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Carcinoma invasivo
da mamaMaurício Dantas
cirurgia oncológica
Introdução• Diagnóstico e tratamento precoces garantem um
prognóstico relativamente bom;
• No Brasil a mortalidade mantêm-se elevada em
razão do diagnóstico de casos em estágios
avançados;
• Na população mundial a sobrevida média em 5
anos é de 61%;
• Relativamente raro antes dos 35 anos;
• Aumento da incidência tanto em países
desenvolvidos quantos nos em desenvolvimento;
Diagnostico
• Core biópsia guiada pela palpação, ultra sonografia
ou radiografia estereotáxica;
• Análise de marcadores biológicos por imuno-
histoquímica - receptores de estrógenos e
progesteronam superexpressão do HER-2;
• Direcionam o protocolo de quimioterapia a ser
empregado;
• Linfonodos axilares suspeitos: punção aspirativa ou
core biópsia guiada por ultra sonografia;
Tumor primário T1
Tis (CDIS) - carcinoma ductal in situ;
Tis (CLIS) - carcinoma lobular in situ;
Tis (Paget) - doença de Paget mamilar não associada à carcinoma invasivo e/ou
carcinoma in situ no parênquima mamário;
T1 mi - ≤1 mm;
T1a - >1 mm mas ≤5 mm;
T1b - >5 mm mas ≤10 mm;
T1c - >10 mm mas ≤20 mm;
T2 - >20 mm mas ≤50 mm;
T3 - >50 mm
T4a - extenção a parede torácica excluindo invasão do pequeno peitoral;
T4b - ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou edema cutâneo, que não
preenche critérios para carcinoma inflamatório;
T4c- ambos T4a e T4b;
T4d - carcinoma inflamatório (invasão de 1/3 ou mais da pele da mama);
Carcinoma ductal
infiltrante
História natural
• Crescimento lento = possibilidade do
diagnóstico em fase precoce elevada;
• Tempo de duplicação celular de 100
dias;
• Cerca de 8 anos para alcançar 1 cm de
diâmetro;
Histologia• CDI: 80 a 90% dos carcinomas de mama;
• Seu diagnóstico é por exclusão, quando a lesão não
preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de
carcinoma mamário sendo classificado como carcinoma
ductal infiltrante sem outra especificação;
• Melhor prognóstico: medular, tubular, cribiforme, mucinoso;
(90% do tumor com características histológicas do tipo);
• Macroscopicamente: nódulo sólido ou uma área de
condensação no parênquima de coloração acinzentada ou
brancacenta, em geral endurecido, com consistência de pera
verde ao corte;
• Podem ser espiculadas ou circunscritas (1/3 das lesões,
melhor prognóstico);
Histologia• Proliferação de elementos epiteliais com atipias
citológicas relativamente acentuadas, com uma tendência
diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou
semelhantes a ductos, e com atividade mitótica variável;
• Avaliação da formação de túbulos + atipias nucleares e
índice mitótico servem para graduar o CDI: bem
diferenciado (G1), médio grau de diferenciação (G2), e
pouco diferenciado (G3);
• Nas margens da massa tumoral, as células neopláticas
infiltram-se para dentro do estroma e do tecido
fibroadiposo causando invasão dos espaços
perivasculares e perineurais, bem como dos vasos
sanguíneos e linfáticos;
Histologia• CDI mostram imunorreatividade para
queratinas 7, 8, 18 e 19 da membrana
epitelial;
• Em geral são negativos para queratina 20,
usado como diagnóstico diferencial de
cânceres do trato gastrointestinal;
• 1/3 expressam proteína S-100;
• Vimentina + queratina positivos: pior
prognóstico;
Fatores prognósticos
• Grau histológico, tamanho tumoral,
status linfonodal e invasão
angiovascular;
• Fatores biológicos: HER-2, receptor
progesterona, receptor estrogênio;
Carcinoma lobular
infiltrante
Introdução• Descrito por Foote e Stewart em 1941;
• 5-15% dos carcinomas invasores;
• Pacientes mais velhos que no CDI;
• Aumentando incidência (terapia
hormonal combinada);
• Maior multicentricidade e bilateralidade;
• Ca de mama contralateral em 20,9% no
CLI x 11,2% no CDI;
Patologia• Subclassificações;
• Forma clássica: 60% dos casos e menor
agressividade. Células pequenas uniformes em
tamanho, não coesas, dispersas individualmente ou
que infiltram insidiosamente o estroma mamário de
forma concêntrica (em alvo) ou com padrão em filas
lineares (fila indiana). Associado ao CLIS em mais de
90% dos casos;
• Outros subtipos: sólido, alveolar, histiocitóide,
apócrino em anel de sinete e pleomórfico. Estão
associadas ao pior prognóstico, principalmente o
pleomórfico;
Patologia• Positividade para receptores de estrógeno em
70-95%;
• RE + mais frequente no subtipo alveolar e
menos frequente no pleomórfico;
• RP + varia em 60-70%;
• Proliferação celular costuma ser baixa;
• Em geral são bem diferenciados com baixo
grau nuclear, baixa expressão de HER 2, baixa
fração de células em fase S e menor taxa de
mutação de p53;
Patologia
• Perda da expressão da E-caderina em 80-100% dos
tumores. Atua na manutenção da adesão celular nos
tecidos epiteliais adultos. Age como um fator supressor
de invasão tumoral e de metástases;
• Síndrome do câncer gástrico difuso: mutações no
CDH1, caracterizada pela associação entre câncer
gástrico difuso, carcinoma lobular da mama e
carcinoma em anel de sinete do cólon;
• Metastatiza mais tardiamente e para localizações pouco
usuais: peritôneo, meninge, trato gastrointestinal;
• Prognóstico semelhante ao CDI;
Carcinoma lobular
invasor pleomórfico• CLIP;
• 1% dos tumores epiteliais malignos da mama;
• Células de alto grau, maiores que no clássico,
núcleos pleomórficos;
• Mais metástases linfonodais e maiores taxas de
mastectomia;
• Maior taxa de metástase a distância;
• Proliferação celular alta;
• Maior expressão de ErbB2;
Quadro
clínico/imagenológico• Área de espessamento à palpação, mal definida,
sem nódulo definido devido a pouca desmoplasia;
• Assimetria focal na mamografia;
• Nódulos e calcificações são raras;
• US + mamografia não conseguem diagnosticar
todas;
• RNM tem sido mais indicada, apresenta
correlação mais exata com o tamanho real do
tumor;
• Essa dificuldade clínica e imagenológica leva a
diagnósticos mais tardios;
Tratamento• Retirada da lesão com margens livre e avaliação do
status linfonodal axilar;
• Maior freqüência de margens positivas no tratamento
conservador;
• Maior dificuldade na identificação de células lobulares
metastáticas nos linfonodos devido a pouco atipia
semelhantes as células linfóides;
• Linfonodo sentinela validado;
• Quimioterapia neoadjuvante não é tão efetiva,
resposta completa em apenas 1,7% (comparado a
11,6% no CDI);
Indicações de cirurgia conservadora
Tamanho do tumor: Trabalho de Mote et al encontraram maiores taxas de
recidiva local com tumores entre 2 e 5 cm do que para tumores inferiores a 2
cm;
Primeiro estudo de Veronesi: entre 1970 e 1986 com 1232 - tumores <2cm de
diametro operadas com quadrantectomia, dissecção axilar e radioterapia
(QUART) demonstrou resultados semelhantes a mastectomia;
Dependendo do da relação do tamanho do tumor com o tamanho da mama
podemos tratar conservadoramente com tumores de até 5 cm;
QT neoadjuvante para DOWN STAGING;
Tamanho da mama: pequenas (até 250 cc), médias (250-500 cc) e grandes (>
500 cc);
Mastectomia radical
• 1882 William Halsted - técnicas e resultados da mastectomia radical:
uma maior ressecção poderia aumentar a chance de controle local
da doença;
• Melhora da recidiva local após Halsted porém potencial curativo
limitado;
• 1948 Patey e Dyson - difere da cirurgia de Halsted pela preservação
do músculo peitoral maior: melhora da estética e menor
morbimortalidade com mesma recidiva local;
• 1963 Auchincloss e 1965 Madden - retirada da mama inteira sem
ressecão do pequeno e do grande peitoral e dissecção apenas dos
linfonodos do primeiro e segundos níveis: conhecida como
mastectomia radical modificada;
Mastectomia radical a
Halsted
• Remoção da glândula mamária em monobloco com os
músculos grande e pequeno peitoral e na
linfadenectomia axilar radical (níveis I, II e III);
• Está em desuso, graças ao advento da quimioterapia
e da hormonioterapia primária ou neoadjuvante, que
possibilitam a redução de grandes massas tumorais e
o emprego de outras opções cirúrgicas;
• Resultado desfavorável com deformidade torácica e
impotência funcional do braço;
Mastectomia modificada à
Patey
• Monobloco da glandula mamária, aponeurose do
músculo grande peitoral e exérese do músculo
pequeno peitoral em associação à
linfadenectomia axilar ( níveis I, II e III) e
interpeitoral;
Radical modificada à
Madden
• Glândula mamária juntamente com a
aponeurose do músculo grande peitoral e
linfadenectomia axilar (níveis I, II e III) e
interpeitoral sendo preservado o músculo
peitoral maior e menor;
Indicações de mastectomia
radical1. Relação volume tumoral/volume mamário desfavorável;
2. Tumores multicientricos;
3. Tumores invasores com extenso componente intraductal;
4. Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora;
5. Indisponibilidade de radioterapia complementar;
6. Doença do colágeno em atividade (contra-indicação à radioterapia);
7. Carcinoma de mama em homens;
8. Pacientes com possibilidade de acompanhamento incerto;
9. Desejo da paciente;
Mastectomia simples
• Remoção da glândula mamária, aponeurose do músculo grande
peitoral e do segmento cutâneo incluindo a cicatriz cirúrgica de
biópsia prévia, sem esvaziamento axilar;
• Indicações:
1. Ablação higiênica de tumores localmente avançados;
2. Tratamento dos sarcomas;
3. Recidivas do tratamento conservados;
4. Carcinoma ductal in situ de mau prognóstico;
5. Prevenção do câncer de mama em pacientes de alto risco;
Mastectomia subcutânea
• Retirada do toda a glândula mamária,
preservando a pele e o complexo areolopapilar;
• Indicações limitadas a patologias benignas:
fibroadenomas múltiplos ou gigantes, tumores
filóides, papilomatose múltipla e mastectomia
redutora de risco;
Mastectomia poupadora de
pele• 1991 Toch e Lappert: remoção da glândula
mamária, incluindo o complexo areolopapilar,
cicatrizes de biópsias prévias e a pele
sobrejacente em caso de tumores superficiais;
• Indicações: mastectomia redutora de risco e
pacientes com carcinoma in situ e doença
invasiva inicial;
• Isquemia, necrose e infecção podem gerar
atrasos no tratamento adjuvante;
Mastectomia poupadora de
papila
• Remoção exclusiva da glândula mamária,
preservando-se toda a pele e o complexo
areolopapilar;
• Conduta oncologicamente segura nos casos de câncer
inicial de mama onde o tumor primário encontra-se
distante da papila e o exame intraoperatória mostra
que a margem do leito areolopapilar se encontra livre;
• Taxa de recidiva no complexo areolopapilar de 0 a 2%;
Obrigado