Presentasi KasusSkizofrenia Hebefrenik

Nathania Hosea11.2014.088

Identitas Pasien• NOMOR REKAM MEDIS : 054748• Nama Pasien : Tn. DP• Masuk RS pada tanggal : Di UGD, Jumat, 11 Maret 2016• Dibawa oleh keluarga• Riwayat perawatan : Tahun 2012 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat

24 November 2014 dirawat di RSJ Prov. Jawa Barat 29 Desember 2015 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat 11 Maret 2016 rawat jalan di UGD RSJ Prov. Jawa Barat

Identitas Pasien• Nama (inisial) : Tn. DP• Tempat & tanggal lahir : Bandung, 15 Maret 1996• Jenis Kelamin : Laki-laki• Suku Bangsa: Sunda• Agama : Islam• Pendidikan : S1• Pekerjaan : -• Status Perkawinan : Belum Menikah• Alamat : Jl. Bangbayang Timur 99 No. 157C RT 01/RW 10

Kel/Desa Sekeloa, Kec Coblong, Kota Bandung

Riwayat PsikiatrikAUTOANAMNESISJumat, 11 Maret 2016

Pk. 19.30 WIBUGD RSJ Prov. Jawa Barat

ALLOANAMNESISAyah Pasien

Jumat, 11 Maret 2016Pk. 19.30 WIB

UGD RSJ Prov. Jawa Barat

Keluhan Utama

OS marah-marah

Riwayat Gangguan SekarangOS marah-marah (agresivitas verbal) sejak 1 hari SMRS dikarenakan OS tidak meminum obat secara teratur. Ia merasa penyakitnya telah sembuh sehingga tidak membutuhkan obat lagi (tilikan 1) yang menyebabkan OS tidak meminum obat sejak 3 hari SMRS. OS menjadi mudah tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham curiga), tidak dapat tidur (insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia).

Riwayat Gangguan SekarangOS juga merusak barang-barangnya (menggunting KTP dan SIM) dikarenakan OS kesal dengan orang di sekitarnya (agresivitas motorik). OS juga pernah memaki pengemudi sepeda motor yang ngerem mendadak di depan OS ketika OS mengemudikan mobil (agresivitas verbal). OS juga sering mendengar suara laki-laki yang tidak dikenalnya (halusinasi dengar). OS sering melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara sendiri terus menerus (logorhea). OS sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal tersebut hanya diucapkan secara lisan (idea of suicide verbal).

Riwayat Gangguan Sebelumnya

2012 Berobat teratur ke RSJ Prov. Jawa Barat hingga 23 November 2015

24/11/14-13/12/14Dirawat di RSJ Prov. Jawa Barat

OS tidak patuh minum obat

Riwayat Gangguan Sebelumnya

RIW. PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

Tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA

RIW. GANGGUAN MEDIKTrauma kepala, kejang dan

pingsan disangkal

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Normal

2012 2014 20152013 2016

Riwayat Kehidupan Pribadi RIW. PERKEMBANGAN FISIK

Anak pertama dari 4 besaudaraLahir normal, cukup bulan, ditolong bidanTidak ada komplikasi persalinan, kejang,

trauma lahir, cacat bawaan

RIW. PERKEMBANGAN KEPRIBADIAN

MASA KANAK2

• Hubungan dengan orang tua baik

• Pertumbuhan psikomotor, kognitif, moral sesuai usia

• Sering bergaul dengan teman2

MASA DEWASA

• Jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, tampak sering melamun

MASA REMAJA• Sejak SMP,

jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, tampak sering melamun

RIW. PENDIDIKANLancar dalam pendidikan dari TK, SD, SMP, dan SMATermasuk anak yang pintar di sekolahnya dan juara 10 besar

RIW. PEKERJAANBelum bekerja

KEHIDUPAN BERAGAMARajin sholat 5 waktu

KEHIDUPAN SOSIAL & PERKAWINAN• Awalnya memiliki banyak teman di sekitarnya• Sejak SMP, terlihat jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit

konsentrasi, sering melamun• Belum menikah

Riwayat Keluarga

Laki-lakiPerempuanOS

Situasi Kehidupan Keluarga Sekarang

OS tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan adik2nya

Hubungan baik

Kondisi ekonomi baik

Status Mental – Deskripsi UmumPENAMPILAN UMUM

OS seorang pria berusia 19 tahunPenampilan fisik sesuai usiaPostur tubuh normalBadan tinggiWarna kulit kuning langsatRambut hitam, bersih dan rapiKuku bersihGigi lengkap dan putihMengenakan pakaian sesuai usianyaKontak verbal dan visual kurang

KESADARANSensorium/neurologik : CMPsikiatrik : Tampak terganggu

PERILAKU & AKTIVITAS MOTORIK

Sebelum wawancaraPasien telentang dengan gelisah (agitasi)

Selama wawancaraPasien telentang dan kurang mau menjawab sambil memegang perutnya

Setelah wawancaraPasien telentang, dijaga oleh ayahnya

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Kurang kooperatif

PEMBICARAAN

Cara berbicaraTidak spontan, kurang jelas, tidak lancer

Gangguan berbicaraTidak ada

Status Mental – Alam Perasaan (Emosi)

SUASANA PERASAAN (MOOD)Hipothym

AFEK EKSPRESI AFEKTIF

ARUSLambat

STABILI SASIStabil

KEDALAMAN

DangkalSKALA

DIFERENSIASI

SempitKESERASI

ANSerasi

PENGENDALIAN

Tidak baik

EKSPRESIKesakitan

EMPATITidak dapat dinilai

DRAMA TISASI

Tidak ada

Status Mental – Gangguan Persepsi

HALUSINASIAda

Dengar

ILUSITidak ada

DEPERSONALI SASI

Tidak ada

DEREALISASITidak ada

Status Mental – Sensorium dan Kognitif

PENGETAHUAN UMUMBelum dinilai

KONSENTRASITidak baik

KECERDASANBelum dinilai

TARAF PENDIDIKANS1

DAYA INGATTingkat : jangka panjang baik

jangka pendek & segera tidak baikGangguan : Tidak ada

ORIENTASIBelum diuji

VISUOSPATIALBelum diuji

KEMAMPUAN MENOLONG DIRI SENDIRI

Belum diuji

BAKAT KREATIFBelum diuji

PIKIRAN ABSTRAKTIFBelum diuji

Status Mental – Proses PikirARUS PIKIR

PRODUKTIVITASAutistik

KONTINUITASIrelevan

HENDAYA BAHASATidak ada

ISI PIKIR

PREOKUPASI DALAM PIKIRANTidak ada

WAHAMWaham curiga

OBSESITidak ada

FOBIATidak ada

GAGASAN PENGARUH

Tidak ada

GAGASAN RUJUKANTidak ada

IDEA OF SUICIDE

Ada (verbal)

Status MentalPengendalian impuls : Tidak baik

Daya Nilai• Daya nilai sosial : Belum dinilai• Uji daya nilai: Belum dinilai• Daya nilai realitas : Belum dinilai

Tilikan : Derajat 1

Reliabilitas : Tidak baik

Pemeriksaan Fisik – Status InternusKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 88 x/menitSuhu badan : 360 cFrekuensi pernapasan : 20 x/menitBentuk tubuh : Normal

KESIMPULANHasil pemeriksaan pada

status internus tidak ditemukan kelainan

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normalSistem respiratorius : Dalam batas normalSistem gastro-intestinal : Dalam batas normalSistem musculo-skeletal : Dalam batas normalSistem urogenital : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik – Status NeurologikSaraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukanTanda rangsang meningeal : (-) negatifRefleks fisiologis : (+) normalRefleks patologis : (-) negatifMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Pupil : IsokorOftalmoscopy : Tidak dilakukanMotorik : Dalam batas normalSensibilitas : Tidak dilakukanSistim saraf vegetatif : BaikFungsi luhur : BaikGangguan khusus : Tidak ada

KESIMPULANHasil pemeriksaan

pada status neurologik tidak

ditemukan kelainan

Pemeriksaan Penunjang• Rencana cek laboratorium• H2TL• SGOT, SGPT• Ureum, kreatinin

Ikhtisar Penemuan Bermakna• Pasien Tn. DP berusia 19 tahun, belum menikah, belum bekerja, pendidikan terakhir S1.

Sejak 1 hari SMRS, pasien menunjukkan gejala marah-marah (agresivitas verbal), mudah tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham curiga), tidak dapat tidur (insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia), merusak barang-barang (agresivitas motorik), memaki orang lain (agresivitas verbal), mendengar suara laki-laki yang tidak di kenalnya (halusinasi dengar), melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara sendiri terus menerus (logorhea) dikarenakan OS tidak meminum obat secara teratur. OS sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal tersebut hanya diucapkan secara lisan (idea of suicide verbal). OS telah menderita keluhan serupa sejak tahun 2012. OS telah 1 kali di rawat inap dan 2 kali di rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat.

• Pada pemeriksaan, kesadaran psikiatrik pasien tampak terganggu. Pasien menunjukkan gejala agitasi, mood yang hypothym, konsentrasi tidak baik, ingatan jangka pendek dan segera tidak baik, arus pikir autistik, irelevan, waham curiga, idea of suicide (+). Pasien juga tilikan derajat 1, reliabilitas tidak baik. Pemeriksaan internus dan neurologis baik.

Formulasi DiagnostikAksis IBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena adanya:• F20.1 Skizofrenia Hebefrenik• Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (waham curiga, halusinai auditorik)• Onset mulai pada usia 16 tahun, kecenderungan untuk menyendiri,

inkoherensi, solitary, afek dangkal, terdapat preokupasi dalam pikiran

• Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)

Formulasi DiagnostikAksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan

retardasi mentalAksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umumAksis IV : Kepatuhan minum obatAksis V : GAF scale 70-61

EVALUASI MULTIAKSIAL• Aksis I : WD :F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Masalah ekonomi, dan kepatuhan minum obat• Aksis V : GAF scale 70-61

PROGNOSIS• Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad malam• Quo ad sanationam : Dubia ad malam

DAFTAR MASALAH• Organobiologik : Peningkatan dopamin• Psikologi/psikiatrik : Agresivitas waham curiga, insomnia,

anoreksia, halusinasi dengar, austistik, logorhea, idea of suicide

• Sosial/keluarga : Masalah keluarga dan ekonomi

PENATALAKSANAAN

PSIKOFARMAKA

R/ Risperidon tab 2 mg No. XIV S 1-0-1R/ Diazepam inj amp No. I S imm

PSIKOTERAPI

• Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek sampingnya

• Hindari diskusi berlebihan mengenai gangguan wahamnya

• Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan hilang dengan minum obat yang teratur

TINDAK LANJUT

• Minum obat teratur• Kontrol setiap bulan