cap13 neuro

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13Introducción

El examen físico del sistema nervioso requiere una metodología dis-tinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos(inspección, palpación, percusión y auscultación), los mezcla y combi-na en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos estetipo de examen en cada una de sus partes. El examen físico se hace conun orden o criterio anatomofuncional y no por métodos o procedimien-tos de exploración.

Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y lamarcha por la inspección; la motilidad por la inspección, la palpación ylas maniobras combinadas; el trofismo por la inspección y la palpación;la reflectividad por la inspección, la palpación, la percusión y las manio-bras combinadas; etcétera. Como se ve el método de examen es dife-rente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que seestudiaban: todos los signos detectables por la inspección, todos los quese obtienen por palpación, todos los signos detectables por la percu-sión, y los que son posibles recoger por auscultación.

Antes de entrar en la evaluación del sistema nervioso en el examenfísico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesarioabordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en elexamen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, inclusoantes del examen físico general y que constituyen el primer enfoque delexamen particular, y del registro, del sistema nervioso.

ESTADO MENTAL

La evaluación del estado mental se hace desde el primer contacto conel sujeto, con la observación del comportamiento y la evaluación delas respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista oen su comunicación con la persona, desde el comienzo del examenfísico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, porejemplo, el nombre, la edad, la dirección, u ordena al sujeto optardeterminada posición, está también evaluando el estado mental delsujeto. Si la comunicación y las respuestas son adecuadas, no tienenecesidad de repetir cada una de las preguntas o técnicas de explora-ción del estado mental, cuando esté realizando el examen particulardel sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de-

EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

tecta alguna alteración que pueda interferir con el buendesenvolvimiento del examen físico, es recomendableevaluar primero el estado mental, e incluso todo el exa-men del sistema nervioso, para poder conocer cómoenfocar el resto del examen físico y sus limitaciones encuanto a las técnicas que necesiten de la comunicaciónadecuada con el sujeto.

Si bien es cierto que las técnicas de la evaluaciónmental se realizan detalladamente en los sujetos que sesospecha o ya tienen alteraciones neurológicas, es ne-cesario conocerlas desde ahora, para poder concluir queel examen del estado mental es normal, para poder lle-varlo hasta el final, si se detecta alguna anormalidad ypara poder evaluar adecuadamente el estado mental deindividuos con alteraciones psiconeurofisiológicas, peropor lo demás, orgánicamente sanos, como sucede enlos ancianos.

El examen del estado mental es el proceso de evalua-ción de las funciones que son controladas por la cortezacerebral, como la habilidad de pensar, entender einteractuar con el medio.

Los signos indicativos del estado mental puedenrevelarse por la apariencia y la conducta de las personas,así como por las respuestas a ciertas preguntas o ins-trucciones.

Una forma de evidenciar tales signos es realizar el exa-men del estado mental de una forma ordenada que com-prende lo siguiente:– Nivel de conciencia.– Orientación (en tiempo, espacio y persona).– Habilidades para la comunicación.– Memoria.– Lenguaje.

Nivel de concienciaLa conciencia se refiere al nivel de vigilia y de res-

puesta y está regulada por el sistema reticular activadorascendente (SRAA) en el tallo cerebral (véase “Síndro-me comatoso” en el Capítulo 62, en el Tomo 2).

Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la concien-cia no es lo mismo que orientación. Una persona puedeestar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.

El nivel de conciencia se evalúa observando el desen-volvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cum-plir órdenes verbales, y las habilidades motoras.

De forma primaria, se clasifica y describe en relacióncon la intensidad de los estímulos sensoriales requeridospara despertar a una persona.

Los términos que pueden utilizarse para describir elnivel de conciencia son:– Alerta.– Consciente, vigil o totalmente despierto.

– Obnubilado.– Estuporoso.– Comatoso.

Aunque estos términos están estandarizados y repre-sentan observaciones específicas, algunos sujetos no pue-den incluirse exactamente en una de estas categorías. Enestos casos, el nivel de conciencia puede documentarsecon una descripción detallada del tipo de estímulo que seaplicó para hacerlo reaccionar y las respuestas verbaleso motoras de este.

Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia más alto,caracterizado por la capacidad de responder a todos lostipos de estímulos sensoriales de intensidad mínima, cuan-do las condiciones externas necesitan que el individuoreaccione lo más rápido posible, y se manifiesta inclusoen modificaciones electroencefalográficas. Este nivel másalto que el de la conciencia normal o vigil, puede serincluso patológico.

Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de con-ciencia en el cual el individuo está completamente des-pierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Además,la persona es capaz de responder a las órdenes verbales.Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar com-pletamente consciente, pero continuar desorientado.

Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormi-do la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizarmovimientos espontáneos. Es posible despertarlo, perohabitualmente se requiere una suave palmada o sacudidaadicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubiladotiende a volver a dormirse fácilmente y puede estar deso-rientado.

Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y reali-za pocos movimientos corporales espontáneos. Se nece-sitan estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlopara poder despertarlo. Él es aun capaz de responderverbalmente a estos estímulos, aunque lo hace errónea-mente y por poco tiempo, pero está menos apto o esincapaz de cumplir órdenes y, si pretende hacerlo, susrespuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso rara-mente se orienta o se despierta completamente, inclusocuando el examinador le esté realizando pruebas de res-puesta a estimulaciones sensoriales.

Comatoso. El sujeto está inconsciente la mayor parte deltiempo y no muestra actividad motora espontánea. Senecesitan estímulos nocivos fuertes como el dolor, paraprovocar una respuesta motora, que habitualmente es unintento dirigido a quitar el estímulo. Las respuestas ver-bales están limitadas a algún monosílabo o ausentes. Sino ocurre respuesta refleja, el individuo está en comaprofundo.

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CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

Exploración del nivel de conciencia

Las técnicas de exploración del nivel de concienciaestán basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver“Síndrome comatoso”, en el Capítulo 62), que es unaprueba rápida, objetiva y reproducible, donde se evalúantres parámetros del nivel de conciencia: la apertura de losojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.

I. Determine los estímulos necesarios para despertar alpaciente

1. Si el sujeto está completamente despierto no son ne-cesarias pruebas posteriores.

2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente des-pertarlo aplicando de forma progresiva estímulos cadavez más intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,sacudirlo suavemente, aplicarle estímulos dolorosos.Evite la aplicación innecesaria de estímulos dolorosos,tratando primero de despertarlo con estímulos verbales.Deben evitarse ciertos métodos para aplicar estímulosdolorosos, como la frotación vigorosa de los nudillossobre el esternón o pinchar la piel. No solo son inne-cesariamente crueles, sino que también producen undaño tisular mayor y magulladuras.

3. Si es necesario someter al sujeto a estímulos doloro-sos, deben retirarse estos tan pronto como aparezcala respuesta. Pueden usarse los métodos siguientes:a) Aplique presión al músculo trapecio agarrando el

vientre del músculo entre el pulgar y el índice yapretándolo.

b) Con los mismos dedos, apriete el tendón de Aquiles.c) Aplique presión sobre el lecho ungueal, apretándolo

entre sus dedos índice y pulgar. Algunos examina-dores prefieren colocar una pluma o un lápiz sobreel plato de la uña y apretar con el pulgar el lechoungueal, entre la pluma y el índice.

d) Si no hay respuesta evidente, algunos clínicos pre-fieren tirar del cabello corto al comienzo de la pati-lla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muydoloroso.

e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto estáfingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque dehisteria de conversión, puede impedírsele la respi-ración alrededor de un minuto, tapando la nariz conuna mano y la boca con la otra, lo que es muy peli-groso si el individuo está verdaderamente incons-ciente y se realiza más como método terapéutico,cuando se está convencido de la ausencia de altera-ciones neurológicas, que como método diagnósti-co del estado de conciencia.

Es conveniente puntualizar que se debe explicar pre-viamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-

carle estas maniobras, para que no sean mal interpreta-das como agresiones violadoras de la ética o iatrogenia.

II. Determine las respuestas motoras a los estímulos verbalesy dolorosos

Una disminución del nivel de conciencia está asociadaa una disminución de la capacidad de responder adecua-damente a los estímulos.

1. Capaz para obedecer órdenes verbales: el individuopuede mover las extremidades cuando se le pide, orealizar algunas acciones como apretar y soltar susdedos.Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarreinicial puede representar un movimiento reflejo, en lu-gar de una respuesta motora voluntaria a la orden ver-bal.

2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: elsujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y dete-ner los estímulos dolorosos.Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarsecomo movimientos totalmente propuestos.

3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas oflexiona brevemente las extremidades, en respuestaa un estímulo doloroso, pero no intenta retirar el es-tímulo.

4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexión yadducción de las extremidades superiores con exten-sión, rotación interna y flexión plantar de las extremi-dades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estímu-los dolorosos o espontáneamente. Se asocia con dañocerebral de la cápsula interna o del haz piramidal porencima del tallo cerebral.

5. Postura extensora o decerebrada: extensión rígida yadducción de uno o ambos brazos y extensión de laspiernas.También puede ocurrir espontáneamente o en respuestaa estímulos dolorosos. Se asocia con poca o ningunaactividad nerviosa por encima del tallo cerebral y esun signo de pronóstico más sombrío que la posturadecorticada.

6. Respuesta flácida: no hay respuesta motora para losestímulos dolorosos y una apariencia laxa y débil delas extremidades.

ORIENTACIÓNLa orientación se refiere a la capacidad del sujeto de

entender, pensar, sentir emociones y apreciar informa-ción sensorial acerca de sí mismo y lo que lo rodea.En el nivel más alto de orientación, las personas soncapaces de reaccionar frente al estímulo sensorial deforma total y esperada, con pensamientos y accionesadecuadas.

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Se evalúa identificando el nivel de orientación del suje-to con relación a tiempo, espacio y persona.

Los criterios para descartar los diagnósticos de con-fusión, desorientación y deterioro de los procesos delpensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de lapersona para hacer exposiciones confiables sobre even-tos temporales, su medio físico circundante y de las per-sonas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuan-do interprete los criterios relacionados con tiempo, lugary persona. Algunos sujetos pueden responder de unamanera aparentemente inapropiada, cuando en realidadestán orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el díade la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que estádesorientado (especialmente si está hospitalizado). Con-cluir que está desorientado puede ser tan erróneo comoconcluir que una persona que pregunta la fecha cuandova a hacer una carta, o un médico hacer una receta, estáconfuso.

Por otra parte, una persona puede estar orientada entiempo, persona y lugar, pero tener un déficit relativode la orientación sobre sí mismo y los demás. Esta con-dición se asocia a daño del hemisferio cerebral dere-cho, particularmente cuando tiene una hemiplejía izquier-da. La persona ignora las percepciones relacionadas conel lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo quetiene implicaciones importantes en el cuidado de sí mis-mo. La hemianopsia homónima, una alteración visualcaracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo yde la mitad temporal del otro, puede acompañar el olvi-do de un lado.

Exploración de la orientación

I. Evalúe la orientación en tiempo, espacio y personaCuando se deteriora la orientación, la persona usual-

mente pierde primero la orientación en tiempo, seguidopor la orientación en lugar y después, la orientación enpersona. Sin embargo, pueden observarse excepciones aeste patrón.1. Determine la orientación en tiempo.

Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:a) ¿Cuál es la fecha (día, mes, año)?b) ¿Qué día de la semana es?c) ¿Qué hora del día es (mañana, tarde, noche)?d) ¿Cuál fue la última comida que comió (desayuno,

almuerzo, comida)?e) ¿En qué estación estamos?f) ¿Cuál fue el último día feriado?

Las personas en ambientes no familiares, sin elemen-tos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios,televisión, periódicos, pueden perder la noción del tiem-po. Las últimas cuatro preguntas de esta lista pueden

tener un significado más apropiado de la evaluaciónde tales personas.

2. Determine la orientación en espacio (lugar).Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:a) ¿Dónde está usted ahora?b) ¿Cuál es el nombre de este edificio?c) ¿Cuál es el nombre de esta ciudad?d) ¿Qué provincia es esta?Considere si la persona ha sido o no trasladada variasveces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospita-les, departamentos o unidades o salas). En tales ca-sos, la persona puede tener dificultad para nombrar ellocal actual donde está o el previo.

3. Determine la orientación del sujeto sobre su persona.Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:a) ¿Cuál es su nombre?b) ¿Quién estaba ahora aquí de visita?c) ¿Quién es este? (indique visitantes o miembros de

la familia que estén presentes).d) ¿De qué usted vive? ¿Qué hace? ¿En qué trabaja?e) ¿Qué edad tiene?f) ¿Dónde vive?g) ¿Cuál es el nombre de su esposa (esposo)?Documéntese previamente sobre los datos de identi-dad (nombre) y otros datos personales, incluyendolos roles y estilo de vida. Pedirle a una persona quenombre varios miembros del equipo de salud puedeser una técnica no adecuada, especialmente si el suje-to ha estado en contacto con muchas personas dife-rentes en un día, como ocurre en los locales de cuer-pos de guardia, etcétera.

II. Evalúe la presencia de “abandono de un lado”

Este tipo de evaluación se indica para los sujetos queparecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdodel cuerpo.1. Observe cómo deambula la persona. A menudo tro-

pieza con las cosas del lado afecto, habitualmente elizquierdo.

2. Observe la realización de las actividades diarias de lapersona. Ignorar un lado cuando se baña, se peina, afeita,se viste o come es signo de “abandono de un lado”.

3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algu-nos objetos pequeños comunes. Pídale que los nom-bre. Si existe “abandono de un lado”, falla en nombrarlos objetos situados al lado izquierdo.

4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho dela página del periódico. La persona con “abandono deun lado” puede omitir palabras del lado izquierdo de lapágina.

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5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o suautorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incomple-to o falta, con el “abandono de un lado”.

MEMORIALa memoria es la habilidad de almacenar pensamien-

tos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la infor-mación aprendida previamente.

Se describen tres tipos de memoria: la memoria inme-diata o de retención, la memoria reciente o anterógrada yla memoria lejana, de evocación o retrógrada.

Exploración de la memoria1. Examine la memoria inmediata:

a) Pida a la persona que recuerde tres números comoel 7, el 0, el 4. Un minuto más tarde, pídale querepita los números.Si la persona tiene dificultades en esta operaciónhágale una prueba más simple de memoria inmedia-ta o retención. Por ejemplo:

b) Pida a la persona que tome un objeto, como porejemplo un lápiz, con su mano izquierda y lo pongaen su mano derecha.Si la persona no puede retener todas las partes de lainstrucción, entonces simplifique aún más la prue-ba:

c) Pídale solamente que tome el lápiz con la mano iz-quierda.

Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indi-can que la persona es o no capaz de registrar informa-ción en la corteza de la memoria. La habilidad de res-ponder exitosamente las pruebas de memoria inmediataindica que la misma está intacta y que la persona en-tiende su mensaje. Esto descarta otros problemas comoafasia receptiva o apraxia (véase más adelante y Capí-tulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de lapersona de elaborar respuestas apropiadas.

2. Examine la memoria reciente, anterógrada o de fija-ción.Las pruebas de memoria reciente indican si la personatiene o no la habilidad de recordar nueva informaciónun tiempo corto después que esta se presentó.Pregunte a la persona qué tuvo de desayuno o pregun-tas similares de hechos que hayan ocurrido reciente-mente, como si alguien vino a visitarla ese día.La persona puede registrar información inmediata(como la manifestada repitiendo frases o números),pero olvida la nueva información en minutos y no re-cuerda o confunde los eventos recientes. Sin embar-go, una persona con pérdida de la memoria recientepuede tener claros recuerdos de eventos temporalmentedistantes.

La pérdida de memoria reciente también se llamaamnesia anterógrada.

3. Examine la memoria distante, retrógrada o de evoca-ción.Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasadoremoto, como año de nacimiento, tipos de operacio-nes que ha tenido o dónde creció. Verifique sus res-puestas con los miembros de la familia o con la histo-ria de salud.Haga preguntas generales acerca del pasado remotoque involucre el conocimiento general. Por ejemplo,pida a la persona que diga el nombre del dictador cu-bano derrocado por la Revolución o en qué fecha triun-fó la Revolución Cubana.Tenga presente que las respuestas a preguntas gene-rales pueden ser inadecuadas, si la persona entiendeque el objeto de la pregunta es irrelevante a su inte-rés, o si el nivel educacional o cultural es tal, que elsujeto no tiene información necesaria para una res-puesta correcta.La amnesia retrógrada se caracteriza por recordarsesolo eventos del pasado muy distante, como la niñez.

4. Busque la existencia de confabulación.La confabulación es el intento de compensar la pérdi-da de memoria usando información ficticia. En otraspalabras, la persona puede fabricar respuestas a laspreguntas y puede aun admitir esta práctica.

LENGUAJE

Definición de términosEl habla: articulación de la palabra. La formación de pala-bras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.

Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debidoaundeterioroneuromuscularde la lengua, labios, orofaringe,etc., que permiten la articulación de la palabra.

Lenguaje: la interpretación cerebral de mensajes o suconversión en este, a través de la escucha, la lectura, elhabla o la escritura.

Afasia: pérdida de la capacidad del lenguaje. Puede serde varios tipos; los más importantes son: afasia recepti-va o sensorial, cuando se pierde la capacidad de inter-pretar los símbolos, las palabras; afasia motora o expre-siva, cuando el sujeto no es capaz de convertir lasimágenes, el pensamiento, en los símbolos del lenguajeoral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando sepierde la capacidad de ambos procesos, comprender yexpresarse adecuadamente.

Praxia: capacidad para realizar actos motores más omenos automáticos, que llevan cierto orden, como pei-narse, y que necesitan: la capacidad de identificación de

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los objetos a utilizar, el conocimiento de para qué se usael objeto, la capacidad de decidir su utilización y la ejecu-ción ordenada de la acción; todo, de manera rápida yrefleja (véase el examen de la praxia, en el Capítulo 14 yuna exposición más detallada en el Tomo 2).

Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones moto-ras, aun cuando no hay evidencia de parálisis, debilidad opérdida de la coordinación.

Significado anatomofisiológicoLas funciones del habla y del lenguaje se regulan por

áreas específicas de la corteza cerebral. El hemisferiocerebral izquierdo es el dominante, para las funciones dellenguaje, en más del 90 % de las personas derechas. Portanto, los accidentes vasculares encefálicos (AVE) delhemisferio izquierdo, se asocian comúnmente con afasia,mientras que los del hemisferio derecho son menos pro-pensos a esta.

En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es eldominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de lasveces.

A pesar del concepto de hemisferio dominante deberecordarse que ambos hemisferios tienen funciones dellenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable dellenguaje proposicional, tales como el orden de las pala-bras, selección y combinaciones para formar frases uoraciones. El hemisferio derecho es el responsable dellenguaje afectivo, tales como la melodía al hablar, el tonoemocional y la entonación.

El área de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localizaen el lóbulo temporal del hemisferio dominante y procesalos símbolos de las palabras, lo que permite la compren-sión y la interpretación.

El área de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza enel lóbulo frontal del hemisferio dominante y funciona enlos aspectos del lenguaje proposicional y comprende con-vertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases uoraciones, acorde con las reglas gramaticales.

Otra área mayor del habla y el lenguaje se localiza enel giro angular del lóbulo parietal, que recibe toda laentrada de los estímulos sensoriales y los convierte alenguaje.

Como mínimo, usted debe prestar atención a la formade hablar de la persona y a su comprensión del lenguaje.

Debe iniciar una evaluación más rigurosa cuando hay undeterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.

Debido a que la evaluación del lenguaje puede serembarazosa y frustrante para el sujeto examinado, eva-lúe los procesos de la comunicación y el lenguaje solocuando sea necesario. Registre cuidadosamente los ha-llazgos de la comunicación y el lenguaje, para evitar exá-menes repetidos.

Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte alos familiares o amigos acerca de sus habilidades previasdel lenguaje y formas de comunicarse, así como su ca-pacidad de audición y visión. Pregunte también, acercade su capacidad de lectura y escritura, porque estas ca-pacidades también deben ser evaluadas. Es una conclu-sión errónea asumir que una persona tiene una alteracióncerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca apren-dió, o porque no entienda, si es extranjero y no domina elidioma.

Exploración del lenguaje

1. Evalúe la comprensión:Recuerde que la evaluación de la comprensión ya debehaberse hecho desde el principio y que estas técni-cas exploratorias solo se realizan detalladamente, sise sospecha o es evidente alguna alteración del len-guaje.Determine primero, si hay algún indicio de que la per-sona tiene algún problema auditivo.Para evaluar adecuadamente la comprensión, cuandorealice cada pregunta o emita una orden, cuídese deno hacer gestos que denoten su contenido o sugieranla respuesta.a) Determine si la persona entiende, haciéndole pre-

guntas abiertas simples, como el nombre, la edad,o dirección de la persona.La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sen-sorial) se caracteriza por capacidades de la com-prensión deterioradas.

b) Seguidamente, haga preguntas de terminación ce-rrada (sí-no), incluyendo algunas no basadas en larealidad, como preguntarle si tiene una flor sobresu cabeza.Las afasias receptivas pueden ser de grados varia-bles; en los casos más ligeros, la persona puedetener dificultad solo para interpretar el nombre deciertos objetos.

c) Determine la capacidad de seguir orientaciones sim-ples, pidiéndole a la persona que cumpla órdenessimples, como señalar el reloj o la ventana, o tocar-se la nariz.La incapacidad de cumplir órdenes es característi-ca de la apraxia, así como de la afasia receptiva,porque en este último caso, el individuo no com-prende la orden que se le da.

d) Nombre usted un objeto y pídale a la persona que loseñale; o muéstrele un objeto, como un lápiz, y pí-dale que responda moviendo la cabeza, si se tratade una tijera, un zapato, un peine, un lápiz.

Como veremos seguidamente, un sujeto puede no sercapaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),

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pero reconocerá su nombre cuando alguien lo pronun-cia, si no tiene una afasia receptiva.2. Evalúe la expresión oral:

a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el usode oraciones completas o frases, en la conversa-ción de la persona. Observe también, si hay algunadesviación facial, para descartar disartria.La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de lascapacidades del habla.La conversación puede ser no fluida o telegráfica,o puede haber una pausa en el hablar. La personapuede hablar como un niño, usando solo nombresy verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La per-sona puede luchar para formar palabras o puedeesforzarse para producir sonidos. La forma de ha-blar telegráfica se caracteriza por mensajes corta-dos. Puede haber preservación, lo que es la tenden-cia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,cuando, cuando.

b) Capacidad de repetición. Observe la facilidad conque la persona repite las palabras y frases cuandose le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitu-ción de palabras con esta operación (ejercicio).La capacidad de repetición es pobre en las afasiasexpresivas, porque la persona debe batallar para for-mar las palabras. La capacidad de repetición tam-bién es pobre en las afasias receptivas, debido a loserrores de parafasia; por ejemplo, sustituye “dar”por “par” o el uso de jerga.

c) Capacidad de nombrar. Señale objetos específicosy pídale a la persona que los nombre.La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,tanto en las afasias expresivas como en las recepti-vas.

3. Evalúe el lenguaje expresivo escrito:a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que

escriba su nombre y dirección.Las capacidades de escritura son pobres en lasafasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,que es paralela con la capacidad de hablar.

b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la personaque escriba un párrafo corto. Por ejemplo, pídaleque escriba acerca de lo que vio en la televisión ode lo que comió en el almuerzo.Las capacidades de escritura pueden también serpobres en las afasias receptivas, paralelo con lacapacidad en el habla. La persona puede ser capazde escribir, pero la escritura no tendrá un signifi-cado.

4. Evalúe el lenguaje extraverbal:a) Note el uso apropiado de los gestos.

b) Observe la amplitud de emociones demostradas enlos ademanes generales, expresión facial y tono devoz.

c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extre-

mas de sentimientos y emociones).

FACIES

Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de lacara tiene completa simetría en su estructura muscular ynerviosa.

Los músculos de la cara son los que ejecutan las ac-ciones de la mímica, forma de expresar el estado emo-cional o el pensamiento sin el uso de la palabra, así comode dar expresión emocional a la propia palabra.

Esta mímica forma parte del llamado lenguajeextraverbal, de no poca importancia en medicina. En laexpresión de la cara resultan integradas todas las funcio-nes o influencias del sistema nervioso central, incluida lapersonalidad del sujeto.

Los músculos de la cara están inervados por los ner-vios craneales, que al igual que las dos mitades de lacara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pa-res craneales de las neuronas motoras periféricas situa-das en núcleos o grupos neuronales a lo largo del troncocerebral (mesencéfalo, puente y médula oblongada), delmismo lado de la hemicara que inervan (con la excep-ción del IV par).

Cada núcleo motor de un par craneal recibe, a la vez,fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del ladoopuesto, procedentes de la parte baja de la corteza moto-ra (giro precentral o circunvolución frontal ascendente oprerrolándica).

Los núcleos motores como vía final común de losotros centros nerviosos superiores, reciben además, in-fluencias extrapiramidales, cerebelosas, etcétera.

Cuando estudiemos el tono muscular, se verá que eseestado particular de semitensión que tiene normalmenteun músculo en reposo, y que en el caso de la cara da a estasu aspecto normal, depende también de las estructurasseñaladas, tanto de las periféricas (pares craneales, múscu-los) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,vías piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteracio-nes del tono muscular originan alteraciones de la facies.

ACTITUD

La posición erecta es característica.En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud

acostada, la sentada o la de pie. El recién nacido es inca-

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paz de adoptar otra actitud que la acostada. Señal de suevolución satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medi-da que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cualrequiere un largo aprendizaje.

La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismoneuromuscular activo. Es una actividad motriz estáticaque requiere la cooperación de un gran número de refle-jos sobre todo tónicos.

Esta posición contraria a las leyes de la gravedad selogra y mantiene gracias a la contracción tónica de losmúsculos que tienen una función antigravitatoria, princi-palmente los extensores, y entre ellos: los retractores oextensores del cuello; los maseteros y los temporales,encargados de mantener elevada la mandíbula inferior; elsupraespinoso; los músculos extensores de la espalda, ylos extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.

Una prueba de lo que hemos señalado antes, es el he-cho de que una persona que tenga esos músculos relaja-dos, sin contracción tónica (como ocurre en una perso-na inconsciente), no puede mantener la actitud de pie,sino que se cae por la acción de la fuerza de la gravedad,y adopta la posición acostada, indiferente, sobre el suelo,cama o mesa, según donde se encuentre antes de perderla conciencia.

Cuando estudiemos más adelante el mecanismo ínti-mo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que esla contracción de un músculo y veremos que ella depen-de principalmente del estiramiento pasivo del propiomúsculo, que crea una contracción refleja del mismo (re-flejo miotático), que es la que origina y mantiene el tono.

Estos reflejos miotáticos tienen centros en la médulaespinal. Sobre estos centros medulares actúan centrossuperiores cuya función es regular (aumentar o frenar)el propio tono muscular, y que normalmente están ac-tuando todos simultáneamente, de modo que resulte unaactividad tónica apropiada a cada músculo, de acuerdocon la finalidad o función que está realizando en cadamomento.

Estos centros medulares reciben, a su vez, estímulossensitivos, táctiles y de presión, producidos por el con-tacto de la planta del pie con el suelo (aun a través de loszapatos); estímulos procedentes del laberinto, produci-dos por los cambios de posición de la cabeza en el espa-cio; y estímulos creados por las percepciones visuales yauditivas que determinan movimientos de la cabeza.

Una característica de la contracción tónica musculares el poco gasto de energía que ella implica, lo que per-mite mantener una actitud por largo tiempo y con pocafatiga, como ocurre con la contracción de los maseterosque mantienen la mandíbula elevada y la boca cerradadurante la mayor parte del día.

Se supone que ello es debido a que en este tipo decontracción solo un número limitado de unidades moto-

ras de cada músculo se contrae en cada momento alter-nándose periódicamente en contracción y reposo, los di-ferentes grupos de fibras de un mismo músculo.

La actitud de pie es inestable y requiere la variaciónconstante en la intensidad de la contracción tónica de losdistintos grupos de músculos encargados de mantenerla,de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las varia-ciones del peso que cada grupo muscular debe sosteneren cada momento.

De todo lo anterior se deduce que para mantener laactitud de pie en condiciones normales, se requiere:

1. Integridad de la conciencia.2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulacio-

nes, músculos, tendones, ligamentos, etcétera).3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados

de mantener el tono muscular:

a) De los nervios periféricos, motores, sensitivos ymixtos.

b) De los centros medulares del tono.c) De los centros superiores que regulan a los anterio-

res.

MARCHA

CONCEPTOLa marcha se define como la manera o estilo de andar

normal o patológico. La marcha es la resultante de unaserie de actos coordinados de iniciación voluntaria y quese realizan luego automáticamente. Requiere, por lo tan-to, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinalejecutivo y coordinador.

MECANISMO DE PRODUCCIÓNLa marcha es una actividad compleja, resultado de la

integración de numerosos mecanismos fisiológicos en-tre los cuales el sistema nervioso es uno de los principa-les pero no el único.

Para que la marcha se efectúe normalmente, se re-quiere:

1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la deci-sión de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.

2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funcionesnerviosas:

a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que

la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La si-nergia es la asociación correcta y realizada en tiem-po de los diversos movimientos elementales quecomprende la marcha. La medida adecuada de losmovimientos (eumetría) permite que cada uno de

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ellos se efectúe sin excederse ni quedar atrás delpunto requerido para el fin que se propuso. El cere-belo interviene también en la regulación del tonomuscular.

c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscu-

lar y en los reflejos condicionados necesarios parala marcha.

e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equi-librio.

f) Médula espinal; en este segmento son importantes:

Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme(Burdach); conducen toda la información propio-ceptiva a los centros nerviosos superiores.Cordón lateral; contiene el haz piramidal o cor-ticospinal.Motoneurona del asta anterior de la médula; ejecutoray vía final común de la motilidad, tono muscular yotros impulsos necesarios a los movimientos.

g) Nervios periféricos de las extremidades inferiores;recogen la información de los receptores periféricosy también llevan la respuesta de las motoneuronasdel asta anterior al sistema osteomioarticular.

3. Además, son necesarias otras estructuras no pertene-cientes al sistema nervioso, cuya alteración puede afec-tar la marcha:a) La visión.b) El oído interno.c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los

relacionados con la columna vertebral.d) Los huesos y las articulaciones de la columna ver-

tebral, la pelvis y los miembros inferiores.e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, veno-

so y linfático, especialmente el primero).f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Durante la marcha, no solamente está en movimientoel tronco sino también los brazos: los miembros superio-res se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero

en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrás mien-tras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.

Estos movimientos tienen por objeto corregir en par-te el desplazamiento del centro de gravedad, debido alos movimientos de las piernas y la torsión del tronco.A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la ampli-tud de los movimientos de los brazos disminuye; estosse flexionan para poder oscilar más rápidamente, cir-cunstancia que explica el porqué todo esfuerzo paraanular o contrariar el movimiento de los brazos tienepor resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrirá sise exageran.

Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habita-ción espaciosa, bien iluminada y con temperatura ade-cuada.

Se examina de perfil, caminando de frente hacia elobservador y alejándose de este.

Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habi-tual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus piesy donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura(muletas oculares); si la marcha es rápida y decidida o sies lenta y torpe, sin la apostura y gallardía naturales; sisigue una línea recta o si se desvía; si separa en excesolos miembros inferiores en busca de una mayor base desustentación o por el contrario, si los aproxima en dema-sía; si existe o no la basculación anteroposterior de lapelvis y la compensación escapular; si los brazos se ba-lancean normalmente (el derecho avanza cuando lo haceel pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rígidos ypegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan enbusca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad al-guna, como en los coreicos.

En el examen de perfil observamos el juego de losmuslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de lospies, precisando cuál es la parte que primero llega al sue-lo (el talón o la punta) y los puntos de apoyo.

Se termina el examen haciéndole andar cierto númerode pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, prime-ro con los ojos abiertos y luego cerrados, así como dete-nerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una señalconvenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hacecon seguridad o tambaleándose (ver examen del VIII par,en el Capítulo 15).

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