥ 6đ: nhiều kha năng phục hồi lâm sang tốt*
*Stroke, 2008. 39(8): p. 2388-2391
• ≥ 8đ: có kha năng phục hồi lâm sang tốt*
Pc-ASPECTS
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90
Chụp CLVT mạch máu nao
“Các phương pháp thăm khám hinh anh mach máu nao không xâm
nhâp được khuyên cáo sư dụng trong chẩn đoán nhồi máu nao cấp.
Nêu không có kha năng thưc hiên tai cơ sơ, cân sư dụng thuốc TSH
đương tĩnh mach trước, sau đó nhanh chóng chuyển bênh nhân đên
tuyên cao hơn (Loai I, mưc độ A)*”
*AHA/ASA-stroke guide line 2015
Nam 73T, liêt nưa ngươi T, đén
viên 30’, NIHSS 19 đ, ASPECT 9.
Chụp CLVT tưới máu nao (Perfusion)
• “Lợi ích cua thăm khám hình anh CLVT perfusion,
DWI/perfusion trong lưa chọn bênh nhân điều trị can thiêp vẫn
chưa rõ ràng (Loai IIb; cấp độ C). Cân các nghiên cưu ngẫu
nhiên khác để chưng minh thêm*”
*AHA/ASA-stroke guide line 2015
Vung tổn thương = Loi
(không hồi phục)+ vung
nguy cơ (có kha năng hồi
phục)
Mismatch: 1,2 (10ml)
V loi hoai tư: <70ml
CT
Perfusion
CBF <10ml/100mg/min
CBF < 30%
CBV <2,7ml/1000mg
CBV <40%
5
8%
0,57
18%
CBF CBVTTP
CLVT TƯỚI MÁU
CT PERFUSION
Bn nam, 36T, đột quị giơ thư 4
9 tháng sau
CT Multiphase
• Chụp sau thi Angiography
• Phase 1:
• Đánh giá mach máu nao
tư cung ĐM chu đên hêt vom sọ
• Chụp xóa nền (trước-sau tiêm)
• Phase 2:
• Chi chụp phân sọ nao
• Thơi gian chụp&chuyển ban~8s
• Phase 3
• Chụp như phase 2
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).
Đánh giá điểm bàng hệ
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0). 0-2: kém, 3-4: vưa, 5: tốt
Nư 56T, khơi phát 8h40’ Vao viên phut thư 80.G 14 đ, NIHSS 19 đLiêt nưa ngươi phaiASPECTs ~ 9đrtPA phut thư 105
Bang hê trung binh
DSA:phut thư 165
kéo Solitaire 2 lân, 45’
đat tái thông hoan toan
24h sau
G 15đ, NIHSS 4 điểm,
hồi phục hoan toan
– Chụp MRI
MRI
Protocol
• T2*: loai trư chay máu nao va các ổ vi chay máu
• DWI: xung khuêch tán -> xác định loi nhồi máu
• FLAIR: xác định tổn thương nhu mô (giai đoan muộn)/
mất hinh anh “flow voids” tai vị tri ĐM tăc
• TOF 3D: xác định vị tri tăc mach
• PW: xung tưới máu, nên lam
- Loai trư chay máu/ Đánh giá vị tri tăc mach, nguy cơ chay máu
T2*
Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex Cerebrovasc Dis 2004
Ứng dụng
• DWI: 30 phut sau khơi phát
• FLAIR: thương muộn (>5h)
– Nghiên cưu cua Xu* (gây huyêt khối thưc nghiêm trên chó, n=20):
• 15% FLAIR (+) tai thơi điểm 3 giơ
• 55% FLAIR (+) tai thơi điểm 4 giơ
• 80% FLAIR (+) tai thơi điểm 5 giơ
• 95% FLAIR (+) tai thơi điểm 6 giơ
• Nghiên cưu khác: độ nhay 62% va độ đăc hiêu 78% ** -> áp dụng với
đột quỵ luc ngu/ không ro khơi phát
*Xu et al, AJNR Neuroradiol, 2014
** Götz Thomalla et al, Lancet Neurology (10), 2011
• ≥ 6đ: có kha năng phục hồi lâm sang tốt*
L
ASPECTS
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90
MRI TOF 3D
Dưa trên xung T2*, chụp liên tục, Gd (+)
MTT: thơi gian chuyển đổi trung binh, CBF: lưu lượng tưới máu nao
TTP: thơi gian đat đinh, CBV: thể tich tưới máu nao
MTT
CBVCBF
TTP
CHT TƯƠI MAU – DSC
(tiêm thuốc dynamic)
53 YO, M, RT hemiplegia, aphasia, hospitalization at 4h after
onset, NIHSS 25p, penumbra +++, LT ICA_MCA occlusion
Case 1
2 passage of Solitaire Stent TICI III
Clots
• mRS 0, after 24 hours
MRI
• Kỹ thuât chụp tưới máu không tiêm Gd
• Dưa vao sư đánh dấu các phân tư nước trong máu
• Ứng dụng tương tư có tiêm thuốc:
– Nhồi máu nao cấp/ TIA
– U não
– Các thăm khám khác…
• Đang nghiên cưu tư 2015; một số so sánh với
Perfusion có tiêm thuốc thấy loi nhồi máu rộng hơn
CHT TƯƠI MAU – ASL
(đánh dấu động mạch)
• Bênh nhân nam 77 tuổi, chụp tai thơi điểm 8.2 giơ sau đột quỵ
• ADC cho thấy tổn thương thái dương phai, vùng cấp máu ĐM não giưa
• ASL cho thấy thể tích lõi nhồi máu (mũi tên) lớn hơn so với lõi nhồi máu thưc tê trên anh Tmax (Perfusion DSC) (đâu mũi tên) và anh FLAIR.
Li et al., (2015).
Nữ, 78tNIHSS 3đ Khởi phát 4hKhông IV tPA
Không can thiệp do NIHSS thấp
Sau 30 giờLiệt nửa người THôn mêTắc ICA, M1 PNIHSS 22
Chỉ định can thiệp
Thất bại
24hr CT
NIHSS 27 (+5)
6th CT mRS 4
Bn nữ 35T, vào viện giờ thứ 8 sau khởi
phát Hôn mê Glasgow 8 điểmHA 90/60
mmHg,
Không rõ
liệt khu trú,
Chụp MRI
10h44’
Chụp mạch và sau hút lần 1
Hút huyết khối lần 2 và chụp lại• Bắt đầu12h30’- kết thúc thủ thuật 12h54’
tổng thời gian can thiệp 24ph.
• 24h sau
• Bn tỉnh
• G15 điểm
• Yếu 2 chân:
cơ lực 3/5.
Cơ lực 2
tay 1/5
Điều trị can thiệp lấy huyết khối
Các thế hệ dụng cụ lấy huyết khối
2004 (1st) 2009 (2nd)
2012 (3rd) 2012 2013 (4th)
(*) Spiotta AM, Chaudry MI, Hui FK, Turner RD, Kellogg RT, Turk AS. Evolution of thrombectomy approaches and
devices for acute stroke: a technical review (published online ahead of print 2 January, 2014). J NeuroIntervent Surg
doi:10.1136/neurintsurg-2013-011022
Trevo(Stryker)
Solitaire(eV3)
ERIC(Microvention)
Protocol tại Bv Bạch Mai
Nhâp viên
Thăm khám ban đâu/ Test/ Điểm NIHSS
Can thiêp nôi mach lấy
huyêt khối
Thăm khám hinh anh
(CT/MSCT – MRI)
Chay máu
Điều trị nội khoa/
Phương pháp khác
Tăc động mach lớn
Chuyển tư viên khác/
Đa được truyền TSH
Còn hình
anh...
(1)
(2)
Đa tái thông
mach máu
rtPA...
Protocol
• 1) Điều trị:
– Phối hợp r-tPA va can thiêp trong 4.5 giơ đâu
– Sau 4.5 giơ, chi can thiêp lấy huyêt khối
– Kêt thuc thu thuât tai thơi điểm không quá 6 tiêng sau khơi phát
• 2) Lưa chọn bênh nhân:
– NIHSS: > 6
– Tuổi
– ASPECTS ≥ 6
– Lưu ý một số trương hợp ngoai lê (cân theo doi sát lâm sang)
• 3) Tăc mach lớn
Kết quả
• 5/ 2012 – 8/ 2017: 180 bn
• 2016: 62bn/ 8 tháng 2017: 68bn
• Tuổi trung binh 59.9 ± 14.5 (30-85)
• Nam/ nư ~ 1/3.5
• NIHSS nhâp viên 15.87
• ASPECTs nhâp viên 6.15
• Thơi gian tư khơi phát đên vao viên: 90.3±70,1
• Vị tri tăc: 55% ICA – 40% MCA – 5% BA
• Dụng cụ:
– 75% Stent-retriever (tư 2012: Solitaire, Solitaire 2 – FR, Trevo)
– 16.7% Hut đơn thuân (tư 6/2016: 30 cases - 80% 2b-3)
– 8.3% Solumbra (15 ca – 50% 2b-3)
• Ti lê tái thông tốt (TICI 2b-3) = 72%
• Phục hồi lâm sang sau 3 tháng:
– Tốt (mRS 0-2) = 48.4%
– Tư vong = 15.3%
• Biên chưng năng: 7.2% (chay máu, thung mach, bóc
tách…)
Case 7
73 YO, M, LT hemiplegia, arrived
Hos within 30’ after onset, NIHSS
19 points, ASPECT 9 , MDCTA
CT Scanner control post 24h
• Case 12: 63YO, F, onset symptoms
6h45’
• Arrived Hos 100’
• NIHSS 11p, LT hemiplegia T
ASPECT MRI 4p
Solitaire
1 passage
MRI control after 24h
Case 6: 2 april 2017
81YO, M
Acute ischemia stroke, RT hemoplegia, NIHSS 18 points
ASPECT 7 points
Onset
10h30’MSCT
120’
ED
50’
12h30’ 13h20’
• 12h49
• 14h22- 14h41
Stent Trevo
4/20
Onset
10h30’MSCT
120’
ED
50’ 42’ 30’
DSA F
14h42’
122’
12h30’ 13h20’ 14h12’
Kết luận
• Chụp CLVT dễ tiêp cân, hiêu qua. Chụp không tiêm được
khuyên cáo trước khi tiên hanh bất cư phương pháp điều trị nao
• CT Multiphase: mới, đơn gian, cân nghiên cưu thêm
• Chụp CHT: khó tiêp cân hơn CLVT nhưng độ đăc hiêu cao, phát
hiên sớm tổn thương.
• FLAIR-DWI: ưng dụng khi không rõ thơi điểm khơi phát
• Điều trị: kêt hợp r-tPA và can thiêp nội mach
• Lưa chọn bênh nhân phù hợp, tiêu chuẩn rõ ràng
• Cân nhăc các yêu tố tưng trương hợp cụ thể nhăm mơ rộng hiêu
qua điều trị
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION