Meningitis bacteriana, a propsito de un caso clnico.

Kate Herrero Manley R2 MFyC CS Repblica ArgentinaRemei Raga Mar Tutora CS Repblica Argentina

Antecedentes personales

Mujer. 63 aos.

No RAMs

Fumadora de 1 paquete/da

HTA

Tratamiento habitual:

Enalapril 20 mg

Hidroclorotiazida 50 mg

Enfermedad actual

Cuadro pseudo-gripal de 48 h de evolucin

Disminucin del nivel de conciencia

Ausencia de respuesta a estmulos

Cervicalgia intensa

Sensacin distrmica no termometrada

Exploracin fsica

T 37,9. FC 101 lpm. TA 163/93.

MEG, consciente, desorientada en tiempo, espacio y persona. Agitada, lenguaje incoherente. No colaboradora.Pupilas medias con desviacin de la mirada a la izquierda. Pares craneales aparentemente normales. GCS 7/15 (O1V1M5). Sensibilidad, tono y fuerza normales. Escasa rigidez nucal.

ACP: tonos normales y rtmicos. MVC

Abdomen: globuloso, blando, no peritonismo. No blumberg, no murphy. No doloroso, no masas ni visceromegalias.

Diagnstico diferencial

Hemorragia intraparenquimatosa

Infecciones locales supuradas del SNC

Meningoencefalitis vrica

Meningitis de evolucin subaguda

Meningoencefalitis: Cefalea, fiebre, deficits focales (hemiparesia o disfasia), alteraciones de conciencia, convulsionesLCR: pleocitosis linfocitaria con concentracion normal de glucosaRM: cambios del parenquima en lobulos orbitofrontales y temporal medial

Hemorragia subaracnoidea

Infecciones locales supuradas del SNC: en particular cuando se identifican signos neurologicos focales

M evolucion subaguda: TBC, Criptococo, Histoplasma, Cocciodes, TreponemaCuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de nuca, febricula y letargia dias o semanas antes de acudir al medico. Puede haber anormalidades de pares craneales y sudacion nocturna

Evolucin en Observacin

Ceftriaxona 2 g y Midazolam im

TC Craneal: sin hallazgos patolgicos de significacin

Rx Trax: normal

Puncin Lumbar: Lquido turbio a presin

Se aade de forma emprica: Vancomicina 1g + Ampicilina 2g

distribuidos en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales ue traducen focos de gliosis-desmielinizacin inespecfica, de posible origen hipxico isqumico crnico. Reseccin de difusin en vertiente anterior de ambos hipocampos que sugiere la posibilidad de encefalitis vrica, a valorar clnicamente. El resto no muestra alteraciones significativas.

Evolucin en Observacin

Estudio LCR :

Aspecto: Turbio

Glucosa: 0 mg/dL

Protenas: 186 mg/dL

Recuento Hematies: 0 hemates/uL

Recuento Clulas Nucleadas: 2.910 clulas/uL

Porcentaje Mononucleares: 3 %

Porcentaje Polimorfonucleares: 97 %

Antgeno de Streptococcus Pneumoniae: POSITIVO

Evolucin en Observacin

BIOQUMICA GENERAL

Glucosa 155 mg/dL

Protena C Reactiva (PCR) 190,7 mg/L

HEMOGRAMA

Leucocitos 27,78 x10^9/L

Neutrfilos (Abs) 25,83 x10^9/L

HEMOSTASIA

ndice de Quick 63 %

Evolucin en UCI

Intubacin orotraqueal y sedacin con propofol

Se inicia tratamiento con:

Linezolid 600 mg/iv/12h durante 5 das.

Ceftriaxona 2g/iv/12h durante 12 das. Despus 2g/24h durante 13 das.

Dexametasona 10mg/iv/12h durante 4 das. Despus pauta descendente y se retira

Se aade haloperidol 1 amp/12h iv por agitacin

13-14-15-16 10mg/6h17 10 cada 8h18 cada 12h19 cada 24h

Evolucin en UCI

Cultivo LCR: Streptococcus Pneumoniae

AMOXICILINA/CLAVULANICO Sensible

AMPICILINA Sensible

CEFOTAXIMA Sensible

CLINDAMICINA Sensible

COTRIMOXAZOLSensible

ERITROMICINA Sensible

FOSFOMICINA Sensible

IMIPENEM Sensible

PENICILINA Sensible

RIFAMPICINA Sensible

VANCOMICINA Sensible

Evolucin en UCI

EEG (19/01)

Trazado muy desestructurado.

No reactividad a estmulos auditivos ni dolorosos.

CONCLUSIN: Muy severos signos de sufrimiento cerebral difuso

EEG (21/01)Trazado con perodos alternantes de ondas lentas tipo delta y alfa

Muy buena reactividad a estmulos auditivos y dolorosos.Obedece rdenes sencillas como apertura y cierre ocular.

CONCLUSIN: Notable mejora bioelctrica cerebral. Persisten perodos de intensificacin difusa.

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Evolucin en Neurologa

RM cerebral (30/01)

Leucoaraiosis.

Focos alteracin de seal distribuidos en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales que traducen focos de gliosis-desmielinizacin inespecfica, de posible origen hipxico isqumico crnico.

El resto no muestra alteraciones significativas.

Evolucin en neurologa

BIOQUMICA GENERAL (3/02)

Glucosa 98 mg/dL

Protena C Reactiva (PCR) 45,6 mg/L

HEMOGRAMA

Leucocitos 5,8x10^9/L

Neutrfilos (Abs) 3,40x10^9/L

HEMOSTASIA

ndice de Quick 72 %

Evolucin en Neurologa

Estudio LCR control

Aspecto: Claro y transparente

Glucosa: 44 mg/dl

Proteinas: 105 mg/dl

Recuento hemates: 0 hemates/uL

Recuento clulas nucleadas: 5 clulas/uL

Antgenos negativos

Evolucin en Neurologa

Estudio LCR control

Aspecto: Claro y transparente

Glucosa: 44 mg/dl

Proteinas: 105 mg/dl

Recuento hemates: 0 hemates/uL

Recuento clulas nucleadas: 5 clulas/uL

Antgenos negativos

Situacin al alta

Mejora progresiva del cuadro confusional

Consciente, orientada,colaboradora y sin focalidad neurolgica aadida

Leve alteracin de la conducta con episodios de irritabilidad y desinhibicin

Quetiapina 25 mg en la comida y 100 mg en la cena

Pretratamiento

Historia clnica:

Contacto reciente con meningitis.

Infecciones recientes (sobre todo respiratorias u otitis)

Uso reciente de antibiticos.

Viajes recientes, en concreto reas con infeccin meningoccica reciente (ej: frica sub- sahariana)

TCE reciente

Rash equimtico o petequial progresivo

Otorrea o rinorrea

VIH u otra condicin inmunodepresora

Terapia emprica

Grmenes ms frecuentes en inmunocompetentes hasta los 60 aos:

Streptococcus pneumoniae(60%)

Neisseria meningitidis(20%)

Haemophilus influenzae(10%)

Listeria monocytogenes (6%)

Streptococcus grupo B(4%)

En mayores de 60 :

Listeria monocytogenes meningitis(20%)

Tratamiento emprico

Inmunocompetentes:Ceftriaxona 2gr/12h iv +Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h iv +Ampicilina 2gr/ 4h iv

Tratamiento emprico

Inmunodepresin:

Listeria

G (-)

Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h iv +Ampicilina 2gr/4h iv +Cefepime o Meropenem 2gr/8h/ iv

Complicaciones neurolgicas

Aumento presin intracraneal y edema cerebral.

Convulsiones

Dficit neurolgico focal

Anormalidades cerebrovasculares

Prdida de audicin

Deterioro cognitivo

Mortalidad

Aumenta con la edad:

18-34 aos: 8,9%

en mayores de 65 aos: 23%

Neumococo30% vs meningococo7%

Uso de dexametasona

Evitar secuelas neurolgicas y prdida de audicin, al igual que disminuir mortalidad.

IDSA recomienda tratamiento coadyuvante con dexametasona en sospecha de meningitis neumoccica.

15-20minutos antes o a la vez que el antibiotico.

0,15mg/kg/6h durante 4das. ( Suspender si no neumococo). Una vez iniciada antibioterapia no administrar.

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Repetir PL al final de tratamiento?

Mejora clnica es mejor indicador de respuesta a terapia que los resultados de LCR tras completar tratamiento.

Cuando repetir PL?

No evidencia de mejora tras 48h desde el comienzo del tratamiento.

Fiebre persistente de ms de 8 das sin causa clara.

2-3 das despus de inicio de tratamiento en meningitis por grmenes resistentes a terapia standard (especialmente si han recibido dexametasona y no responden adecuadamente)

Quimioprofilaxis

Neumococo

No requiere en los contactos

Heamophilus influenzae tipo b

Se indica en todos los contactos si:

En la familia o grupo hay algn menor de 4 aos que no haya sido vacunado o est inmunodeprimido

El contacto se ha producido en los 7 das previos

Rifampicina 600mg/vo/24h durante 4 das

Quimioprofilaxis

Neisseria Meningitidis

Debe administrarse lo antes posible (< 24h)

Contactos estrechos con una exposicin de ms de 8h

Hayan estado expuestos a secreciones orales en los 7 das previos hasta la aparicin de los sntomas y hasta 24h despus del inicio de la antibioterapia

No indicado si la exposicin es breve. Excepto si hay exposicin directa a las secreciones respiratorias del paciente

Bibliografa

Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults Autor: Allan R Tunkel Oct 2013

Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis Autor: Allan R Tunkel Nov 2014

Epidemiology of bacterial meningitis in adults Autor: Allan R Tunkel Oct 2013

Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults Author: Daniel J. Sexton

Treatment and prevention of meningococcal infection Autor: Michael Apicella Dec 2013

Prevention of Haemophilus influenzae infection Autora: Sylvia Yeh Feb 2015

Harrison Principios de Medicina Interna. 16 Edicin. Volumen 2. Captulo 360. Pgina 2725

Harrison 16 Edicion. Capitulo 360 Pag 2725-2726

Muchas Gracias!!