cardiovascular update · 2020-07-09 · cardiovascular update the most advanced continuing medical...

Cardiovascular Update

The Most Advanced Continuing Medical Education Service

Vol. 22 No. 2 (통권 94 호) 2020 ISSN 1229-5272

심장과혈관Cardiovascular Update

심혈관질환의 예방적 치료

Topic 1죽상동맥경화성 심뇌혈관질환의 1차 예방 치료

Topic 2수술 전 평가 지침

Topic 3삽입형 제세동기 치료의 적응증

Topic 5무증상 판막질환의 치료 적응증

Topic 4무증상 심부전(Stage B)의 예방 조치

•편집위원장

유규형 한림대학교의과대학

•편집위원(가나다순)

김성해 건국대학교의과대학

박성하 연세대학교의과대학

윤호중 가톨릭대학교의과대학

이해영 서울대학교의과대학

임세중 연세대학교의과대학

정남식 연세대학교의과대학

한성우 한림대학교의과대학

한주용 성균관대학교의과대학

© Copyright 2020 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

심장과 혈관은

새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는

분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는

최신 의학정보지입니다.

심장과 혈관은

매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필

하고 9명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서

“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육

(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의

진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.

본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이

커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.

심장과 혈관Cardiovascular Update

발행사:엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표 : 이영화

편집 :

디자인 : 주은주

발행일 : 2013년 월 일

서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층

Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984

e-mail : [email protected]

http://www.medimedia.co.kr

심장과 혈관 홈페이지http://cvupdate.co.kr

발행사 엠엠케이커뮤니케이션즈(주) 대 표 : 이영화 편 집 : 양관재, 이지수 디자인 : 윤지원 서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층 Tel. 02-2007-5400 Fax. 02-3452-5984 http://www.mmk.co.kr E-mail: [email protected]

발행일 2020년 6월 26일

권 두 언

2020년도 어느덧 6월이 되어 뜨거운 여름 날씨가 되었습니다. 여전히 코로나 바이러스로 인해 많은 어려움이 있지만 잘

극복해 내어 하반기에는 더 좋은 일이 가득하길 소망합니다.

이번 호에서는 심혈관질환의 예방적 치료에 대해 살펴보았습니다.

죽상동맥경화성 심혈관질환은 다른 질환과 비교하여 예방이 매우 효과적인 질환입니다. 1차 예방이 필요한 고위험군의

유형과 statin 약제 치료법, 1차 예방에서 잔존 위험 조절 방법에 대해 알아보았습니다.

수술 전 심혈관계 위험도 평가 방법에 대해서도 알아보았습니다. 환자의 충분한 평가를 통하여 안전한 수술을 기대할 수

있도록 수술 전 평가 항목, 추가 검사, 수술 전후 심혈관계 약물 관리법에 대해 기술하였습니다.

삽입형 제세동기는 돌연사의 예방 목적으로 사용되고 있습니다. 최신 가이드라인을 기준으로 일차 및 이차 예방 목적의

삽입형 제세동기 시행의 적응증에 대해 정리하였습니다.

무증상 심부전(stage B) 환자는 심부전을 일으킬 수 있는 심장의 기질적 및 기능적 변화가 생겼으나 증상이 나타나지 않

은 환자입니다. 해당 환자의 진단 및 예방적 치료법에 대해 살펴보았습니다.

마지막으로 무증상 판막질환의 치료에 대해 알아보았습니다. 판막질환에서 조기 치료는 주로 무증상 환자의 수술적 치료

를 의미합니다. 각 판막질환 영역에서 무증상인 환자의 조기 수술로 얻을 수 있는 이점에 대해 기술하였습니다.

이번 호 심장과 혈관에서 다룬 내용이 선생님의 실제 임상 진료에 도움이 되기를 희망합니다.

감사합니다.

편집위원장 유 규 형

심혈관질환의 예방적 치료에 대해

다루어 보았습니다.

Topic 1.죽상동맥경화성심뇌혈관질환의1차예방치료

이해영 /서울의대순환기내과

Topic 2.수술전평가지침

이승표/서울의대순환기내과

Topic 3.삽입형제세동기치료의적응증

김도영/한림의대순환기내과

Topic 4.무증상심부전(StageB)의예방조치

최성훈/한림의대순환기내과

Topic 5.무증상판막질환의치료적응증

김대희/울산의대심장내과

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•심혈관질환의 예방적 치료

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TO

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1

죽상

동맥

경화

성 심

뇌혈

관질

환의

1

차 예

방 치

료

TOPIC 1. 죽상동맥경화성 심뇌혈관질환의 1차 예방 치료이해영서울의대 순환기내과

서 론

이전 죽상경화증에 대한 임상적 초점은 관상동맥질환에 집

중되어 있었으나 최근에는 말초동맥 분야와 뇌혈관질환, 나

아가 치매의 발생과의 연관성도 정설로 자리잡고 있다. 죽상

동맥경화성 심뇌혈관질환은 다른 질환과 비교하여 예방이 매

우 효과적인 질환이다. 심뇌혈관질환은 흡연, 잘못된 식이습

관, 운동부족, 스트레스와 같은 생활습관에 의하여 발생하며,

이를 적절히 조절하면 심혈관질환 사망의 2/3를 예방할 수 있

다고 알려져 있기 때문이다. 반면 죽상경화증은 어릴 때부터

평생에 걸쳐 진행되어 성인에서 증상을 일으키므로 증상이나

질병이 발현된 이후 치료하는 2차 예방보다 미리 조절하는 1

차 예방이 더 효과적이다. 그러나 환자가 느끼는 심각성이 낮

기 때문에 계속적인 홍보와 교육이 필요하다. 1차 예방의 중

요한 부분은 생활습관 교정이지만 여기서는 약제 치료에 중

점을 두어 기술하고자 한다.

1차 예방이 필요한 고위험군

1. 심혈관질환 위험도 평가

죽상경화증의 효과적인 관리를 위해서는 개별 위험 요인을

평가하는 것보다 여러 가지 심혈관질환 위험 요인 노출 정보

를 종합하여 심혈관질환 위험도를 평가하고 관리하는 것이

대세로 자리잡고 있다. 위험도 평가에 사용되는 위험인자는

다음 그림 1과 같이 정리할 수 있다.

연령(남성 ≥45세, 여성 ≥55세)

관상동맥질환�조기�발병의�가족력(부모, 형제�자매�중�남성 55세�미만, 여성 65세�미만에서�관상동맥질환이�발병한�경우)

고혈압(수축기혈압 140 mmHg 이상�또는�이완기혈압 90 mmHg 이상�또는�항고혈압제�복용)

흡연

저HDL 콜레스테롤(<40 mg/dL)

LDL 콜레스테롤을�제외한�심혈관질환의�주요�위험인자�)

1) 고HDL 콜레스테롤(60 mg/dL 이상)은�보호인자로�간주하여�총�위험인자�수에서�하나를�감하게�된다.

그림 1. 죽상동맥성 심뇌혈관질환의 1차 예방 대상을 선별하기 위한 주요 위험인자(한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 4판)

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CA

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R UPDATE

과거 미국 역학 조사에 근거한 Framingham risk score나

인종적 다양성/뇌혈관 질환 위험도를 반영한 pooled cohort

equation 등이 이용되고 있으나 우리나라 사람 특히 노인,

여성의 위험도를 과대 추정하게 된다는 지적이 있어 적용에

한계가 있다. 아직까지 우리나라 환자에 적용 가능한 위험도

예측 도구는 정립되어 있지 않아 고혈압, 이상지질혈증 가이

드라인에서는 각 항목을 조합하여 초고위험군, 고위험군, 중

등도 위험군, 저위험군으로 나누는 방식을 채택하고 있었다.

이 중 고위험군과 중등도 위험군이 특히 1차 예방의 대상이

다(그림 2).

과거 가이드라인에서 고위험군으로 묶여 있던 심뇌혈관질

환 과거력이 있는 환자군이 최근에는 초고위험군으로 따로

분류되며, 이전 치료지침에서 고위험군에 해당되었던 관상

동맥질환에 상당하는 위험인자인 경동맥질환이나 복부동맥

류, 당뇨병이 있는 환자는 고위험군에 남아, 1차 예방을 위

해 LDL 콜레스테롤 농도가 100 mg/dL 이상인 경우 고지혈

증 치료를 진행하기를 권장하고 있다. 이들 고위험군 환자군

의 경우 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 조절하는

것이 권장된다.

중등도 위험군의 경우 이전의 치료 지침과 동일하게 LDL

콜레스테롤을 제외한 주요 위험인자가 2개 이상인 경우 분

류되며, 수 주 혹은 수개월간 생활습관 교정을 시행한 후에

도 LDL 콜레스테롤 농도가 130 mg/dL 이상인 경우 statin

을 복용하여 LDL 콜레스테롤을 최소 130 mg/dL 미만으로

조절하기를 권장한다.

위험도�및 LDL 콜레스테롤�농도에�따른�치료�기준

위험도

초고위험군

관상동맥질환

죽상경화성�허혈뇌졸중및�일과성뇌허혈발작

말초혈관질환

LDL 콜레스테롤�농도(mg/dL)

<��

생활습관교정

및�투약�시작

생활습관교정


생활습관교정


생활습관교정


생활습관교정


생활습관교정

및�투약�고려

��-�� -�� -�� -�� ≥��

고위험군

경동맥질환

복부동맥류

당뇨병

생활습관 교정

생활습관 교정�및

투약�시작


투약�시작


투약�시작


투약�시작


투약�고려

중등도위험군

주요�위험인자

�개�이상

저위험군주요�위험인자

�개�이상

생활습관 교정

생활습관 교정


투약�시작


투약�시작


투약�시작


투약�고려

생활습관 교정

생활습관 교정

생활습관 교정


투약�시작


투약�시작


투약�고려

그림 2. 죽상동맥성 심뇌혈관질환의 1차 예방 대상 및 치료 기준(한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 4판)

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동맥

경화

성 심

뇌혈

관질

환의

1

차 예

방 치

료

2. 당뇨병에서의 1차 예방 필요군

심혈관질환은 당뇨병 환자의 가장 중요한 사망 원인 중 하

나이다. 과거에는 당뇨병이 있다는 것만으로 심혈관질환과

동급으로 취급되었지만, 최근 여러 경구 혈당 강하제가 개

발되어 혈당 조절이 용이해지고, 고지혈증/고혈압이 효과적

으로 조절됨에 따라 당뇨병 환자도 1차 예방의 대상으로 간

주되고 있다. 당뇨병 환자의 경우 비당뇨인에 비해 심혈관질

환으로 인한 사망 위험이 2–4배 정도 높기 때문에 당뇨병

에서 보이는 이상지질혈증은 적극적으로 치료해야 한다. 특

히 당뇨병 환자에서 심혈관 사건 발생을 줄이는 데 가장 효

과적인 치료는 혈당 조절이 아닌 statin을 이용한 이상지질

혈증 조절이다.

한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 통계자료(Dyslip-

idemia Fact Sheet 2018)에 의하면 우리나라 성인 당뇨병 환

자에서 LDL 콜레스테롤 기준을 100 mg/dL 이상으로 했을

때 86.6%, 160 mg/dL 이상으로 했을 때 65.7%가 이상지질

혈증을 갖고 있다. 또한 국민건강보험공단 자료를 통해 질병

분류 코드에 근거하여 분석한 자료에서는 제2형 당뇨병에서

이상지질혈증으로 치료받고 있는 환자 비율은 2006년 27.8%

에서 2013년 49.5%로 증가하였으며, 당뇨병이 아닌 사람에

비해 5배 높았다. 2016년에는 당뇨병 환자 중 이상지질혈증

치료 비율이 65.6%로 더욱 증가한 결과를 보인다. 하지만 제

2형 당뇨병 환자에서 이상지질혈증에 대한 치료율이나 치료

목표 도달률은 만족스럽지 않은 실정이다.

심혈관질환이 동반되지 않은 당뇨병의 경우 일반적인 치료

목표인 LDL 콜레스테롤 100 mg/dL 미만으로 낮추는 것을

권고한다. 당뇨병 환자 중 단백뇨, 만성신질환 등의 표적장기

손상이나 심혈관계 질환의 위험인자를 가지고 있는 경우 환

자에 따라서 목표치를 LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 미만으로

하향 조절할 수 있다. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증이 있는

경우 1차적인 치료 방법은 statin의 사용이다. 일반적인 치료

용량을 사용한 후 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하

면 statin의 용량을 증량할 수 있으며, 아예 처음부터 LDL 콜

레스테롤 감소 효과가 높은 statin을 사용하는 방법도 있다.

심혈관질환이 있는 당뇨병 환자에서 statin으로 LDL 콜레스

테롤 목표치에 도달하지 못할 경우 ezetimibe를 추가하는 것

을 고려할 수 있다.

비록 중성지방이 높은 것이 당뇨병 환자의 주 특성이지만

피브린산 유도체(fibrate)의 심혈관질환 방어 효과가 크지 않

아 statin 중심의 치료를 권유한다. 특히 체중 조절과 운동에

의해 복부 지방을 감소시키는 것이 고중성지방혈증이나 저고

밀도지단백혈증을 조절하는 데 효과적인 방법이다.

3. 기타 1차 예방이 필요한 고위험군

아직 우리나라 이상지질혈증 가이드라인에서는 적용하고

있지 않지만 미국심장학회의 죽상경화증 1차 예방 가이드라

인에서는 위험도를 증강시키는 인자(risk enhancer)를 치료

방침에 포함시켜 중등도 위험군에서 이들 인자가 존재할 경

우 고위험군과 같이 강화된 예방 치료를 진행하기를 권유하

고 있다.

이들 위험 증강 인자에는 조기 심혈관질환의 가족력, 대사

증후군, 만성콩팥병, 임신시 전자간증/자간증의 병력이나 40

세 이전 조기 폐경, 류마티스관절염/건선/만성 후천성면역결

핍증(HIV) 등 만성 염증성 질환, 혈중 중성지방이 지속적으

로 175 mg/dL 이상인 경우, 아포지단백 B가 130 mg/dL인

경우, C-반응성 단백(high sensitivity C-reactive protein,

hsCRP)이 2.0 mg/dL 이상인 경우, 상완-발목지수(ankle-

brachial index, ABI)가 0.9 미만, 아포단백질 (a)가 50 mg/

dL 이상인 경우 등이 있다. 위험도 평가를 위해 이들을 모두

확인할 필요는 없으나 진료 중 이들 인자의 이상 소견을 확인

한 경우에는 중등도 위험군보다는 고위험군에 준해 예방 치

료를 진행하는 것이 권장된다.

1차 예방에서의 statin 사용

죽상동맥경화성 심뇌혈관질환 예방의 1차 목표는 LDL 콜

레스테롤을 적절히 조절하는 것이고, 가장 효과적인 약제는

statin이다. 비록 우리나라 이상지질혈증에는 고중성지방혈

증, 저고밀도지단백혈증이 빈도가 높지만 이들이 독립적인

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위험인자임은 확실하지 않아, LDL 콜레스테롤을 목표 수치

로 조절 후 2차 목표로 non-HDL 콜레스테롤을 조절하는 것

을 목표로 한다.

Statin에 내약성이 없는 경우 ezetimibe, 담즙산 결합수지

를 사용할 수 있으나 statin은 콜레스테롤 혈중 농도 조절을

넘어서는 심혈관 질환 방어 효과가 재현성 있게 보고되고 있

기 때문에, 최대 가용 용량의 statin을 투여해도 LDL 콜레스

테롤 목표 수치 미만으로 감소하지 않을 경우 ezetimibe를 병

용하는 전략을 추천한다. 마치 고혈압 약제에서와 같은 저용

량 병합요법은 이상지질혈증에서는 인정받지 못하고 있다.

Statin이 효과가 강력하지만 무증상의 예방 치료이기 때문

에 환자의 순응도를 확인하기 위한 혈액 검사가 필요하다. 보

통 statin 투약 전과 투약 시작 4–12주 후 지질 검사를 시행

하여 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하는 것을 추천하며,

이후에는 환자의 심혈관계 위험도 및 투약 후 지질 강하 정

도에 따라 3–12개월 간격으로 지질 검사를 시행할 수 있다.

Statin의 부작용은 크지 않지만 투약 전 간기능 검사를 시

행하고, 투약 후 간효소 수치가 3배 이상 상승되었을 때 투약

중단을 권고하며, 근육 병증의 빈도는 매우 낮아 가이드라인

에서는 근육 효소 수치를 정기적으로 확인하는 것은 추천하

지 않고, 환자가 근육통 등 증상을 호소할 경우에 CK 수치를

확인하여 10배 이상 증가하는 경우 투약을 중단하는 것을 권

고한다. 최근 statin이 혈당을 상승시킬 수 있다는 보고가 있

다. 어느 정도 사실로 받아들여지지만, 아시아인을 대상으로

한 연구 결과와 여러 메타분석 자료에서도 statin으로 인하

여 발생하는 당뇨병 발생 등으로 인한 위험도보다 심혈관질

환의 예방으로 얻는 이득이 훨씬 더 크다고 알려져 있기 때문

에 statin이 필요할 경우 적극적으로 사용하고 환자에게 당뇨

병 예방을 위해 운동을 열심히 하고 단당류 섭취를 제한할 것

을 권유하는 것이 도움이 된다.

1차 예방에서 잔존 위험(residual risk) 조절

1. 항혈전 치료

Aspirin은 혈소판 내의 cyclooxygenase를 비가역적으로

차단함으로써 혈소판 응집에 필요한 thromboxane A2의 생

성을 막아 혈전 형성을 억제한다. 안정형 협심증이나 급성심

근경색증을 포함한 급성 관상동맥 증후군과 같은 관상동맥

질환이나 허혈성 뇌경색과 같은 죽상혈전성 질환의 치료에

필수적이며, 심혈관질환의 병력을 가진 환자에서 2차 예방에

효과적임은 여러 연구를 통해 인정되고 있다. 그러나 심혈관

질환의 병력을 가지고 있지 않은 비교적 건강한 사람에서 뇌

졸중이나 심근경색과 같은 심혈관질환의 발생이나 그로 인한

사망을 줄일 수 있는 1차 예방 효과 여부에 대해선 논란이 있

다. aspirin이 장출혈이나 출혈성 뇌경색의 발생과 같은 심각

한 출혈성 합병증의 위험을 가지고 있음을 고려할 때 합병증

의 위험과 항혈소판 작용으로 얻을 수 있는 효과와 부작용 간

의 균형을 고려하여 사용을 결정해야 함에도 불구하고 병원

에서뿐 아니라 일반인 사이에서도 흔히 예방 효과만이 홍보

되어 과다 사용되는 경향이 있다.

특히 2018년 하반기에 출간된 3개의 대규모 임상 연구 결과

로 aspirin 치료의 1차 예방 효과는 크게 위협받고 있다. 과거

심혈관질환에 대한 예방 전략이 부족하였고, 흡연율이 높던

시기에는 aspirin이 효과적인 심혈관질환 1차 예방 전략이었

음은 분명하다. 그러나 최근과 같이 적어도 당뇨병 환자와 같

은 고위험군에서는 흡연율이 줄어들고, 혈압 조절률이 올라

가며, 특히 statin으로 대표되는 고지혈증의 조절 효과가 탁

월해짐에 따라 aspirin의 역할은 없어졌다고 생각한다. 특히

2019년 미국심장학회의 1차 예방 가이드라인에서는 70세 이

상의 노인 인구에서는 출혈 위험성이 높아 1차 예방 용도로

aspirin을 사용하지 말 것을 권유하고 있다.

2. 고중성지방혈증, 저고밀도지단백혈증의 관리

비록 우리나라 이상지질혈증에는 고중성지방혈증, 저고밀

도지단백혈증이 빈도가 높지만 이들이 독립적인 위험인자

임은 확실하지 않아 이들의 적극적 약제 치료는 권유되지

않고 적극적인 신체 활동과 체중 조절을 통해 대사증후군

을 조절하는 것이 1차적인 전략으로 추천된다. 중성지방이

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뇌혈

관질

환의

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200–499 mg/dL인 경우, 먼저 1차적인 치료 목표는 계산된

심혈관계 위험도에 기반하여 LDL 콜레스테롤을 목표치까지

낮추는 것이 우선이다.

약제 사용에는 모든 가이드라인이 유보적이나 LDL 콜레스

테롤이 statin으로 적절히 조절됨에도 혈중 중성지방 농도가

200 mg/dL 이상으로 계속 높다면 피브린산 유도체를 2차

약제로 사용해 볼 수 있다. Fenofibrate 투약 전 및 투약 3개

월 후 혈중 creatinine 수치를 확인하는 것을 권고하고, 이후

에 이상이 없다면 6개월마다 추적 관찰하는 것을 추천된다.

적응이 되는 경우 중성지방 조절을 위한 약제는 오메가-3

지방산을 사용할 수 있으며 최근 많이 광고하고 있는 크릴 오

일이 오메가-지방산과 다른 효과가 있다는 신빙성 있는 보

고는 없다.

마찬가지로 저고밀도지단백혈증의 1차 치료 목표는 LDL

콜레스테롤을 목표 수치 이하로 조절하는 것이다. 가장 효과

적으로 HDL 콜레스테롤을 상승시키는 약제는 니코틴산이

며 statin과 피브린산 유도체도 HDL 콜레스테롤 상승 효과

가 있다. 그러나, 니코틴산이나 피브린산 유도체 등의 약제

는 아직 전향적 무작위배정 1차 및 2차 예방 연구에서 statin

과 병용하였을 때 추가적인 심혈관 보호 효과가 검증되지 않

았다. 특히 니코틴산은 한국에서 사용 가능한 약제가 없는 상

태로 HDL 콜레스테롤을 상승시키기 위한 치료는 더 이상 권

고되고 있지 않다.

결 론

이상 본문에서 죽상경화성 심뇌혈관질환의 1차 예방 전략을

약제 치료를 중심으로 기술하였다. 그러나 가장 큰 부분은 위

험인자를 제거하는 것이며 이를 위해 금연, 체중 조절, 운동

의 중요성을 계속적으로 강조해야 한다.

특히 우리나라 환자들의 경우 약제 사용을 꺼려하면서도 이

율 배반적으로 생활습관 조절보다 보약에 의존하려는 경향이

있어, 현대의 시대가 영양 과잉의 시대임을 강조하여 무엇을

먹는 것보다 식사를 전반적으로 절제하여 체중을 감량하는

것이 가장 중요함을 강조해야 한다.

참고 문헌

1. 한국지질동맥경화학회. 2018 이상지질혈증 치료지침.

2. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Car-

diovascular Disease. Circulation 2019;140:e596–e646.

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TOPIC 2. 수술 전 평가 지침이승표서울의대 순환기내과

서 론

수술 전 평가는 내과 의사들이 빈번하게 받는 consultation

의 내용 중 하나이며 특히나 심혈관계 위험도 평가는 그 중

핵심이라고 할 수 있다. 외국의 연구 결과이기는 하나 내과

의사들의 consultation 내용 중 50-65% 정도가 수술 전후의

위험도 평가라는 연구 결과가 있으며. 이 중 10%에서는 평가

후 환자의 관리 또는 치료 방법의 변경이 있었고, 7%에서는

수술을 연기하거나 2%에서는 수술을 취소까지 하는 경우도

있었다. 이를 바꾸어서 이야기한다면 전체의 80-90%에서

는 환자의 충분한 평가를 통하여 안전한 수술이 되도록 유도

할 수도 있다는 이야기이고, 많은 수의 수술 전 평가에 사용

하는 검사들이 실제로는 의미가 떨어진다는 뜻이기도 하다.

비심장 수술의 심혈관계 위험도 평가에 대한 가이드라인

은 1996년, American College of Cardiology/American

Heart Association (ACC/AHA)에서 처음 발표되었으며, 이

후 2002년에 업데이트되었다. 2007년에는 단순히 위험도 평

가뿐만 아니라 관리(care)의 내용이 추가된 ACC/AHA 가이

드라인이 발표되었으며, 2014년에는 보다 더 통합적 위험도

평가와 관리(management)의 개념이 추가된 ACC/AHA 가

이드라인이 발표되어 현재까지 이르고 있다. 유럽 가이드라

인도 2014년에 European Society of Cardiology/European

Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) 가이드라인으로 발

표되었는데, 발표 당시 미국, 유럽의 저명한 인사들이 서로

협동하여 가이드라인을 만들고 발표하였다.

수술 전 평가 항목

수술 전 심혈관계 위험도의 전반적 위험도를 평가하기 위해

서는 다음의 네 가지 항목을 반드시 숙지해야 한다.

1. 수술의 응급 여부 및 그 정도

2. 현증 심질환의 유무

3. 임상 사건의 위험도

4. 수술 전 환자의 운동능

상기의 네 가지 기준을 차례대로 적용하여 알고리즘에 따라

환자를 평가하여 수술 진행 가능성 여부를 확인하면서 진행

할 수 있다(그림 1). 물론, 이와 같은 알고리즘은 수술 전 위험

도를 매우 단순히 도식화하여 평가한 것이기에 이 알고리즘

하나만으로 위험도를 단순화하여 평가하는 것은 무리가 있다

는 비판도 있다. 그러나 본 원고의 독자들 이해도 편의를 위

하여 이 정도의 알고리즘을 염두에 두어도 훌륭하리라 본다.

1. 수술의 응급 여부 및 그 정도

수술의 응급도는 대개 다음과 같이 구분할 수 있으며 이 중

에서 응급 수술인 경우는 6시간 이내에 수술을 반드시 진행

해야 하는 경우로, 이 경우에는 수술 전 consultation 결과를

기다릴 필요 없이 바로 수술하는 것이 정답이다. 병원마다 차

이는 있겠으나 응급 수술이라고 하면서도 consultation 결과

를 기다리는 것은 결국 응급 상황이 아닌 경우가 대부분이므

13

TO

PIC

2

수술

전

평

가 지

침

수술이�예정된�환자�중관상동맥질환�또는�관련�위험�요소가�있는�환자

응급�수술?

저위험군(<1%)

추가�검사�없이수술�진행

중증도�이상�위험군 functional capacity 추가�검사�없이�수술�진행

추가�검사가치료�방침에�영향 부하�검사*

근거에�입각한수술�결정�및

수술의�대안고려관상동맥�재개통술

먼저�진행

간략하고�신속한�위험도�평가및�응급�수술�진행

수술�전후�심혈관계�임상�사건의위험도�평가

ACS? 심혈관계�문제를�먼저�평가, 치료

No

Yes

Yes

불량하거나�알�수�없음

추가�검사가�수술�결정이나수술�전후�환자관리에�영향이�없을�때

양호(≥4 METs)

검사�필요

정상 이상�소견

No

로 용어의 정확한 사용이 필요하다.

1) 응급 수술

생명이나 vital organ, limb 보전을 위하여 6시간 이내에 수

술이 꼭 필요한 경우이며, 이 경우에는 consultation 결과를

기다리지 않고 수술부터 진행한 이후에 수술 후 위험도를 평

가하여 적절한 모니터링 또는 치료법을 강구해야 한다.

2) 긴급(urgent) 수술

응급 수술은 아니지만 대개 24시간 이내 수술이 필요한 경

우로 제한된 시간 내에 평가 후 수술을 진행하며 필요 시 평

가 결과를 수술 계획에 반영한다.

3) 시급한(time-sensitive) 수술

환자의 임상에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 평가하고 이

러한 요인들을 조절할 수 있는 시간이 1-6주 정도인 경우. 대

부분의 암 수술이 여기에 해당된다.

4) 비응급(elective) 수술

필요에 따라 1년 가량 미룰 수 있는 수술이다.

2. 현증 심질환의 유무

현재 증상이 있거나 조절되지 않는 심질환의 경우에는 응급

수술이 아니라면 먼저 치료를 한 후 수술을 진행하는 것이 권

그림 1. 수술의 위험도 평가 알고리즘(2014 ACC/AHA guideline)

ACS, acute coronary syndrome

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R UPDATE

고된다. 이 때 다음의 심질환을 중점적으로 평가해야 하나 하

기의 심질환에만 국한되는 것은 아니다.

1) 관상동맥 증후군

모든 관상동맥 증후군이 여기에 포함되지는 않겠지만 적어

도 활력 징후가 불안정하거나 휴식 시에도 증상이 있는 경우

는 특히 유의해야 하며, 발생 1개월 이내의 심근경색증도 여

기에 포함된다.

2) 조절되지 않는 심부전

특히 환자의 체액 조절 등을 평가해야 하며 하지 부종이나

폐부종 또는 심부전으로 인한 늑막 삼출 등이 있는지를 보

아야 함. 최근 캐나다 가이드라인에는 65세 이상이거나 위

험도가 높다고 판단되는 경우, 뇌나트륨이뇨펩티드(B-type

natriuretic peptide, BNP) 또는 아미노말단 뇌나트륨이뇨

펩티드(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-

proBNP)의 사용을 적극적으로 권장하고 있다.

3) 충분히 조절되지 않는 증상성 부정맥

심방세동, 방실 전도 장애, 심실성 빈맥 등이 있다.

4) 중증의 판막질환

판막의 협착 혹은 역류의 정도를 파악하고 증상을 동반한

심한 승모판막 협착이나 대동맥 판막 협착은 수술에 따른 심

혈관계 위험도가 높다.

3. 임상 사건의 위험도

심혈관계의 위험도는 단순히 심질환에 의해서만 결정되는

것이 아니고 그 이외에 콩팥병, 당뇨병, 뇌졸중 등 심장 이외

의 병력에 따라서도 크게 좌우된다. 따라서 이러한 위험인

자를 모두 감안한 revised cardiac risk index (RCRI), na-

tional surgical quality improvement program (NSQIP),

myocardial infarction and cardiac arrest (MICA) 위험 예

측 모형 도구 등을 이용하여 이를 좀 더 정확히 예측하는 것

을 권장한다. 하기의 위험인자들이 1개 이하인 경우에는 대

개 추가 검사 없이 수술이 가능하겠으나 2개 이상인 경우에

는 꼭 검사를 하지 않는다고 해도 이에 대한 종합적 평가가

더 필요하다.

1) 허혈성 심질환

2) 심부전

3) 일과성 허혈발작을 포함한 뇌혈관질환

4) 당뇨병, 특히 인슐린 요법이 필요한 경우

5) 만성 콩팥병(serum creatinine >2 mg/dL)

그러나 상기 임상 사건의 위험인자들이 있다고 하더라도 수

술 자체의 위험도가 낮을 경우에는 불필요한 검사를 지양하

여 수술의 지연을 피하는 것도 중요하겠다. 이처럼 수술 위

험도가 낮은 대표적인 수술로는 유방 또는 갑상선 수술, 눈

수술, 대부분의 미용 성형 수술, 경요관 전립선 또는 방광 소

파술 등이 있다.

4. 수술 전 환자의 운동 능력

대개 4 신진대사 해당치(metabolic equivalent, MET)를 기

준으로 삼아 4 METs 이상의 운동능이면 추가적인 검사 없

이 수술이 가능하다. 1 MET는 휴식 시의 대사 요구도를 반

영하며, 4 METs는 2층 정도를 걸어 올라갈 수 있을 정도, 10

METs는 수영과 같은 강도가 높은 운동 정도이다.

환자들의 운동능 평가가 어렵다면 운동부하 검사 등으로 좀

더 객관적 평가가 가능하겠으나 자세한 병력 청취를 통해서

도 충분한 파악이 가능하다. 가령 무릎이 아픈 노인 환자들

은 계단 옆의 레일을 붙잡고 걸어 올라갈 수 있는지 등을 물

어 보면 좀 더 불필요한 검사를 줄이면서도 안전한 수술을 가

이드할 수 있다.

수술 전 추가적 검사

많은 임상 의사들, 특히 아직 경험이 부족한 의사들의 경우

에는 검사를 통하여 수술 전 평가를 대치하려는 경향이 있다.

그러나 유의해야 할 것은 위의 수술 전 평가 항목에 의하면

15

TO

PIC

2

수술

전

평

가 지

침

그 어떠한 것도 검사로 대치하기보다는 자세한 병력 청취 그

리고 신체 검진으로 가능하다는 사실이다. 즉, 수술 전 평가

를 위해서 ‘심장 검사’를 하는 것만이 능사는 아니며 검사를

추가하는 것이 수술의 불필요한 지연을 야기함으로써 오히려

치료의 기회를 늦추게 된다는 것이다. 본 장에서는 수술 전에

대표적으로 많이 시행하는 심전도와 심초음파를 중심으로 수

술 전 추가 검사에 대해 설명하고자 한다.

1. 심전도

관상동맥질환이 있거나 관련 위험 요소가 있는 환자에서는

수술 전에 심전도 검사를 시행하여 ST절 또는 T파의 변화 등

을 비교한다. 그러나 환자의 임상에 큰 변화가 없다면 대개

수술 전 1개월 이내의 것으로 대치할 수 있다. 저위험도 수술

의 경우에는 꼭 심전도가 필요한 것은 아니며 이는 심지어 약

20,000명의 무작위 배정 임상 연구에서도 증명되었다.

2. 심초음파

심초음파는 수술 전 원인이 분명하지 않은 호흡곤란 평가에

서 좌심실 기능 평가 등이 가능하여 병력 청취와 신체 검진에

서 발견되지 않은 심질환의 발견에 유용하다. 특히 최근에 호

흡곤란이 새로이 생겼거나 임상 경과가 변화한 경우에는 수

술 전 심초음파 시행이 권장된다.

반대로 무증상 환자의 경우에 수술 전에 무조건 심초음파

를 시행하는 것은 오히려 권장되지 않는다. 기존에 좌심실 기

능 저하의 병력이 있었으나 환자가 안정적인 경우에는 마지

막 검사로부터 1년 이내의 심초음파로 대치할 수 있다. 이러

한 권장 사항은 꼭 심부전에서뿐만 아니라 심장 판막질환 등

에도 적용된다.

3. 운동 부하 검사

전술하였다시피 수술 전 환자의 운동능이 4 METs 이상이

면 수술의 위험도가 고위험이라도 추가 검사 없이 수술이 진

행 가능하다. 그러나 고위험군이면서 운동능을 알 수 없거

나 불량한 경우에는 운동 부하 검사를 시행하는 것이 권장된

다. 가장 문제가 되는 것이 고관절이나 척추 관절을 비롯한

정형외과 수술로 이러한 환자들은 운동 부하 검사를 시행할

수 없기에 이럴 경우에는 ‘4. 비침습적 약물 부하 검사’로 대

치할 수 있다.

4. 비침습적 약물 부하 검사

활동 능력이 좋지 않은 고위험 환자 또는 운동 부하 심전도

로 해석이 어려운 심전도를 가진 환자에서 수술 전에 심근 허

혈 여부와 정도를 평가해야 한다면 운동 부하 검사 대신 비침

습적 약물 부하 검사를 고려할 수 있다. 검사에 따른 위험도

는 해당 영역의 전문가에게 의뢰하여야 하는데, 이는 허혈의

범위와 정도에 따라 위험도 평가가 쉽지 않을 수 있기 때문이

다. 그렇지만 반대로 저위험 수술을 앞둔 모든 환자를 대상으

로 비침습적 약물 부하 검사를 시행할 필요는 전혀 없겠다.

수술 전후의 심혈관계 약물 관리

최근에 심혈관 중재술, 인공 판막 수술/시술을 시행한 환자

들이 증가하면서 수술 전후로 심혈관계 약물 관리에 대한 문

의도 증가하고 있다. 특히 수술 도중 출혈 조절이 외과 의사

들에게는 중요한 문제이므로 이에 영향을 줄 수 있는 약물에

대하여 파악하는 것이 필수적이겠다. 주지할 것은 하기의 내

용은 권장 사항이기에 수술 전 위험도 평가를 하는 의사들의

성향, 경험 등에 의하여 약간씩은 다를 수 있다는 점을 염두

에 두어야 한다.

1. 심혈관 중재술의 병력이 있는 환자에서 항혈소판제

의 관리

심혈관 중재술을 시행한 환자들에서 항혈소판제를 어떻게

할 것인가는 수술 전후의 consultation에서 매우 중요한 부

분을 차지한다. 약제를 어떻게 할 것인가는 다음의 인자를 차

례대로 감안해야 한다.

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RD

IOV

AS

CU

LA

R UPDATE

1) 스텐트의 종류

풍선 확장술만 했는가? 스텐트를 삽입했다면 bare metal

stent인가? 아니면 drug-eluting stent인가?

2) 심혈관 중재술의 시행 시점

수술 예정일이 중재술을 시행한 시점부터 얼마의 기간이

지났는가?

3) 수술 전후로 항혈소판제 중단의 필요성

대개 풍선 확장술만 했다면 시술 14일, bare metal stent

시술은 30일, drug-eluting stent는 시술 1년 이후에 수술

을 시행하는 것이 권장된다. 그러나 최근에는 drug-eluting

stent 삽입에 따른 안전도가 많이 개선되어 6개월 정도로 잡

는 임상 의사들도 있다. 따라서 수술 전에 심혈관 중재술이

꼭 필요한 환자의 경우에는 이와 같은 수술 시행 권장 시점을

염두에 두어 중재술의 종류 및 스텐트의 종류를 결정하는 것

이 바람직하다(그림 2).

만약 해당 시점 이내에 수술이 필요하다면 항혈소판제의 중

단에 따른 스텐트 혈전증의 위험도와 항혈소판제 지속에 따

른 출혈 위험성을 비교해서 정해야 한다. Aspirin은 혈소판

의 지혈능을 비가역적으로 차단하므로 중단해도 바로 지혈능

이 정상으로 돌아오는 것은 아니다. 따라서 수술의 시간을 조

절하거나 기다릴 수 없다면 항혈소판제를 지속하면서 수술을

진행하거나 수술까지의 시간을 기다릴 수 있다면 적어도 1주

일간 항혈소판제를 중단하되, 가급적 aspirin 투여는 유지한

상태로 수술하기를 권장한다. 또한 수술 전후의 항혈소판제

의 복용/중단과 관련해서 수술 의사와 마취과 의사 그리고 심

혈관 중재술을 한 순환기내과 의사 사이에 긴밀한 협의가 필

그림 2. 심혈관 중재술을 시행한 환자에서 수술 전 항혈소판제의 관리(2014 ACC/AHA guideline)

NoNo

No

No

Yes

Yes

Yes

No Yes

Yes

관동맥�스텐트�삽입술시행�환자

스텐트�시술 ≤4-6주

DES 시술�후 30-365일

P2Y12 inhibitor중단이�필요한

수술

수술�지연�시위험 >stentthrombosis

180일�이후�수술�진행 (class llb)

적정�시기까지수술�연기

(BMS : 30일, DES : 1년)(class l)

비응급�수술적정�시기까지

수술�연기 (BMS: 30일, DES: 1년)

(class I)

Stent thrombosis 위험 >출혈�위험이라면

DAPT 지속(class I)

DAPT 지속 Aspirin 유지,수술�후

P2Y12 inhibitor 재개(class I)

BMS, bare metal stent; DAPT, dual antiplatelet therapy; DES, drug-eluting stent

17

TO

PIC

2

수술

전

평

가 지

침

요하며, 예상되는 출혈 및 스텐트 혈전증 위험에 대해 환자와

도 상의가 필요하다.

2. 수술 전후 기간 동안 항응고제 관리

Warfarin은 약제를 중단한다고 하여 효과가 바로 없어지는

약제가 아니므로 수술 3-5일 정도는 충분히 중단해야 한다.

이에 비하여 최근에 나온 factor Xa inhibitor (rivaroxaban,

apixaban, edoxaban), direct thrombin inhibitor (dabi-

gatran)는 24시간 정도만 중단해도 효과가 없어진다.

Warfarin 사용자에서 출혈 위험이 높은 시술/수술이 예정

되었다면 프로트롬빈 시간 INR (prothrombin time inter-

national normalized ratio, PT INR) <1.5일 경우 수술을 진

행할 수 있다. 간단한 피부과 시술 또는 스케일링/발치 등 일

반적인 치과 치료 등 출혈 위험이 크지 않고 쉽게 지혈이 가능

한 시술/수술이라면 항응고 치료를 지속하면서 시술/수술 진

행도 가능하다. 한편, factor Xa inhibitor나 direct throm-

bin inhibitor의 효과는 아직까지 혈액 검사로 정확하게 알 수

있는 방법이 임상적으로 확립되어 있지는 않다.

혈전증이 발생할 위험이 높아 수술을 앞두고 항응고 치료

를 수일간 중단하기 어렵다면 수술 전에 warfarin을 중단하

고 PT INR <2.0으로 감소하는 시점부터 heparin bridging

therapy가 필요하겠다. Heparin bridging therapy가 필요

한 경우는 다음과 같다.

1) 승모판 또는 삼첨판막을 기계 판막으로 수술한 환자

2) 대동맥판을 기계 판막으로 수술하였으며 심방세동, 혈

전색전증의 병력, 응고 항진 상태(hypercoagulable condi-

tion), 구세대 기계 판막으로 대치술을 시행한 경우, 좌심실

구혈률 <30% 등 혈전증의 위험 인자가 있는 환자

3) 뇌졸중을 비롯한 색전증 병력이 있거나 3개월 이내의 정

맥혈전색전증으로 인하여 항응고 치료 중이거나 장기간 항응

고 치료를 유지하던 중 혈전색전증이 발생했던 병력이 있어

혈전증 발생의 고위험군으로 warfarin 유지 중인 환자

수술 전에 unfractionated heparin은 수술 4-6시간 전,

low molecular weight heparin은 12시간 전에 중단하고 일

반적으로 수술 12-24시간 후에 heparin을 재개하나 이는

어디까지는 수술의 범위, 출혈 위험 등을 감안하여 정한다.

참고 문헌

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TOPIC 3. 삽입형 제세동기 치료의 적응증김도영한림의대 순환기내과

서 론

삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator,

ICD) 사용은 1980년에 처음 소개된 이후 심실 부정맥에 의한

돌연사 위험이 높은 환자에서 생존율을 높이는 표준 치료로

자리매김하였다. 2000년대 이후 심정지를 경험하지 않은 환

자에 대해서도 좌심실 기능 부전 등을 동반하여 치명적 심실

부정맥의 위험이 높은 환자에서 ICD 사용이 돌연사의 빈도

를 줄인다는 연구 결과가 보고되어 ICD 삽입 적응증이 돌연

사의 일차 예방 목적으로도 확대되었으며, 최근에는 1차 예

방 목적의 ICD 삽입술이 증가하고 있다. 본 논고에서는 1차

및 2차 예방 목적의 ICD 시행에 대한 근거와 관련된 최신 가

이드라인을 기준으로 ICD 시행의 적응증에 대해 정리해 보

고자 한다.

2차 예방 목적의 ICD 삽입

돌연사의 2차 예방을 위해 시행한 ICD 삽입의 효과를 항

부정맥제와 비교하여 증명한 무작위 대조 임상 연구(ran-

domized controlled trial; RCT)는 AVID (Antiarrhythmics

Versus Implantable Defibrillators), CASH (Cardiac Ar-

rest Study Hamburg), CIDS (Canadian Implantable De-

fibrillator Study) 연구가 있다. AVID 연구는 그중 가장 먼

저 시행된 연구로 심실 세동으로 인한 심정지로부터 소생한

환자, 실신이나 혈역학적 불안정을 유발하는 지속적인 심실

빈맥 혹은 구조적 심질환을 갖고 있으며 증상을 유발하는 지

속적 심실빈맥이 기록된 1,016명의 환자를 대상으로 진행되

었다. 이 연구에서 ICD군의 전체 사망 위험도는 amiodarone

을 사용한 대조군 대비 38%나 낮았다. CASH, CIDS 연구에

서도 ICD의 이점이 보고되었으며, 세 연구를 메타 분석한 결

과 amiodarone군 대비 ICD군에서 심실 부정맥에 의한 돌연

사 위험도는 50%, 전체 사망률은 28% 감소하는 것으로 나타

났다. 치명적인 심실의 부정맥은 가역적인 원인에 의해서도

발생이 가능하기 때문에 ICD 삽입 전 교정 가능하고 가역적

인 원인 유무를 배제하는 것이 필요하다. 이러한 가역적인 원

인으로 급성 심근경색증 및 QT 연장을 초래하여 염전성 심실

빈맥(torsade de pointes, TdP)을 일으킬 수 있는 약제의 사

용, 전해질 이상 및 부정맥을 유발할 수 있는 약제(digoxin,

삼환계 항우울제 등)의 과량 복용 등을 들 수 있다. 이전에

진단받은 구조적 심질환이 없으면서 심근경색증이 심실세동

(ventricular fibrillation, VF)의 직접적인 원인으로 판단되

면 ICD 삽입보다는 먼저 혈관 재관류술을 시도하는 것이 권

장되나 심근경색 48시간 이후에 발생한 치명적 심실 부정맥

의 경우 심실 부정맥이 다시 발생할 위험이 높다. 이 밖에 원

인을 알 수 없는 실신을 경험한 환자 중 전기생리학 검사상

임상적으로 의미 있는 VF 혹은 심실빈맥이 유발되는 것이 실

신의 원인으로 강력히 의심되는 경우 ICD 삽입이 도움이 된

다는 보고가 있어 ICD는 돌연사의 2차 예방 목적의 적응증으

로 권고되고 있다. 2012년 개정된 미국심장협회, 미국심장학

회 및 미국부정맥학회(American Cardiology of Cardiology

Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm

19

TO

PIC

3

삽입

형 제

세동

기 치

료의

적

응증

Society, ACCF/AHA/HRS) 가이드라인(guidelines for de-

vice-based therapy of cardiac rhythm abnormalities)에

서는 가역적인 원인이 배제된 VF에 의한 심정지에서 소생하

거나 혈역동학적으로 불안정한 지속성 심실빈맥, 구조적 심

질환을 동반한 환자에서 자발적 지속적 심실빈맥이 유발되는

경우, 원인 미상의 실신을 경험한 환자 중 전기 생리학 검사

상 지속적 심실 빈맥 혹은 VF가 유발된 경우 class I으로 2차

예방 목적의 ICD 삽입을 권장한다.

1차 예방 목적의 ICD 삽입

1차 예방 목적의 ICD 삽입은 심실 부정맥 혹은 심정지를 경

험하지 않은 환자 중 심실 부정맥에 의한 돌연사 위험이 높은

환자를 대상으로 한다. 허혈성 심근병증 및 비허혈성 심근병

증 환자군을 대상으로 ICD의 1차 예방 효과에 대한 여러 임

상 연구가 시행되어 상기 환자군에 대해 충분한 근거를 가지

고 있다. 제한적으로 비후성 심근병증, QT 연장 증후군, 브

루가다 증후군, 심장 사르코이드증(cardiac sarcoidosis) 등

에서도 ICD의 시행이 1차 예방 효과가 있다는 근거가 있다.

허혈성 심질환 및 허혈성 심근병증

심근경색증을 포함한 허혈성 심질환 환자 중 좌심실 구혈률

이 저하된 환자에게 ICD 삽입이 권유되는 근거는 MADIT-II

(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-

II)와 SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Fail-

ure) 연구에서 관찰된 ICD의 사망률 감소 효과에 바탕을 두

고 있다. SCD-HeFT 연구는 비지속성 심실 부정맥 여부 및

전기생리학적 검사 결과와 관계없이 좌심실 구혈률이 35%

이하인 New York Heart Association (NYHA) class II 혹은

III의 심부전이 있는 환자를 대상으로 하였으며, 허혈성 및 비

허혈성 심근병증을 모두 포함하였다. 이 연구에서 ICD군에

서의 사망 위험은 대조군 대비 23% 낮았다. MADIT-II 연구

는 좌심실 구혈률이 30% 이하이면서 심근경색증의 과거력이

있는 환자를 대상으로 하였으며, ICD군은 대조군에 비해 사

망 위험이 31% 감소하는 결과를 보였다. 또한 MADIT-II 연

구는 NYHA class I 환자에서도 ICD 치료의 효과를 확인했

다. 2017년 미국심장협회, 미국심장학회 및 미국부정맥학회

의 돌연사 예방 진료 가이드라인에서는(guideline for man-

agement of patients with ventricular arrhythmias and

the prevention of sudden cardiac death) 심근경색증 이

후 발생한 허혈성 심근병증에 환자의 일차 예방 목적의 ICD

시행을 고려할 때 심근경색증 이후 40일 동안 가이드라인에

근거한 약물 치료를 먼저 시행하고 좌심실 기능을 재평가해

ICD 시행을 결정하도록 권유하고 있다. 이는 MADIT-II 및

SCD-HeFT에서 심근경색증 직후 환자들을 배제시켰으며,

심근경색증 발생 후 40일 이내에 조기에 ICD를 삽입한 대조

임상 연구에서 대조군에 비해 ICD의 우월성을 입증하지 못하

였기 때문이다. 이밖에 MUSTT (Multicenter Unsustained

Tachycardia Trial) 연구에서는 좌심실 구혈률이 40% 이하

면서 비지속성 심실빈맥이 있는 허혈성 심근병증 환자를 대

상으로 하였고, 전기생리학적 검사를 통해 심실 부정맥이 유

발되는 환자에서 ICD의 1차 예방 효과를 보여주었다. 2012

년 개정된 ACCF/AHA/HRS 치료지침에서는 심근경색증에

의한 허혈성 심근병증 환자 중 적어도 심근경색이 발생한 지

40일이 경과한 시점에서 NYHA class가 I 인 경우 좌심실 구

혈률이 30% 이하, NYHA class II, III이면서 좌심실 구혈률

이 35% 이하인 경우 ICD를 권장한다. 또한 이전의 심근경색

증에 의한 비지속성 심실빈맥이 있으면서 좌심실 구혈률이

40% 이하일 경우에서 전기생리학적 검사를 통해 심실 부정

맥이 유발된 경우에 ICD 삽입을 권고한다.

비허혈성 심근병증

비허혈성 심근병증 환자의 일차 예방 목적의 ICD 시행에

대한 전향적 무작위 대조군 비교 연구는 CAT (Cardiomy-

opathy Trial) 연구, AMIOVIRT (Amiodarone Versus Im-

plantable Cardioverter-Defibrillator), DEFINITE (The

Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy) 연구,

SCD-HeFT 연구, DANISH (Danish Study to Assess the

Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic) 연구가

있다. CAT과 AMIOVIRT 연구는 통계적으로 유의한 ICD 예

20

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LA

R UPDATE

방의 효과를 보이지 못하였는데, 비교적 적은 숫자의 환자를

대상으로 한 연구여서 연구 종말점 발생률이 적게 발생해 연

구가 조기 종결되어 결과 해석에 제한점이 있다. DEFINITE

연구는 좌심실 구혈률이 35% 이하의 비허혈성 심부전 환자

를 대상으로 ICD 시행 효과를 처음으로 확인한 연구로서 ICD

군에서 돌연사의 위험도가 80% 유의하게 감소하였다. SCD-

HeFT 연구는 비허혈성 심근병증 환자만을 하위 그룹 분석

하였을 때에도 ICD 시행의 이득이 있는 것으로 보고되었다.

DANISH 연구는 비허혈성 심근병증 환자에서 ICD의 1차 예

방 효과에 대해 의문을 제기했던 연구였으나 대조군 및 ICD

군에서 각각 58%의 환자가 심장 재동기화 치료(cardiac re-

synchronization therapy, CRT)를 삽입받은 환자들이므로

CRT의 적응증에 해당되지 않는 환자들에게 일반화하기 힘든

부분이 있다. 후속 연구에서 ICD의 이점이 고령 환자의 비심

인성 사망에 의해 상쇄된 결과임을 시사하는 결과를 보여주

었다. 2012년 ACCF/AHA/HRS 가이드라인에서는 NYHA

class II, III인 비허혈성 심근병증 환자 중 좌심실 구혈률이

35% 이하인 환자에게 1차 예방 목적의 ICD 삽입을 권고한다.

비허혈성 심근병증 환자에서 ICD 삽입 전 가역적 좌심실 기

능부전을 배제하기 위해 진료지침에 근거한 약물 치료를 3개

월간 시행, 이후에도 좌심실 구혈률이 지속적으로 떨어져 있

는지 확인 후 ICD를 시행하는 것을 권고하는데, 시술 전 심부

전에 대한 약물 치료의 적절한 기간에 대해서는 이견이 있다.

비후성 심근병증

비후성 심근병증 환자에서 좌심실 중격의 비후 정도는 돌연

사와 관계가 깊으며, 그 정도가 30 mm 이상이면 상당한 위

험인자로 평가된다. 직계 가족 중 돌연사의 예측인자는 비후

성 심근병증에 의한 돌연사의 예측인자로 알려져 있다. 6개

월 이내에 발생한 실신 또한 비후성 심근병증의 돌연사 위험

인자로 알려져 있으며, 돌연사의 위험이 높은 실신을 판단하

기 위해서는 주의 깊은 평가를 통해 신경 매개성 혹은 약인

성 실신의 가능성을 배제해야 한다. 비지속성 심실 빈맥 및

비정상적인 운동 혈압 반응(충분한 운동 중 수축기혈압 상승

이 20 mmHg 미만)은 독립적 예측인자라기보다는 30세 미

만, 심장 자기공명영상에서 지연조영증강(late gadolinium

enhancement), 좌심실유출로 폐색, 실신, 좌심실류와 같은

추가적인 위험인자가 같이 있을 때 돌연사의 위험도를 의미

있게 높이는 인자로 평가되고 있다.

기타 질환에서 일차 예방 목적의 ICD

심전도에서 type 1 브루가다 패턴을 보이는 실신 환자는 돌

연사의 위험이 높다고 알려져 있어 이러한 환자에서는 ICD

삽입이 권고되고 있으며, 약제 유발에 의한 브루가다 패턴의

심전도가 아닌 자발적 type 1 브루가다 패턴을 보이는 환자가

이에 해당한다. QT 연장 증후군 환자에서 베타차단제(beta

blocker)를 사용함에도 반복적 실신 혹은 심실빈맥이 나타

나는 경우 ICD 삽입이 권고되고 있다. 카테콜라민성 다형

성 심실빈맥(catecholaminergic polymorphic ventricular

tachycardia, CPVT) 환자에서는 보통 베타차단제가 부정맥

을 억제하는 데 유효하지만 약제 복용 중에도 반복적인 실신

을 보인다면 ICD 삽입의 적응증이 될 수 있다. 이 밖에 심장

사르코이드증, 거대세포심근염에서 1차 예방 목적의 ICD 삽

입이 권유되며, 팔로 네 징후(tetralogy of Fallot, TOF)의 수

술적 치료 이후에도 심실 기능 부전, QRS 기간 연장, 심실 빈

맥 등을 보일 때 돌연사의 위험도가 높다고 알려져 있어 이러

한 환자에서의 ICD 삽입이 고려될 수 있다.

피하형 삽입형 제세동기(subcutaneous ICD)

피하형 ICD는 정맥 내 lead를 삽입할 필요가 없어 ICD 시행

후 발생하는 lead 관련 합병증 문제를 극복하였다. 하지만 피

하형 ICD는 혈관 내 lead가 없기 때문에 pacing이 불가능하

다는 단점이 있다. 2017 AHA/ACC/HRS 가이드라인에서는

ICD 삽입의 적응증에 해당되면서 혈관 접근이 적절하지 않

거나 감염의 위험이 높은 환자 중 서맥 및 심장 재동기화 치

료 적응증 등의 이유로 pacing이 필요하지 않은 환자에서 피

하형 ICD 삽입을 권고한다(class I). 현재 국내에서도 피하형

ICD가 도입되어 시행 중에 있다.

21

TO

PIC

3

삽입

형 제

세동

기 치

료의

적

응증

국내 ICD 급여 기준 및 ICD 시행 현황

국내 ICD의 급여 기준은 현재 최신 진료지침과 유사하며,

급여기준은 표 1과 같다. 현재 국내 ICD 시행 건수는 점차

늘어나고 있으며, 1차 예방 목적의 시술 비중도 늘어나고 있

다(그림 1). 하지만 인구수 대비 시행 건수를 따져 보면 국

내에서는 인구 백만 명당 약 20.4건이 시행된 것으로 보고

되었는데, 이는 2015년 인구 백만 명당 미국에서 400건, 독

일에서 358건, 일본에서 30.1건이 시행된 것과 비교하면 낮

은 수치이다.

표 1. 국내 ICD 보험 기준

가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우

나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우

라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미 있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해

유발되는 경우

마. 급성 심근경색 48시간 이후

1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우

2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

바. 심부전(heart failure)

1) 심근경색증 발생 후 40일이 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우

가) 심구혈률(ejection fraction, EF) ≤30%

나) 심구혈률(EF) 31-35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우

다) 심구혈률(EF) ≤40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상 전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이

유발되는 경우

2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물 치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤35%인 환자에서 1년 이상

생존이 예상되는 경우

사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는

경우

아. 비후성 심근병증

1) 아래의 급성 심장사(sudden cardiac death)의 위험인자가 1개 이상인 경우

가) 좌심실 벽두께 30 mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함)

나) 비후성 심근병증에 의한 급사의 가족력

다) 6개월 내에 한 번 이상의 원인미상의 실신

2) 아래의 급성 심장사(sudden cardiac death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(non-sustained ventricular

tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우

가) 30세 미만 나) 자기공명영상에서 지연조영증강 다) 좌심실유출로 폐색 라) 과거의 실신 마) 좌심실류 바) 좌심실구혈률 50% 미만

자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이

발생한 경우

차. 팔로 네 징후(Tetralogy of Fallot, TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우

1) 좌심실 기능 저하 2) 비지속성 심실빈맥 3) QRS 간격 >180 ms 4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우

카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나

지속성 심실빈맥을 보이는 경우

타. 심장 사르코이드증(cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의

예방 목적인 경우

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R UPDATE

결 론

전향적 무작위 임상 연구에서 ICD 치료의 이차 예방 효과

및 구조적 심질환이 동반된 선택적 환자의 일차 예방 효과는

항부정맥제 치료보다 우월한 것이 증명되었다. 국내에서 ICD

삽입은 늘고 있는 추세이기는 하지만 아직까지 구조적 심질

환 환자에서 일차 예방 목적의 ICD 삽입건수는 상대적으로

적은 것이 현실이다. 따라서 임상 근거 및 진료 지침에 따라

서 ICD 삽입의 이득이 더 클 것으로 보이는 환자에서 ICD 시

행이 더욱더 이루어져야 할 것으로 보인다.

참고문헌

1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American college of cardi-ology foundation/American heart association task force on prac-tice guidelines and the Heart rhythm society. J Am Coll Cardiol 2013;61:e6-75.

2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al.2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricu-lar arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American college of cardiology/American heart as-sociation task force on clinical practice guidelines and the Heart

rhythm society. J Am Coll Cardiol 2018;72:e91-220.

3. 대한부정맥학회. 보험 기준. (Accessed May 1. 2020. http://www.k-hrs.org/PContents.asp?LoadPage=P_InsuranceStan-dard).

4. Roh SY, Choi JI, Kim MS, et al. Trends in the use of implantable cardioverter‐defibrillators for prevention of sudden cardiac arrest: A South Korean nationwide population‐based study. Pacing Clin Electrophysiol 2019;42:1086-1094.

그림 1. 국내 2007년부터 2015년까지의 ICD 시행 동향(modified from Pacing Clin Electrophysiol 2019;42:1086-94.)

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4

무증

상 심

부전

(S

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e B

)의 예

방 조

치

TOPIC 4. 무증상 심부전(Stage B)의 예방 조치최 성 훈 한림의대 순환기내과

서 론

미국심장학회재단 및 미국심장협회(American College

of Cardiology Foundation/American Heart Associa-

tion, ACCF/AHA)의 stage A, B, C, D로 표현되는 심부

전 단계는 환자가 심부전의 진행 과정 중에 어디에 위치

하는지를 설명하는 분류에 해당한다. 이 중 stage B 심부

전은 stage A의 심부전 위험인자가 존재하면서 심부전을

일으킬 수 있는 심장의 기질적 및 기능적 변화가 생겼으

나 심부전의 증상과 징후가 나타나지 않는 상태로 정의한

다. Stage B의 대표적인 예는 좌심실비대나 섬유화, 좌심

실 확장 등 구조적인 변화가 있는 경우와 좌심실의 기능

저하, 무증상 판막질환, 심근경색증 등을 예로 들 수 있다.

이 단계의 환자는 주로 심전도 이상, 흉부 방사선 이상,

고혈압 또는 저혈압, 부정맥, 색전성(thromboembolic)

혈관질환 등의 검사 중에 확인되는 경우가 흔하다. 따라

서 stage B는 심부전 증상이 없으나(NYHA I), 무증상 좌

심실 수축기능 감소(heart failure with reduced ejec-

tion fraction, HFrEF) 환자 또는 무증상 좌심실 이완기

능이상(heart failure with preserved ejection fraction,

HFpEF) 환자를 모두 포함하게 된다.

본 장에서는 ACCF/AHA 권고안을 기본으로 서술하나

2017년 일부 update에서 stage B의 추가 사항 또한 언급

하고, 이에 2016년 유럽 심부전 권고안을 추가하여 알아

보고자 한다.

유병률과 예후

무증상 좌심실 기능이상(수축기능 및 이완기능)의 유병

률은 일반적으로 나이에 따라 증가한다고 알려져 있으며,

약 6-21%로 보고된다. 특히 관상동맥질환은 심부전 발생

의 중요 위험인자로, 심근경색증 발생 5년 이내에 7-12%

정도의 환자에서 심부전이 발생하고 40-69세 사이 및 70

세 이상의 고령에서 남녀의 심부전 위험도는 각각 22%,

25%까지 증가한다.

예후와 관련하여 Left Ventricular Dysfunction Pre-

vention 연구에 따르면 치료를 받지 않는 경우 심부전 증

상 발생은 약 10% 증가하며, 사망 또는 심부전으로 인한

입원은 8%가 증가한다고 알려져 있다. 또한 지역 기반 집

단 연구에서도 무증상 경도 좌심실 이완기능 이상은 약

21%에 발견되며 중등도에서 중증 이완기능 이상은 7%에

서 발견되고, 모두 심부전 증상 발생과 사망의 연관성이

확인된다.

Stage B 심부전의 생화학적 표지자(biomarker) 검사

2017년 ACC/AHA/HFSA update에서는 심부전 발

생 위험 환자를 위하여 나트륨이뇨펩타이드(natriuretic

24

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IOV

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LA

R UPDATE

peptide) 기반의 선별검사는 심부전 전문가 주도의 팀 기

반의 환자-접근 전략이 심부전 발생과 좌심실 기능 이상

을 예방하는 데 유용하여 진단적 목적으로 검사를 권고하

고 있다(ACC IIa).

치료 목표

Stage B 단계 환자에 대한 치료 목표는 구조적 심장질

환을 치료하고 심부전 증상의 발생을 예방하며 좌심실 재

형성(remodeling)을 방지하여 삶을 연장하고 증상이 발생

하는 것을 막는 것이다. 이러한 조치는 약물 치료와 비약

물 치료를 모두 포함하는데, 일반적인 stage A의 치료 권

고 사항인 치료적 생활 습관 교정, 좌심실 비후가 동반된

고혈압 조절, 고지혈증 환자에서 statin 치료의 유지는 지

속되어야 한다.

약물요법

Stage B 심부전 단계의 약물 치료로 심근경색 과거력,

좌심실 박출률 감소 등에 따라 사용되는 안지오텐신 전

환효소 억제제(angiotensin-converting-enzyme in-

hibitor, ACEI), 안지오텐신II 수용체 차단(angiotensin

II receptor blocker, ARB), 베타차단제(betablocker)는

치료적 이점이 확인된 필수적인 약물이다. ACEI를 장기

간 투여하면 심부전의 발병을 늦추고 좌심실 박출률이 감

소한 무증상 환자에서 심부전으로 인한 사망 및 입원이 감

소한다. 심근수축력 감소 작용이 있는 non-DHP 칼슘차

단제(non-dihydropyridine calcium channel blockers,

non-DHP CCB)는 심근경색증 후 심부전 증상이 발생하

지 않은 좌심실 박출률 저하 환자에서는 금기이며, stage

B 단계에서 digoxin은 투여할 경우 위험이 이익을 상회하

므로 사용이 바람직하지 않다(표 1).

표 1. ACCF/AHA Stage B: 권고 사항

Recommendations COR LOE

In patients with a history of MI and reduced EF, ACE inhibitors or ARBs should be used to prevent HF I A

In patients with MI and reduced EF, evidence-based beta blockers should be used to prevent HF I B

In patients with MI, statins should be used to prevent HF I A

Blood pressure should be controlled to prevent symptomatic HF I A

ACE inhibitors should be used in all patients with a reduced EF to prevent HF I A

Beta blockers should be used in all patients with a reduced EF to prevent HF I C

An ICD is reasonable in patients with asymptomatic ischemic cardiomyopathy who are at least 40 d post-MI, have an LVEF ≤30%, and on GDMT Ila B

Nondihydropyridine calcium channel blockers may be harmful in patients with low LVEF III: Harm C

ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin-receptor blocker; COR, Class of Recommendation; EF, ejection fraction; GDMT, guideline directed medical therapy; HF, heart failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LOE, Level of Evidence; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction.

25

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4

무증

상 심

부전

(S

tag

e B

)의 예

방 조

치

1. 심근경색증 또는 급성 관동맥증후군 환자

심부전 증상이 없는 좌심실 박출률 저하의 대표적인 증

례는 심근경색증 병력 또는 급성 관동맥증후군 환자로 심

부전 증상의 발생을 예방하고 사망률을 감소시키기 위하

여 ACEI를 투여한다. Studies of Left Ventricular Dys-

function (SOLVD) 연구에 의하면 ACEI 사용은 stage B

좌심실 박출률 감소 환자에서 좌심실의 재형성 진행을 억

제하여 사망률과 이환율을 감소시킨다. 동일 연구 대상 환

자를 12년간 추적 관찰한 결과에서도 ACEI 지속 사용의

이점이 확인되었다. ACEI에 기침, 부종 등의 부작용이 발

생하여 내약성이 떨어지는 경우 금기가 없다면 ARB를 사

용할 수 있으며 이는 Losartan Intervention for End-

point Reduction in Hypertension (LIFE), Valsartan

In Acute Myocardial Infarction (VALIANT) 연구를 근

거로 한다. 또한 심근경색증 병력 또는 급성 관동맥증후

군 환자의 경우 무증상의 좌심실 박출률 저하 환자에서 근

거에 기반한 베타차단제(carvedilol) 사용은 장기적 심장

사고를 31% 감소시켰다. Statin의 사용은 저밀도(low-

density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 강하를 통하여 심

부전 증상의 발생과 심혈관 사고를 감소시키므로 사용이

지속돼야 한다.

2. 구조적 심장 이상

심근경색증 또는 급성 관동맥증후군 병력이 없는 심장

의 구조적 이상이 동반된 환자로 좌심실비대나 섬유화, 좌

심실 확장, 좌심실의 기능저하, 무증상의 판막질환 환자

가 포함된다.

수축기 및 이완기 고혈압의 경우 좌심실 비후의 주요 위

험 인자로 고혈압에 대한 약물 치료를 통한 적정한 목표

혈압으로의 조절은 심부전의 발생을 약 50% 줄인다고 일

관되게 보고되고 있다. 고혈압의 치료는 고혈압 진료지침

에 기반하여 치료한다. 목표 혈압은 주요 심혈관 위험 인

자 유무에 따라 설정한다. 고혈압 약제의 선택 시에는 적

정 목표 혈압에 도달하는 것이 일차적인 목표가 되며, 동

반 질환을 고려해야 한다. 이뇨제 기반의 고혈압 약제는

다양한 환자군에서 심부전 예방 효과가 보고되었으며, 저

항성 고혈압의 경우 spironolactone (25 mg)의 사용은 추

가 약제로 고려한다.

ACEI와 베타차단제는 고혈압에서 심부전의 예방에 효

과적이나, 총 심혈관 사고를 종말점으로 하였을 때 고혈

압에 있어 다른 종류의 고혈압 약제에 비하여 단독으로

우월하지는 않다. 제2형 당뇨병에서 ACEI와 ARB는 심

부전 발생을 의미 있게 감소시켰으나 칼슘차단제와 알파

차단제는 심부전 예방 효과가 작으며 특히 HFrEF 환자에

서 효과가 미미하였다. 따라서 무증상의 좌심실 박출률 저

하 환자에서는 AECI/ARB 또는 베타차단제가 우선적으

로 권고된다.

심부전 증상이 있는 stage C HFpEF 환자에서는 심부

전 이득이 증명된 약물 치료가 아직 없다. HFpEF의 경

우 다양한 기저 질환과 더불어 비심장성 악화 요인이 많

은 다양한 임상군으로 수축기능은 보존되어 있으나 심장

의 이완기와 관련된 구조적 이상(좌심실비대, 좌심방 또

는 좌심실 확장 및 이완기 압력 증가)이 확인된다. 그러므

로 stage B의 좌심실 박출률은 보존되어 있으나 이완기능

의 이상이 확인된 경우에는 고혈압, 당뇨병 등의 원인 질

환에 따른 표준적인 치료를 권고하고 있다. 특히 고혈압이

동반된 경우 목표 혈압에 따른 적극적인 혈압 강화가 권고

되고 있으며 이는 SPRINT 연구에서처럼 고위험군 고혈압

환자에서의 수축기 혈압을 120 mmHg 이하로 낮출 경우

140 mmHg 이하로 조절하는 군에 비하여 심부전 발생이

38% 감소(HR 0.62 [95% CI; 0.45-0.84])한 것을 근거로

제시할 수 있다. 심부전 증상이 있는 HFpEF 환자에서 안

지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(angiotensin recep-

tor–neprilysin inhibitor, ARNI)가 투여된 최근 연구인

Prospective Comparison of ARNI With ARB Global

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R UPDATE

Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction

(PARAGON-HF)에서 임상적 이득이 증명되지 않았으

나 나트륨-포도당 공동 수송체 2 (sodium glucose co-

transporter 2, SGLT2) 억제제가 3상 임상 중으로 결과

의 확인이 필요하겠다.

3. 유럽 심부전 권고안

유럽 권고안은 stage A, B, C, D에 따른 분류를 차용하

고 있지 않으나 위에 언급한 일반적인 원칙의 큰 변동은 없

으며, 심부전 증상 발생 전에 심부전으로 진행을 예방하고

사망을 줄이기 위한 권고 사항을 제시하였다. 근거를 기반

으로 추가된 사항은 제2형 당뇨병 환자에서 심부전의 예방

과 발생을 지연시키기 위하여 empagliflozin을 권고하였

표 2. 무증상 환자에서 명백한 심부전으로의 발전 혹은 증상 발현 전 사망을 예방하기 위한 ESC 권고안

Recommendations Classa Levelb

Treatment of hypertension is recommended to prevent or delay the onset of HF and prolong life. I A

Treatment with statins is recommended in patients with or at high-risk of CAD whether or not they have LV systolic dysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life.

I A

Counselling and treatment for smoking cessation and alcohol intake reduction is recommended for people who smoke or who consume excess alcohol in order to prevent or delay the onset of HF.

I C

Treating other risk factors of HF (e.g. obesity, dysglycaemia) should be considered in order to prevent or delay the onset of HF. Ila C

Empagliflozin should be considered in patients with type 2 diabetes in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life. Ila B

ACE-I is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history of myocardial infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life. I A

ACE-I is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction without a history of myocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF. I B

ACE-I should be considered in patients with stable CAD even if they do not have LV systolic dysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF. Ila A

Beta-blocker is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history of myocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF or prolong life. I B

ICD is recommended in patients:a) with asymptomatic LV systolic dysfunction (LVEF ≤30%) of ischaemic origin, who are at

least 40 days after acute myocardial infarction, b) with asymptomatic non-ischaemic dilated cardiomyopathy (LVEF ≤30%), who receive OMT

therapyin order to prevent sudden death and prolong life.

I B

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; CAD = coronary artery disease; HF = heart failure; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LV = left ventricular; LVEF = left ventricular ejection fraction; OMT = optimal medical therapyaClass of recommendation. bLevel of evidence.

27

TO

PIC

4

무증

상 심

부전

(S

tag

e B

)의 예

방 조

치

으며(IIa), 일반적인 ACEI/베타차단제 기반의 치료는 유

사하며, ACCF/AHA에서는 심근경색 병력과 무관하게 좌

심실 수축기능 저하 환자에서 베타차단제 사용을 권고하

나 ESC 권고안은 심근경색증 병력이 없는 경우에는 근거

부족으로 추천하고 있지 않다(표 2).

비약물 치료

생활 습관의 치료적 교정과 더불어 적응증이 된다면 침

습적인 비약물 치료는 좌심실의 재형성의 진행을 억제하

고 심장성 사망을 감소시킬 수 있다.

1. 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibril-

lation, ICD)

심인성 급사를 예방하기 위하여 좌심실 수축기능(left

ventricular ejection fraction, LVEF)이 감소(LVEF

≤30%)한 무증상의 허혈성 심근증 환자는 심근경색증 발

생 40일 경과 후 적절한 약물 치료가 유지되더라도 1년 이

상의 생존이 예상된다면 삽입이 권고된다. 이는 Multi-

center Automatic Defibrillator Implantation Trial II

(MADIT II) 연구에 근거한다. 또한 적절한 심부전 약물 치

료가 시행되고 있는 무증상 비허혈성 좌심실 수축기능 저

하(LVEF ≤30%) 환자에서도 심혈관계 이득이 확인된다.

2. 허혈성 심장질환에서 재관류 치료(coronary revas-

cularization)

관상동맥 중재술 또는 우회수술이 적합한 환자에서는 적

극적 재관류 치료를 통한 심근실 재형성을 억제하는 것이

필요하다.

3. 판막 수술

혈류역학적으로 중대한 판막의 협착이나 역류로 인한 심

실의 구조적 및 기능적 이상이 지속된다면 판막의 교체를

권장한다.

결 론

구조적/기능적 무증상 심부전(stage B) 환자의 경우 심

실의 재형성을 억제하거나 지연시켜 심부전 증상의 발생

을 막는 것이 목표가 되며, 위험인자에 대한 적극적인 치료

적 생활 습관 교정이 지속적으로 강조되어야 한다. 심근경

색증 병력 환자는 ACEI (또는 ARB)와 베타차단제를 사용

하며 좌심실 박출률 저하 환자의 경우 ACEI와 베타차단제

를 사용한다. 고혈압과 관련된 심장의 구조적 또는 기능적

이상이 동반된 환자의 경우 표준 지침에 따라 약제를 사용

하며 특히 목표 혈압에 도달하는 것이 심부전 예방을 위하

여 중요하다. 심인성 급사의 예방을 위하여 적절한 환자에

서는 ICD 삽입 치료가 필요하며, 허혈성 심장질환이 있는

경우 적절한 재관류 치료가 도움이 된다.

참고 문헌

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TO

PIC

5

무증

상 판

막질

환의

치

료 적

응증

TOPIC 5. 무증상 판막질환의 치료 적응증김대희울산의대 심장내과

서 론

고령화 사회가 점점 진행됨에 따라 판막질환의 유병률

은 증가하고 있으며, 고령 환자에서 중등도 이상 판막질

환의 유병률은 심부전의 경우와 비슷하다는 보고가 있다.

미국에서 시행되는 심장 수술 중 판막질환과 관련된 수술

은 10-20%를 차지하며, 승모판 폐쇄부전 및 대동맥판 협

착증과 관련된 수술이 대다수이다. 대부분의 질환에서 선

제적인 조기 치료가 관련된 합병증 및 사망률을 줄이는 것

으로 알려져 있는데, 판막질환에서의 조기 치료는 주로 무

증상 환자의 수술적 치료를 일컬으며 이는 수술과 관련된

위험도, 판막 수술과 관련된 위험도 및 장기 성적을 바탕

으로 결정되어야 한다. 본 장에서는 각 판막질환 영역에서

무증상인 환자의 조기 수술로 얻을 수 있는 이점에 대해

알아보고자 한다.

승모판 폐쇄부전증

과거와는 달리 질병 패턴이 서구화됨에 따라 우리나라에

서도 퇴행성 원인에 의한 승모판 폐쇄부전이 판막질환의

가장 흔한 원인이다. 중증 승모판 폐쇄부전에서 병이 심화

되면 좌심실이 용적 과부하에 의해 확장과 기능 부전을 초

래하게 되고, 심방세동과 폐고혈압이 합병되어 결국 환자

가 사망하게 된다. 따라서 중증 승모판 폐쇄부전 치료의

목표는 좌심실 및 좌심방의 구조적 변형에 의한 기능 저

하가 일어나기 전에 문제가 있는 판막 기능 이상을 교정해

주는 것이다. Sarano 등에 의하면 심장 초음파(effective

regurgitant orifice, ERO) 40 mm2 이상의 중증 승모판

폐쇄부전증 환자는 증상이 없더라도 ERO 40 mm2 미만인

환자에 비해 5년 생존율이 나쁘다. 이 연구 결과는 중증 승

모판 폐쇄부전 환자는 증상이 없더라도 조기 수술로 생존

율의 향상을 얻을 수 있음을 의미한다. 본 연구진에 의해

발표된 자료에 따르면 50세 이상의 중증 승모판 폐쇄부전

환자에서 조기 수술은 관찰과 증상 치료인 conservative

management에 비해 사망률을 획기적으로 낮추고 치료

효과를 높인다. 이 임상 결과를 미국심장학회지에 발표한

바가 있는데, 조기 수술 환자의 94%에서 승모판 성형술이

시행되었으며, 수술 사망률은 0%였다.

좌심실 수축기말 내경이 40-45 mm 정도로 확장되어

있고 구출률이 60% 이하인 승모판 폐쇄부전 환자에서는

증상이 없을 가능성이 거의 없다고 할 수 있는데, 그렇다

면 구출률이 60% 이상이며 좌심실 수축기말 내경이 40

mm (2014/2017 American Cardiology of Cardiology

Foundation/American Heart Association [ACC/AHA]

지침) 혹은 45 mm (2017 European Society of Cardiol-

ogy/European Association for Cardio-Thoracic Sur-

gery [ESC/ECTS]) 이하인 무증상 환자의 치료는 어떻게

하는 것이 좋을까? 2014/2017 ACC/AHA 지침에서는 승

모판 성형술의 성공 가능성이 95% 이상이고 수술 사망률

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이 1% 미만인 경우 조기 수술을 class IIa 적응증으로 추

천하고 있다(그림 1). 미국 자료에 따르면 승모판 성형술

의 성공은 결국 매년 시행되는 수술 건수에 비례하며, 위

의 조건이 만족되지 않는 low volume center에서는 차라

리 주기적인 경과 관찰이 추천된다. 2017 ESC/ECTS 지

침에서는 좌심실 수축기말 내경이 40-44 mm이거나 좌

심방 용적이 60 mL/m2인 경우 class IIa 적응증으로 조

기 수술이 추천된다. 이때에도 승모판 성형술의 성공 가

능성이 95% 이상이고 수술 사망률이 1% 미만인 경우라

는 단서가 달려 있다. 미국 및 유럽 지침 모두 새로이 생

긴 심방세동 및 폐동맥 수축기압이 50 mmHg 이상인 경

우 class IIa 적응증으로 조기 수술을 권장하고 있으며, 또

한 2014/2017 ACC/AHA 지침에서는 운동 시 폐동맥압이

60 mmHg로 상승하는 경우에 class IIa 적응증으로 조기

수술을 권장하고 있다.

결국 승모판막 성형 수술이 성공적으로 시행된다는 전제

하에 조기 수술이 권장된다고 할 수 있으며 reoperation-

free survival이 10년 90%, 20년 80% 이상 될 때에만 조

기 수술이 정당화될 수 있다. 수술 집도의의 경험과 실력

도 중요하지만 수술 전 초음파에서 정확한 해부학적인 진

단이 중요한데, 이는 경식도 초음파를 통해서만 가능하다.

숙련된 심초음파 전문의가 경식도 초음파를 시행하고 3차

원 초음파 영상까지 활용한다면 수술 전 정확한 해부학적

진단이 가능하다. 병변이 단순하여 쉽게 성형술이 시행될

거라고 판단되면 조기 수술을, 승모판막의 여러 부위에 병

이 있어(multiple segments prolapse) 성형술이 실패할

가능성이 높다고 판단되면 증상이 생길 때까지 기다려 보

는 전략을 구사해 볼 수 있다. 또한 수술 중 성형술의 결과

를 실시간 피드백해 주는 경식도 초음파의 역할도 매우 중

요하다고 할 수 있다.

대동맥판 협착증

경증이나 중등도 대동맥판 협착증은 증상이 없으며, 임

그림 1. 무증상 중증 승모판 폐쇄부전증에서 수술 적응증

NoYes Yes

+ - + +- -

No

Asymptomatic Severe MR EF >60%, LVESD <40 mm, LVESD <45 mm

Newly developed AFor

PHT(systolic pressure >50 mmHg)

LVESD 40-44 mm with Flail lea�et

orsigni�cant LA dilatation

(>60 mL/m2) in sinus rhythm

Exercise induced PHT(systolic pressure >60 mmHg)

IIa

IIa

IIa Periodicmonitoring

Periodicmonitoring IIa Periodic

monitoring

Likelihood of successful MV repair(>95%) and

low expected mortality (<1%)

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5

무증

상 판

막질

환의

치

료 적

응증

상적으로 중증 대동맥판 협착증은 심초음파로 측정한 판

막구 면적이 1.0 cm2 이하이거나 최대 혈류 속도가 4.0

m/s 이상, 평균 압력 차이가 40 mmHg 이상인 경우로 정

의한다. 증상이 있거나 좌심실 구출률이 50% 미만인 환자

는 class I 적응증으로 대동맥판 치환술을 시행한다(그림

2). 중증 대동맥판 협착증은 오랫동안 무증상으로 있다가

흉통, 호흡곤란, 실신 등의 증상이 생기면 예후가 불량하

여 2년 사망률이 50%, 5년 사망률이 80%에 이른다. 반대

로 무증상 대동맥판 협착증의 경우에는 급사의 가능성이

1년에 1% 정도밖에 되지 않는다. 따라서 70세 이하의 대

동맥판 치환술과 관련된 사망률은 1-3% 정도이며, 70세

이상은 3-8%임을 고려할 때 수술의 위험도 및 인공판막

과 관련된 합병증(혈색전증, 심내막염, 재수술 비율이 연

당 2-3%)을 고려하여 치료 방침을 결정하는 것이 중요하

다고 보는 것이 전통적인 치료 방침이었다.

최근에는 수술 기법이 발전함에 따라 수술이 많이 시행되

는 high volume center에서는 대동맥판 치환술과 관련된

사망률이 1% 이하로 보고되고 있다. 2010년 강덕현 교수

를 필두로 하는 본 연구진에 의해 발표된 197명을 대상으

로 한 후향적 연구 결과에 따르면 판막구 면적이 0.75 cm2

이하이면서 최대 혈류 속도가 4.5 m/s 이상인 심한 중증

대동맥판 협착증을 환자에서 증상이 나타나기 전에 조기

수술한 환자 102명 가운데 심장질환으로 사망한 환자가 단

한 명도 발생하지 않은 반면 수술 전 경과 관찰 중에 증상

이 발생해 수술한 환자 95명에서는 급사자 9명을 포함하

여 총 18명의 환자가 심장 문제로 사망했음을 보고하였다.

하지만 이런 연구들은 후향적 연구로서의 한계를 지니고

있어 중증이더라도 증상이 없다면 관찰을 하는 것과 증상

이 없더라도 수술의 위험을 감수하고 수술을 하는 것이 환

자에게 이로운지에 대해 명확한 기준이 없었다. 본 연구진

은 2010년 7월부터 2015년 4월까지 판막 입구가 0.75 ㎠

이하로 좁아져 있어 심한 중증이지만 증상이 없는 무증상

대동맥판 협착증 환자 145명 중 보존적 치료를 받은 72명

과 진단 후 2개월 안에 조기 수술을 받은 73명을 무작위 배

정 후 추적 관찰한 전향적 연구 결과를 NEJM에 게재함과

그림 2. 무증상 중증 대동맥판 협착증에서 수술 적응증

Asymptomatic Severe AS LVEF >50%

Yes

+ + + + +- - - - -

No

Concomitant AVRwhen other cardiac

surgery, such asCABG, surgery of

othervalves or the aorta

Aortic peak velocity

≥5.0 m/s≥5.5 m/s

Symptoms (+)on exercise

test

Decrease in BPbelow baselineon exercise test

Annualprogression rate

≥0.3 m/s/year

Markedly elevatedBNP levels or

severe PHT(>60 mmHg)

I Periodicmonitoring

IIIa

Periodicmonitoring

IIa IIaPeriodicmonitoring

IIa Periodicmonitoring

Low surgical risk(STS PROMscore <4.0)

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동시에 최근 미국 필라델피아에서 열린 미국심장학회에서

Late Breaking Clinical Trial로 발표하였다. 결과를 요약

하면 2개월 내에 적극적으로 조기 수술을 받은 환자의 1

차 평가 기준인 수술 사망률 또는 심혈관 사망률은 1.4%로

나타났으며, 보존적 치료를 받은 환자군에서는 사망률이

15.3%를 나타냈다. 모든 원인에 의한 사망률은 평균 6년

간 관찰한 결과 조기 수술군에서 6.8%, 보존적 치료군에

서는 20.8%로 나타나 보존적 치료를 받은 환자군에서 월

등히 사망률이 높은 것으로 나타났다. 또한 보존적 치료를

받은 환자군에서의 급사 발생률은 진단받은 후 4년 내에

4.2%, 8년 내에서 14.2%로 나타나 급사의 위험도 높았다.

이 결과가 아마도 차기 판막질환 지침 개정에 영향을 미

칠 것으로 보이나 본 장에서는 2014/2017 ACC/AHA 지

침과 2017 ESC/ECTS 지침을 중심으로 리뷰하고자 한다.

최대 혈류 속도가 5.0 (2014/2017 ACC/AHA 지침과)

혹은 5.5 m/s (2017 ESC/ECTS 지침)인 경우, 무증상이

고 환자의 수술 위험도가 낮은 경우 class IIa 적응증으

로 조기 수술이 추천된다. 운동부하 검사에서 증상이 생

긴 경우 2017 ESC/ECTS 지침에서는 class I 적응증으로,

2014/2017 ACC/AHA 지침에서는 class IIa 적응증으로

조기 수술이 추천된다. 운동부하 검사에서 혈압이 기저치

이하로 저하되는 경우에는 양쪽 지침에서 모두 class IIa

적응증으로 조기 수술이 추천된다. 2017 ESC/ECTS 지

침에서는 뇌나트륨이뇨펩티드(B-type natriuretic pep-

tide, BNP) 수치가 정상치의 3배 이상이거나 침습적으로

측정한 폐동맥 수축기압이 60 mm 이상인 경우 class IIa

적응증으로 조기 수술이 추천된다.

대동맥판 폐쇄부전증

중증 대동맥판 폐쇄부전증이 있다고 하더라도 대부분의

환자들은 좌심실의 용적 과부하를 잘 견디기 때문에 환자

들은 오랫동안 무증상으로 남아 있게 된다. 일단 증상이

생기면 매년 사망률이 10-20%씩 증가하므로 좌심실 구출

률에 상관없이 수술을 하는 것이 원칙이다. 미국 및 유럽

지침 모두 무증상 환자에서 좌심실 기능이 저하되거나 좌

심실이 기준 이상으로 확장되기 전에는 조기 수술은 권장

하고 있지 않다.

기능성 삼첨판 폐쇄부전증

기능성 삼첨판 폐쇄부전증이란 판막 자체의 병은 없으나

판막륜 확장에 의해 생긴 이차성 원인에 의한 삼첨판 폐

쇄부전증을 말한다. 판막륜 확장은 우심실의 확장이나 오

랜 심방세동으로 인한 판막륜의 확장에 의해 주로 생긴다.

증상이 있는 중증 기능성 삼첨판 폐쇄부전증은 수술(TV

repair or replacement)을 시행하는 것이 원칙이다. 무증

상이라도 승모판 및 대동맥판 수술 시 중증 삼첨판 폐쇄

부전증은 class I 적응증으로 같이 교정해 주는 것이 원칙

이다. 경도 이상의 삼첨판 폐쇄부전증을 동반하고 판막륜

직경이 확장되어 있거나(40 mm/m2 혹은 21 mm/m2 이

상) 과거 우심실 부전의 병력이 있을 경우 같이 교정하는

것이 추천된다(2014/2017 ACC/AHA, 2017 ESC/ECTS

지침 모두 class IIa 적응증). 중등도의 삼첨판 폐쇄부전증

이라 하더라도 폐고혈압이 있을 때에는 2014/2017 ACC/

AHA 지침에서 class IIb 적응증으로 수술을 고려해 볼 수

있다고 되어 있다.

결 론

수술 기법의 발전으로 수술 사망률이 많이 감소하였고

이에 따라 중증 대동맥판 협착증 및 승모판 폐쇄부전에서

무증상 환자에서 조기 수술이 권장되고 있다. 중증 퇴행성

승모판 폐쇄 부전증의 경우에는 수술 사망률이 1% 이하이

고 판막성형 성공률이 95% 이상일 경우에만 조기 수술이

시행되어야 한다는 점이 중요하다. 중증 대동맥판 협착증

환자의 경우는 무증상이라 하더라도 최대 혈류 속도가 4.5

m/s 이상일 경우에 수술을 권장한다는 것으로 지침이 변

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막질

환의

치

료 적

응증

경될 것으로 예상되며 이 또한 낮은 수술 사망률이 보장될

때에만 시행되어야 한다.

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제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군

제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증

제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사

제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전

제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환

제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자

제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해

제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환

제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환

제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환

제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환

제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환

제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환

제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환

제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증

제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료

제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency



제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines

제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환

제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가

제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견

제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증


제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단

제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥

제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리

제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증

제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증


심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명

하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증

제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법

제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리

제54호 VOL 12 NO 3 2010 Statin의 역할

제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근


제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견

제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견

제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법

제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증


제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물

제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법

제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장

제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화

제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표

제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견

제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성심근경색증

제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압

제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환 관련 최신 진료 지침

제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환 치료의 최신 지견

제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증



제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들

제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증


제78호 VOL 18 NO 2 2016 외래에서 흔히 접하는 심혈관질환 관련 증상

제79호 VOL 18 NO 3 2016 말초혈관질환

제80호 VOL 18 NO 4 2016 심장질환에서의 Device 치료


제82호 VOL 19 NO 2 2017 심혈관질환에서 당뇨병 치료의 최신 지견

제83호 VOL 19 NO 3 2017 심부전Ⅰ

제84호 VOL 19 NO 4 2017 심부전 II (심부전의 Device 및 수술 치료)

제85호 VOL 20 NO 1 2018 최신 진료지침

제86호 VOL 20 NO 2 2018 폐고혈압

제87호 VOL 20 NO 3 2018 심장판막질환

제88호 VOL 20 NO 4 2018 부정맥

제89호 VOL 21 NO 1 2019 죽상동맥경화증의 관리: 이상지질혈증 치료 중심

제90호 VOL 21 NO 2 2019 고령 환자의 심혈관질환 관리

제91호 VOL 21 NO 3 2019 당뇨병 환자의 적절한 심혈관질환 위험 관리

제92호 VOL 21 NO 4 2019 저림증의 원인과 치료

제93호 VOL 22 NO 1 2020 심근병증

제94호 VOL 22 NO 2 2020 심혈관질환의 예방적 치료

제95호 VOL 22 NO 3 2020 최근 의료계에 관심 있는 주제에 대한 소개

심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.

Cardiovascular Update

The Most Advanced Continuing Medical Education Service

Vol. 22 No. 2 (통권 94 호) 2020 ISSN 1229-5272

심장과혈관Cardiovascular Update

심근병증

Topic 1죽상동맥경화성 심혈관질환의 1차 예방적 치료

Topic 2수술 전 평가 지침

Topic 3삽입형 제세동기의 치료 적응증

Topic 5무증상 판막질환의 치료 적응증

Topic 4무증상 심부전(Stage B)의 예방 조치

cardiovascular update · 2020-07-09 · cardiovascular update the most advanced continuing medical...

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