case ipd dr diana irwaaan

8/18/2019 Case Ipd Dr Diana Irwaaan

1/12

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :

dr. Diana Novitasari S!PD

Dis"s"n o#e$

Ir%an De!"tra &amdani

'()*+,*(+

-AKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS TARUMANAGARA

/AKARTALaporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota SemarangIrwan Deputra HamdaniPeriode 24 November !" #anuari 2"$44"%$!&$"!Universitas 'arumanagara

$


2/12

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 5 tahun

!enis Kelamin : "aki #laki

Peker$aan : Karya%an s%asta

&gama : Islam

Status : Menikah

&lamat : &mposari' Tem(alang' Semarang

Ruangan : Nakula )' *#+

Nomor ,M : *)-/

Tanggal Masuk : Sa(tu' / Desem(er *+0

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota SemarangIrwan Deputra HamdaniPeriode 24 November !" #anuari 2"$44"%$!&$"!Universitas 'arumanagara

2


3/12

II. SU0/EKTI-• &namnesa : &utoanamnesa' tanggal + Desem(er *+0' +0.5 1I2

• Keluhan Utama : Sesak napas

• Keluhan tam(ahan: (atuk' tengkuk terasa tegang' perut kem(ung

• RI1A2AT PEN2AKIT SEKARANG

Pasien 3atang ke RSUD Kota Semarang 3engan keluhan sesak napas se$ak 4 )

hari yang lalu' 3isertai (atuk (er3ahak yang (erlangsung 4 * minggu' ti3ak ter3apat

pilek. Kalau malam hari sering mengeluhkan mu3ah (erkeringat. Dalam se(ulan

terakhir ter3apat penurunan (erat (a3an. Selain itu pasien $uga merasa (er3e(ar

3e(ar' ti3ak a3a nyeri 3a3a. Ti3ak a3a 3emam' (a3an terasa pegal. Tengkuk pasien

sering terasa tegang 3an ka3ang ka3ang nyeri pa3a kepala. Perut kem(ung

3irasakan su3ah se$ak lama 4 * minggu lalu' Ti3ak a3a mual 3an muntah' 2&2 lan6ar'

ti3ak en6er %arna kuning ke6oklatan' 2&K lan6ar %arna kuning $ernih.

a3 RI1A2AT PEN2AKIT DA&ULU

• Ri%ayat Ken6ing Manis : 3isangkal

• Ri%ayat Maag : 3isangkal

• Ri%ayat &lergi : 3isangkal

• Ri%ayat &sma : 3isangkal

• Ri%ayat Serangan !antung : 3isangkal

• Ri%ayat 7ipertensi : 3isangkal

• Ri%ayat operasi : 3isangkal

• Ri%ayat penyakit serupa : 3isangkal

b3 RI1A2AT PEN2AKIT KELUARGA

• Ri%ayat Ken6ing Manis : 3isangkal

• Ri%ayat Maag : 3isangkal

• Ri%ayat &lergi : 3isangkal

• Ri%ayat &sma : 3isangkal

• Ri%ayat Serangan !antung : 3isangkal

• Ri%ayat 7ipertensi : 3isangkal

• Ri%ayat operasi : 3isangkal

• Ri%ayat penyakit serupa : 3isangkal

43 RI1A2AT KE0IASAAN

• Pasien makan )8 sehari nasi 9 lauk 9 sayur. Minum 5 # 8;hari air putih

• Merokok 3isangkal

d3 RI1A2AT SOSIAL EKONOMI :Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota SemarangIrwan Deputra HamdaniPeriode 24 November !" #anuari 2"$44"%$!&$"!Universitas 'arumanagara

!


4/12

Pasien menggunakan 2P!S

III. O0/EKTI-*. Stat"s Present

• Kea3aan Umum : Tampak sakit se3ang

• Kesa3aran : ,ompos mentis' G,S: a anemis #;#' sklera ikterik #;#

# 7i3ung : Simetris' sekret #;#' 3e>iasi septum ?#@' naAas

6uping hi3ung ?#@

# Telinga : Normotia' sekret #;#

# "eher : De>iasi tra6hea ?#@' kaku ku3uk ?#@' !=P

• Paru

# Inspeksi : ti3ak simetris saat statis 3an 3inamis

# Palpasi : >o6al Aremitus lapang paru ti3ak sama' kanan B kiri

# Perkusi : ter3engar sonor pa3a lapang paru kiri 3an kanan

# &uskultasi : lapang paru kanan 3an kiri >esikuler' rhonki ?9;9@ 3an

wheezing ?#;#@

• !antung

# Inspeksi : ti3ak terlihat iktus kor3is pa3a i6s = mi36la>i6ula line sinistra.

# Palpasi : iktus kor3is tera(a 3i * $ari lateral sela iga 5 Mi3,la>i6ula line

Sinistra kuat angkat.

# Perkusi :

o 2atas kiri : I,S =' * $ari lateral mi36la>i6ula line sinistra

o 2atas kanan : I,S I=' sternal line 3e8tra

o 2atas atas : I,S II' linea parasternalis sinistra

# &uskultasi : 2unyi $antung I#II regular' murmur ?#@' gallop ?#@


4


5/12

• &(3omen

# Inspeksi : tampak 6em(ung' s6ar ?#@' striae ?#@' >ena 3ilatasi ?#@' hernia

?#@' inAlamasi ?#@# &uskultasi : 2ising usus ?9@ normal 8;menit' ti3ak a3a ter3engar (ruit 3i

aorta' a. ilia6a' 3an a. Aemoralis.

# Perkusi : timpani 3i ke 0 kua3ran' 6astle sign ?#@' ,=& ?#@

# Palpasi : supel 3i ke 0 kua3ran' nyeri tekan ?#@' 3eAens mus6ular ?#@'

hepar 3an limpa ti3ak tera(a' Alui3 %a>e ?9@

•


6/12

• ,reatinin : .- mg;3l

• Kolesterol total : +)0 mg;3l

• Trigliseri3e : mg;3l

• SGPT : + U;"

•

SGET : )) U;"• &sam urat : 0.0 mg;3l

• Natrium : +)- mg;3l

• Kalium : 5. mg;3l ?7@

• ,alsium : +.+5 mg;3l

89-oto t$ora7s:

Kesan:

• ,or: apeks (ergeser ke latero6au3al

• Pulmo: 6orakan (ronko>askuler kasar' tampak gam(aaran groun3glass pa3a

lapangan atas kanan kiri 3an lapang (a%ah kanan kiri

• Sinus 6ostophreni6us kanan kiri tumpul

EKG

Interpretasi: 7R +8;mnt' T in>erte3 3i >+ 3an >*

Kesan: sinus takikar3i' iskemi anteroseptal

. RESUME

Anamnesa : &utoanamnesa' tanggal + Desem(er *+0' +0.5 1I2

Telah 3iperiksa seorang laki#laki (erumur 5 tahun yang 3atang ke RSUD

kota Semarang 3engan keluhan sesak napas se$ak 4 ) hari yang lalu' 3isertai (atuk

(er3ahak yang (erlangsung 4 * minggu' ti3ak ter3apat pilek. Kalau malam hari sering

mengeluhkan mu3ah (erkeringat. Dalam se(ulan terakhir ter3apat penurunan (erat

(a3an. Selain itu pasien $uga merasa (er3e(ar 3e(ar' ti3ak a3a nyeri 3a3a. Ti3ak a3a

3emam' (a3an terasa pegal. Tengkuk pasien sering terasa tegang 3an ka3ang ka3ang


%


7/12

nyeri pa3a kepala. Perut kem(ung 3irasakan su3ah se$ak lama 4 ) minggu lalu' Ti3ak

a3a mual 3an muntah' 2&2 lan6ar' ti3ak en6er %arna kuning ke6oklatan' 2&K lan6ar

%arna kuning $ernih

P


8/12

EKG

Interpretasi: 7R +8;mnt' T in>erte3 3i >+ 3an >*

Kesan: sinus takikar3i' iskemi anteroseptal

I. ASSESMENT

Diagnosa:

• T2, paru

• De6ompensasi 6or3is

• Sin3roma geriatri

II. TERAPI

&. Non Me3ikamentosa

• InAorme3 6on6ent ?e3ukasi@

2. Me3ikamentosa

• InA. R" * tpm

• E* ) lpm

• In$. ,eAoperaon )8+g

• In$. Raniti3in *8+

• &m(ro8ol *8+

• P,T )8+ prn

• FD, +8)

III. PROGNOSA

• Huo a3 >itam : 3u(ia a3 (onam

• Huo a3 sanam : 3u(ia a3 (onam

• Huo a3 Aungsionam : 3u(ia a3 (onam


&


9/12

I8. KOMPLIKASI

&sites


*


10/12


$

"


11/12


$

$


12/12


$

2

case ipd dr diana irwaaan

Documents