Laporan kasus

KERATOSIS SEBOROIK

OLEH :Mini Oktaviani08101017

PEMBIMBING :Dr. Imawan Hardiman, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ABDURRABRSUD BANGKINANG2015

BAB 1PENDAHULUAN

Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Tumor kulit dapat dibedakan menjadi tumor jinak, tumor prakanker dan tumor ganas.

Penyebab peradangan paling sering pada lapisan meningen adalah akibat infeksi bakteri atau virus.Pathogen penyebab meningitis berbeda pada setiap grup umur. Pada neonates, pathogen penyebab meningitis yang paling sering adalah Grup Beta hemolytic streptococcus, listeria monocytogenes, dan E.Coli. pada bayi dan anak-anak patogen penyebab tersering adalah Haemophilus Influenza, meningokokus, dan streptococcus pneumonie. Pada orang remaja dan dewasa muda, penyebab paling sering adalah Haemopilus Influenza, S.Pneumonie, N.Meningitis, streptococcus dan listeria monocytogenes.Meningitis secara anatomis dibagi menjadi inflamasi dura atau disebut sebagai pachymeningitis dan peradangan pada jaringan arakhnoid serta ruang subaraknoid yang disebut leptomeningitis. Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak dibedakan menjadi meningitis serosa dan meningitis purulenta. Serta berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi meningitis infeksi dan non-infeksi. Meningitis dapat mengancam jiwa dan merupakan sebuah kondisi kegawatdaruratan. Menurut WHO tahun 2010, bakteri penyebab meningitis menginfeksi lebih dari 400 juta orang, dengan tingkat kematian 25%. Terbanyak di Afrika dan Asia, khususnya di negara-negara dengan tingkat kebersihan lingkungan yang belum memadai. Angka di Indonesia masih sulit didapat, salah satunya karena kematiannyadisangka karena infeksi penyakit lainnya

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISIMeningitis atau radang selaput otak adalah peradangan pada selaput otak, jaringan superfisial otak dan medula spinalis yang ditandai dengan peningkatan kadar lekosit dalam likuor serebrospinal (LCS).

2. ANATOMI SELAPUT OTAKA. Selubung otak dan medulla spinalisOtak dan medula spinalis diselubungi oleh tiga lapisan (meninges) yang berasal dari mesodermal. Duramater yang kuat terletak paling luar, diikuti oleh arakhnoid dan yang terakhir piamater. Piamater terletak tepat pada permukaan otak dan medulla spinalis. Diantara duramater dan arakhnoid terdapat ruang subdural, diantara arakhnoid dan piamater terdapat ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinalis (LCS). Duramater Duramater terdiri dari dua lapisan jaringan penyambung fibrosa yang kuat, yaitu : Membrana eksterna dan interna1. Lapisan EndostealLapisan luar duramater kranialis. Meliputi permukaan dalam tulang-tulang tengkorak. Lapisan ini hanya sampai foramen magnum dan tidak berlanjut ke lapisan duramater di medulla spinalis. Di sekitar pinggir semua foramina cranii lapisan ini berhubungan dengan ligamentum sutural. Lapisan ini melekat dengan erat pada tulang-tulang basis cranii.2. Lapisan MeningealLapisan duramater yang sebenarnya. Merupakan membrana fibrosa padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai duramater medulla spinalis. Lapisan ini membentuk empat septum ke arah dalam yang membagi cavum crania menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsinya yaitu untuk menghambat pergeseran otak. Adapun 4 septum tersebut yaitu:1. Falx cerebri2. Tentorium cerebelli3. Falx cerebelli4. Diaphragma sellaeFalks serebri bersambungan dengan tentorium, yang memisahkan serebelum dengan serebrum. Struktur lain yang dibentuk oleh lipatan ganda duramater bagian dalam adalah falks serebeli yang memisahkan kedua hemisfer serebeli, diaphragma sellae dan diding kavum Trigeminalle Meckel yang mengandung ganglion gasseri.

ArachnoidArachnoid otak dan medulla spinalis merupakan membran avaskular yang tipis dan rapuh yang berhubungan erat dengan permukaan dalam duramater atau merupakan membran impermeabel halus yang meliputi otak dan terletak di antara piamater disebelah dalam dan duramater disebelah luar. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium subarachnoideum, yang terisi oleh liquor cerebrospinalis. Arakhnoid dan piamater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh benang-benang tipis jaringan ikat. Piamater melekat ke permukaan otak, disepanjang lipatan sehingga ruang subarachnoid lebih sempit pada beberapa tempat dan lebih luas pada area lainnya. Pembesaran ruang subarachnoid disebut sisterna. Ruang subarachnoid cranial dan spinal berhubungan langsung satu sama lain melalui foramen magnum. Piamater Piamater terdiri dari lapisan tipis sel-sel mesodermal yang menyerupai endothelium. Membrana vascular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi oleh piamater. Saraf sensorik piamater, tidak seperti duramater, tidak berespon terhadap stimulus emkanis atau termal.Gambar 1. Struktur lapisan Meningen

B. Cairan Serebrospinal dan Sistem VentrikulerStruktur sistem ventrikulerSistem ventrikuler terdiri dari dua ventrikel lateral (masing-masing memiliki cornu frontale, cella media, kornu posterior, dan kornu inferius. Ventrikel ketiga yang sempit, yang terletak diantara kedua bagian diesenfalon dan ventrikel keempat yang membentang dari pons ke medularis. Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga melalui foramen interventrikulari (Monro), ventrikel ketiga berhubungan dengan ventrikel keempat melalui akueduktus serebri. Ventrikel keempat berhubungan dengan ruang subarachnoid melalui tiga jalur yaitu sebuah apertura mediana (Foramen Magendie) dan sepasang apertura lateralis (Foramina Luscha)

Cairan serebrospinal Sirkulasi Cairan serebrospinalis diproduksi oleh pleksus khoroideus ventrikel lateral, ventrikel ketiga dan keempat. Cairan ini mengalir melalui foramina Luscha dan Foramina Magendie ke dalam ruang subarachnoid, beredar ke seluruh otak, dan mengalir ke ruang subarachnoid spinal disekeliling medulla spinalis.

Sifat Cairan SerebrospinalisCairan serebrospinalis yang normal adalah jernih dan tidak berwarna, mengandung hanya beberapa sel dan relatif mengandung sedikit protein. Kadar glukosa kira-kira setengah kadar glukosa yang ada di dalam darah. Hanya terdapat sedikit sel dan sel-sel tersebut adalah limfosit. Jumlah limfosit normal adalah 0 sampai 3 sel per millimeter kubik. Tekanan cairan serebrospinal dipertahankan konstan. Pada posisi supinasi normalnya adalah 70-120 ml. Pada posisi miring ke lateral, tekanan yang diukur saat pungsi lumbal berkisar antara 60 dan 150 mmH2O. Tekanan ini dapat meningkat karena regangan, batuk, atau tekanan pada vena jugularis interna di daerah leher.Volume cairan serebrospinalis yang bersirkulasi umumnya antara 130-150 mL. Setiap 24 jam dihasilkan 400-500 mL LCS, sehingga seluruh volume LCS diganti tiga atau empat kali sehari. ResorpsiLCS diresorpsi yaitu dikeluarkan dari ruang subarachnoid di intracranial dan disepanjang medulla spinalis. Sebagian LCS meninggalkan ruang subarachnoid dan memasuki aliran darah melalui banyak vili granulasiones arachnoide. Liquor cerebrospinalis (LCS) dihasilkan oleh plexus choroideus, yang terdapat di dalam ventriculus cerebri lateralis, tertius, dan quartus. Cairan ini keluar dari sistem ventrikel otak melalui tiga foramen pada atap ventriculus quartus dan masuk ke dalam spatium subarachnoid. Kemudian cairan ini mengalir ke atas, di atas permukaan hemispherium cerebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Spatium subarachnoideum spinalis meluas ke bawah sampai setinggi vertebra sacralis kedua. Akhirnya liquor masuk ke dalam aliran darah melalui villi arachnoideales dengan berdifusi melalui dindingnya.

Tabel 1. Karakteristik Fisik dan Komposisi Cairan SerebrospinalKarakteristik Fisik dan Komposisi Cairan Serebrospinal

Penampilan Jernih dan tidak berwarna

Volume 150 ml

Kecepatan produksi0,5 ml/menit

Tekanan (pungsi lumbal dengan pasien dalam posisi berbaring ke lateral)60-150 mmH2O

Komposisi Protein Glukosa Klorida15-45 mg/100 ml50-85 mg/100 ml720-750 mg/100 ml

Jumlah sel0-3 limfosit/mm3

Fungsi cairan serebrospinal Sebagai bantalan dan pelindung susunan saraf pusat dari trauma Memberikan daya apung mekanik dan menyangga otak Berfungsi sebagai tempat penampungan dan membantu regulasi isi cranium Memberi nutrisi untuk susunan saraf pusat Mengangkut zat-zat metabolit dari susunan saraf pusat Berfungsi sebagai lintasan secret glandula pinealis untuk mencapai glandula pituitaria.

3. ETIOLOGI MENINGITIS 1. Infeksi Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, riketsia, jamur, cacing dan protozoa. Penyebab paling sering adalah virus dan bakteri. BakteriKebanyakan kasus meningitis bakterial disebabkan oleh infeksi meningen oleh satu dari tiga organisme tersebut :

Neisseria meningitidis (meningokokus) Haemophilus influenza (tipe b) Streptococcus pneumonia (pneumokokus)Meningitis yang disebabkan oleh bakteri berakibat lebih fatal dibandingkan meningitis penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan gangguan otak yang disebabkan oleh bakteri maupun produk bakteri lebih berat. Neonatus : paling banyak disebabkan oleh E.Coli, S.beta hemolitikus dan Listeria monositogenes. Golongan umur dibawah 5 tahun (balita) disebabkan oleh H.influenzae, Meningococcus dan Pneumococcus. Golongan umur 5-20 tahun disebabkan oleh Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis dan Streptococcus Pneumococcus. Usia dewasa (>20 tahun) disebabkan oleh Meningococcus, Pneumococcus, Stafilocccus, Streptococcus dan Listeria.

Virus Penyebab meningitis virus yang paling sering ditemukan yaitu Mumpsvirus, Echovirus, dan Coxsackie virus , sedangkan Herpes simplex , Herpes zooster, dan enterovirus jarang menjadi penyebab meningitis aseptic (viral). JamurMeningitis jamur yang paling sering adalah meningitis cryptococcal akibat Cryptococcus neoformans. ParasitParasit yang paling sering dijumpai adalah Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma.4. PATOFISIOLOGIMeningitis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di organ atau jaringan tubuh yang lain. Virus aau bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit Faringitis, Tonsilitis, Pneumonia, Bronchopneumonia dan Endokarditis. Penyebaran bakteri atau virus dapat pula terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan yang ada di dekat selaput otak, misalnya Abses otak, Otitis Media, Mastoiditis, Trombosis sinus kavernosus dan Sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-kuman ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada lapisan meningen, LCS dan sistem ventrikulus.Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalamiHiperemi, dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di lapisan dalam terdapat makrofag.

5. MANIFESTASI KLINISMeningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti demam yang mendadak, sakit kepala, kaku kuduk. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal melalui pungsi lumbal. Penyebab meningitis paling sering adalah bakteri dan virus. BakteriUmumnya terdapat nyeri kepala hebat, disertai nyeri dan kekakuan pada leher, punggung, muntah serta fotofobia. Kecepatan onset nyeri kepala cukup cepat (menit hingga jam), walaupun umumnya tidak mendadak seperti perdarahan subarachnoid. Pasien juga dapat mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan umum menunjukan adanya tanda infeksi seperti demam, takikardi, syok, dan kadang adanya bukti sumber infeksi primer (misalnya pneumonia, endokarditis, sinusitis, otitis media) sebagian besar kasus meningitis meningokokus akan disertai kemerahan, biasanya berupa ptekie atau purpura.Tanda-tanda neurologis meliputi : Meningismus Penurunan tingkat kesadaran Peningkatan tekanan intracranial Palsi nervus kranialis dan tanda neurologi fokal lainnya. VirusTerjadi peningkatan tekanan cairan serebrospinalis dan jumlah sel hingga beberapa ribu sel, biasanya sel limfosit dan beberapa sel polimorfik, kecuali pada tahap awal infeksi. Gejala klinis timbul biasanya tergantung dari jenis virus sebagai penyebabnya. Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid. Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.

6. KLASIFIKASIMeningitis secara anatomis dibagi menjadi inflamasi dura atau disebut sebagai pachymeningitis (jarang) dan peradangan pada jaringan arakhnoid serta ruang subaraknoid yang disebut leptomeningitis. Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak dibedakan menjadi meningitis serosa dan meningitis purulenta. Serta berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi meningitis infeksi dan non-infeksi. Infeksi bisa disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, protozoa.

7. DIAGNOSIS Anamnesis Berdasarkan anamnesis pasien ditemukan tanda dan gejala meningitis dari trias klasik meningitis yaitu kaku kuduk, demam tinggi, dan perubahan status mental. Jika tidak terdapat satu dari ketiga gejala tersebut, dapat dikatakan bukan meningitis. Pada meningitis bakterial umumnya terdapat nyeri kepala hebat, disertai nyeri dan kekakuan pada leher, punggung, muntah serta fotofobia. Kecepatan onset nyeri kepala cukup cepat (menit hingga jam), walaupun umumnya tidak mendadak seperti perdarahan subarachnoid. Pasien juga dapat mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan umum menunjukan adanya tanda infeksi seperti demam, takikardi, syok, dan kadang adanya bukti sumber infeksi primer (misalnya pneumonia, endokarditis, sinusitis, otitis media) sebagian besar kasus meningitis meningokokus akan disertai kemerahan, biasanya berupa ptekie atau purpura. Pada anak kecil, gejala yang telah disebutkan di atas seringkali tidak tampak, dan dapat hanya berupa rewel dan kelihatan tidak sehat. Ubun-ubun (bagian lembut di bagian atas kepala bayi) dapat menonjol pada bayi berusia hingga 6bulan. Sedangkan pada meningitis akibat virus, tanda dan gejala klinis tergantung dari jenis virus sebagai penyebabnya.

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien meningitis adalah tanda rangsang meningeal positif seperti kaku kuduk, tanda kering, tanda brudzinski I dan II. Kaku kuduk terjadi pada 70% pasien meningitis bakteri pada dewasa. Meskipun "Kernig's sign" dan "Brudzinskis sign" sering digunakan untuk menegakkan diagnosis meningitis, sensitivitas kedua pemeriksaan ini terbatas. Walaupun demikian, kedua pemeriksaan ini mempunyai spesifisitas yang baik untuk meningitis.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Pungsi LumbalLumbal pungsi dilakukan dengan mengatur posisi seseorang, biasanya berbaring pada satu sisi, diberikan anestesi lokal, dan menusukkan jarum ke dalam kantung dural (sebuah kantung di sekeliling tulang belakang) untuk mengumpulkan likuor serebrospinalis (LCS). Bila cairan ini sudah diperoleh, tekanan pembukaan dari CFS diukur dengan menggunakan sebuah manometer. Tekanan normal adalah antara 6dan 18cm air (cmH2O). Pada penderita meningitis bakteri, tekanan biasanya meningkat. Pada meningitis kriptokokus, tekanan intrakranial sangat meningkat. Gambaran awal cairan itu bisa memberikan petunjuk tentang infeksi: LCS yang keruh menunjukkan peningkatan kadar protein, sel darah putih dan sel darah merah dan atau bakteri, dan oleh karena itu menunjukkan kemungkinan meningitis bakteri. Sampel LCS diperiksa untuk melihat keberadaan dan jenis sel darah putih, sel darah merah, kandungan protein dan kadar glukosa. Pewarnaan Gram dari sampel bisa menunjukkan bakteri pada penderita meningitis bakteri, tapi tidak adanya bakteri bukan berarti tidak terjadi meningitis bakteri karena bakteri itu hanya terlihat pada 60% kasus; angka ini turun sebesar 20% apabila antibiotik diberikan sebelum sampel diambil. Pewarnaan Gram juga kurang bisa diandalkan dalam infeksi khusus seperti listeriosis. Kultur mikrobiologis dari sampel lebih sensitif (menunjukkan adanya organisme pada 7085% kasus) tapi hasilnya baru bisa tersedia dalam waktu hingga 48jam . Jenis sel darah putih yang keberadaannya mendominasi menunjukkan apakah meningitis itu disebabkan bakteri (biasanya didominasi neutrofil) atau virus (biasanya didominasi limfosit), walaupun pada awal penyakit, ini bukan selalu indikator yang bisa diandalkan. Yang agak jarang terjadi, dominasi eosinofil, menandakan di antaranya, etiologi parasit atau jamur. Konsentrasi glukosa dalam LCS normal adalah 40% diatas glukosa darah. Pada meningitis bakterial, kadar glukosa biasanya lebih rendah, oleh karena itu kadar glukosa LCS dibagi dengan glukosa darah (rasio glukosa LCS terhadap glukosa serum). Rasio 0,4 menunjukkan meningitis bakterial; pada bayi baru lahir, level glukosa dalam LCS normalnya lebih tinggi, dan oleh karena itu, rasio di bawah 0,6 (60%) dianggap abnormal. Kadar asam laktat yang tinggi pada LCS menunjukkan kemungkinan meningitis bakterial yang lebih tinggi, demikian pula hitung sel darah putih yang lebih tinggi. Bila kadar asam laktat kurang dari 35mg/dl dan penderita belum mendapatkan antibiotik, hal ini bisa menyingkirkan kemungkinan meningitis bakterial. Indikasi dan kontraindikasi lumbal pungsi Indikasi Mengambil bahan pemeriksaan CSF untuk diagnostik dan persiapan pemeriksaan pasien yang dicurigai mengalami meningitis, enchefalitis atau tumor malignan. Untuk mengidentifikasi adanya darah dalam CSF akibat trauma atau dicurigai adanya perdarahan subarachnoid. Untuk memasukkan cairan opaq kedalam ruang suarachnoid. Untuk mengidentifikasi adanya tekanan intrakranial/intraspinal, untuk memasukkan obat intratekal seperti terapi antibiotik atau obat sitotoksik. Kontraindikasi Adanya penurunan kesadaran dan tanda neuruologis fokal lainnya Adanya edema papil Pasien dengan peningkatan intracranial. Pasien yang mengalami penyakit sendi-sendi vertebra degeneratif. Bleeding diathesis seperti coagulopati dan penurunan platelet dan pola pernapasan abnormal.

Pemeriksaan DarahDilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

Pemeriksaan Radiologis Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan CT Scan. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada.

8. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan meningitis tergantung dari penyebab terjadinya meningitis. Semua kasus dengan meningitis akibat bakteri dan beberapa kasus akibat virus dilakukan tatalaksana dirumah sakit. Mengitis bakterial dapat menjadi fatal dalam hitungan jam, sehingga penting untuk ditegakan diagnosis dini dan tatalaksana dengan antibiotik intravena dosis tinggi yang sesuai.a. Meningitis bakterialFormula struktur seftriakson, salah satu antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang direkomendasikan untuk pengobatan awal meningitis bakteri. Antibiotik hendaknya langsung diberikan, meskipun sebelum diketahui hasil punksi lumbal dan analisis LCS. Benzilpenisilin adalah obat pilihan untuk infeksi meningokokus dan pneumokokus. Dosis awal 2,4 gr diikuti 1,2 gr setiap 2 jam. Dalam 48-72 jam, jika terdapat bukti perbaikan klinis, maka regimen obat dapat diberikan tiap 4-6 jam, walaupun dosis total hariannya tetap sama yakni 14,41 gr. Terapi harus dilanjutkan selama 7 hari setelah pasien bebas demam (14 hari untuk infeksi pneumokokus) Pemberian kloramfenikol, sefotaksim, atau seftriakson dosis tinggi intravena efektif terhadap Haemophilus influenza. Jika organisme belum diketahui, maka digunakan kombinasi benzilpenisilin dan sefotaksim atau seftriakson. Jika pungsi lumba harus ditunda karena harus melakukan CT-Scan sebelumnya maka terapi antibiotic harus diberikan segera sebelum dilakukan CT-Scan Terapi umum lainnya meliputi : tirah baring, pemberian analgetik, antipiretik, anti konvulsan untuk kejang, dan terapi suportif untuk koma, syok, peningkatan intracranial, gangguan elektrolit dan gangguan perdarahan.Semakin banyak bukti yang menunjukan bahwa terapi awal kortikosteroid intravena dosis tinggi dengan antibiotik akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas pada meningitis bakterial.

Berikut pilihan antibiotic yang sering digunakan pada meningitis bakterialBakteri SuscepbilityAntibioticDuration (days)

Streptococcus PneumoniaPenicillin MIC < 0,06 g/ml

Penicillin MIC > 0,12 g/mlCefotaxime or ceftriaxone MIC 0,12 g/ml

Cefotaxime or ceftriaxone MIC >1,0 g/mlRecommended: Penicillin G Or AmpicilinAlternative: Cefotaxime. Ceftriaxone, ChloramphenicolRecommended:Cefotaxime Or Ceftriaxone Alternative: Cefepime, Meropenem

Recommended: vancomycin plus cefotaxime or ceftriaxoneAlternative: vancomycin plus moxifloksasin

10-14 hari

Haemophilus InfluenzaeBeta-laktamase-negative

Beta-laktamase-positive

Beta-laktamase-negative, ampicilin resistenRecommended: ampicilinAlternative: cefotaxime, ceftriaxone, cefepime, chloramphenicol, fluoroquinolon

Recommended: cefotaxime or ceftriaxoneAlternative: cefepime, chloramphenicol, aztreonam, a fluoroquinolon.

Recommended: meropenemAlternative: cefepime, chloramphenicol, aztreonam, a fluoroquinolon

7 hari

Neisseria MeningitidesPenicillin MIC > 0,1 g/ml

Penicillin MIC > 0,1 g/ml

Recommended: penicillin G or ampicilin Alternative: cefotaxime, ceftriaxone, chloramphenicolRecommended: cefotaxime or ceftriaxoneAlternative: cefepime, chloramphenicol, a fluoroquinolon, meropenem

7 hari

Listerya MonocytogenesRecommended: ampicilin or penicillin GAlternative: TMP-SMX14-21 hari

Streptococcus Agalactiae Recommended: ampicilin or penicillin GAlternative: cefotaxime, ceftriaxone, vancomycin

14-21 hari

Enterobacterice aeRecommended: cefotaxime or ceftriaxoneAlternative: aztreonam, a fluoroquinolon, TMP-SMX, meropenem, ampicilin

21 hari

Pseudomonas AeruginosaRecommended: ceftazidine or cefepimeAlternative: aztreonam, meropenem, cifroploxacin

21 hari

Staphylococcus EphidermidisRecommended: vancomycinAlternative: linezolid

b. Meningitis viralMeningitis virus pada umumnya hanya memerlukan terapi suportif. Meningitis virus cenderung tidak separah meningitis bakterial. Virus herpes simpleks dan virus varisela zoster bisa memberikan respon terhadap pengobatan dengan obat antivirus seperti asiklovir, tetapi belum ada uji klinis khusus yang meneliti apakah pengobatan ini efektif. Terapi umum lainnya meliputi terapi pada gejala simptomatis, misalnya pemberian antipiretik pada pasien demam hingga bebas demam. Kasus ringan meningitis virus bisa diobati di rumah dengan tindakan konservatif seperti cairan, istirahat total dan analgesik.c. Meningitis TuberkulosaPengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat. Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku pedoman nasional penatalaksanaan tuberkulosis yakni: fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.

9. DIAGNOSIS BANDING Ensefalitis Ensefalitis adalah peradanagan pada otak baik local maupun seluruhnya (difus) . Ensefalitis umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Gejala ensefalitis akut bervariasi, gejala awal pada orang dewasa berupa demma, nyeri kepala, mual, muntah, dan nyeri otot yang berlangsung selama beberapa hari. Gejala klasik pada ensefalitis antara lain adalah perubahan perilaku atau kepribadian, nyeri atau kaku leher, nyeri kepala, fotofobia, penurunan kesadaran, dan kejang.

10. PROGNOSISPrognosis bergantung pada beberapa keadaan, antara lain jenis bakteri dan hebatnya penyakit pada permulaannya, umur penderita, lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat, kecepatan ditegakkan diagnosis, antibiotik yang diberikan, serta adanya kondisi patologik lainnya yang menyertai meningitis

BAB IIISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUmur: 45 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: SaloPekerjaan: IRTAgama: Islam

B. ANAMNESIS: AUTO dan ALLOANAMNESISI. Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu.

II. Riwayat Penyakit Sekarang: - Pasien Ny. A, 45 tahun dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu.- 6 hari SMRS pasien mengalami demam dan mengeluhkan muntah-muntah. Demam naik turun, namun tidak sampai mencapai suhu normal. Muntah dialami pasien sejak 6 hari SMRS, frekuensi muntah sebanyak 2 kali dalam sehari, yang dimuntahkan adalah makanan yang dimakan oleh pasien, muntah tidak menyembur, keluhan ini dialami pasien makin lama makin sering, sehingga pasien dibawa ke rumah sakit dan dirawat diruang penyakit dalam.- Keluhan kejang disangkal keluarga pasien, nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada, penurunan berat badan disangkal, keringat malam tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal, kelemahan anggota gerak tidak ada.

III. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya Riwayat batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu, batuk tidak disertai dengan sesak nafas dan nyeri dada Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM tidak ada Riwayat TB paru disangkal Riwayat stroke tidak ada

IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama Tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama dan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan.

V. Riwayat Pribadi dan Sosial: Riwayat pekerjaan sebagai IRT, riwayat minum alkohol (-), dan merokok (-).

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran: Soporo koma, GCS E1M3V1 = 5Tanda Vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Frekuensi nadi: 80 x/menit Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 38,4oC

Rambut: Hitam, tidak mudah dicabutKelenjar Getah Bening Leher: Tidak teraba pembesaran KGB Aksila: Tidak teraba pembesaran KGB Inguinal: Tidak teraba pembesaran KGBThoraksa. Paru-paruInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi: Vokal fremitus tidak dapat dinilaiPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-b. JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Pulsasi ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Perut simetris kanan dan kiri, scar (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), hati dan limpa tidak teraba membesarPerkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen.

EkstremitasSuperior: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, kelemahan -/-Inferior: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, kelemahan -/-

II. Status Neurologisa. Tanda Rangsang Selaput Otak :Kaku Kuduk: PositifBrudzinski I: PositifBrudzinski II: PositifTanda Kernig : Positif b. Tanda Peningkatan Tekanan intracranial :Pupil: IsokorRefleks cahaya : +/+

c. Pemeriksaan Saraf Kranial : N.I (N. Olfactorius)PenciumanKanan Kiri

SubyektifTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Obyektif dengan bahanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

N.II (N. Opticus)Penglihatan KananKiri

Tajam penglihatanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Lapang pandangTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Melihat warnaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

FunduskopiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

N.III, IV dan VI Kanan Kiri

Dolls eye phenomenon++

Refleks cahaya ++

N. V (N. Trigeminus)Kanan Kiri

Motorik : Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit MengunyahTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Sensorik : Divisi Optalmika

Refleks kornea Divisi Mandibula Sensibilitas Tes TMJ

Normal

Tidak dapat dinilai

Normal

Tidak dapat dinilai

N. VII (N. Facialis)Kanan Kiri

Raut wajahNormal Normal

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)Kanan Kiri

Tepukan tanganRespon (-)Respon (-)

N. IX (N. Glossopharingeus)Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakangTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Refleks muntah/Gag reflekTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

N. X (N. Vagus)KananKiri

Arkus faringTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

UvulaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

MenelanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

ArtikulasiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

SuaraTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

N. XI (N. Assesorius)KananKiri

Menoleh ke kanan Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Menoleh ke kiriTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Mengangkat bahu ke kananTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Mengangkat bahu ke kiriTidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. XII (N. Hipoglossus)KananKiri

Kedudukan lidah di dalamNormalNormal

Kedudukan lidah dijulurkanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

d. Pemeriksaan Koordinasi dan keseimbanganCara berjalanTidak dapat dinilai Tes jari-hidungTidak dapat dinilai

Romberg testTidak dapat dinilai Tes jari-jariTidak dapat dinilai

Stepping testTidak dapat dinilaiTes Tumit-LututTidak dapat dinilai

Tandem Walking testTidak dapat dinilaiDisfagiaTidak dapat dinilai

Rebound phenomenTidak dapat dinilaiSupinasi-pronasi

e. Pemeriksaan Fungsi MotorikA. Berdiri dan BerjalanKanan Kiri

Gerakan spontanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Tremor Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Atetosis Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

MioklonikTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

KhoreaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

BradikinesiaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

f. Pemeriksaan SensibilitasSensibilitas taktilTidak dapat dinilai

Sensibilitas nyeriTidak dapat dinilai

Sensibilitas termisTidak dapat dinilai

Sensibilitas kortikalTidak dapat dinilai

Stereognosis Tidak dapat dinilai

Pengenalan 2 titikTidak dapat dinilai

Pengenalan rabaanTidak dapat dinilai

g. Sistem RefleksRefleks FisiologisKanan Kiri

Kornea++

Dinding perut

Atas++

Bawah++

Tengah++

Biseps++++

Triseps++++

APR++++

KPR++++

BulbokavernosusTidak dilakukanTidak dilakukan

KremasterTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks PatologisKananKiri

Lengan

Hoffman-TromnerNegatifNegatif

Tungkai

BabinskiNegatif Negatif

Chaddoks Negatif Negatif

Oppenheim NegatifNegatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Klonus kakiNegatifNegatif

h. Fungsi Otonom Miksi: Kateter terpasang, urin berwarna kuning jernih Defekasi: Normal Sekresi keringat: Normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah lengkap Hb: 10,4 gr% Leukosit: 14.000/mm3 Hematokrit: 43% Trombosit : 250.000 GDS: 110 mg/dl

Pemeriksaan Sputum DahakBTA (-)

Lumbal Pungsi LCS Warna : Keruh Protein : 150 mg/dl Glukosa : 50 mg/dl Lekosit : 4500 /mm3

E. MASALAHDIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Penurunan kesadaran e.c Meningitis Diagnosis Topik: Subaraknoid Diagnosis Etiologi: Et causa Infeksi Bakterial

TERAPIMedikamentosa Infus RL 20 tpm Analgetik : Metampiron 500mg amp di drip dengan RL Antibiotik : cefotaxime 2 gr/8 jam Kortikosteroid : Deksamethason 10 mg amp/8 jam H2 reseptor : Ranitidin 1 amp/12 jam Mukolitik : Bromhexine HCl 1 ampul/ 8 jam

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malam

BAB IVPEMBAHASAN

Seorang pasien wanita usia 45 tahun dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. 6 hari SMRS pasien mengalami demam dan mengeluhkan muntah-muntah. Demam naik turun, namun tidak sampai mencapai suhu normal. Muntah dialami pasien sejak 6 hari SMRS, frekuensi muntah sebanyak 2 kali dalam sehari, yang dimuntahkan adalah makanan yang dimakan oleh pasien, muntah tidak menyembur, keluhan ini dialami pasien makin lama makin sering, sehingga pasien dibawa ke rumah sakit dan dirawat diruang penyakit dalam. Keluhan kejang disangkal keluarga pasien, nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada, penurunan berat badan disangkal, keringat malam tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal, kelemahan anggota gerak tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelainan yang mendukung kearah meningitis yaitu didapatkan tanda rangsang meningeal positif. Pada pasien ini didiagnosis sebagai meningitis bakteri karena dari pemeriksaan LCS didapat warna keruh, glukosa LCS rendah, protein tinggi serta kadar leukosit meningkat. Penatalaksaan pada pasien ini adalah dengan pemberian cairan infus RL 20 tetes permenit, metampiron 500mg amp di drip dengan RL, cefotaxime 2 gr/8 jam, deksamethason 10 mg amp/8 jam, ranitidin 1 amp/12 jam, bromhexine HCl 1 ampul/ 8 jam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Edisi 7. Jakarta:EGC. 2010.2. Frotscher M, Baehr M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS, Edisi 4. Jakarta : EGC ; 2010.3. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Dalam : Rachman LY, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta :EGC ; 2008 4. Ginsberg L. Neurologi. Edisi 8. Jakarta : Erlangga ; 2005.5. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. 6. Mansjoer, A., 2009, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Aesculapius : Jakarta7. Sylvia A Price, Lorraine M Wilson . Patofisiologi, Edisi 6, Jakarta : EGC ; 2008.8. www.emedicine.com

4