cas cliniqueassociationdesmedecins.ma/wp-content/uploads/2015/01/cas-clinique... · cas clinique...
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• O . D
• Femme
• 46 ans
• Antécédents :
- Médicaux :• HTA suivie sous kerlon 20 mg 1 cp / j et co-anginib 1 cp / j
• obésité
• pas de notion de contage tuberculeux
• pas de diabète
- Chirurgicaux : RAS
• Le début de la symptomatologie remonte à environ une semaine par l’installation de:– Toux productive ,
– Dyspnée ,
– Douleur thoracique ,
– Fièvre non chiffrée et frissons .
• Devant la non amélioration:– Consultation en urgence dans une clinique privée
• Hospitalisation
• Position demi assise
• O2 qsp SPO2>95%
• Monitorage - SaO2
- FR- FC- TA
• VVP
• Prise de la température
L’examen à l’admission :
• Respiratoire :
– Polypnéique
– SPO2 = 87%
– Signes de lutte respiratoire
– Râles crépitants
• Cardio vasculaire
– TA = 15 / 6 cmHg
– Tachycarde
• Neurologique– Consciente
L’examen à l’admission chez nous
• Etat neurologique – Patiente sous sédation
• Etat respiratoire:– Intubée et ventilée– SpO2 à 60%
• Etat hémodynamique:– TA=12/6 cmHg– FC=80 bpm
CAT
• Ventilation contrôlée – FIO2 à 100%
– Peep à 10
– VT = 500 ml
– Inversion du rapport I/E
– FR = 18 cycles/mn
• Changement de l’antibiothérapie– Fluoroquinolones à la place des macrolides:
Avelox 400 mg en IVL/J
Suivi
• Clinique:– Auscultation– SPO2– Température
• Paraclinique:– Radio thoracique– GB– CRP– Procalcitonine– Gazométrie artérielle
Définition
Les pneumopathies aigues communautaires (PAC) :
Infection du parenchyme pulmonaire survenant
7 jours avant une hospitalisation ou dans les
premières 48 heures d’hospitalisation
Epidémiologie• Les principaux germes impliqués :
- Pneumocoque (Streptococcus pneumonia), (50%) - Haemophilus influenzae, - Staphylococcus aureus, - Certaines entérobactéries :
- Mycoplasma pneumoniae,- Legionella pneumophila,- Chlamydia pneumonia
• Le taux de mortalité :- 1% en cas de traitement ambulatoire- 14% en cas d’hospitalisation - 40% en cas d’hospitalisation en réanimation
PhysiopathologieInfection de l’espace alvéolaire résulte de la
rencontre d’un agent pathogène avec un hôte
Réaction inflammatoire locale et systémique => Accumulation des cellules inflammatoires et des sécrétions dans les alvéoles Altération des échanges gazeux .
En fonction de : - Caractéristiques génétiques
de l’agent pathogène- Inoculum- Caractéristiques génétiques
de l’hôte- Statut immunitaire de l’hôte
Diagnostic positif Clinique :
Pneumopathies typiques :
Début brutal
Fièvre > 39°C et frissons
Altération de l’état général
Toux
Expectoration purulente
Dyspnée, polypnée
Douleur thoracique
Râles crépitant ou syndrome de condensation
Pneumopathies atypiques :
Début progressif
Fièvre sans frissons
Toux sèche
Céphalées, myalgies
Râles crépitant diffus
Paraclinique :
Biologique :
Augmentation du taux de GB
Accélération de la VS
Augmentation de la CRP, procalcitonine
Radiologique :
Pneumopathies typiques :
Syndrome alvéolaire : opacité systématisée dense et homogène avec bronchogramme aérien.
Pneumopathies atypiques :
Syndrome interstitiel : images bilatérales de réticulation en nid d’abeille ou de micronodules disséminés, prédominant aux bases.
Diagnostic étiologiqueIndications: échec du traitement probabiliste, formes graves
Hémocultures :
- Avant mise en route de l’antibiothérapie
Prélèvements urinaires :
- A la recherche des antigènes solubles urinaires de Streptococcus pneumoniaeet de Legionellasérotype I
Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) :
- Chez un patient non intubé
- Positive si culture >107 ufc/ml
Prélèvement bronchique distal protégé :
- Chez un patient intubé
- Positive si culture >103ufc/ml
Aspiration trachéale :
- Positive si culture >106ufc/ml
Prise en charge
La première étape:
• Choix du lieu de traitement:
– Hôpital ou en ambulatoire.
L’hospitalisation dépend des :
- Facteurs de risque
- Signes de gravité
- Scores pronostiques
Prise en charge
Facteurs de risque de résistance du pneumocoque à l’amoxicilline:
Age < 2 ans ou > 65 ans .
Éthylisme .
Immunodépression .
Antibiothérapie par Bétalactamines dans les 3 mois .
Fréquentation de collectivités pour les enfants en bas âge .
Prise en charge Critères d’hospitalisation :
Score de CRB 65 :
C : confusion mentale
R : respiratory rate= FR ≥ 30 cycles/min
B : blood pressure = TA: systolique < 90 mmHg
ou diastolique ≤ 60 mmHg
65 : âge ≥ 65 ans
si 0 critère : traitement ambulatoire
≥ 1 critère : hospitalisation
Prise en charge Score de Fine :
Score Age : Homme Age
Femme Age - 10Institutionnalisé + 10
Antécédents : Cancer + 30Maladie hépatique + 20Insuffisance cardiaque congestive + 10Maladie cérébrale vasculaire + 10Maladie rénale + 10
Clinique : Troubles de conscience + 20FC > 125 bpm + 10FR > 30 cycles / min + 20PAS < 90 mmHg + 20Température > 40°C ou < 35°C + 15
Paraclinique : pH < 7,35 + 30Urée > 11 mmol/L + 20Sodium < 130 mmol/L + 20Glycémie > 14 mmol/L + 10Hématocrite < 30 % + 10PaO2 < 60 mmHg + 10Epanchement pleural + 10
<71 points : classe II : traitement ambulatoire71 à 90 points : classe III : brève hospitalisation 90 à 130 points : classe IV : hospitalisation > 130 points : classe V : réanimation
Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010
• L’antibiotique dans les 4 heures
• Réévaluation dans les 48 heures !
• Durée de traitement : – 7 jours :
• Pneumocoque• Entérobactéries
– 10 jours :• Mycoplasma pneumonie
– 14 jours :• Légionella pneuphila• Staphylococcus aureus• Pseudomonas aérogénosa
Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010
Pneumopathies sans signes de gravité
Traitement ambulatoire :
Sujet jeune : - Suspicion de pneumocoque : Amoxicilline
- Suspicion de germes atypiques: Macrolides
Sujet âgé ou comorbidités :
Amoxicilline/acide clavulanique ou
FQAP ou
Ceftriaxone
Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010
Pneumopathies hospitalisées, sans signes de gravité : Traitement probabiliste
Si pas de comorbidité: Amoxicilline
Si comorbidité :- Amoxicilline-acide clavulanique ou- C2G, C3G ou- Fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP)
Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010
Pneumopathies de réanimation :• Sujet jeune, âgé, comorbidités :
C3G + macrolides ou FQAP
• Facteur de risque de Pseudomonas :
- DDB
- Mucoviscidose
- Antécédent d’exacerbation de BPCO à Psudomonas Aeruginosa
Pipéracilline/tazobactam ou
Carbapénème ou + Aminoside + Macrolides ou
Céfépime. FQAP
Traitement: posologies
Pénicilline A:- Amoxicilline PO/IV : 1g × 3/j
- Amoxicilline/ acide clav PO/IV : 1g x 3/j
Macrolides: - Clarithromycine PO : 500 mg × 2/j
- Josamycine PO : 1g × 2/j
- Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j
- Spiramycie IV/PO : 3 MUI x 3/j
Fluoroquinolones : - Lévofloxacine PO/IV : 500 mg x 2/j
- Moxifloxacine PO/IV : 400 mg x 1/j
C3G : - Céfotaxime IV : 1 à 2 g x 3/j
- Ceftriaxone IV/SC : 1 à 2 g x 1/j
Aminosides : - Amikacine : 20 à 30 mg/kg/j en une prise
- Tobramycine : 5 à 8 mg/kg/j en une prise*
Bétalactamines antipseudomonas :
- Pipéracilline/tazobactam IV : 4g/500 mg x 3/j
- Céfépime IV : 2g x 2/j
- Imipénem/cilastatine IV : 1g/1g x3/j
- Doripénem IV : 500 mg x 3/j
- Méropénem IV : 1 à 2 g x 3/j
Kétolides : - Télithromycine PO : 800 mg 1/j
Synergistines : - Pristinamycine PO : 1g x 3/j
Traitement adjuvant• Corticothérapie à forte dose :
– en cas de choc septique
• Vaccination antipneumococcique et antigrippale
• Arrêt du tabac
• Suspicion de pneumopathie grippale ou tableau clinique sévère :
– Traitement antiviral :
–Tamiflu 75 mg x 2/j per os ou dans la SNG
Surveillance Les signes cliniques:
- Température+++,
- Expectorations
Evolution clinique est favorable si :
- Apyrexie
- Régression des signes respiratoires
- Régression de l’oxygénodépendance
Doit avoir lieu dans les 48 à 72h après le début de l’antibiothérapie
Les signes biologiques:
- NFS
- VS Toutes les 48heures
- CRP.
Les signes radiologiques :
L’évolution radiologique est plus lente ,
Le nettoyage radiologique peut prendre jusqu’à 3 semaines.
Conclusion• Streptococcus Pneumoniae+++
• Gravité potentielle: Diagnostic rapide .
– Mortalité reste élevée,
– Rapidité de PEC + antibiothérapie probabiliste
• susceptibles d’améliorer le pronostic .
• Isolement du germe : Objectif majeur
– Hémoculture
– Prélèvements bronchiques et urinaires
• Recommandations thérapeutiques:
– Régulièrement réactualisées,
– Tiennent compte de l’évolution des résistances bactériennes
– Place de FQAP++
• Vaccination: Antigrippale et antipneumococcique