STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. YJenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 18 tahun

Pekerjaan

: pegawai restauranAgama

: Islam

Status Perkawinan

: belum menikah

Pendidikan

: SMPMasuk RS

: 3 Juli 2011 Pengambilan Data

: 5 Juli 2011 II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dari ibu pasien di IRNA TERATAI lt. 4 utara pada tanggal 5 Juli 2011.

a. KELUHAN UTAMA

Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintasb. KELUHAN TAMBAHANMuntah, nyeri kepala, keluar darah dari telinga kananc. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs dibawa ke RSUP Fatmawati setelah mengalami kecelakaan motor, os dibonceng oleh temannya. Os tidak sadar setelah terjadinya kecelakaan tersebut. Tidak ada yang tahu pasti berapa Os tidak sadar. Os dibawa ke IGD RSUP fatmawati oleh orang-orang yang melihat kejadian tersebut. Tidak diketahui apakah os memakai helm atau tidak. Saat sadar os sama sekali tidak inget kejadian sebelum, saat dan setelah kecelakaan. Os merasa mual dan muntah 1x. Muntah berisi cairan dan tidak menyembur. Os mengeluh sakit kepala hebat di seluruh bagian kepala. Tidak ada mimisan, kejang, pandangan dobel, mulut mencong, bicara pelo, kelemahan sesisi, gangguan penciuman dan pendengaran. Selama perawatan di ruang rawat, os tetap tidak ingat kronologis kejadian kecelakaan. Bahkan os tidak tahu bahwa iya mengalami kecelakaan. Sakit kepala dan mual tetap dirasakan oleh os, tetapi tidak ada muntah. Keluar darah dari telinga kiri saat os bangun tidur.d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOs belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya.e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA-f. RIWAYAT KEBIASAANOs bekerja sebagai pegawai restauran. Ibu os tingggal di kota kuningan. Sedangkan Os tinggal di sebuah asrama di jakarta. Bekerja setiap hari dan biasa pulang kerja diantar oleh pacarnya. III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Sikap

: Berbaring

Koperasi

: Kooperatif

Keadaan Gizi

: Cukup

Tekanan Darah: kanan 110/70 mmHg, kiri 110/70 mmHg

Nadi

: 64 x/mnt

Suhu

: 36oCPernafasan : 18 x/mnt

b. Keadaan Lokal

Trauma Stigmata: -Pulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler

Perdarahan Perifer: capilary refil < 2 detik

KGB: tidak teraba membesar Kepala : deformitas (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Columna Vertebralis: letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial

dari linea midklavikularis sinistra

Perkusi: Batas atas: ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri: ICS V 2 cm medial garis

midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paruPerkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat, edema (-)

Bawah : akral hangat, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS E4V5M6 = 15A. Rangsang Selaput Otak

Kanan

Kiri

Kaku Kuduk

:

(-) (-)Laseque

:

> 70

> 70

Laseque Menyilang:

(-)

(-)

Kernig

:

> 135

> 135

Brudzinski I

:

(-)

(-)

Brudzinski II

:

(-)

(-)

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Nyeri kepala : (-)

Muntah proyektil : (-)

Penurunan kesadaran : (-)

C. Saraf-saraf Kranialis

N. I

: Normosmia kanan dan kiri

N.II

Kanan

Kiri

Acies Visus

:

Baik

Baik

Visus Campus:

Baik

Baik

Melihat Warna:

Baik

Baik

Funduskopi

:Tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan Bola Mata: Ortoposisi

Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

: Baik

Baik

Ke Temporal

: Baik

Baik

Ke Nasal Atas

: Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

: Baik

Baik

Ke Temporal Atas: Baik

Baik

Ke Temporal Bawah: Baik

Baik

Eksopthalmus

: (-)

(-)

Nistagmus

: (-)

(-)

Pupil

:Isokhor

Isokhor

Bentuk

: Bulat, 3mm

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung:(+)

(+)

RCTL

: (+)

(+)

Akomodasi

: Baik

Baik

Konvergensi

: `Baik

Baik

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

: Baik

Baik

Cabang Sensorik

Optahalmik

: Baik

Baik

Maxilla

: Baik

Baik

Mandibularis

: Baik

Baik

N. VII

Kanan

Kiri

Motorik Orbitofrontal: Baik

Baik

Motorik Orbicularis

: Baik

BaikPengecap Lidah

: Baik

Baik

N. VIII

Vestibular

Vertigo

: (-)

Nistagmus: (-)

Cochlear

Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa

Tuli Konduktif: (-)

Tuli Perspeptif: (-)

N. IX - X

Motorik

: Baik

Sensorik

: Baik

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu:

Baik

Baik

Menoleh

: Baik

Baik

N. XII

Pergerakan Lidah: Deviasi ke kiri

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

D. Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal Distal

: 5 5 5 5 5 5 5 5Ekstremitas Bawah Proksimal Distal

: 5 5 5 5 5 5 5 5E. Gerakan Involunter

Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Atetose

: (-)

Mioklonik: (-)

Tics

: (-)

F. Trofik

: Normotrofik

G. Tonus

: Normotonus

H. Sistem Sensorik

Proprioseptif: Baik

Eksteroseptif: Baik

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia

: (-)

Tes Rhomberg

: (-)

Disdiadokinesia

: (-)

Jari-Jari

: Baik

Jari-Hidung

: Baik

Tumit-Lutut

: Baik

Hipotoni

: (-)

J. Fungsi Luhur

Astereognosia

: (-)

Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)

K. Fungsi Otonom

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi Keringat

: Baik

Ereksi

: (-)

L. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Kornea

:

(+)

(+)

Berbangkis:

(+)

(+)

Faring

:

(+)

(+)

Bisep

:

(+2)

(+2)

Trisep

:

(+2)

(+2)

Radius

:

(+2)

(+2)

Dinding Perut:

(+)

(+)

Otot Perut:

(+)

(+)

Lutut

:

(+2)

(+2)

Tumit

:

(+2)

(+2)

Cremaster: (-)

Sfingter Ani: Tidak diperiksa

M. Refleks-refleks Patologis Kanan

Kiri

Hoffman Tromner: (-)

(-)

Babinsky

: (-)

(-)

Chaddock

: (-)

(-)

Gordon

: (-)

(-)

Gonda

: (-)

(-)

Schaeffer

: (-)

(-)

Klonus Lutut

: (-)

(-)

Klonus Tumit

: (-)

(-)

N. Keadaan Psikis

Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

: (-)

Demensi

: (-)

V. PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin12,3 g/dl11,7-15,5 g/dl

Hematokrit35 %33-45 %

Leukosit18.400 /ul5000-10.000/ul

Trombosit371.000/ul150.000-440.000/ul

Eritrosit4,39 jt/ul3,80-5,20 jt/ul

VER,HER,KHER,RDW

VER80 fl80-100 fl

HER35,1 pg26-34 pg

KHER32,9 g/dl32-36 g/dl

RDW13,3%11,5-14,5 %

Asam urat darah3,9 mg/dl