FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Kamis, 17 Maret 2016

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Nama

NIM

: Nathania Hosea

: 112014088

Tanda Tangan

………………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Lenny Irawati, SPKJ

………………………

NOMOR REKAM MEDIS : 054748

Nama Pasien : Tn. DP

Masuk RS pada tanggal : Di UGD, Jumat, 11 Maret 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga

Riwayat perawatan : 1. 2012 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat

2. 24 November 2014 dirawat di RSJ Prov. Jawa

Barat

2. 9 Desember 2015 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa

Barat

3. 11 Maret 2016 rawat jalan di UGD RSJ Prov.

Jawa Barat

I IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial) : Tn. DP

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 15 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : -

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jl. Bangbayang Timur 99 No. 157C RT 01/RW 10

Kel/Desa Sekeloa, Kec Coblong, Kota Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Jumat, 11 Maret 2016, jam 19.30 di UGD RSJ Prov. Jawa Barat

Alloanamnesis : Ayah pasien, Jumat, 11 Maret 2016, jam 19.45 di UGD RSJ Prov.

Jawa

Barat

A. KELUHAN UTAMA

Pasien marah-marah (agresivitas verbal)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

OS marah-marah (agresivitas verbal) sejak 1 hari SMRS dikarenakan OS tidak

meminum obat secara teratur. Ia merasa penyakitnya telah sembuh sehingga tidak

membutuhkan obat lagi (tilikan 1) yang menyebabkan OS tidak meminum obat sejak 3

hari SMRS. OS menjadi mudah tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham

curiga), tidak dapat tidur (insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia). OS juga

merusak barang-barangnya (menggunting KTP dan SIM) dikarenakan OS kesal dengan

orang di sekitarnya (agresivitas motorik). OS juga pernah memaki pengemudi sepeda

motor yang ngerem mendadak di depan OS ketika OS mengemudikan mobil (agresivitas

verbal). OS juga sering mendengar suara laki-laki yang tidak dikenalnya (halusinasi

dengar). OS sering melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara sendiri

terus menerus (logorhea). OS sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal

tersebut hanya diucapkan secara lisan (idea of suicide verbal).

2

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Sejak tahun 2012 OS telah mengalami gangguan kejiwaan.

Pada tanggal 24 November 2014 hingga 13 Desember 2014, OS dirawat di RSJ Prov.

Jawa Barat.

OS terakhir berobat teratur ke RSJ Prov. Jawa Barat hingga 23 November 2015.

2. Riwayat gangguan medik

Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Normal

2012 2014 20152013 2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

OS merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. OS lahir normal cukup bulan dan

ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir, dan cacat

bawaan.

3

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:

OS merupakan anak yang disayang kedua orang tuanya, dididik dengan baik.

Hubungan dengan kedua orang tua baik. Pada masa anak-anak, pertumbuhan

psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. OS sering bermain

bersama teman-temannya.

b. Masa Remaja:

OS memiliki banyak teman dan tidak ada masalah dengan lingkungan sekitarnya.

OS merupakan seorang yang ceria dan supel, namun sejak SMP, OS terlihat

jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, dan tampak sering

melamun.

c. Masa Dewasa: -

3. Riwayat pendidikan

OS lancar dalam pendidikannya dari TK, SD, SMP, dan SMA. Pasien termasuk anak

yang pintar di sekolahnya dan juara 10 besar.

4. Riwayat pekerjaan

OS belum bekerja.

5. Kehidupan beragama

OS rutin sholat 5 waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

OS awalnya memiliki banyak teman di sekitarnya, namun sejak SMP, OS terlihat

jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, dan tampak sering melamun.

OS belum menikah.

4

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

OS tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan adik-adiknya. Sikap keluarga ke OS baik-baik

saja. Kondisi ekonomi OS tidak ada masalah.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

OS seorang pria berusia 19 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, postur

tubuh normal, berbadan tinggi, warna kulit kuning langsat, rambut hitam. Rambut

bersih dan rapi, kuku bersih, gigi lengkap dan putih, mengenakan pakaian sesuai

usianya. Kontak verbal dan visual kurang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien telentang dengan gelisah (agitasi).

Selama wawancara : Pasien telentang dan kurang mau menjawab sambil

5

memegang perutnya.

Setelah wawancara : Pasien telentang, dijaga oleh ayahnya.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kurang kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Tidak spontan, kurang jelas, tidak lancar

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipothym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Tidak baik

g. Ekspresi : Kesakitan

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : halusinasi dengar

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : S1

2. Pengetahuan umum : Belum dinilai

3. Kecerdasan : Belum dinilai

6

4. Konsentrasi : Tidak baik (perhatian pasien sering teralih, terkadang tidak

menjawab pertanyaan pewawancara)

5. Orientasi

a. Waktu : Belum diuji

b. Tempat : Belum diuji

c. Orang : Belum diuji

d. Situasi : Belum diuji

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Baik (pasien ingat tinggal di Bandung)

Jangka pendek : Tidak baik (pasien tidak ingat kemarin sudah makan atau

belum)

Segera : Tidak baik (pasien tidak ingat pergi ke RS naik apa)

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif : Belum diuji

8. Visuospatial : Belum diuji

9. Bakat kreatif : Belum diuji

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Belum diuji

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktivitas : Autistik

Kontinuitas : Irelevan

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

Waham : Waham curiga

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan rujukan : Tidak ada

Gagasan pengaruh : Tidak ada

7

Idea of suicide : Ada (verbal)

F. PENGENDALIAN IMPULS : Tidak baik

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Belum dinilai

Uji daya nilai : Belum dinilai

Daya nilai realitas : Belum dinilai

H. TILIKAN : Derajat 1 (pasien tidak merasa sakit)

I. RELIABILITAS : Tidak baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

4. Nadi : 88 x/menit

5. Suhu badan : 360 c

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal

10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

8

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : Tidak dilakukan

4. Refleks patologis : Tidak dilakukan

5. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

6. Pupil : Isokor

7. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

8. Motorik : Dalam batas normal

9. Sensibilitas : Tidak dilakukan

10. Sistim saraf vegetatif : Baik

11. Fungsi luhur : Baik

12. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rencana cek laboratorium yaitu darah rutin, enzim hati (SGOT, SGPT), dan fungsi ginjal

(ureum, kreatinin).

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. DP berusia 19 tahun, belum menikah, belum bekerja, pendidikan terakhir S1.

Sejak 1 hari SMRS, pasien menunjukkan gejala marah-marah (agresivitas verbal), mudah

tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham curiga), tidak dapat tidur

(insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia), merusak barang-barang (agresivitas

motorik), memaki orang lain (agresivitas verbal), mendengar suara laki-laki yang tidak di

kenalnya (halusinasi dengar), melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara

sendiri terus menerus (logorhea) dikarenakan OS tidak meminum obat secara teratur. OS

sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal tersebut hanya diucapkan secara

lisan (idea of suicide verbal). OS telah menderita keluhan serupa sejak tahun 2012. OS

telah 1 kali di rawat inap dan 2 kali di rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat.

Pada pemeriksaan, kesadaran psikiatrik pasien tampak terganggu. Pasien menunjukkan

gejala agitasi, mood yang hypothym, konsentrasi tidak baik, ingatan jangka pendek dan

9

segera tidak baik, arus pikir autistik, irelevan, waham curiga, idea of suicide (+). Pasien

juga tilikan derajat 1, reliabilitas tidak baik. Pemeriksaan internus dan neurologis baik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk

gangguan jiwa karena adanya:

1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :

Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, waham curiga, insomnia, anoreksia,

agresivitas motorik, agresivitas verbal, halusinasi dengar, austistik, logorhea, idea of

suicide

2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Gangguan fungsi intelektual

- Gangguan daya ingat

- Kelainan faktor organik spesifik

Working Diagnosis :

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

- Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (waham curiga, halusinasi auditorik)

- Onset mulai pada usia 16 tahun, kecenderungan untuk menyendiri, inkoherensi,

solitary, afek dangkal, terdapat preokupasi dalam pikiran.

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Kondisi medis umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat

Kepatuhan minum obat

Aksis V : Skala GAF 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

10

Aksis I : WD: F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : Kepatuhan minum obat

Aksis V : GAF scale 70-61

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Peningkatan dopamin

2. Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, waham curiga, insomnia, anoreksia, agresivitas

motorik, halusinasi dengar, austistik, logorhea

3. Sosial/keluarga : -

XI. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

R/ Risperidon tab 2 mg No. XIV

S 1-0-1

R/ Diazepam inj amp No. I

S imm

2. Psikoterapi

Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek

sampingnya.

Hindari diskusi berlebihan mengenai gangguan wahamnya.

Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan hilang dengan minum obat yang

teratur.

3. Tindak lanjut

Minum obat teratur, kontrol tiap bulan

11