PENDAHULUAN

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital pada

pembentukan jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan ikat tubuh dan diturunkan

secara autosomal dominan, umumnya ditandai dengan kerapuhan massa tulang serta

kecenderungan mengalami fraktur multiple akibat trauma ringan.1, 2

Kejadian osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada

perbedaan menurut ras dan jenis kelamin. Usia penderita saat gejala muncul, terutama gejala

mudah patahnya tulang, sangat bervariasi. Pada bentuk yang ringan, penderita bisa tidak

mengalami patah tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah

tulang dapat dialami sejak dalam uterus/ prenatal.1, 2

Secara biomolekuler, osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi dominan gen COL1α1

(collagen 1 alpha 1) dan COL1α2 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe I

serta yang lebih jarang terjadi melalui mutasi resesif gen LEPRE1 (leucine proline-enrich

proteoglican 1) yang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau gen

pengkode protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago associated protein). Mutasi genetik

yang terjadi tidak hanya bermanifestasi sebagai kerapuhan tulang, tetapi juga berupa

penipisan kulit, deviasi struktur tulang, hipermobilitas sendi, kehilangan pendengaran,

kerapuhan gigi, dan sklera biru. Osteogenesis imperfecta dengan spektrum kelainan yang luas

tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa tipe berdasarkan manifestasi klinis dan histologis

yang ditemukan serta mekanisme pewarisan mutasi genetik, secara autosomal dominan atau

autosomal resesif.1, 3

Pemeriksaan penunjang yang berperan penting dalam menegakkan diagnosis osteogenesis

imperfecta diantaranya pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan foto rontgen dapat menilai

fraktur tulang kortikal, kompresi vertebra, dan kelainan osifikasi tulang pada osteogenesis

imperfecta. Pemeriksaan foto rontgen juga dapat menilai penyembuhan fraktur pasca terapi

medikamentosa. Ultrasonografi dapat mendeteksi osteogenesis imperfecta berat pada masa

intrauterin. Selain itu, pemeriksaan radiologi lain seperti computed tomography (CT Scan),

magnetic resonance imaging (MRI), dan bone mass densitometry (BMD) juga berperan

dalam mendiagnosis osteogenesis imperfecta.1, 4

1

Anak dengan osteogenesis imperfecta sering mengalami permasalahan pernapasan yaitu

berkurangnya kapasitas paru yang disebabkan karena abnormalitas dari struktur dinding dada

(ukuran dan bentuk rongga dada) dan abnormalitas kolagen paru. Kelainan ini menyebabkan

anak dengan OI tidak efektif ketika batuk, sehingga mempermudah timbulnya infeksi saluran

pernapasan (pneumonia). 5

Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan

menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah

anatomis, medis, keterbatasan gerak, dan sosial. Tidak semua masalah tersebut dapat

ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta tidak dapat disembuhkan, tetapi

beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki keadaan klinis

penderita. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengenalan dini manifestasi klinis osteogenesis

imperfecta serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.1, 6

Tujuan presentasi kasus ini adalah untuk membahas diagnosis dan penatalaksanaan

osteogenesis imperfect dengan bronchopneumonia.

2

KASUS

I. DATA DASAR

IDENTITAS PENDERITA

Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan, berat badan 4,3 kg, panjang badan 57 cm, LK 42 cm,

tempat tinggal luar kota. Dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH sejak tanggal 23

Desember 2013 pukul 11.12 WIB.

ANAMNESIS

Keluhan utama: sesak napas

Keluhan tambahan : demam

Riwayat Perjalanan Penyakit

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan

demam tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang,

BAB dan dan BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas

(paracetamol), anak masih demam.

Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita

tampak sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada

biru-biru di sekitar mulut, tidak ada riwayat tersedak makanan sebelumnya. Penderita di

bawa berobat ke RS Lahat (dipasang infus dan oksigen) dan dirujuk ke RS M Hoesen

karena sekalian untuk pemberian obat bisposponat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita telah terdiagnosa Osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah

dilakukan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran

osteogenesis imperfecta sugestif type III, dan direncanakan pemberian bisposponat.

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat mengik disangkal

- Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

- Riwayat kontak TB di keluarga disangkal.

3

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kehamilan merupakan kehamilan

yang diinginkan. Selama hamil ibu sehat, kontrol teratur ke bidan. Riwayat ibu

merokok, abortus, minum jamu, alkohol, obat-obatan selama kehamilan disangkal.

Asupan nutrisi selama kehamilan cukup. Penderita lahir cukup bulan, spontan, ditolong

bidan, lahir langsung menangis, A/S tidak diketahui, berat lahir 2100 gram, Injeksi vit

K (+). Riwayat ibu demam saat hamil (-), KPSW (-), ketuban kental hijau, bau (-).

Kesan : riwayat kehamilan tidak ada kelainan dan kelahiran : NCB-KMK + BBLR.

Riwayat Imunisasi

BCG (+) (Skar (+) di lengan kanan), DPT (-), Hepatitis B-0(+) , Polio (-).

Kesan : imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan

Anak tidak rutin di timbang diposyandu, berat badan saat ini 4,3 kg, panjang badan 57

cm, lingkar kepala 42 cm. Menurut ibu pertumbuhan penderita termasuk baik jika

dibanding anak seusianya.

Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia kronologis.

Perkembangan

Tes daya dengar: penderita terbangun dari tidurnya jika mendengar kegaduhan/suara

nyaring dan bereaksi (terkejut atau mengedipkan mata).

KPSP:

1. Pada posisi terlentang, penderita dapat mengikuti gerakan ibu dengan

menggerakkan kepala dari satu sisi ke sisi lain.

2. Penderita tidak dapat mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak.

3. Penderita dapat menggenggam pensil beberapa detik.

4. Penderita belum dapat tengkurap dan mengangkat dada dengan kedua lengannya.

5. Penderita belum dapat berbalik dari terlentang ke telungkup atau sebaliknya.

6. Dapat melihat dan menatap wajah dan membalas senyuman atau tawa

7. Penderita dapat memekik atau mengeluarkan suara gembira bernada tinggi

Kesan: kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar.

Riwayat Nutrisi

Sejak bayi penderita mendapatkan ASI sesuka anak, dan usia 5 bulan mendapatkan

tambahan susu formula 5-6 x 30 cc dan belum diberi tambahan bubur susu.

4

Kesan: asupan nutrisi kurang secara kualitas dan kuantitas.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak kedua dari dua saudara. Ayah penderita bekerja swasta (guru

di pesantren). Ibu penderita ibu rumah tangga. Keluarga berpenghasilan tidak menentu

setiap bulannya ± Rp. 1.000.000,- per bulan. Rawat inap penderita ditanggung oleh

pemerintah melalui JAMKESMAS

Kesan : soosioekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

Nadi : 128 kali/menit (isi dan tegangan cukup)

Pernapasan : 60 kali/menit (reguler)

SpO2 tanpa O2 : 89%, SpO2 dengan O2 nasal 1L/menit 96%

Suhu aksila : 38,00 C

Berat badan : 4,3 Kg

Panjang badan : 57 cm

Lingkar kepala : 42 cm

Status gizi : BB/U= < -3 SD severely underweight

PB/U= < -3SD severely stunted

BB/PB= -2SD s/d -3SD wasted

Kesan : severely underweight + severely stunted + wasted

Keadaan spesifik

- Kepala : normocephali, wajah berbentuk segi tiga, ubun-ubun besar tidak

membonjol dan tidak tegang, terdapat conjungtiva pucat, terdapat sklera biru, pupil

bulat isokor, Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+ normal, terdapat napas cuping

hidung, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, bibir tidak sianosis,

pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.

- Thoraks : bentuk dan gerakan simetris, terdapat retraksi intercosta dan subcosta.

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising.

Paru : suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, ada ronkhi basah halus

nyaring, tidak ada wheezing

- Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

5

- Ekstremitas : terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk ‘O’, akral

hangat, capillary refill time 2 detik, pitting edema tidak ada.

- Genitalia : tidak ada kelainan

Status neurologis:

Fungsi MotorikEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Luas Luas Terbatas Terbatas

Kekuatan 5 5 3 3

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus (-) (-)

Refleks fisiologis (+)N (+)N (+)N (+)N

Refleks patologis Babinsky (+)

Fungsi sensorik : belum dapat dinilai

Fungsi otonom : belum dapat dinilai

Nervi cranialis : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

: belum dapat dinilai

Refleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontal sulit dinilai (kondisi multiple fraktur)

II. RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dengan status gizi kurang, bertempat tinggal di luar kota,

datang ke bagian IKA RSMH dengan keluhan utama sesak nafas.

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan demam

tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, BAB dan dan

BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas (paracetamol), anak

masih demam.

Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita tampak

sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada biru-biru

disekitar mulut, tidak ada riwayat tersedak sebelumnya. Penderita di bawa berobat ke RS

Lahat (dipasang infus dan oksigen), dan dirujuk ke RS M Hoesen karena sekalian untuk

pemberian obat bisposponat.

Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah dilakukan

pemeriksaan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran osteogenesis

imperfecta sugestif type III.

6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi 128 kali/menit (isi dan

tegangan cukup), respirasi 60 kali/menit (reguler), SpO2 tanpa O2 (89%), SpO2 dengan O2

nasal 1 L/mnt (96%), suhu 38,00 C. Tanda hemodinamik stabil. Keadaan spesifik : kepala

normocefali, terdapat napas cuping hidung, muka berbentuk segi tiga, tidak dijumpai ubun-

ubun besar membonjol dan tegang, terdapat conjungtiva pucat, terdapat sklera biru. Thoraks

terdapat retraksi intercosta dan subcosta, jantung normal, paru terdapat suara vesikuler

meningkat di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring, tidak ada wheezing.

Abdomen dalam batas normal. Ekstrimitas deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk

’O’, hangat, capillary refill time 2 detik. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada

kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang menurun.

III. ANALISIS AWAL

Dari data dasar didapatkan seorang anak laki-laki berusia 6 Bulan, dengan keluhan utama

sesak napas yang telah berlangsung sejak 1 hari SMRS, sesak napas tidak dipengaruhi

aktifitas, cuaca dan posisi, dan disertai demam. Penderita telah terdiagnosis osteogenesis

imperfecta sejak usia 3 bulan dan direncanakan pemberian bisposponat. Dari pemeriksaan

fisik dijumpai peningkatan respiratory rate, dan demam. Keadaan spesifik didapatkan

normocefali, muka berbentuk segi tiga, conjungtiva pucat, dan terdapat sklera biru. Thoraks

didapatkan retraksi intercosta dan subcosta, paru terdapat suara vesikuler meningkat di kedua

lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring. Status neurologis terdapat keterbatasan

gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang menurun.

DAFTAR MASALAH

1. Sesak napas

2. Demam

3. Osteogenesis imperfecta tipe III

4. Anemia ec penyakit kronis dd/ defisiensi Fe

5. Gizi kurang

6. Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar

7. Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur

7

DIAGNOSIS KERJA : Bronchopneumonia + Osteogenesisi imperfecta tipe III + Anemia ec

penyakit kronis + Gizi kurang + Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar +

Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur.

TATALAKSANA AWAL

1. Bronchopneumonia (J.18.0)

Rencana diagnostik :

Pemeriksaan darah rutin, CRP, rontgen thoraks

Rencana pengobatan :

Suportif: Oksigen nasal 1 liter/menit, IVFD D5 ¼ NS gtt 5 mikro/menit

Kausatif : Ampisilin 3x 150 mg (iv) + Gentamicin 2 x 10 mg (iv)

Simptomatis : Parasetamol 60 mg bila suhu aksila diatas 38,50C

Rencana edukasi :

Penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab sesak, rencana pemeriksaan dan

berapa lama tatalaksananya, efek samping, komplikasi dan prognosis.

2. Osteogenesis imperfecta tipe III (Q78.0)

Rencana diagnostik : -

Rencana pengobatan : Pemberian Bisposponat (bila sesak napas teratasi) dan konsul bedah

ortopedi.

Rencana edukasi : Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit penderita dan

pemeriksaan yang akan dilakukan, kemungkinan keadaan dan komplikasi yang akan

terjadi.

3. Anemia ec penyakit kronis dd/ defisiensi Fe (D63)

Rencana diagnostik : Pemeriksaan darah perifer lengkap, SI, TIBC

Rencana pengobatan : Rencana transfusi PRC 50 cc

Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab timbulnya pucat, rencana pemeriksaan, tatalaksananya, efek samping dan komplikasinya.

4. Gizi kurang (E44)

Rencana diagnostik : Analisa kebutuhan kalori

Rencana pengobatan : Diet 500 kkal, Protein 5 gr (dalam bentuk ASI 8 x 90 cc), diberikan

via NGT selama penderita masih sesak napas

Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai gizi anak, tatalaksananya,

dan komplikasinya

8

5. Kemungkinan penyimpangan pada gerak kasar (M89.29)

Rencana diagnostik : Pemeriksaan DENVER (dilakukan bila penderita telah sehat)

Rencana pengobatan : Konsul rehabilitasi medik (untuk dilakukan fisioterapi bila sesak napas teratasi)

Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai keterlambatan perkembangan penderita dan tatalaksananya.

5. Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur (Z28.29)

Rencana diagnostik : -

Rencana pengobatan : Catch up imunisasi, dengan rencana jadwal pemberian imunisasi :

Usia 7 bulan : DPT-1+Hep-B-1 + polio (1)

Usia 8 bulan : DPT-2+Hep-B-2 + polio (2)

Usia 9 bulan : DPT-3+Hep-B-3 + campak + polio (3)

Rencana edukasi : penjelasan kepada orang tua mengenai perlunya diberikan imunisasi

dasar seperti Hepatitis B, DPT, Polio dan campak serta efek samping dan

komplikasinya.

CATATAN PERAWATAN PENDERITA

23 Desember 2013 (hari rawat ke-1)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3Anemia Gizi kurangKemungkinan ada penyimpangan gerak kasarImunisasi dasar belum lengkap

S Sesak napas (+), demam (+)O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), SpO2 : 89% (tanpa O2), SpO2 :

96% (dengan O2 1 L/mnt), RR : 60 x/menit, T : 38 oCKS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (+), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler meningkat, ronchi basah halus nyaring, wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf ‘O’,

akral hangat, pucat, CRT < 2 detik, ruam kulit (-).

9

Status neurologis Fungsi motorik Lengan kanan

Lengan kiri Tungkai kanan

Tungkai kiri

Gerakan KekuatanTonus KlonusR.fisiologisR.patologis

Luas5Eutoni

(+)N

Luas5Eutoni

(+)N

Terbatas3Eutoni(-)(+)N

Terbatas 3Eutoni(-)(+)N

Fungsi sensorik : belum dapat dinilaiFungsi otonom : belum dapat dinilaiN.craniales : tak ada kelainanGejala rangsang meningeal : belum dapat dinilaiRefleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontalsulit dinilai (kondisi multiple fraktur)

Laboratorium : Darah perifer lengkap :Hb : 9,1 gr/dl, Ht : 29 vol%, leukosit : 16.600/mm3, trombosit : 525.000/mm3, MCV : 66,1 fL, MCH : 20 pg, MCHC : 31 g/dl, LED : 6 mm/jam, DC : 0/2/1/20/66/10, CRP : <5 mg/L Gambaran darah tepi :Eritrosit : normositik, normokromikLeukosit : jumlah normalTrombosit : jumlah normalKesan : anemia normositik normokromik Rontgen Thorax :Infiltrat di kedua lapangan paru.Kesan : Bronchopneumonia

A Hasil laboratorium menunjukkan anemia dengan gambaran darah tepi anemia normositik normokromik yang kemungkinan disebabkan oleh infeksi kronis, direncanakan pemeriksaan laboratorium ferritin, Fe, TIBC.

P O2 nasal 1 L/menitIVFD D5 ¼ NS gtt 5 mikro/menitAmpisilin 3x 140 mg (iv) (1)Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (1)Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C)ASI 8 x 90 cc (NGT)R/ - Transfusi PRC 50 cc - R/ pemberian Bisposponat (bila sesak napas teratasi)Rawat bersama sub divisi Respirologi dan Endokrinologi

24 Desember 2013 (hari rawat ke-2)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3AnemiaGizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasarImunisasi belum lengkap

S Sesak napas (+), demam (+) sub febrisO KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 50 x/menit SpO2 : 97%

(dengan O2 nasal 1 L/mnt), T : 37,5 oCBB : 4,3 KgKS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

10

Babinsky (+)

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, skelera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercostaParu Vesikuler meningkat, ronchi basah halus nyaring, wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf ‘O’,

akral hangat, pucat, CRT < 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah 3Laboratorium : Kimia klinik :Ferritin : 145,5 ng/ml, Besi (FE/iron) : 65 µg/dl, TIBC : 228 µg/dl, saturasi transferin : 28,5%

A Post transfusi PRC 50 CCHasil laboratorium Fe >50 µg/dl, TIBC normal dan saturasi transferin >15% yang menandakan bahwa anemia pada penderita ini tidak disebabkan oleh defisiensi besi.

P O2 nasal 1 L/menitIVFD D5 ¼ NS gtt 5 mikro/menitAmpisilin 3x 140 mg (iv) (2)Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (2)Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C)ASI 8 x 90 cc (NGT)R/ Pemberian Bisposponat(bila sesak teratasi)

1 Januari 2014 (hari rawat ke-10)M Bronchopneumonia

Osteogenesis imperfecta tipe 3Anemia ec penyakit kronisGizi kurangKemungkinan ada penyimpangan gerak kasarImunisasi belum lengkap

S Sesak napas (-), demam (-)O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit SpO2 : 98%

(tanpa O2), T : 36,8 oCKS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf ‘O’,

akral hangat, pucat, CRT < 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah 3

11

A Bronchopneumonia selesaiP Ampisilin 3x 140 mg (iv) (10)hari terakhir

Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (10)hari terakhirPamidronat 1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturut-turut)Hari 1ASI on demand + F100 4 x 50 ccR/- Periksa darah rutin - Alih rawat sub divisi Endokrinologi

2 Januari 2014 (hari rawat ke-11)M Osteogenesis imperfecta tipe 3

Anemia ec penyakit kronisGizi kurangKemungkinan ada penyimpangan gerak kasarImunisasi belum lengkap

S -O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC

KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing (-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf ‘O’,

akral hangat, pucat, CRT < 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah 3Laboratorium :Darah rutin : Hb : 12,1 gr/dl, Ht : 37 vol%, leukosit : 12.300/mm3, trombosit : 485.000/mm3, LED : 3 mm/jam, DC : 0/2/2/52/36/8, CRP : <5 mg/L

A AnemiaselesaiP Pamidronat1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturut-

turut)Hari 2ASI on demand + F100 4 x 50 cc

3 Januari 2014 (hari rawat ke-12)M Osteogenesis imperfecta tipe 3

Gizi kurangKemungkinan ada penyimpangan gerak kasarImunisasi belum lengkap

S -O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC

BB : 4,5 kg PB : 57 cm BB/U : <-3 SD (severly underweight, PB/U : <-3 SD (severely stunted), BB/PB : -1 SD (Gizi baik)KS :Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+),

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil

12

bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcostaParu Vesikuler (+) normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing

(-).Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-).Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N.Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum,

rambut pubis tidak ada.Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf ‘O’,

akral hangat, pucat, CRT < 2 detik.Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah,

kekuatan pada kedua tungkai bawah 3A -P Pamidronat 1 mg/kgbb/hari (0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam Hari ke-3

ASI on demand + F100 4 x 50 ccPenderita diperbolehkan rawat jalan dengan rencana : - Kontrol ke poliklinik endokrin dan poliklinik bedah orthopedi - Evaluasi tes pendengaran di poliklinik THT

13

ANALISA KASUS

Penderita anak laki-laki berusia 6 Bulan, datang dengan keluhan utama sesak napas dan telah

terdiagnosis osteogenesis imperfecta tipe III sejak usia 3 bulan. Penderita didiagnosis

bronchopneumonia + osteogenesis imperfecta tipe III + anemia ec penyakit kronis dd/

defisiensi Fe + gizi kurang + Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar + imunisasi

dasar belum lengkap sesuai umur berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang (laboratorium, dan radiologi).

Bronchopenumonia merupakan masalah kesehatan utama pada anak-anak di negara

berkembang dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di

bawah lima tahun. Sebagian besar penyebabnya adalah mikroorganisme seperti virus maupun

bakteri, dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain seperti aspirasi dan radiasi. Secara klinis

sangat sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral (level of evidence

III).14, 15 Penderita ini diperkirakan pneumonia bakterial (leukosit 16.600/mm3).

Pneumonia pada penderita ini merupakan community-aquired. Community-acquired

pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang infeksinya diperoleh dari infeksi yang berlangsung

di masyarakat. Pemerilksaan mikrobiologis untuk diagnosis pneumonia pada anak tidak rutin

dilakukan kecuali pada kasus-kasus pneumonia berat yang disertai dengan tanda-tanda gagal

napas (distress respirasi) maupun pada CAP yang disertai dengan komplikasi.14

Pedoman diagnosis yang dikembangkan WHO menggunakan gejala klinis sederhana berupa

napas cepat dan tarikan dinding dada. Kriteria WHO berupa napas cepat untuk diagnosis

pneumonia merniliki sensitifitas 74% dan spesifisitas 67%. Pada pasien ini selain temuan

napas cepat, napas cuping hidung dan retraksi dinding dada, ditemukan juga adanya ronkhi

pada kedua lapangan paru yang semakin memperkuat diagnosis pneumonia.14

Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan. Anak dengan OI

sering mengalami permasalahan pernapasan yaitu berkurangnya kapasitas paru yang

disebabkan karena abnormalitas dari struktur dinding dada (ukuran dan bentuk rongga dada)

dan abnormalitas kolagen paru. Kelainan dinding dada dan spinal pada penderita osteogenesis

imperfecta disebabkan karena fraktur costae, kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis dan

kiposkoliosis) dan bentuk dada yang menonjol yang membatasi ruang untuk mengembangnya

paru. Sedangkan peranan kolagen paru yang abnormal belum diteliti secara mendalam dan

belum begitu dipahami, namun seperti diketahui kolagen tipe I adalah komponen utama dari

14

paru dan jaringan ikat yang merupakan bagian utama dari tulang dan jaringan ikat lainnya.

Kelainan ini menyebabkan anak dengan OI tidak efektif ketika batuk, yang mempermudah

timbulnya infeksi saluran pernapasan. Penelitian Widmann dkk menjelaskan bahwa penderita

dengan OI yang relatif ringan memiliki kemungkinan besar menderita pneumonia dan asma

dari pada penderita yang tidak memiliki OI (level of evidence III).16

Semua anak dengan diagnosis pneumonia sebaiknya mendapatkan terapi dengan antibiotik

mengingat pneumonia bakterial sangat sulit dibedakan dari viral. Pengobatan antibiotika

untuk pneumonia (community acquired pneumonia) dengan antibiotika polifagmasi selama

10-15 hari, yaitu Ampisillin 100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis, dikombinasi dengan

klorampenikol 25-50 mg/kgbb/hari (usia < 6 bulan) atau 50-75 mg/kgbb/hari (usia >6 bulan)

terbagi 3 dosis atau gentamisin 3-5 mg/kgbb/hari diberikan dalam 2 dosis. Pada kasus ini

penderita mendapatkan terapi antibiotik berupa ampisillin injeksi 100 mg/kgBB/hari

intravena dalam 3 dosis dan Gentamicin 5 mg/kgbb/hari dalam 2 dosis. Pemberian antibiotik

pada penderita ini diberikan sampai 10 hari karena terjadi perbaikan klinis.14

Diagnosis osteogenesis imperfecta pada penderita ini ditegakkan berdasarkan manifestasi

klinis yang tampak yaitu terdapat muka berbentuk segi tiga (triangular face), sklera biru,

terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk huruf ‘O’, dan dari pemeriksaan

bone survey saat usia 3 bulan didapatkan hasil pada foto schaedel : tampak diameter

biparietal yang melebar tidak proporsional dengan tulang wajah, tulang wajah tidak

berkembang sempurna, menggambarkan triangular shape. Foto thorax : tampak multiple

faktur pada tulang costa 7 posterior kanan, 2, 3, 4 lateral kiri dan 7 posterior kiri memberikan

gambaran Rosario costa. Foto ekstrimitas superior et inferior : tampak fraktur lama di 1/3

bagian tengah os femur sinistra. Foto vertebra thorakal dan lumbosakral : tampak densitas

tulang menurun dan osteopeni. Kesan sesuai gambaran osteogenesis imperfecta sugestif type

III.

Osteogenesis imperfecta tipe III merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan

menyebabkan disabilitas fisik yang berarti. Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan

sembuh dengan meninggalkan deformitas (level of evidence II).1, 2

Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan

difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas,

menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi

independen.1, 2

15

Penderita ini direncanakan untuk pemberian bisposponat intravena. Pengobatan dengan

bisposponat intravena (pamidronat atau asam zolendronat) memiliki beberapa keuntungan.

Bisposponat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Dosis Pamidronate yang digunakan untuk

pengobatan osteogenesis imperfecta yaitu 1-3 mg/kgbb/hari di larutkan dalam NaCl 0,9 % 50

cc dan diberikan dalam jangka waktu 4 jam, selama 3 hari berturut turut setiap 4 bulan,

sedangkan dosis pemberian asam zolendronat untuk anak usia <3 tahun adalah 0,0125-0,025

mg/kgbb (maksimal 2 mg) yang dilarutkan dengan 50 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30-

45 menit. Sedangkan untuk anak usia 3-17 tahun adalah 0,05 mg/kgbb (maksimal 4 mg) yang

dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30 menit. Pada penderita ini

diberikan Pamidronate 4 mg selama 3 hari berturut-turut yang pemberiannya dengan

dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc selam 4 jam.8, 11

Penggunaan bisposponat dapat mencegah atau memperlambat skoliosis pada osteogenesis

imperfecta dan menurunkan risiko fraktur pada tulang panjang. Bisposponat tidak memiliki

efek terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Salah satu efek samping

penggunaan bisposponat jangka pendek adalah sindrom seperti flu, demam tinggi pada hari

pertama pengobatan, sakit kepala, menggigil, sakit tenggorokan, lelah, mual, demam, dan

nyeri.8, 10, 12

Salah satu penelitian oleh Glorieux dkk pada 30 anak OI tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun

yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat badan/hari selama 3 hari berturut-

turut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun. Penelitian ini melaporkan pemakaian

pamidronat menyebabkan densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal

meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis,

mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kualitas hidup.10

Penggunaan bisposponat oral (alendronat) pada anak OI masih terus diteliti. Laporan kasus di

Turki setelah pemakaian alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki

berusia 8 tahun menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang dan menurunkan insiden

fraktur secara signifikan.12, 13

Terapi potensial lain yang sampai saat ini masih dalam taraf penelitian adalah terapi sel dan

gen. Ada dua alternatif pendekatan yang sedang diteliti, pertama mengganti gen mutan

dengan sel normal melalui transplantasi sumsum tulang, dan kedua memasukkan ribozim ke

dalam sel untuk memecah gen mutan.12, 13

16

Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal

memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan

osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah diperlukan memakai penyangga kaki

plastik atau alat bantu jalan. Penderita rencana dikonsulkan ke bagian bedah ortopedi

bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal.

Fraktur harus segera diimobilisasi dengan bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat

sembuh dengan baik.1, 2, 3

Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan

menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah medis

(ketersedian obat dan harga obat yang mahal), keterbatasan gerak (karena terdapat fraktur

diberbagai tempat), dan sosial (penderita tidak dapat melakukan aktifitas seperti anak-anak

normal lainnya). Konseling genetik penderita dan keluarga juga perlu dilakukan, sebaiknya

dijelaskan mengenai kemungkinan diturunkannya penyakit ini pada keturunannya.

Osteogenesis imperfecta adalah penyakit autosomal dominan, sehingga penderita mempunyai

resiko 50% untuk menurunkan pada turunannya. Namun, tidak semua masalah tersebut dapat

ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta tidak dapat disembuhkan, tetapi

beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki keadaan klinis

penderita.1, 2, 3

Hasil pemeriksaan laboratorium penderita memperlihatkan bahwa terdapat anemia. Penyebab

anemia yang paling sering ditemukan adalah anemia defisiensi besi dan anemia infeksi

kronis. nilai MCV, MCH, dan MCHC penderita normal, gambaran darah tepi anemia

normositik, normokromik dan kadar Fe >50 µg/dl, TIBC normal dan saturasi transferin

>15%, ini memperlihatkan bahwa anemia pada penderita ini bukan disebabkan oleh defisiensi

zat besi tetapi kemungkinan disebabkan oleh infeksi kronis.17

Penderita juga mengalami gangguan pertumbuhan, dimana dengan BB : 4,3 kg dan PB : 57

cm, didapatkan kesan severely underweight + severely stunted+ wasted. Setiap anak yang

sakit akan mengalami perubahan metabolik. Perubahan tersebut meliputi perubahan pada

energi yaitu hipermetabolisme, serta peningkatan konsumsi oksigen dan glukoneogenesis.

Anak yang sakit akan mengalami stress dengan akibat umum adalah terjadi anoreksia, asupan

makan berkurang, kadang terjadi starvasi, dan peningkatan kadar hormon antagonis insulin.

Data di luar negeri antara lain di Eropa dan Amerika Utara menyebutkan malnutrisi terjadi

pada 40-50% anak yang dirawat di Rumah Sakit dan 20-70% diantaranya terjadi pada pasien

17

yang sedang dalam keadaan kritis. Perubahan metabolisme yang terjadi sebagai akibat

penyakit termasuk manifestasi yang unik dari hormon dan sitokin ditandai dengan

meningkatnya kadar serum insulin, glukagon, kortisol, katekolamine dan sitokin

proinflamasi. Meningkatnya kadar counterregulatory hormone akan menyebabkan terjadinya

resistensi insulin dan hormon pertumbuhan yang berakibat pada katabolisme protein,

karbohidrat dan lemak endogen untuk memperoleh substrat esensial dan energi antara yang

diperlukan untuk mendukung tersedianya kebutuhan energi dan mikronutrien tambahan

selama respon metabolik akibat stres masih berlangsung. Kombinasi pemberian glukosa dan

protein akan memperbaiki kesimbangan protein pada saat penyakit kritis melalui peningkatan

sintesis protein. Bayi menunjukan pemecahan protein 25% lebih tinggi pada sepsis

bakterialis. Rekomendasi kebutuhan protein menurut kelompok usia 0-2 tahun adalah 2-3

g/kgbb/hari. Pada penderita ini dukungan nutrisi diberikan secara enteral dengan ASI . Pada

hari-hari pertama perawatan karena frekuensi nafas yang cepat diet cair diberikan via NGT 8

x 90 cc selama 2 hari (selama penderita sesak napas), kemudian dilanjutkan secara oral ASI

on demand + F100 (bahan dasar SGM 1) 4 x 50 cc. Diakhir perawatan terjadi kenaikkan BB

menjadi 4,5 kg pada penderita ini.18

Kemungkinan penderita terdapat penyimpangan pada gerak kasar (dari pemeriksaan KPSP),

hal ini disebabkan karena penderita OI sering memiliki kelemahan otot, kelemahan sendi, dan

kelainan bentuk tulang yang dapat mengganggu keterampilan motorik dan fungsi sehari-hari.

Penderita direncanakan pemeriksaan Denver yang dilakukan dalam keadaan penderita sehat.

Pemeriksaan Denver meupakan salah satu alat skrining perkembangan yang dapat

mengetahui sedini mungkin penyimpangan perkembangan pada anak sejak lahir sampai

berusia 6 tahun. Terapis fisik dan okupasi dapat membantu orang dengan OI memaksimalkan

kekuatan dan mengatasi keterbatasan fungsional dengan mengajarkan mereka dan keluarga

mereka tentang penanganan pelindung untuk menghindari cedera, posisi pelindung dan

gerakan untuk memperkuat otot dan mengembangkan keterampilan motorik, dan penggunaan

alat bantu yang tepat.19

Imunisasi penderita belum lengkap sesuai umur. Imunisasi merupakan cara untuk

meningkatkan kekebalan seseorang terhadap suatu penyakit, sehingga bila kelak terpajan

pada penyakit tersebut ia tidak menjadi sakit. Tujuan pemberian imunisasi yaitu untuk

mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang, dan menghilangkan penyakit tersebut

pada masyarakat. Pemerintah melalui Pengembangan Program Imunisasi (PPI) melakukan

program dalam bidang imunisasi guna mencapai universal child immunization, yaitu dengan

18

cakupan pemberian vaksin DTP, Polio 3, dan campak minimal 80% sebelum usia 1 tahun20.

Penderita direncanakan catch up imunisasi, dengan rencana jadwal pemberian imunisasi :

usia 7 bulan : DPT-1+Hep-B-1 + polio (1); usia 8 bulan : DPT-2+Hep-B-2 + polio (2); usia 9

bulan : DPT-3+Hep-B-3 + campak + polio (3).

PENUTUP

Terima kasih saya ucapkan kepada Kepala Bagian IKA FK Unsri, Ketua Program

Studi IKA FK Unsri yang telah memberi kesempatan untuk mengajukan kasus ini. Terima

kasih saya sampaikan kepada pembimbing dr. Aditiawati, SpA(K), dr. KH Yangtjik, SpA(K),

dan dr. Fifi Sofia, SpA, dr. RM Faisal, SpRad(K) yang telah banyak membimbing dan

memberikan masukan kepada saya untuk mengajukan laporan kasus ini.

19

TINJAUAN PUSTAKA

A. OSTEOGENESIS IMPERFECTA

1. Definisi

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital pada

jaringan ikat, yaitu kolagen tipe 1, yang secara klasik ditandai dengan kerapuhan tulang

menyeluruh serta fraktur multiple tulang kortikal, dan kompresi vertebra akibat trauma

ringan. Osteogenesis imperfecta memiliki spektrum klinis yang luas, dari bentuk nonletal

dengan perawakan normal, tanpa deformitas, dan jarang mengalami fraktur sampai bentuk

letal yang teridentifikasi pada masa perinatal.1, 2

2. Insiden

Insiden osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 : 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada

perbedaan menurut ras dan jenis kelamin.1, 2

3. Etiologi

Osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi gen COL1α1 (collagen 1 alpha 1) dan

COL1α2 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe 1. Mutasi ini diturunkan

secara autosomal dominan. Sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara

autosomal resesif akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang

mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen,

CRTAP (cartilage associated protein).1, 3

4. Patogenesis

Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan

fibrous lainnya, seperti kapsul organ, fasia, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis.

Sekitar 30% berat badan manusia terdiri dari prokolagen tipe I. Secara struktural, molekul

prokolagen tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari 2 rantai proα1(I) (disebut COL1α1,

dikode pada kromosom 17) dan 1 rantai proα2(I) (disebut COL1α2, dikode pada kromosom.

Lebih dari 90% penderita osteogenesis imperfecta memiliki sejumlah mutasi dominan dalam

gen COL1α1 pada lengan panjang kromosom 17 posisi 21.3-22.1 dan COL1α2 pada lengan

panjang kromosom 7 posisi 22. Gen COL1α1 dan COL1α2 masing-masing mengkode

20

proα1(I) dan proα2(I). Mutasi yang paling banyak terjadi yaitu penghapusan gen parsial serta

duplikasinya. Mutasi lain yang terjadi mempengaruhi penyambungan RNA. Umumnya

mutasi akan mengakibatkan penurunan ekspresi kolagen atau rantai proα yang strukturnya

abnormal, membentuk fibril abnormal, sehingga melemahkan keseluruhan struktur tulang.

Jika terdapat satu rantai yang abnormal, rantai ini dapat berinteraksi dengan dua rantai yang

normal, tetapi pelipatan dapat dicegah, sehingga mengakibatkan penguraian enzimatik

seluruh rantai yang disebut procollagen suicide, yang bermanifestasi sebagai osteogenesis

imperfecta nonletal. Jika kedua rantai yang abnormal, kelainan akan muncul secara genotif

dan fenotif. Sementara itu, jika ketiga rantai yang abnormal, akan bermanifestasi sebagai

osteogenesis imperfecta letal.1, 3

Sementara itu, sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara autosomal resesif

akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang mengkode enzim

pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago

associated protein).1, 3

5. Manifestasi klinis

Osteogenesis imperfecta dibedakan menjadi osteogenesis imperfecta kongenital yang

dideteksi pada perinatal dan osteogenesis imperfecta tarda yang dideteksi lebih lambat pada

masa anak-anak. David Sillence pada tahun 1979 membagi osteogenesis imperfecta menjadi

empat tipe berdasarkan cara pewarisan gen, manifestasi klinis, dan kesan radiografi.

Beberapa tipe tambahan ditemukan berdasarkan perbedaan histologi.1, 2, 6

Pembagian osteogenesis imperfecta adalah sebagai berikut:1, 2

1. Osteogenesis Imperfecta Tipe I

Osteogenesis imperfecta tipe I merupakan tipe paling ringan dan paling tinggi insidennya.

Identifikasi seringkali pada waktu yang lebih lambat. Pada tipe ini ditemukan fraktur ringan,

sedikit deformitas kaki, dan kompresi vertebra ringan. Dislokasi sendi bahu dan sendi

panggul bisa ditemukan. Fraktur terjadi karena trauma ringan sampai sedang dan berkurang

setelah pubertas. Sklera biasanya biru. Kehilangan pendengaran dini terjadi pada 30-60%

penderita. Tipe I bersama tipe IV dibagi menjadi subtipe A dan B, berdasarkan disertai (A)

atau tidak (B) dentinogenesis imperfecta. Kelainan jaringan ikat lain yang mungkin terjadi

yaitu kulit tipis dan mudah memar, kelenturan sendi, dan perawakan pendek yang

berhubungan dengan anggota keluarga lain.

21

2. Osteogenesis Imperfecta Tipe II

Tipe ini merupakan tipe dengan tingkat keparahan tertinggi sehingga disebut dengan tipe letal

perinatal. Bayi sering mengalami kematian selama persalinan akibat perdarahan intakranial

yang disebabkan trauma multipel. Bayi lahir dengan panjang dan berat badan lahir sangat

kecil untuk masa kehamilan. Terdapat fraktur multipel tulang panjang intrauterin yang

terlihat sebagai crumpled appearance pada radiografi, serta kerapuhan hebat tulang dan

jaringan ikat lainnya. Ditemukan mikromelia dan kedua kaki abduksi seperti frog-leg

position. Terdapat multipel fraktur kosta membentuk gambaran manik-manik (beaded

appearance) dan ronggga toraks yang sempit sehingga terjadi insufisiensi pernafasan. Kepala

besar untuk ukuran tubuh dengan pelebaran fontanela anterior dan posterior. Sklera berwarna

biru atau kelabu gelap.

3. Osteogenesis Imperfecta Tipe III (Pembentukan Progresif)

Tipe ini merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan menyebabkan disabilitas

fisik yang berarti. Fraktur biasanya juga terjadi intrauterin. Bentuk muka relatif makrosefalus

dan berbentuk segitiga (triangular). Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan sembuh

dengan meninggalkan deformitas. Costa bagian basal sering rapuh dan bentuk dada

mengalami deformitas. Ditemukan juga skoliosis dan kompresi vertebra. Kurva pertumbuhan

di bawah normal dari satu tahun pertama kehidupan. Pasien memiliki perawakan pendek

yang ekstrim. Sklera berwarna putih sampai biru. Sering dijumpai dentinogenesis imperfecta

(80% pada anak usia < 10 tahun).

Gambar 1. Bayi osteogenesis imperfecta tipe III dengan ekstremitas pendek dan

bengkok,deformitas toraks, serta relatif makrosefalus

22

4. Osteogenesis Imperfecta Tipe IV (Cukup Berat)

Pasien lahir dengan fraktur intrauterin dan tulang panjang bawah yang bengkok. Fraktur

berkurang setelah pubertas. Pasien memiliki perawakan cukup pendek. Sklera bisa biru atau

putih.

5. Osteogenesis Imperfecta Tipe V (Hiperplasia Kallus), Tipe VI (Defek Mineralisasi), dan

Tipe VII (Autosomal Resesif)

Ketiga tipe ini didapatkan melalui biopsi tulang dari tipe IV. Ketiganya tidak mengalami

kelainan pada kolagen tipe I. Tipe V ditandai dengan hiperplasia kalus, kalsifikasi membran

interosesus humeri, dan radiodens garis metafisis. Tipe VII mengarahkan ke kromosom 3p22-

24 dan kelainan hipomorfik CRTAP.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis osteogenesis

imperfecta antara lain sebagai berikut :1, 4

1. Pemeriksaan Foto Rontgen

Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan gambaran densitas tulang yang menurun yang

mengarah ke osteopenia, fraktur yang baru, subklinis, atau sudah sembuh, bengkok pada

tulang kortikal, kompresi vertebra, dan tulang Wormian pada sutura tulang kranial. Tulang

Wormian adalah gambaran tulang-tulang kecil pada tulang kranial yang pada bayi normal

tidak ada, ditemukan pada 60% penderita osteogenesis imperfecta.

Gambar 2. Bayi baru lahir dengan osteogenesis imperfecta. Tampakgambaran fraktur multipel dan deformitas pada seluruh tulang.

23

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik pada penderita autosomal dominan maupun resesif,

terdiri dari:

a. Pemeriksaan molekuler kolagen, melalui analisis DNA pada gen COL1α1 dan COL1α2

yang diperoleh dari sampel darah atau saliva.

b. Pemeriksaan biokimia kolegen, melalui analisis protein yang dikultur dari fibroblas dari

biopsi kulit. Pada osteogenesis imperfecta tipe I, jumlah kolagen tipe I yang berkurang

menyebabkan peningkatan rasio kolagen tipe III terhadap kolagen tipe I. Mutasi pada rantai

ketiga kolagen tidak dapat dideteksi melalui studi biokimia kolagen karena tidak

menyebabkan over modifikasi rantai yang berarti.

Pada masa intrauterin, biopsi villi korion dapat digunakan untuk studi biokimia atau

molekular studi, sedangkan amniosintesis akan memberikan hasil positif palsu.

3. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang

Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA).

Pasien dengan osteogenesis imperfecta memiliki densitas massa tulang yang lebih rendah

dibandingkan normal.

4. Biopsi Tulang

Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi seluruh tipe. Prosedur pemeriksaan invasif,

memerlukan anestesi umum sebelum melalukan biopsi pada tulang iliaka, dan hanya boleh

dilakukan oleh dokter bedah.

7. Diagnosis

Diagnosis osteogenesis imperfecta ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak,

riwayat keluarga, dan pemeriksaan penunjang, minimal pemeriksaan foto Rontgen dan

pemeriksaan laboratorium.1, 2, 3

8. Diagnosis Banding

Beberapa keadaan klinis yang memiliki gejala mirip osteogenesis imperfecta yaitu Perlakuan

salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect), achondroplasia, riketsia,

24

osteoporosis juvenil idiopatik, defek metabolism vitamin D, penyakit Cushing, serta

defisiensi dan malabsoprsi kalsium.1, 2

9. Penatalaksanaan

Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan

difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas,

menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi

independen. Berikut langkah-langkah penatalaksanaan osteogenesis imperfecta:

1. Modifikasi Perilaku dan Gaya Hidup

Penderita diajarkan teknik berdiri, duduk, dan berbaring untuk memproteksi vertebra.

Keadaan lingkungan harus dikondisikan seaman mungkin seperti tidak membiarkan lantai

yang licin sehingga penderita akan mudah jatuh.1, 2

2. Manajemen Ortopedi

Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal

memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan

osteogenesis imperfecta tipe I dan beberapa tipe IV secara spontan dapat berlatih berjalan.

Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah memakai penyangga

kaki plastik atau alat bantu jalan. Sebagian penderita butuh kursi bantu tapi sebagian lainnya

dapat berjalan sendiri. Penderita dengan osteogenesis imperfecta membutuhkan dukungan

psikis dari keluarga.1, 2

Manajemen ortopedi osteogenesis imperfecta bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan

mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal. Fraktur harus segera diimobilisasi dengan

bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat sembuh dengan baik.

3. Medikamentosa

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bisposponat intravena memberikan perbaikan bagi

anak dengan OI. Pengobatan dengan bisposponat memiliki beberapa keuntungan, antara lain

bisposponat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Bisposponat lebih menguntungkan untuk

vertebra (tulang trabekular) dibandingkan tulang kortikal. Adapun sediaan bisposponat dapat

diberikan secara intravena, yaitu pamidronate dan asam zolendronat. Namun saat ini

pamidronat masih belum beredar di Indonesia. Zolendronat dengan harga yang lebih mahal

dapat dengan mudah diperoleh di Indonesia dengan nama dagang Aclasta dan Zometa.7-13

Asam zolendronat merupakan salah satu keluarga bisposponat generasi ketiga yang

mengandung nitrogen, yang bekerja dengan menghambat prenilasi dan fungsi GTP-binding

protein yang dibutuhkan untuk pembentukan, fungsi, dan kelangsungan hidup osteoklas.7-13

25

Dosis pemberian asam zolendronat untuk anak usia <3 tahun adalah 0,0125-0,025 mg/kgbb

(maksimal 2 mg) yang dilarutkan dengan 50 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30-45 menit.

Sedangkan untuk anak usia 3-17 tahun adalah 0,05 mg/kgbb (maksimal 4 mg) yang

dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30 menit. Obat ini dapat diberikan

ulang tiap 3-6 bulan, namun pada beberapa kasus bisa diberikan setiap 6 bulan. Sedangkan

dosis pamidronate yang digunakan untuk pengobatan osteogenesis imperfecta yaitu 1-3

mg/kgbb/hari di larutkan dalam NaCl 0,9 % 50 cc dan diberikan dalam jangka waktu 4 jam,

selama 3 hari berturut turut setiap 4 bulan.7-13

Adapun efek samping yang dapat timbul setelah pemberian bisposponat antara lain sakit

kepala, menggigil, sakit tenggorokan, lelah, mual, demam, dan nyeri. Keluhan tesebut dapat

diatasi dengan pemberian paracetamol.

Lamanya pengobatan dengan bisposponat berbeda antara setiap individu, tergantung usia

penderita, tipe osteogenesis imperfecta, dan usia ketika memulai pemberian serta respon

penderita terhadap pengobatan tersebut (secara klinik, biomekanik, dan densitas tulang).

Beberapa penelitian mempercayai setelah pengobatan 2-3 tahun dan lebih dari 5 tahun akan

mendapatkan efek menyeluruh bisposponat. Pengobatan selama 1-2 tahun menghasilkan

peningkatan L1-4 DXA dan memperbaiki kompresi vertebra dengan mencegah atau

memperlambat skoliosis pada osteogenesis imperfecta. Risiko fraktur pada tulang panjang

menurun. Akan tetapi, matriks tulang panjang akan melemah dengan pemanjangan waktu

pengobatan dan nonunion pascaosteostomi meningkat. Selain itu, tidak ada efek bispospoonat

terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Efek samping pengobatan lainnya

termasuk remodeling tulang panjang abnormal, osteonekrosis rahang, dan kerusakan tulang

mirip osteopetrosis. Pembatasan pengobatan selama 2-3 tahun pada pertengahan masa anak-

anak memungkinkan maksimalisasi keuntungan dan mengurangi kerusakan material tulang

kortikal. Keuntungan muncul beberapa tahun setelah interval pengobatan.7-13

Penderita OI rentan terhadap trauma dan memerlukan imobilisasi jangka lama akibat

frakturnya sehingga sering menyebabkan defisiensi vitamin D dan kalsium. Karena itu

diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium 500-1000 mg sebagai profilaktik

walaupun tidak memperbaiki penyakit osteogenesis imperfecta.

10. Prognosis

Osteogenesis imperfecta merupakan keadaan kronik yang membatasi harapan hidup dan

tingkatan fungsional. Bayi dengan osteogenesis imperfecta tipe II biasanya meninggal pada

26

hitungan bulan sampai satu tahun kehidupan. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III

mengalami penurunan harapan hidup dengan sebab pulmonal pada masa anak awal, remaja,

dan 40-an tahun. Osteogenesis imperfecta tipe I dan IV memiliki harapan hidup penuh.1, 2

B. BRONCHOPNEUMONIA

1. Definisi

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Pneumonia hingga saat ini masih

tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang.14

2. Insiden

Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah lima

tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2

juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika

dan Asia Tenggara. Menurut survey kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi

dan 22,8% kematian balita di Indonesis disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama

pneumonia.14

3. Etiologi

Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan

kekhasan pneumonia anak. Di Negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh

virus, disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Bakteri yang terbanyak adalah

Streptoococcus pneumonia, Haemophillus influenza tipe B, dan Mycoplasma pneumonia.

Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak

daripada anak berusia di bawah 2 tahun.14

Daftar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia dapat dilihat tabel berikut

ini :

Usia Etiologi yang sering Etiologi yang jarang

Lahir-20 hari Bakteri Bakteri

E. Colli Bakteri anaerob

Streptococcus group B Streptococcus group D

Listeria Monocytogenes Haemophillus influenza

Streptococcus pneumonia

Ureaplasma urealyticum

27

Virus

Virus Sitomegalo

Virus Herpes simpleks

3 minggu-3 bulan Bakteri Bakteri

Chlamydia trachomatis Bordetella pertussis

Streptococcus pneumonia Haemophillus influenza tipe B

Virus Morexella catharalis

Virus Adeno Staphylococcus aureus

Virus Influenza Ureaplasma urealyticum

Virus Parainfluenza 1,2,3 Virus

Respiratory Syncytial virus Virus Sitomegalo

4 bulan-5 tahun Bakteri Bakteri

Chlamydia pneumonia Haemophillus influenza tipe B

Mycoplasma pneumoniae Morexella catharalis

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides

Virus

Virus Adeno Virus

Virus Influenza Virus Varisela-Zoster

Virus Parainfluenza

Virus Rino

Respiratory Syncytial virus

5 tahun-remaja Bakteri Bakteri

Chlamydia pneumonia Haemophiillus influennzae

Mycoplasma pneumoniae Legionella sp

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Virus

Virus Adeno

Virus Epstein-Barr

Virus Influenza

Virus Parainfluenza

Virus Rino

Respiratory Syncytial virus

Virus Varisela-Zoster

28

4. Patogenesis

Mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran pernapasan. Mula-

mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran

kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi

serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukan kuman di alveoli (stadium

hepatisasi merah). Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan

leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat (stadium hepatisasi kelabu).

Kemudian jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin

menipis, kuman dan debris menghilang (stadium resolusi).14

5. Manifestasi klinis

Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi,

yang secara umum sebagai berikut :

- Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan,

keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala

infeksi ekstrapulmoner.

- Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipneu, napas cuping

hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pernafasan cepat dan dangkal

disertai pernafasan cuping hidung, retraksi dinding toraks, suara nafas vesikuler meningkat

sampai bronkial, dan bising tambahan ronkhi basah halus nyaring.14

6. Pemeriksaan penunjang

a. Darah perifer lengkap

Pneumonia virus dan pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas

normal atau sedikit meningkat. Namun pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang

berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (<5.000/mm3)

dan leukositosis (>30.000/mm3) menunjukkan adanya infeksi bakteremi dan risiko terjadinya

komplikasi lebih tinggi. Kadang-kadang disertai anemia ringan dan leju endap darah (LED)

yang meningkat.14

b. C-Reactive Protein (CRP)

29

CRP adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit sebagai respon infeksi atau

inflamasi jaringan. Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan

antara factor infeksi dan noninfeksi dan untuk mengevaluasi respon terapi antibiotik.

c. Uji Serologis

Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik.

Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta

beberapa virus seperti Sitomegalo, campak, parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B dan

Adeno, peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

d. Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan mikrobiologis untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali

pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Spesimen dapat berasal dari usapan tenggorok,

sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru. Pada pneumonia

anak dilaporkan hanya 10-30% ditemukan bakteri pada kultur darah.

e. Pemeriksaan rontgen thorax

Foto rontgen thorax pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan

pada pneumonia berat yang dirawat. Ulangan foto rontgen thorax dilakukan bila gejala klinis

menetap, penyakit memburuk, atau untuk tindak lanjut. Secara umum pada foto thorax

bronkopneumonia akan didapatkan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak

infiltratt yang dapat neluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan

peribronkial.14

7. Tatalaksana

Pemberian antibiotika polifragmasi selama 10-15 hari yaitu : ampicillin 100 mg/kgbb/hari

dalam 3-4 dosis dan klorampenikol dengan dosis : umur < 6 bulan (25-50 mg/kgbb/hari),

umur > 6 bulan (50-75 mg/kgbb/hari) dosis dibagi dalam 3 dosis atau Gentamisin dengan

dosis 3 – 5 mg/kgb/hari diberikan dalam 2 dosis. Selain itu diberikan juga terapi suportif,

yaitu IVFD, oksigen dan pembersih jalan nafas.

8. Komplikasi

Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta,

pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta, miokarditis.

30