Cas clinique n°2

Garçon, né le 20/05/04 (7 ans) Originaire de Cankuzo Admis au CHUK le 12/05/2011 Motif: fièvre au long cours(2mois)

Antécédents

Infection par le VIH connue depuis 2006 Mère séro+ encore en vie Père dcd Dernier né d’une fratrie de 3 enfants: les

2 autres sont en vie et séro __

Est sous TARV depuis 2009

Schéma TARV proposé

AZT+ 3TC+ Névirapine

Auriez vous opté pour le même schéma?

Schéma thérapeutique de première intention pour le Burundi

AZT / D4T* 

3TC

EFV ou NVP La préférence est, chez l’enfant par rapport à l’adulte :

AZT/3TC/NVP si moins de 3 ans

AZT/3TC/EFV si plus de 3 ans

D4T si impossibilité d’utiliser AZT

+

+

Histoire de la maladie

Depuis mars: fièvre, toux intermittente, altération progressive de l’état général

Consultation hôp Cankuzo: présence d’adénopathies cervicales et axillaires• Traitements divers(Quinine, antibiotiques) sans succès

• Suspicion de tuberculose: mise en route de traitement antituberculeux(d’épreuve).

• Transfert au CHUK car fièvre persistante 1 mois après la mise en route du traitement antiT

Stratégie thérapeutique adoptée à Cankuzo

AZT+ 3TC +Névirapine + antiT

En admettant que le traitement antituberculeux était indiqué,

Auriez vous gardé le schéma TARV ou l’auriez vous changé?

Recommandations de traitement ARV chez les patients

qui développent une TB au cours du traitement ARV.

Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV

Traitement ARV au moment de la survenue de la TB

Les options

Première ligne

2 INRTs + EFV Continuer 2 INRTs + EFV

2 INRTs + NVP - Si > 3 ans substituer la NVP par EFV

- si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT-(AZT ou D4T+ 3TC+ ABC)

Deuxième ligne 2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP

Stratégie thérapeutique adoptée

AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère

Qu’auriez vous fait dans ce cas ?

Stratégie thérapeutique adoptée

AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère

AZT+ 3TC + Abacavir

A l’admission

Fièvre: 38-39; Pds 15 kg Eupneique (36/min) ; examen cardio-pulmonaire N Présence d’adénopathies cervicales et

axillaires de petite taille Hépatomégalie: 3 cm sous le rebord costal Splénomégalie II

A l’admission

IDR à la tuberculine: 10 mm Biologie: N y compris le bilan hépatique Rx thorax: N Echographie abdominale

• Hépato-splénomégalie avec nodules spléniques disséminés, hypoéchogènes

• Adénopathies intra et rétropéritonéales

• Lame d’ascite

Hypothèses diagnostiques à l’admission

Tuberculose disséminée Lymphome

Attitude thérapeutique à l’admission

Maintien du traitement antituberculeux Changement TARV: AZT+ 3TC + Efavirenz

D’après vous, était il pertinent de remplacer l’Abacavir par l’EFV?

Recommandations de traitement ARV chez les patients

qui développent une TB au cours du traitement ARV.

Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV

Traitement ARV au moment de la survenue de la TB

Les options

Première ligne

2 INRTs + EFV Continuer 2 INRTs + EFV

2 INRTs + NVP - Si > 3 ans substituer la NVP par EFV

- si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT-(AZT ou D4T+ 3TC+ ABC)

Deuxième ligne 2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP

Evolution

Apyrexie Amélioration de l’EG Contrôle échographie abdominale demain

Cas clinique n°3

Cas clinique n° 3

Fille , âgée de 15 ans Originaire de Muramvya Venue au CPAMP 06/06/2011 Motif: ajustement thérapeutique

Antécédents

Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008

(CD4: 105/ml)

Qu’auriez vous proposé comme schéma ARV en première intention ?

Antécédents

Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008

(CD4: 105/ml)

• D4T + 3TC+ Névirapine

Evolution sous ce traitement

Dates CD4

Avt ARV(1/ 2008) 105

24/09/2008 611

15/01/2009 687

29/07/2009 406

29/10/2010 401

02/02/2011 377

Durant toute cette période l’enfant se porte très bien et est considérée comme bien compliante

Evolution sous ce traitement

Dates CD4

Avt ARV(1/ 2008) 105

24/09/2008 611

15/01/2009 687

29/07/2009 406

29/10/2010 401

02/02/2011 377

Comment intérprétez-vous cette évolution immunologique?Quel(s) examen(s) important(s) demanderiez vous?

Evolution sous ce traitement

17/05/2011: rush cutané.

Qu’auriez vous fait?• Changement de schéma ou pas?

• Et pourquoi?

Evolution sous ce traitement

17/05/2011: rush cutané.

En cas de changement de schéma de TARV, quel schéma proposeriez- vous?

Schéma de TARV proposé

17/05/2011: rush cutané. ATRIPLA: trithérapie en 1 comprimé par jour

(Ténofovir + Emtricitabine + Efavirenz)

Qu’en pensez vous?

Schéma de TARV proposé

06/06/2011 Rupture de stock d’ATRIPLA!!! Transfert au CPAMP pour la suite de la

prise en charge.

QUE FAIRE?

Schéma de TARV proposé

06/06/2011 CPAMP

• ABC + TDF + Kaletra

Tests de résistance ?

Merci pour votre attention et votre participation