case iik

BAB ISTATUS PASIENIDENTITAS PENDERITA PEMERIKSANo. CM:76xxxxNama : Ririk RiyantiTanggal: 16 April 2015NPM: 1102010246Nama: Tn. PUmur: 20 tahun ( L )PEMBIMBINGAlamat: CilawuPekerjaan: Tukang Las (Dr. Elfi Hendriati B, Sp.M )

ANAMNESAKeluhan utama : Penglihatan mata kanan buram sejak lebih kurang 2 bulan SMRS.Anamnesa khusus : Pasien datang ke poliklinik mata RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan penglihatan mata kanan buram semakin buram sejak lebih kurang 2 bulan SMRS. Awalnya kurang lebih 4 tahun SMRS pasien mengalami gangguan saat melihat, sepeti ada yang menghalangi berwarna putih mirip asap dan dirasakan semakin memberat. Keluhan dirasakan baik pada malam hari dan siang hari. Sekarang pasien merasa semakin tidak jelas melihat. Keluhan nyeri kepala hebat dan mata merah disangkal. Keluhan mata seperti melihat pelangi disangkal. Keluhan mata perih, gatal dan berair disangkal pasien. Riwayat memakai kaca mata sebelumnya disangkal pasien. Riwayat terkena benda tumpul ataupun tajam disangkal. Pasien bekerja sebagai tukang las, dan apabila keluar rumah tidak menggunakan kacamata pelindung.

Anamnesa keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit kencing manis dikeluaga disangkal.Riwayat penyakit dahulu: Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat trauma pada kedua mata disangkalRiwayat Sosial ekonomi: CukupRiwayat gizi: CukupPEMERIKSAAN1. Status OftalmologiPemeriksaan Subjektif

Visus ODOS

SC1/3001.0

CC--

STN--

KOREKSI--

ADD--

GERAKAN BOLA MATABaik ke segala arahBaik ke segala arah

Pemeriksaan EksternalODOS

Palpebra superiorTidak Ada KelainanTidak Ada Kelainan

Palpebra inferiorTidak Ada KelainanTidak Ada Kelainan

SiliaTumbuh teraturTumbuh teratur

Ap. Lakrimalis Tidak Ada KelainanTidak Ada Kelainan

Konj. Tarsalis superiorTenangTenang

Konj. Tarsalis inferiorTenangTenang

Konj. Bulbi TenangTenang

Kornea Jernih Jernih

COASedang Sedang

Pupil Bulat, ditengahBulat, ditengah

Diameter pupil 2 mm 2 mm

Reflex cahaya

Direct ++

Indirect ++

IrisCoklat, Kripta +Coklat, Kripta +

Shadow test NegatifNegatif

Lensa Keruh seluruhnyaJernih

Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp)ODOS

Silia Tumbuh teraturTumbuh teratur

Konjungtiva superiorTidak Ada KelainanTidak Ada Kelainan

Konjungtiva inferiorTidak Ada KelainanTidak Ada Kelainan

KorneaJernih Jernih

COASedangSedang

Pupil Bulat, isokor, sentralBulat, isokor, sentral

Iris Coklat, kripta jelasCoklat, kripta jelas


Tonometri schiotz7 / 5.5 = 12.2 mmHg6 / 5.5 = 14.6 mmHg

Palpasi Normal perpalpasiNormal perpalpasi

Pemeriksaan FunduskopiFunduskopi ODOS

Lensa Keruh seluruhnyaKeruh sebagiam

Vitreus Tidak dapat dinilai Sulit dinilai

Fundus Reflex fundus (-)Reflex fundus (+)

PapilTidak dapat dinilaiSulit dinilai

CDRTidak dapat dinilaiSulit dinilai

A/V retina sentralisTidak daoat dinilaiSulit dinilai

Retina Tidak dapat dinilaiSulit dinilai

MaculaTidak dapat dinilai Sulit dinilai

RESUME :Pasien datang ke poliklinik mata RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan penglihatan mata kanan buram semakin buram sejak lebih kurang 2 bulan SMRS. Awalnya kurang lebih 4 tahun SMRS pasien mengalami gangguan saat melihat, sepeti ada yang menghalangi berwarna putih mirip asap dan dirasakan semakin memberat. Keluhan dirasakan baik pada malam hari dan siang hari. Sekarang pasien merasa semakin tidak jelas melihat. Pasien bekerja sebagai tukang las, dan apabila keluar rumah tidak menggunakan kacamata pelindung.ODOS

Visus1/3001.0

Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

Palpebra sup/infTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Konjungtiva bulbiTenangTenang

KorneaJernih Jernih

COASedang Sedang

Pupil Bulat isokorBulat isokor

Iris Coklat, kripta +Coklat, kripta +


Tonometri 7 / 5.5 = 12.2 mmHg6 / 5.5 = 14.6 mmHg

Shadow Test-+

LensaKeruh seluruhnyaJernih

Fundus Reflex fundus (-)Reflex fundus (+)

Diagnosa kerja :Katarak JuvenileRencana pemeriksaan:1. Pemeriksaan Lab. Darah : Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, masa pendarahan (BT), masa pembekuan (CT)Pemeriksaan Lab. Kimia darah : glukosa darah sewaktuPemeriksaan Urine : glukosa urin 2. Biometri 3. Pemeriksaan USG mataRencana terapi : Medikamentosa :1. Cendo xitrol ED 6dd gtt II ODS2. Cefadroxil 500mg 2 x 1 tab p.o3. Metilprednisolon 8 mg 3 x 1 tab p.o Non medikamentosa:1. Rencana operasi katarak dengan tekhnik SICE / Fakoemulsifikasi + IOL2. Edukasi tentang penyakit katarak dan operasi katarak3. Kontrol ke dokter setelah tindakan operasiPrognosa : Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam

case iik

Documents