Struma Nodusa Non Toksik

Ahmad Fatahillah (030.09.006)Dewi Fitriani (030.09.067)

Identitas Pasien• Nama : Ny. SF• Umur : 29 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan: Ibu rumah tangga• Status : Menikah• Agama : Islam• Alamat : Jalan Otista III dalam Rt 04/03

Cipinang Cempedak. Jakarta Timur• No RM : 03488871• Tanggal masuk : 29 Maret 2015• Tanggal pemeriksaan : 30 Maret2015• Tanggal operasi : 30 Maret 2015

Keluhan Utama

Benjolan pada leher kanan sejak 2 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Benjolan• Benjolan pada leher kanan sejak 2 tahun SMRS. Saat

pertama muncul benjolan sekitar 1 cm, benjolan semakin membesar, teraba padat dan tidak terasa nyeri. Lalu benjolan terus membesar sampai sekarang tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.

• Regional• Penekanan pada leher (-)• Nyeri menelan (-)• Perubahan suara (-)• Sesak nafas (-)

• Sistemik • Demam (-)• Batuk pilek (-)• Cepat haus (-)• Mudah lelah (-)• Mudah berkeringat (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat HT (-) DM(-)

Riwayat Keluarga

• Keponakan pasien mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Pengobatan

• Pasien belum pernah mengobati keluhannya tersebut dengan obat apapun

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentis

TD : 130/80 mmHg Nadi : 88x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,20C

KEPALA•Bentuk : Normocephaly•Rambut : Lebat, hitam, tidak mudah

rontok.•Wajah : Simetris•Kulit : Kecoklatan, terasa hangat.•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, sekret -/-. Exophthalmos -/-, pergerakan simetris.

• Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

• MulutMukosa : LembabLidah: Merah muda, hygiene baikGigi : LengkapGusi : Merah muda

• TenggorokanTonsil: T1-T1 tenangFaring : Hiperemis (-)

LEHER• Inspeksi : Trakea terletak di tengah. leher

tidak simetris, nampak massa, kemerahan (-). massa nampak bergerak pada saat menelan.

• Palpasi : Teraba massa pada sisi medial dextra anterior colli. konsistensi kenyal, ukuran diamter ± 5 cm, permukaan rata, berbatas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Pembesaran KGB (-)

• Perkusi : Tidak dilakukan.• Auskultasi : Bruit (-)

THORAX• Jantung• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.• Palpasi : Iktus kordis teraba

pada garis midklavikularis kiri intercostal 5.

• Perkusi : Tidak dilakukan.• Auskultasi : S1S2 murni, murmur (-),

gallop (-).

ABDOMEN• Inspeksi : Datar, pergerakan simetris.• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak

ditemukan adanya massa, hepar dan limpa tidak teraba.

• Perkusi : Timpani.• Auskultasi : Bising usus (+) normal.

ANUS/GENITALIA• Tidak dilakukan pemeriksaan.

EKSTREMITAS• Tremor (-), deformitas, akral hangat, edema (-),

capilarry refill < 2 detik.

Pemeriksaan LaboratoriumNama Hasil Nilai normal

Lekosit 6,8 ribu/uL 5 - 10 ribu/uL

Hemoglobin 11,6 g/dL 12 - 14 g/dL

Hematokrit 31,80 % 37 - 47 %

Trombosit 199 ribu/uL 150 - 400 ribu/uL

PT 15,9 detik 12 - 18 detik

APTT 33,8 detik 20 - 40 detik

Gula darah Sewaktu 93 mg/dL 60 - 110 mg/dL

Pemeriksaan penunjang

•Foto Thoraks : Normal

•USG Tiroid : Struma nodusa soliter dextra degenerasi kistik multiple bersepta ukuran 6x4,7x3,5 cm dan vaskularisasi minimal. Tiroid kiri dbn.

Resume

• Seorang perempuan 29 tahun datang ke poli bedah RSUD Bekasi dengan keluhan benjolan pada leher kanan sejak 2 tahun SMRS. Saat pertama muncul, benjolan seukuran 1 cm, benjolan terus menerus dan tidak nyeri.

• Benjolan terus membesar sampai sekarang dengan diamter ± 5 cm teraba lunak tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.

• Pemeriksaan fisik ditemukan:▫TD : 130/80 mmHg ▫Nadi : 88x/menit▫RR : 20x/menit▫Suhu : 36,20C

• Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, status generalis dalam batas normal.

• Status lokalis teraba massa medial dextra anterior colli dengan diamter ± 5 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak terfiksir, permukaan rata, bergerak saat menelan, tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.

Diagnosis

•Diagnosis Kerja : Struma Nodusa Non-Toksik Dextra

•Diagnosis Banding : Hashimoto tiroiditis

Penatalaksanaan•Operatif : Isthmolobektomi •Terapi post operatif : keterolac 3x1 ranitidin 3x1

Tinjauan Pustaka

Anatomi

• Terletak pada leher bagian bawah disebelah anterior trakea

• Terdiri dari 2 lobus lateral yang dihubungkan oleh sebuah isthmus

• Ukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm, dan berkisar10-20 gr

• Menghasilkan hormon Tiroksin (T4)Triiodotironin

(T3)Kalsitonin

Anatomi

Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:1. A. Thyroidea superior 2. A. Thyroidea inferior 3. Terkadang masih pula terdapat A.thyroidea ima

cabang langsung dari aorta atau A.anonyma

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:4. V. Thyroidea superior (bermuara di V.jugularis

interna)5. V. Thyroidea medialis (bermuara di V.jugularis

interna)6. V. Thyroidea inferior (bermuara di V.anonyma kiri)

Aliran limfe terdiri dari 2 jalur:1. Jalur KGB intraglandularis2. Jalur KGB extraglandularis

Kedua jalur ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. Jugularis. Dari sekitar V.jugularis ini diteruskan ke limfanoduli mediastinum superior

Persarafan kelenjar tiroid:3. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis

media dan inferior4. Parasimpatis, yaitu N.laryngea superior dan N. Laryngea

recurrens (cabang N.vagus) N. Laryngea superior dan inferior sering cedera waktu

operasi akibatnya pita suara terganggu

Definisi

Struma adalah pembesaran kelenjar yang disebabkan oleh kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Berdasarkan fisiologis

Eutiroidisme

• Keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebebkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada dibawah normal sedangkan kelenjar hifofisis menghasilkan TSH

Hipotiroidisme

• Kelainan struktural / fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang

• Gejala: BB naik, sulit konsetrasi, konstipasi, gerak lamban, rambut rontok, menstruasi berlebihan

Hipertiroidisme

• Tirotoksitosis/ Graves diseases, yaitu sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik tiroid yang berlebihan.

• Gejala: BB turun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelahan, jantung berdebar, tremor, exoftalmus, diare, haid tidak teratur, atrofi otot, rambut rontok

Klasifikasi Struma

• Menurut American Society for Study of Goiter membagi :▫Struma Non Toxic Nodusa▫Struma Non Toxic Diffusa ▫Struma Toxic Nodusa▫Struma Toxic Diffusa

*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

Berdasarkan klinis• Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

• Struma Difusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah

• Penyebab: Graves disease• Bisa menyebabkan krisis tirotoksik gejalanya

yaitu: rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, asulit berbicara, koma, dapat meninggal.

Struma Difusa Toksik

• Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

• Benjolan teraba satu atau lebih (struma multinodular toksik)

Struma Nodusa Toksik

• Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus tanpa gejala-gejala hipertiroid.

• Goiter endemik terjadi karena defisiensi yodium dalam diet. Kejadian goiter endemik sering terjadi di derah pegnungan, seperti di himalaya, alpens, daerah dengan ketersediaan yodium alam dan cakupan pemberian yodium tambahan belum terlaksana dengan baik

Struma Difusa Non

Toksik

• Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbentuk nodular tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Struma Nodusa Non

Toksik (SNNT)

Struma nodusa non toksik (SNNT) • Pada umumnya pasien dengan Struma Nodusa Non-

toksik tidak bergejala atau asimptomatis karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme.

• Pada penegakan diagnosis SNNT adalah tidak adanya gejala toksik yang disebabkan oleh perubahan kadar hormon tiroid, dan pada palpasi dirasakan adanya pembesaran kelenjar tiroid pada salah satu lobus.

• Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.

• Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.

• Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral.

• Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan.

• Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor.

• Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.

Diagnosis BENTUK DAN FAAL

• BENTUK

Bentuk kista : Struma kistik• Mengenai 1 lobus• Bulat, batas tegas, permukaan

licin, sebesar kepalan• Kadang Multilobaris• Fluktuasi (+)

Bentuk Noduler : Struma nodusa• Batas Jelas• Konsistensi kenyal sampai

keras• Bila keras curiga neoplasma,

umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

Bentuk diffusa : Struma diffusa• Batas tidak jelas• Konsistensi biasanya kenyal,

lebih kearah lembek

Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa• Tampak pembuluh darah • Berdenyut• Auskultasi : Bruit pada

neoplasma dan struma vaskulosa

• Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Diagnosis

•FAAL▫Eutiroid▫Hipotiroid▫Hipertiroid

•Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : ▫Nontoksik : Eutiroid/hipotiroid▫Toksik : Hipertiroid

Anamnesis• Pada anamnesis, keluhan utama yang diutarakan oleh

pasien bisa berupa benjolan di leher yang sudah berlangsung lama, maupun gejala-gejala hipertiroid atau hipotiroidnya.

• Jika pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher, maka harus digali lebih jauh apakah pembesaran terjadi sangat progresif atau lamban, disertai dengan gangguan menelan, gangguan bernafas dan perubahan suara.

• Setelah itu baru ditanyakan ada tidaknya gejala-gejala hiper dan hipofungsi dari kelenjer tiroid. Perlu juga ditanyakan tempat tinggal pasien dan asupan garamnya untuk mengetahui apakah ada kecendrungan ke arah struma endemik.

• Sebaliknya jika pasien datang dengan keluhan ke arah gejala-gejala hiper maupun hipofungsi dari tiroid, harus digali lebih jauh ke arah hiper atau hipo dan ada tidaknya benjolan di leher

Pemeriksaan Fisik• Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio coli anterior,

yang paling pertama dilakukan adalah inspeksi, dilihat apakah pembesaran simetris atau tidak, timbul tanda-tanda gangguan pernapasan atau tidak, ikut bergerak saat menelan atau tidak.

• Pada palpasi sangat penting untuk menentukan apakah bejolan

tersebut benar adalah kelenjar tiroid atau kelenjar getah bening. Perbedaannya terasa pada saat pasien diminta untuk menelan. Jika benar pembesaran tiroid maka benjolan akan ikut bergerak saat menelan, sementara jika tidak ikut bergerak maka harus dipikirkan kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan Fisik• Status Lokalis :

▫ Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan: Lokasi : lobus kanan, lobos kiri, ismus Ukuran : dalam sentimeter, diameter

panjang Jumlah nodul : satu (uninodosa) atau lebih dari

satu (multinodosa) Konsistensinya : kistik, lunak, kenyal, keras Nyeri : ada nyeri atau tidak pada saat

dilakukan palpasi Mobilitas : ada atau tidak perlekatan

terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoidea

Pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan Fisik• Dibagi ke dalam derajat:

▫ Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar

dari normal Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal,

tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan▫ Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat

hanya kalau kepala ditegakkan▫ Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala

normal▫ Derajat III : terlihat pada jarak jauh

• Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:

▫ Konsistensi keras, sukar digerakkan▫ Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,

walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

▫ Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.

▫ 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid

▫ Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.

▫ Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

▫ Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign).

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam mendiagnosis penyakit tiroid terbagi atas :• Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid.

Pemeriksaan untuk mengetahui kadar T3 dan T4 serta TSH paling sering menggunakan teknik radioimmunoassay (RIA) dan ELISA dalam serum atau plasma darah. Kadar normal T4 total pada orang dewasa adalah 50-120 ng/dl. Kadar normal untuk T3 pada orang dewasa adalah 0,65-1,7 ng/dl.

• Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid yang ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Seperti antibodi tiroglobulin dan thyroid stimulating hormone antibody.

Pemeriksaan Radiologis Foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi

trakea atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. Foto rontgen leher posisi AP dan lateral biasanya menjadi pilihan.

USG tiroid yang bermanfaat untuk menentukan jumlah nodul, membedakan antara lesi kistik maupun padat, mendeteksi adanya jaringan kanker yang tidak menangkap iodium dan bisa dilihat dengan scanning tiroid.

FNAB. Pemeriksaan histopatologis akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

- Scanning Tiroid dasarnya adalah presentasi uptake dari I 131 yang didistribusikan tiroid. Dari uptake dapat ditentukan teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid (distribusi dalam kelenjar). Uptake normal 15-40% dalam 24 jam. Dari hasil scanning tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu

1. Cold nodule bila uptake nihil atau kurang dari normal dibandingkan dengan daerah disekitarnya, ini menunjukkan fungsi yang rendah dan sering terjadi pada neoplasma.

2. Warm nodule bila uptakenya sama dengan sekitarnya, menunjukkan fungsi yang nodul sama dengan bagian tiroid lain.

3. Hot nodule bila uptake lebih dari normal, berarti aktifitasnya berlebih dan jarang pada neoplasma.

PenatalaksanaanTindakan Pembedahan• Indikasi operasi pada struma adalah : • Struma difus toksik yang gagal dengan

terapi medikamentosa• Struma uni atau multinodosa dengan

kemungkinan keganasan• Struma dengan gangguan kompresi• Kosmetik

Kontraindikasi pada operasi struma :• Struma toksik yang belum dipersiapkan

sebelumnya• Struma dengan dekompensasi kordis dan

penyakit sistemik lain yang belum terkontrol• Struma besar yang melekat erat ke

jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma.

• Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna, maka dibedakan apakah kasus tersebut operable atau inoperable.

• Bila kasus yang dihadapi adalah inoperable maka dilakukan tidakan biopsi insisi untuk keperluan pemeriksaan histopatologis. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna yang operable atau suspek benigna dapat dilakukan tindakan isthmolobektomi atau lobektomi. Jika setelah hasil PA membuktikan bahwa lesi tersebut jinak maka operasi selesai, tetapi jika ganas maka harus ditentukan terlebih dahulu jenis karsinoma yang terjadi.

• Komplikasi pembedahan tiroid :–Perdarahan dari A. Tiroidea superior–Dispneu–Paralisis N. Rekurens Laryngeus. Akibatnya

otot-otot laring terjadi kelemahan–Paralisis N. Laryngeus Superior. Akibatnya

suara penderita menjadi lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi M. Krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi saat operasi

Thank you