case report status epileptikus

7/24/2019 Case Report Status Epileptikus

1/30

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAN SMF NEURO

STATUS EPILEPTIKUS

Disusun Oleh

Nurmaulidia

1102011201

Konsulen Pembimbin

dr! "#! Per$i%asari &us%ami' S(!S

dr! En) *aeninsih' S(!S' M+es

Ke(ani%eraan Klini+ &aian De(ar%emen Neuroloi

Periode No,ember - Desember 201.

Rsud Dr Dra#a% Pra$iraneara

Seran


2/30

PRESENTASI KASUS

I! IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Alamat : Sepang, Serang

Pekerjaan : Iu rumah tangga

Status perka!inan : "enikah

Agama : Islam

#anggal "asuk $umah Sakit : %& N'(emer 2)%*

N'm'r $ekam "e+is : ))2)7%7

II! ANAMNESIS

Aut'anamnesis +an All'anamnesis 'leh kakak pasien.

Keluhan u%ama /

Kejang

Keluhan %ambahan /

Nyeri kepala

Ri$a)a% (en)a+i% se+aran /

Keluhan kejang seluruh tuuh sejak * hari S"$S. "enurut kakak pasien, saat kejang

kepala mengha+ap ke atas, ke+ua mata mel't't +an keempat angg'ta gerak kaku +iikuti

+engan kel'nj'tan pa+a ke empat angg'ta gerak. "ulut ti+ak erusa, li+ah ti+ak

tergigit, +an pasien ti+ak meng'mp'l. Kejang terja+i selama 2- menit seanyak %7 kali

+alam sehari. Seelum kejang pasien sa+ar +an mengeluh pusing kepala. /iantara

kejang pasien sa+ar +an tampak keingungan, namun kejang terakhir ti+ak a+a

pemulihan kesa+aran sehingga pasien +i a!a ke I0/. Kejang seperti ini pernah +i

alami nya pertama kali sekitar %) tahun yang lalu. pasien pernah er'at namun ti+ak

2


3/30

rutin. Selama +i $S pasien ti+ak mengeluhkan kejang. Pasien menyangkal a+anya

+emam, mual, muntah +an trauma seelum terja+inya serangan kejang. 1A1 +an 1AK

+alam atas n'rmal.

Ri$a)a% Pen)a+i% Dahulu /

Pasien mempunyai ri!ayat kejang erulang sejak %) tahun yang lalu. $i!ayat trauma

kepala ti+ak a+a. $i!ayat jantung, /", hipertensi, str'ke, maag ti+ak a+a.

Ri$a)a% Pen)a+i% Keluara /

#i+ak a+a angg'ta keluarga atau sanak sau+ara pasien yang men+erita kejang erulang.

Ri$a)a% aleri /

Pasien menyangkal a+anya alergi terha+ap 'at atau makanan tertentu.

Ri$a)a% sosial dan +ebiasaan /

Pasien ti+ak memiliki keiasaan tertentu. #i+ak mengk'nsumsi 'at-'atan terlarang,

mer'k'k atau minum alk'h'l.

III! PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum /Se+ang

Tanda i%al

#ekanan /arah : Kiri : %%)7) mmhg

Kanan : %%)7) mmhg

Na+i : Kiri : 3)4menit reguler

Kanan : 3)4menit reguler

5$ : %))4menit reguler

$espirasi : 2)4menit

3


4/30

Suhu : ,& '6

S%a%us eneralis

Kepala :Normochepal

"ata : 6A -- SI -- $68 99 $6#8 99 Is'k'r

#5# : Septum +e(iasi hi+ung -;, Sekret --;, epistaksis --;,serumen

--;, sekret --;, +arah --;.

K01 : #i+ak a+a pemesaran

Paru :


5/30

Kernig >135 >135

1ru+=inski II - -

Sara> Kranial :

Kanan Kiri

N!I N'rmal N'rmal

N! II

eri'r 1aik 1aik

". 8e(at'r Palpera 1aik 1aik

N!

Sens'rik


6/30

N! II #i+ak a+a +e(iasi

li+ah

#i+ak a+a +e(iasi

li+ah

Mo%ori+ /

Kanan Kiri

Ke+ua%an

Ekstremitas atas * *

Ekstremitas a!ah * *

Tonus

Ekstremitas atas N N

Ekstremitas a!ah N NTro5i

Ekstremitas atas N N

Ekstremitas a!ah N N

Re5le+s

Bisi'l'gis

1iseps

#riseps

Patella

A?hilles

9 9

Pat'l'gis5'>>mann- #r'mner

1ainski D 1ainski 0r'up

- -

Sensori+ /

Kanan +iri

Raba halus

E+s%remi%as a%as 9 9

E+s%remi%as ba$ah 9 9

N)eriE+s%remi%as a%as 9 9


Suhu



e%ar



6


7/30

Funsi +oordinasi /

Ma%a Terbu+a Ma%a Ter%u%u(

Romber N N

Kanan KiriDisdiado+o+inesis - -

Tes #ari6hidun N N

Tes %umi%6lu%u% N N

Rebound Phenomen - -

I! USU7AN PEMERIKSAAN PENUN8AN

- Pemeriksaan elektr'lit : kalsium, magnesium : untuk menapis a+anya

gangguan meta'lik

- Pemeriksaan gula +arah : kea+aan hiperglikemi +an hip'glikemi +apat

men?etuskan terja+inya SE.

- Pemeriksaan la'rat'rium kimia +arah : >ungsi hati +an ginjal

- Analisis gas +arah : m'nit'ring 'ksigenasi +an (entilasi +an untuk

menemukan a+anya keti+ak seimangan asam asa. Keja+ian kejang umum

terja+i pa+a asi+'sis meta'lik.

- $'ntgen th'rak : untuk melihat a+anya aspirasi +an mengetahui p'sisi

en+'trakeal tue.

- Pungsi lumal : ila a+a in+ikasi in>eksi pa+a SSP

- EE0 : 5asil ele?tr'en?ephal'gram EE0, seuah tes yang mengukur impuls

listrik +i 'tak; mungkin menunjukkan pelepasan epileptik yang

mempengaruhi seluruh 'tak +iseut pelepasan umum;

- Head 6# S?an : menge(alusi lesi struktural +alam 'tak seperti tum'r 'tak,

in>ark, ases +an per+arahan yang +apat men?etuskan SE. 6# s?an n'n

k'ntras +i pilih seagai pr'se+ur emergensi pa+a pasien SE.

7


8/30

- "$I : +i in+ikasikan pa+a >ase akut SE kejang umum.+apat melihat >'kus

epileptik untuk melihat a+anya lesi aru.

! DIANOSIS KER8A

DIANOSIS K7INIS / Status epileptikus t'nik kl'nik umum 0enerali=e+ t'ni?

?l'ni?;

DIANOSIS TOPIS / K'rteks sereri

DIANOSIS ETIO7OI / I+i'patik

I! PENATA7AKSANAAN

Prehos(i%al 9are /

%. 6ek A16

2. 1erikan antik'n(ulsan /ia=epam (alium; melalui I< atau per rektal.

"i+a='lam (erse+; seagai 'psi pengguanaan melalui intramsukular

+an intranasal.

"os(i%al 9are /

%. 6ek A16

2. Pemasangan jalur I< i+ealnya pa+a (ena yang esar agar 'at +apat

ekerja +engan ?epat, masukan *) ml 'lus +e4tr'se *) i( +an %))

mg thiamin, kemu+ian ila kejang ti+ak erhenti +alam &-* menit

mulai masukkan anti k'n(ulsan. /alam kea+aan terja+i int'ksikasi

'at, tamahkan nal'4'n ),& F 2,) mg I< ke +alam +e4tr'se.

. "asukkan +ia=epam ),%* mgkg; atau l'ra=epam ),% mgkg; i(

selama * menit, 'leh juga menggunakan >'sphenit'in atau

phenit'in. B'sphenit'in leih +isarankan karena memiliki man>aat

yaitu ekerja leih ?epat +an mengurangi resik' iritasi pemuluh

+arah purple glove sindrom; pa+a penggunaan phenit'in.

B'sphenit'in +ierikan %*-2) mg PE, se+angkan phenit'in %3-2)

mgkg. Jangan pernah ?ampurkan phenit'in ke +alam +e4tr'se *,

masukkan ke Na6l ),G saja, untuk meminimalisir resik' presipitasi

kristal.&. Pastikan jalan na>as eas +an terk'ntr'l. Pasang intuasi pa+a

pasien tertentu. K'reksi gangguan meta'lik. K'ntr'l hipertermia.

*. Jika kejang tetap erlanjut setelah 2) menit, tamahkan >'sphenyt'in

%)mg PEkg I< atau phenit'in %) mgkg I


9/30

7. Seagai alternati> phen'arital terse+ia : (alpr'at, le(etira?etam,

pr'p'>'l, mi+a='lam, pent'arital, ketamin.

3. Jika kejang terus erlanjut gunakan general anastesi.

Pemilihan OAE /

8ini % : en='+ia=epinCAE lini pertama ekerja ?epat mengakti>kan aksi 0A1A, suatu

neur'transmiter +i SSP yang menyeakan terja+inya akti(itas kejang. E>ek ini

hanya sementara +an memiliki keteratasan.

alaupun +ia=epam paling >amiliar +alam praktek sehari-hari namun

k'nsensus neur'l'gist +an epilept'l'gist mengatakan 8'ra=epam leih aik

karena +istriusi +alam tuuhnya ?ukup lama.

Untuk terapi a!al penggunaan l'ra=epam leih e>ekti> +ian+ing

penggunaan phenit'in sen+irian. #etapi l'ra=epam ti+ak leih e>ekti> +i an+ing

phen'arital +ia=epam 9 phenit'in.

%. 8'ra=epam1anyak +isarankan 'leh neur'l'gis karena aksi kerja nya leih panjang

+i SSP. Kurang larut +alam lemak +i an+ing +ia=epam, +an se+ikit leih

lama *-%) menit untuk menghentikan kejang. /istriusi nya leih se+ikit

+ian+ing +ia=epam. 8'ra=epam +i keluarkan leih lamat +ari 'tak +i

an+ing +ia=epam. Penting untuk mengk'ntr'l tensi pasien setelah

memasukan 'at ini.

/'sis : &-%) mg melalui Iisi'l'gi, anat'mi +an +asar

eti'l'gi.2 1er+asarkan 'ser(asi pa+a pasien yang menjalani m'nit'ring video-

electroencephalography (EEG)selama epis'+e kejang, k'mp'nen t'nik-kl'nik terakhir

satu sampai +ua menit +an jarang erlangsung leih +ari lima menit.21atas amang

untuk memuat +iagn'sis ini 'leh karenanya harus turun +ari lima sampai sepuluh

menit.

1anyaknya jenis status epileptikus sesuai +engan entuk klinis epilepsi: statuspetitmal, status psik'm't'r, +an lain-lain. 1iasanya ila status epileptikus ti+ak isa

+iatasi +alam satu jam, su+ah akan terja+i kerusakan jaringan 'tak yang permanen. Cleh

karena itu, gejala ini harus +apat +ikenali +an +itanggulangi se?epat mungkin. $ata-rata

%* pen+erita meninggal, !alaupun peng'atan +ilakukan se?ara tepat. 8eih kurang

)-3) pen+erita yang eas +ari kejang setelah leih +ari % jam akan men+erita ?a?at

neur'l'gis atau erlanjut menja+i pen+erita epilepsi

1er+asarkan k'mpleksitas +ari penyakit ini, Status Epileptikus ti+ak hanya penting

untuk menghentikan kejang tetapi i+enti>ikasi peng'atan penyakit +asar merupakan

agian utama pa+a penatalaksanaan Status Epileptikus

.

2!2 De5inisi S%a%us E(ile(%i+us

Pa+a k'n(ensiEpilepsy Foundation of America EBA; %* tahun yang lalu, status

epileptikus +i+e>inisikan seagai kea+aan +imana terja+inya +ua atau leih rangkaian

kejang tanpa a+anya pemulihan kesa+aran +iantara kejang atau akti(itas kejang yang

11


12/30

erlangsung leih +ari ) menit. Se?ara se+erhana +apat +ikatakan ah!a jika

sese'rang mengalami kejang persisten atau sese'rang yang ti+ak sa+ar kemali selama

lima menit atau leih harus +ipertimangkan seagai status epileptikus.

2!; E(idemioloi S%a%us E(ile(%i+us

Status epileptikus merupakan suatu masalah yang umum terja+i +engan angka

keja+ian kira-kira ).))) F %).))) kasus +ari status epileptikus t'nik-kl'nik umum

yang terja+i +i Amerika Serikat setiap tahunnya. Pa+a sepertiga kasus, status

epileptikus merupakan gejala yang timul pa+a pasien yang mengalami epilepsi

erulang. Sepertiga kasus terja+i pa+a pasien yang +i+iagn'sa epilepsi, iasanya karena

keti+akteraturan +alam memakan 'at antik'n(ulsan. "'rtalitas yang erhuungan

+engan akti(itas kejang sekitar %-2 persen, tetapi m'rtalitas yang erhuungan +engan

penyakit yang menyeakan status epileptikus kira-kira %) persen. Pa+a keja+ian

tahunan menunjukkan suatu +istriusi im'+al +engan pun?ak pa+a ne'natus, anak-

anak +an usia tua.

/ari +ata epi+emi'l'gi menunjukkan ah!a eti'l'gi +ari Status Epileptikus +apat

+ikateg'rikan pa+a pr'ses akut +an kr'nik. Pa+a usia tua Status Epileptikus keanyakan

sekun+er karena a+anya penyakit serer'(askuler, +is>ungsi jantung, +ementia. Pa+a

Negara miskin, epilepsy merupakan keja+ian yang tak tertangani +an merupakan angka

keja+ian yang paling tinggi.

2!< E%ioloi S%a%us E(ile(%i+us

Status epileptikus +apat +iseakan 'leh eragai hal. Se?ara klinis +an

er+asarkan EE0, status epileptikus +iagi menja+i lima >ase. Base pertama terja+i

mekanisme k'mpensasi, seperti peningkatan aliran +arah 'tak +an cardiac output,

peningkatan 'ksigenase jaringan 'tak, peningkatan tekanan +arah, peningkatan laktat

serum, peningkatan gluk'sa serum +an penurunan p5 yang +iakiatkan asi+'sis laktat.

Peruahan syara> re(ersiel pa+a tahap ini. Setelah ) menit, a+a peruahan ke >ase

ke+ua, kemampuan tuuh era+aptasi erkurang +imana tekanan +arah, p5 +an gluk'sa

serum kemali n'rmal. Kerusakan syara> irre(ersiel pa+a tahap ini. Pa+a >ase ketiga

akti(itas kejang erlanjut mengarah pa+a terja+inya hipertermia suhu meningkat;,

perurukan perna>asan +an peningkatan kerusakan syara> yang irre(ersiel.

Akti(itas kejang yang erlanjut +iikuti 'leh mi'kl'nus selama tahap keempat,

ketika peningkatan perna>asan yang uruk memerlukan mekanisme (entilasi. Kea+aan

ini +iikuti 'leh penghentian +ari seluruh klinis akti(itas kejang pa+a tahap kelima, tetapi

kehilangan syara> +an kehilangan 'tak erlanjut.

12


13/30

Kerusakan +an kematian syara> ti+ak seragam pa+a status epileptikus, tetapi

maksimal pa+a lima area +ari 'tak lapisan ketiga, kelima, +an keenam +ari k'rteks

sereri, sereellum, hip'kampus, nukleus thalamikus +an amig+ala;. 5ip'kampus

mungkin paling sensiti> akiat e>ek +ari status epileptikus, +engan kehilangan syara>

maksimal +alam ='na Summer. K'mplikasi terja+inya status epileptikus +apat +ilihat

+ari tael 2

"ekanisme yang tetap +ari kerusakan atau kehilangan syara> egitu k'mpleks +an

meliatkan penurunan inhiisi akti(itas syara> melalui resept'r 0A1A +an

meningkatkan pelepasan +ari glutamat +an merangsang resept'r glutamat +engan

masuknya i'n Natrium +an Kalsium +an kerusakan sel yang +iperantarai kalsium.

E%ioloi s%a%us e(ile(%i+us

Alk'h'l

An'ksia

Antik'n(ulsan-!ith+ra!al

Penyakit ?erer'(askular

Epilepsi kr'nik

In>eksi SSP

#'ksisitas 'at-'atan

"eta'lik

#rauma

tum'r

2!. Fa+%or risi+o dan Klasi5i+asi

Bakt'r risik' +an klasi>ikasi status epileptikus a+alah satu pertiga kasus terja+i pa+a

epilepsi erulang, satu pertiga pa+a kasus epilepsi yang ti+ak teratur meminum 'atantik'n(ulsan, pa+a usia keanyakan tipe sekun+er karena a+anya +emensia, penyakit

serer'(askular, +an +is>ungsi jantung.

Klasi>ikasi status epileptikus penting untuk penanganan yang tepat, karena

penanganan yang e>ekti> tergantung pa+a tipe +ari status epileptikus. Pa+a umumnya

status epileptikus +ikarakteristikkan menurut l'kasi a!al angkitan, area tertentu +ari

k'rteks Partial onset; atau +ari ke+ua hemis>er 'tak Generalied onset;, kateg'ri

13


14/30

utama lainnya ergantung pa+a pengamatan klinis yaitu, apakah k'n(ulsi atau n'n-

k'n(ulsi.

1anyak pen+ekatan klinis +iterapkan untuk mengklasi>ikasikan status epileptikus.

Satu (ersi mengkateg'rikan status epileptikus er+asarkan s%a%us e(ile(%i+us umum

t'nik-kl'nik, mi'kl'nik, asens, at'nik, akinetik; +an s%a%us e(ile(%i+us (arsialse+erhana atau k'mpleks;.


15/30

Setiap kejang erlangsung +ua sampai tiga menit, +engan >ase t'nik yang

meliatkan 't't-'t't aksial +an pergerakan perna>asan yang terputus-putus. Pasien

menja+i sian'sis selama >ase ini, +iikuti 'leh hyperpnea retensi 6C2. A+anya

takikar+i +an peningkatan tekanan +arah, hyperpire$sia mungkin erkemang.

5iperglikemia +an peningkatan laktat serum terja+i yang mengakiatkan penurunan

p5 serum +an asi+'sis respirat'rik +an meta'lik. Akti(itas kejang sampai lima kali

pa+a jam pertama pa+a kasus yang ti+ak tertangani.

Status Epileptikus Kl'nik-#'nik-Kl'nik #lonic-"onic-#lonic Status

Epilepti$us;

A+akalanya status epileptikus +ijumpai +engan akti(itas kl'nik umum

men+ahului >ase t'nik +an +iikuti 'leh akti(itas kl'nik pa+a peri'+e ke+ua.

Status Epileptikus #'nik "onic Status Epilepti$us;

Status epilepsi t'nik terja+i pa+a anak-anak +an remaja +engan kehilangan

kesa+aran tanpa +iikuti >ase kl'nik. #ipe ini terjai pa+a ense>al'pati kr'nik +an

merupakan gamaran +ari%eno&-Gestaut Syndrome.

15


16/30

Status Epileptikus "i'kl'nik.

1iasanya terlihat pa+a pasien yang mengalami ensel'>ati. Sentakan

mi'kl'nus a+alah menyeluruh tetapi sering asimetris +an semakin

memuruknya tingkat kesa+aran. #ipe +ari status epileptikus ti+ak iasanya pa+a

ensel'>ati an'ksia erat +engan pr'gn'sa yang uruk, tetapi +apat terja+i pa+a

kea+aan t'ksisitas, meta'lik, in>eksi atau k'n+isi +egenerati>.

Status Epileptikus Asans

1entuk status epileptikus yang jarang +an iasanya +ijumpai pa+a usia

puertas atau +e!asa. A+anya peruahan +alam tingkat kesa+aran +an status

presen seagai suatu kea+aan mimpi dreamy state; +engan resp'n yang lamat

seperti menyerupai 'slo motion movie+an mungkin ertahan +alam !aktu

peri'+e yang lama. "ungkin a+a ri!ayat kejang umum primer atau kejang

asens pa+a masa anak-anak. Pa+a EE0 terlihat akti(itas pun?ak 5=

m'n't'nus monotonous * H spi$e; pa+a semua tempat. $esp'n terha+ap status

epileptikus 1en='+ia=epin intra(ena +i+apati.

2!> Dianosis dan (emeri+saan (enun#an

/iagn'sa +ilakukan +engan ?epat +alam !aktu * F %) menit. 5al yang pertama kita

lakukan a+alah:

anamnesis

ri!ayat epilepsi, ri!ayat men+erita tum'r, in>eksi 'at, alk'h'l, penyakit

serer'(askular lain, +an gangguan meta'lit. Perhatikan lama kejang, si>at

kejang >'kal, umum, t'nikkl'nik;, tingkat kesa+aran +iantara kejang, ri!ayat

16


17/30

kejang seelumnya, ri!ayat kejang +alam keluarga, +emam, ri!ayat persalinan,

tumuh kemang, +an penyakit yang se+ang +i+erita.

Pemeriksaan >isik

pemeriksaan neur'l'gi lengkap meliputi tingkat kesa+aran penglihatan +an

pen+engaran re>leks >isi'l'gis +an pat'l'gi, lateralisasi, papil e+ema akiat

peningkatan intrakranial akiat tum'r, per+arahan, +ll. Sistem m't'rik yaituparestesia, hipestesia, anestesia.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan la'rat'rium yaitu +arah, elektr'lit, gluk'sa, >ungsi ginjal

+engan urin analisis +an kultur, jika a+a +ugaan in>eksi, maka +ilakukan

kultur +arah +an

Imaging yaitu 6# S?an +an "$I untuk menge(aluasi lesi struktural +i

'tak

6t S?an 6'mpute+ #'m'graphy S?an; kepala +an "$I

"agneti? $es'nan?e Imaging; kepala a+alah untuk melihat apakah a+a

atau ti+aknya kelainan struktural +i'tak.

In+ikasi 6# S?an kepala a+alah:

- Semua kasus serangan kejang yang pertama kali +engan +ugaan a+a

kelainan struktural +i 'tak.

- Peruahan serangan kejang.

- A+a +e>isit neur'l'gis >'kal.

- Serangan kejang parsial.

- Serangan kejang yang pertama +iatas usia 2* tahun.

- Untuk persiapan 'perasi epilepsi.

6# S?an kepala ini +ilakukan ila pa+a "$I a+a k'ntra in+ikasi

namun +emikian pemeriksaan "$I kepala ini merupakan pr'se+ur

pen?itraan 'tak pilihan untuk epilepsi +engan sensiti(itas tinggi +an leih

spesi>ik +ian+ing +engan 6# S?an. Cleh karena +apat men+eteksi lesi

ke?il +i'tak, skler'sis hip'kampus, +isgenesis k'rtikal, tum'r +an

hemangi'ma ka(ern'sa, maupun epilepsi re>rakter yang sangat mungkin

+ilakukan terapi peme+ahan. Pemeriksaan "$I kepala ini iasanya

meliputi:#% +an #2 !eighte+H +engan minimal +ua irisan yaitu irisan

a4ial, irisan ?'r'nal +an irisan saggital.

EE0 untuk mengetahui akti(itas listrik 'tak +an +ilakukan se?epat

mungkin jika pasien mengalami gangguan mental.

17


18/30

Pemeriksaan penunjang yang paling sering +ilakukan a+alah

pemeriksaan elektr'ense>al'gra>i EE0;. Pemeriksaan EE0 rutin

seaiknya +ilakukan perekaman pa+a !ktu sa+ar +alam kea+aan

istirahat, pa+a !aktu ti+ur, +engan stimulasi >'tik +an hiper(entilasi.

Pemeriksaam EE0 ini a+alah pemeriksaan la'rat'rium yang penting

untuk memantu +iagn'sis epilepsi +engan eerapa alasan seagaierikut.

%. Pemeriksaan ini merupakan alat +iagn'stik utama untuk

menge(aluasi pasien +engan serangan kejang yang jelas atau yang

meragukan. 5asil pemeriksaan EE0 akan memantu +alam memuat

+iagn'sis, megklari>ikasikan jenis serangan kejang yang enar +an

mengenali sin+r'm epilepsi.

2. /ik'minasikan +engan hasil pemeriksaan >isik +an neur'l'gi, p'la

epilepti>'rm pa+a EE0 spikes an+ sharp !a(es; sangat men+ukung

+iagn'sis epilepsi. A+anya gamaran EE0 yang spesi>ik seperti H-

5= spike-!a(e ?'mple4esH a+alah karakteristik kearah sin+r'm

epilepsi yang spesi>ik.

. 8'kalisasi +an lateralisasi >'kus epilept'genik pa+a rekaman EE0

+apat menjelaskan mani>estasi klinis +aripa+aHauraH maupun jenis

serangan kejang. Pa+a pasien yang akan +ilakukan 'perasi,

pemeriksaan EE0 ini selalu +ilakukan +engan ?ermat.

Sealiknya harus +iketahui pula ah!a ter+apat eerapa alasanketeratasan +alam menilai hasil pemeriksaan EE0 ini yaitu :

%. Pa+a pemeriksaan EE0 tunggal pa+a pertama kali pasien +engan

kemungkinan epilepsi +i+apat sekitar 2G-*) a+anya gel'mang

epilepti>'rm, apaila +ilakukan pemeriksaan ulang maka

persentasinya meningkat menja+i *G-G2 . Sejumlah ke?il pasien

epilepsi tetap memperlihatkan hasil EE0 yang n'rmal, sehingga

+alam hal ini hasil !a!an?ara +an pemeriksaan klinis a+alah penting

sekali.

2. 0amaran EE0 yang an'rmal interiktal isa saja ti+akmenunjukkan a+anya epilepsi sea hal +emikian +apat terja+i pa+a

seagian ke?il 'rang-'rang n'rmal 'leh karena itu hasil pemeriksaan

EE0 saja ti+ak +apat +igunakan untuk menetapkan atau menia+akan

+iagn'sis epilepsi.

. Suatu >'kus epilept'genik yang terl'kalisasi pa+a pemeriksaan EE0

mungkin saja +apat eruah menja+i multi>'kus atau menyear

se?ara +i>us pa+a pasien epilepsi anak.

18


19/30

&. Pa+a EE0 a+a +ua jenis kelainan utama yaitu akti(itas yang lamat

+an epilepti>'rm, ila pa+a pemeriksaan EE0 +ijumpai aik

gamaran epilepti>'rm +i>us maupun yang >'kus ka+ang-ka+ang

+apat memingungkan untuk menentukan klasis>ikasi serangan

kejang ke+alam serangan kejang parsial atau serangan kejang umum.

Pungsi lumar, +apat kita lakukan jika a+a +ugaan in>eksi 6NS atau

per+arahan suara?hn'i+.

2!? Dianosis bandin

%. $eaksi k'n(ersi

2. syn?'pe

2!@ Pena%ala+sanaan

Sampai saat ini elum a+a k'nsensus aku penatalaksanaan SE erkaitan +engan

pemilihan 'at +an +'sis. #i+ak a+a 'at yang i+eal untuk tatalaksana SE. 1anyak

penulis setuju ah!a l'ra=epam ),% mgkg11; atau +ia=epam ),%* mgkg11; +apat

+ierikan pa+a tahap a!al, +isusul >enit'in %*-2) mg kg11; atau >'s>enit'in %3-2)

mgkg11;. Jika en='+ia=epin +an >enit'in gagal, >en'arital +apat +ierikan +engan

+'sis 2) mgkg11, namun harus men+apatkan perhatian khusus karena +apat

menyeakan +epresi pernapasan. Jika kejang tetap

erlanjut, pertimangkan pemerian anestesi umum, +apat +igunakan agen seperti

mi+a='lam, pr'p'>'l, atau pent'arital.

An%i+on,ulsan U%ama

%. Ben'arital : +'sis 2-& mgkg11hari

2. Phenit'in : *-3 mgkg11hari

. Karamasepin : 2) mgkg11hari

&. jika terakumulasi +alam tuuh pa+a pemerian erulang. /ia=epam

+engan +'sis *-%) mg intra(ena +apat menghentikan kejang pa+a sekitar 7* kasus.

/ia=epam +apat +ierikan se?ara intramuskuler atau rektal. E>ek samping termasuk

+epresi pernapasan, hip'tensi, se+asi, iritasi jaringan l'kal. Sangat erp'tensi hip'tensi

19


20/30

+an +epresi napas jika +ierikan ersamaan 'at antiepilepsi lain, khususnya ariturat.

alaupun +emikian, +ia=epam masih merupakan 'at penting +alam manajeman SE

karena e>eknya yang ?epat +an erspektrum luas.

7orae(am

8'ra=epam merupakan pilihan g'l'ngan en='+ia=epin untuk menajemen SE.8'ra=epam ere+a +engan +ia=epam +alam eerapa hal. Cat ini kurang larut +alam

lemak +ian+ingkan +ia=epam +engan !aktu paruh +ua hingga tiga jam +ian+ingkan

+ia=epam yang %* menit, sehingga mempunyai +urasi leih lama. 8'ra=epam juga

mengikat resept'r GA+Aergic leih kuat +aripa+a +ia=epam, sehingga +urasi aksinya

leih lama. E>ek antik'n(ulsan l'ra=epam erlangsung -%2 jam pa+a rentang +'sis &-3

mg. Agen ini erspektrum luas +an erhasil menghentikan kejang pa+a 7*-3) kasus.

E>ek sampingnya sangat i+entik +engan +ia=epam. Cleh karena itu, l'ra=epam juga

merupakan pilihan untuk manjemen SE.

Midaolam

"i+a='lam merupakan g'l'ngan en='+ia=epin yang ereaksi ?epat, penetrasi ?epat

mele!ati sa!ar +arah 'tak, +an +urasi yang singkat. "i+a='lam +apat +igunakan

seagai agen alternati> untuk SE re>rakter. alau pun mi+a='lam jarang merupakan

pilihan per tama untuk kejang akut +i Amerika Serikat, 'at ini sangat umum +igunakan

+i Er'pa.

2! Aen An%i+on,ulsan

Feni%oin

Benit'in merupakan salah satu 'at yang e>ekti> meng'ati kejang akut +an SE.

/isamping itu, 'at ini sangat e>ekti> pa+a manajemen epilepsi kr'nik, khususnya pa+a

kejang umum sekun+er +an kejang parsial. Keuntungan utama >enit'in a+alah e>ek

se+asinya yang minim. Namun, sejumlah e>ek samping serius +apat mun?ul seperti

aritmia +an hip'tensi, khususnya pa+a pasien

+i atas usia &) tahun. E>ek terseut sangat +ihuungkan +engan pemerian 'at yang

terlalu ?epat. /i samping itu, iritasi l'kal, >leitis, +an pusing +apat mun?ul pa+a

pemerian intra(ena. Benit'in seaiknya ti+ak +i?ampur +engan +ekstr'sa *,

melainkan salin n'rmal untuk menghin+ari pementukan kristal.

Fos5eni%oin

B's>enit'in a+alah pro-drug +ari >enit'in yang larut +alam air yang akan +ik'n(ersi

menja+i >enit'in setelah +ierikan se?ara intra(ena. Seperti >enit'in, >'s>enit'in

+igunakan +alam tatalaksana kejang akut t'nik-kl'nik umum atau parsial. B's>enit'in

+ik'n(ersi menja+i >enit'in +alam !aktu 3 sampai %* menit. /imeta'lisme 'leh hati

+an mempunyai !aktu paruh %& jam. Karena %,* mg >'s>enit'in ekui(alen +engan % mg

>enit'in, maka +'sis, k'nsentrasi, +an ke?epatan in>us intra(ena +igamarkan seagai

phenytoin e,uivalent PE;. /'sis a!al %* sampai 2) mg PE per kg11, +an +ierikan

20


21/30

+engan ke?epatan %*) mg PE per menit, ke?epatan pemerian in>us tiga kali leih ?epat

+ari >enit'in intra(ena. B's>enit'in leih +isukai, karena ekerja leih ?epat +an iritasi

(ena yang leih minimal menghin+ari risik'purple-glove syndromeyang terja+i pa+a

>enit'in;. E>ek samping +ari >'s>enit'in termasuk parestesia +an pruritus, namun

mun?ul jika +ierikan +alam pemerian yang terlalu ?epat. Pemerian intra(ena

+ihuungkan +engan hip'tensi, sehingga monitoring jantung +an tekanan +arah yangketat +ilakukan. alaupun >'s>enit'in leih aik +aripa+a >enit'in, namun

kelemahannya a+alah harga yang mahal +an ti+ak ter+apat +i semua rumah sakit.

;! &arbi%ura%

Fenobarbi%al

Ben'arital +igunakan setelah en='+ia=epin atau >enit'in gagal meng'ntr'l SE.

%oading dose %* sampai 2) mg per kg11. Karena >en'arital +'sis tinggi ersi>at

se+ati>, pr'teksi jalan napas sangat penting, +an risik' aspirasi merupakan perhatian

khusus. Ben'arital intra(ena juga +ihuungkan +engan hip'tensi sistemik. Jika+ilakukan pemerian intramuskuler, maka +ilakukan pa+a 't't esar, seperti gluteus

ma&imus /e>i sit neur'lgis permanen +apat timul jika +iinjeksikan er+ekatan +engan

+isara> tepi. Saat ini, untuk penanganan SE re>rakter leih sering +igunakan agen lain

mi+a='lam, pr'p'>'l, pent'arital; +aripa+a >en'arital.

Pen%obarbi%al

"erupakan ariturat kerja singkat yang ersi>at se+ati>, hipn'ti>, +an esi>at

antik'n(ulsan. /igunakan hanya untuk SE re>rakter, jika agen lain gagal untuk

menghentikan kejang. Pasien memutuhkan intuasi +an +ukungan (entilasi.

/ian+ingkan >en'arital, pent'arital mempunyai penetrasi yang leih ?epat +an

!aktu paruh yang leih singkat, sehingga +apat sa+ar leih ?epat +ari k'ma ketika

penyapihan eaning;. E>ekti(itas pent'arital leih tinggi +aripa+a pr'p'>'l +alam

mengakhiri SE re>rakter. Suatu stu+i men+apatkan tingkat keerhasilan pent'arital

yang tinggi G2 +engan peran+ingan 3) untuk mi+a='lam +an 7 untuk

pr'p'>'l;. Namun +emikian, sangat +ihuungkan +engan tingginya ke ja+ian hip'tensi

+ian+ingkan mi+a='lam +an pr'p'>'l 77 (s &2 +an );.

Pro(o5olPr'p'>'l merupakan suatu senya!a >en'lik yang ti+ak erhuungan +engan 'at

antik'n(ulsan

lain. Pr'p'>'l sangat larut +alam lemak, sehingga +apat ereaksi +engan ?epat,

mempunyai si>at anestesi jika +ierikan se?ara intra(ena +engan +'sis %-2 mgkg11,

sangat e>ekti> +an n'nt'ksik. 1eerapa pulikasi melap'rkan penggunaan in>us jangka

panjang pr'p'>'l +apat +i terapkan pa+a SE. Pr'p'>'l +apat menyeakan +epresi napas

+an +epresi sereral, sehingga memutuhkan intuasi +an (entilasi. 5ip'tensi mungkin

memutuhkan penatalaksanaan segera. Penggunaan jangka panjang atau +'sis tinggi

21


22/30

* mgkgjam +alam &3 jam; +apat menyeakan asi+'sis, aritmia jantung, +an

ra+'mi'lisis propofolinfusion syndrome; yang >atal, khususnya

pa+a anak usia mu+a, sehingga pr'p'>'l seaiknya ti+ak +igunakan +igunakan pa+a

kel'mp'k ini.

Tapering offPa+a pasien yang +itatalaksana +engan in>us k'ntinu 'at antiepilepsi harus +iteruskan

%2 sampai 2& jam setelah kejang erhenti. Jika selama peri'+e tapering off ter+apat

kejang, maka peng'atan +engan in>us k'ntinu harus +iperpanjang +engan

memperhatikan a+anya kejang aik se?ara klinis maupun EE0. Jika ti+ak a+a kejang,

maka tapering off +apat +iteruskan.

PENE7O7AAN STATUS EPI7EPTIKUS KONU7SIF

Penelolaan sebelum sam(ai di Rumah Sa+i%

Pemerian en='+ia=epine re?talmi+a='lam u??al merupakan terapi yang utama selama

+iperjalanan menuju rumah sakit. Segera panggil amulans pa+a k'n+isi erikut:

- 1angkitan erlanjut * menit setelah 'at emergensi +ierikan

- Pen+erita memiliki ri!ayat sering mengalami angkitan serialangkitan

k'n(ulsi(us.

- #er+apat kesulitan m'nit'r jalan napas, pernapasan, sirkulasi, atau tan+a (ital lain.

#erapi CAE harus +ierikan ersama sama +engan terapi emergensi. Pilihan 'at

tergantung +ari terapi seelumnya, tipe epilepsi, +an klinis. Apapun CAE yang +igunakanseelumnya, harus +ilanjutkan +engan +'sis penuh. 1ila phenit'in atau Phen'arital telah

+ierikan pa+a terapi emergensi, +'sis rumatan +apat +ierikan se?ara 'ral atau intra(ena

+engan m'nit'r ka+ar 'at +alam serum. CAE rumatan lain +apat +ierikan +engan +'sis

l'a+ing per'ral. 1ila pasien su+ah eas angkitan selala %2-2& jam +an terukti ka+ar 'at

+alam plasma a+ekuat, maka 'at anestesi +apat +iturunkan perlahan.

Tabel 1 Pr't'k'l penanganan status epileptikus k'n(ulsi>

Pemeri+saan Umum

S%adium 1 B0610 meni%C

SE DiniPertahankan patensi jalan napas +an resusitasi

1erikan 'ksigen

Periksa >ungsi kar+i'respirasi

Pasang in>use

S%adium 2 B06;0 meni%C

"'nit'r pasien

Pertimangkan kemungkinan k'n+isi n'n epilepti?

#erapi antiepilepsi emergensi

22


23/30

Pemeriksaan emergensi lihat +i a!ah;

1erika gluk'sa /*) *) ml; +anatau thiamine 2*) mg i.( ila a+a ke?urigaan

penyalahgunaan alk'h'l atau +e>isiensi nutrisi

#erapi asi+'sis ila ter+apat asi+'sis erat

S%adium ;B06=0 meni%C SE Mene%a(

Pastikan eti'l'giSiapkan untuk rujuk ke I6U

I+enti>ikasi +an terapi k'mplikasi me+is yang terja+i

+an m'nit'r EE0

"'nit'r tekanan intrakranial ila +iutuhkan

1erikan antiepilepsi rumatan jangka panjang

Pemeri+saan UmumPemeri+saan emerensi

Pemeriksaan gas +arah, gluk'sa, >ungsi li(er, >ungsi ginjal, kalsium, magnesium, +arah

lengkap, >aal hem'stasis, ka+ar 'at antiepilepsi. 1ila +iperlukan pemeriksaan

t'ksik'l'gi ila penyea status epileptikus ti+ak jelas. B't' t'raks +iperlukan untuk

e(aluasi kemungkinan aspirasi. Pemeriksaan lain tergantung k'n+isi klinis, isa

meliputi pen?itraan 'tak +an +an pungsi lumal

Pena$asan

Cser(asi status neur'l'gis, tan+a (ital, E60, i'kimia, gas +arah, pemekuan +arah,

+an ka+ar CAE. Pasien memerlukan >asilitas I6U penuh +an +ira!at 'leh ahli anestesi

ersama ahli neur'l'gi.

"'nit'r EE0 perlu pa+a status epileptikus re>rakter. Pertimangkan kemungkinankan

status epilepsi n'nk'n(ulsi>. Pa+a status epileptikus k'n(ulsi> re>rakter, tujuan utama

a+alah supresi akti(itas epileptik pa+a EE0, +engan tujuan sekun+er a+alah

mun?ulnya p'la urst suppressi'n.

Tabel 2 CAE untuk status epileptikus k'n(ulsi>

23


24/30

S%adium (remoni%or Bsebelum +e

rumah sa+i%C

SE Dini

SE Mene%a(

SE Re5ra+%er

/ia=epam %)-2) mg per rektal, +apat

+iulangi %* menit kemu+ian ila kejang

masih erlanjut, atau mi+a='lam %) mg

+ierikan intrau??al elum terse+ia +i

In+'nesia. 1ila angkitan erlanjut, terapi

seagai erikut.

8'ra=epam intra(ena; ),%

mgkg11 +apat +ierikan & mg 'lus,

+iulang satu kali setelah %)-2) menit;.

1erikan CAE yang iasa +igunakan ila

pasien su+ah pernah men+apat terapiCAE

1ila angkitan masih erlanjut terapi

seagai erikut +ia!ah ini.

Phenyt'in i.( +'sis '> %*-%3 mgkg

+engan ke?epatan pemerian *) mgmenit

+anatau 'lus Phen'arital %)-%* mgkg

i.( +engan ke?epatan pemerian %))

mgmenit.

Anestesi umum +engan salah satu 'at

+ia!ah ini:

- Pr'p'>'l %-2 mgKg11 'lus,

+ilanjutkan 2-%) mgkgjam +ititrasi naik

sampai SE terk'ntr'l

- "i+a='lam ),%-),2 mgkg 'lus,

+ilanjutkan ),)*-),* mgkgjam +ititrasi

naik sampai SE terk'ntr'l

- #hi'pental s'+ium -* mgkg 'lus ,

+ilanjut -* mgkgjam +ititrasi naik

sampai terk'ntr'l

Setelah penggunaan 2- hari ke?epatanharus +iturunkan karena saturasi pa+a

lemak.

Anastesi +ilanjutkan sampai %2-2& jam

setelah angkitan klinis atau ektr'gra>is

terakhir, kemu+ian +'sis +iturunkan

perlahan

24


25/30

SU"1E$ : PE$/CSSI 2)%&, PE/C"AN #A#A8AKSANA EPI8EPSI

Tinda+an/

1! O(erasi

In+ikasi 'perasi :

a. B'kal epilesi yang intraktael terha+ap 'at 'atan

. Sin+r'ma Epilepsi >'kal +an simpt'matik

Kon%raindi+asi/

K'ntrain+ikasi as'lut

a. Penyakit neur'l'gik yang pr'gresi> aik meta'li? maupun +egenerati>;

. Sin+r'ma epilepsi yang enigna, +imana +iharapkan terja+i remisi

+ikemu+ian hari

25


26/30

K'ntrain+ikasi relati>:

a. Keti+ak patuhan terha+ap peng'atan

. Psik'sis interiktal

?. "ental retar+asi

Jenis jenis 'perasi:

a. Cperasi reseksi pa+a mesial temp'ral l'e, ne'k'rtikal

. /isk'neksi : k'rpus kal's't'mi, multiple supial transe?ti'n

?. 5emispherekt'mi

+. Stimulasi Ner(us (agus

8ENIS PE7AANAN

%. $a!at jalan

2. $a!at inap

Indi+asi ra$a% /

%. Status Epileptikus

2. 1angkitan erulang

. Kasus 1angkitan Pertama

&. Epilepsi intraktael

7AMA PERA*ATAN

%. Pa+a kasus ukan status epileptikus: pasien +ira!at sampai +iagn'sis +apat

+itegakkan

26


27/30

2. Pa+a status epileptikus: pasien +ira!at sampai kejang +apat +iatasi +an pasien

kemali ke kea+aan seelum status

2!10 Kom(li+asi s%a%us e(ile(%i+us

Ctak

Peningkatan #ekanan Intra Kranial

Ce+ema sereri

#r'm'sis arteri +an (ena 'tak

/is>ungsi k'gniti>

0agal 0injal

.yoglo!inuria/ rha!domiolisis

0agal Na>as

Apn'e

Pneum'nia

5ip'ksia, hiperkapni

0agal na>as

Pelepasan Katek'lamin

5ipertensi

Ce+ema paru

Aritmia

0lik'suria, +ilatasi pupil

5ipersekresi, hiperpireksia

Jantung

5ip'tensi, gagal jantung, tr'm'em'lisme

"eta'lik +an Sistemik

27


28/30

/ehi+rasi

Asi+'sis

5iperhip'glikemia

5iperkalemia, hip'natremia

Kegagalan multi'rgan

I+i'patik

Braktur, tr'm'pleitis, /I6

2!11 Pronosis

Pr'gn'sis status epileptikus a+alah tergantung pa+a penyea yang men+asari

status epileptikus. Pasien +engan status epileptikus akiat penggunaan antik'n(ulsan

atau akiat alk'h'l iasanya pr'gn'sisnya leih aik ila penatalaksanaan +ilakukan

+engan ?epat +an +ilakukan pen?egahan terja+i k'mplikasi. Pasien +engan meningitis

seagai eti'l'gi maka pr'gn'sis tergantung +ari meningitis terseut.

28


29/30

&A& III

KESIMPU7AN

Status Epileptikus se?ara >isi'l'gis +i+e>enisikan seagai akti(itas epilepsi tanpa

a+anya n'rmalisasi lengkap +ari neur'kimia +an h'me'stasis >isi'l'gis +an memiliki

spektrum luas +ari gejala klinis +engan eragai pat'>isi'l'gi, anat'mi +an +asar

eti'l'gi.

Status Epileptikus merupakan suatu kega!at+aruratan me+is yang harus

+itangani segera +an se?epat mungkin, karena meliatkan pr'ses >isi'l'gis pa+a sistem

h'me'stasis tuuh, kerusakan syara> +an 'tak yang +apat mengakiatkan kematian.

Penanganannya ti+ak hanya menghentikan kejang yang se+ang erlangsung, tetapi jugaharus mengi+enti>ikasi penyakit +asar +ari status terseut. Umur, jenis kejang, eti'l'gi,

jenis kelamin perempuan, +urasi +ari status epileptikus, +an lamanya +ari 'nset sampai

penanganan merupakan >akt'r pr'gn'stik penting.

/engan +itetapkannya atau leih +ipahaminya +asar +ari pat'>is'l'gi penyakit

ini +an a+anya k'nsensus mengenai penatalaksanaan Status Epileptikus, maka

+iharapkan pr'gn'sa pasien yang mengalami kasus ini +apat menja+i leih aik.

29


30/30

Da5%ar (us%a+a

%. Status Epileptikus. A(ailale at: http:!!!.pe+iatrik.?'misi).php

pagehtmlDhkateg'rip+tD+irekt'rip+tD>ilep+>)Dp+>Dhtml)%2%&-

gt>y2)G.htm. A??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))

2. Pat'>isi'l'gi status epileptikus. A(ailale at:

http:!!!.s?ri+.?'m+'?**)%))Pat'>isi'l'gi-Status-Epileptikus. a??esse+

'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))

. /iagn'sis an+ing status epileptikus. A(ailale at:

http:''ks.g''gle.?'.i+''ks

i+tK2>BEK2L>'6DpgPA2)7&DlpgPA2)7&D+@+iagn'sis9an+ing9status9

epileptikusDs'ur?elD'tsPh(6U$CpDsig$?MJ=%NU$%Nu4NauK?

)/S@62ADhli+DsaDeie%4##3Cn1&a0rAeI=Cn//LD(e+)663LA

E!A!O('nepageD@status2)epileptikusD>>alse. A??esse+ 'n: N'(emer,%G 2)%*.2).))

&. Status epileptikus. A(ailale at: http:?'-ass.l'gsp't.?'m2))3)tan+a-+an-

gejala-psikiatri.html. a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))

*. Status epileptikus. A(ailale at: http:a+?.mj.?'m?'ntent7G%73B%.large.jpg.

a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))

. Status Epileptikus. A(ailale at: http:!!!.s?ri+.?'m+'?%&)%G%"akalah-

E"S-Status-Epiletikus-/an-SJS. a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))

7. Kel'mp'k stu+i epilepsi. Perhimpunan /'kter Spesialis Sara> In+'nesia

PE$/CSSI;.Pedoman "atala$sana Epilepsi. 2)%&.

3. Status epilepti?us. A(ailale at :

http:eme+i?ine.me+s?ape.?'marti?le%%&&2-'(er(ie!Oa2.A??esse+ 'n

N'(emer , 22 2)%*. %%.))
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.scribd.com/doc/55010066/Patofisiologi-Status-Epileptikushttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://adc.bmj.com/content/79/1/78/F1.large.jpghttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://emedicine.medscape.com/article/1164462-overview#a2http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.scribd.com/doc/55010066/Patofisiologi-Status-Epileptikushttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://adc.bmj.com/content/79/1/78/F1.large.jpghttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://emedicine.medscape.com/article/1164462-overview#a2

case report status epileptikus

Documents