Oleh :Agus Subhan, S.Ked

70 2009033

Pembimbing :dr. Latifah, Sp.KJ M.Kes

Nama : Tn. NUsia : 28 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : menikahSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaPendidikan : Tamat SMPPekerjaan : WiraswastaAgama: IslamAlamat: JL. KI Mrogan, KertapatiDatang ke RS : Sabtu, 21 Juni 2014 Cara ke RS : Diantar keluargaTempat Pemeriksaan: Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

Riwayat psikiatri diperoleh dari:Autoanamnesis dengan penderita pada Sabtu, 21 Juni 2014.Autoanamnesis dengan penderita pada Senin, 23 Juni 2014Alloanamnesis dengan kakak penderita pada Sabtu, 21 Juni 2014. Sebab UtamaMengamuk dan meresahkan lingkungan ( membawa sajam )

Riwayat Gangguan Psikiatrik SebelumnyaDisangkal

Riwayat Kondisi Medis UmumRiwayat trauma kapitis (-).Riwayat asma (-)Riwayat demam tinggi (-)Riwayat thypoid (-)Riwayat malaria (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat kejang (+) saat usia 4 tahun

Penggunaan Zat PsikoaktifPenderita tidak pernah mengkonsumsi

alkohol dan menggunakan zat-zat psikoaktif, namun penderita merokok (3 bungkus/hari)

• R. PremorbidBayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun.Anak : Periang, ramah, banyak teman.Remaja : Periang, ramah, banyak teman.Dewasa : Pendiam, ramah, teman

 • Situasi Kehidupan SekarangSelama ini, pasien tinggal dengan ibunya dan keluarga

lain, pasien sering mengganggu dan mengejar tetangga.

• Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit

yang sama tidak ada.

• Persepsi tentang Diri dan KehidupanPenderita merasa tidak sakit dan tidak ada masalah

Deskripsi Umum• Penampilan : Penderita adalah seorang laki-laki berusia

28 tahun, berambut lurus hitam pendek dan berpakaian rapi menggunakan kemeja coklat, celana bahan hitam, serta sandal jepit.

Perilaku dan aktivitas psikomotor : Selama wawancara pasien duduk dengan tenang di kursi. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik, emosinya pun terkendali

Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

Mood dan AfekMood : EutimikAfek : labilKeserasian : SesuaiEmpati : sukar dirabarasakan

• Pembicaran Bicara lancar, spontan, jumlah cukup, volume suara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dan isi pembicaraan kadang dapat dimengerti.

• Gangguan Persepsi :halusinasi auditorik (+) merasa ada suara laki-laki yang

memberikan arahan dan visual (+) melihat ada jin yang dikendalikan oleh dirinyaPikiran :Proses dan bentuk pikiran : Produktivitas :Pikiran yang cepat dan menjawab dengan cepatKontinuitas :asosiasi longgarHendaya berbahasa :tidak ada

Isi pikiran :Preokupasi :rencana pembunuhan jika pasien merasa ada yang menganggunyaGangguan pikiran :ditemukan waham kebesaran dan waham curiga

• Kesadaran dan KognisiKesadaran compos mentis, orientasi baik, daya ingat b.d.d,

konsentrasi dan perhatian baik, mampu menolong diri sendiri.

• Impulsivitas : Tidak terkendali

Daya NilaiDaya nilai sosial :

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat.

Uji daya nilai :Terganggu, karena pasien kurang mampu

membedakan antara nyata dan ridak nyata. Pasien mengatakan bawa dia adalah seorang paranormal.

Penilaian realita :RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.Tilikan :

Derajat 1, menyangkal menderita penyakit

• Taraf Dapat DipercayaSecara umum, dapat dipercaya baik alloanamnesis

maupun auto anamnesis

Status InternusKeadaan umum: cukup stabilKesadaran : compos mentisTanda vital : TD : 132/79 mmHg N: 75 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,0 0CKepala, Thorax, Abdomen,

Ekstremitas dalam batas normal

Status NeurologikusGCS: 14

E: membuka mata spontan (4)V: bingung (4)M: gerakan sesuai perintah (6)

• Fungsi sensorik : tidak terganggu• Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

• Ekstrapiramidal Sindrom :Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan

rigiditas (-).• Refleks Fisiologis : normal• Refleks Patologis : tidak ditemukan reflex patologis

5 5

5 5

n n

n n

Gangguan kejiwaan >> diketahuinya ada kejadian pencetus perubahan prilaku dan psikologi, ada tanda khas, ada dystress dan dysability dalam kehidupan sehari-hari

GMO (F00 – F09) >> disingkirkan karena tidak ada gangguan pada status internus dan neurologi

Gg. Mental Akibat Zat Psikoaktif (F10-F19) >> disingkirkan karena tidak ada riwayat konsumsi NAPZA dan alkohol

AKSIS I : Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual. Gangguan isi pikir yaitu waham curiga, waham kebesaran dan juga tidak pernah mengalami perasaan sedih atau senang yang berlebihan dan menetap dalam periode tertentu. Gejala tersebut dialami pasien selama kurang lebih dari 5 tahun, dan belum pernah berobat, sehingga dapat digolongkan kedalam gangguan psikotik kelompok skizofrenia(F20). berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0).

AKSIS II : Ciri Kepribadian Emosional tak stabil >> os bertindak secara impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensinya

AKSIS III : tidak ada diagnosis AKSIS IV : Lingkungan SosialAKSIS V : GAF Scale 20-11 >> bahaya

mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional tak stabil

Aksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Lingkungan sosialAksis V : GAF Scale 20-11

• Organobiologik Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.Tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang

menyebabkan gangguan jiwa.

PsikologikMood : EutimikAfek : LabilKeserasian : SerasiEmpati : sukar dirabarasakan

Gangguan persepsi: halusinasi auditorik dan visual

Isi pikir: preokupasi (+) rencana bunuh diri dan pembunuhan ,

Ditemukan waham curiga dan waham kebesaran, serta keinginan untuk membunuh orang yang dicurigainya menjelek-jelekkannya

RTA:Terganggu

Tilikan: Derajat 1

Keluarga Penderita tinggal berenam bersama ibu, dan dan keluarga lainnya. Menurut keluarga, sejak ± 5 tahun yang lalu pasien mulai melamun dan merasa sedih setelah mengetahui pacarnya menikah dengan laki-laki lain.

Quo ad vitam : bonamQuo ad functionam : bonamQuo ad sanasionam : bonam

PsikofarmakaAnti psikotik atipikal golongan antagonis dopamin serotoninRisperidone dengan dosis 0,02 mg/kgBB, dengan berat badan

penderita sekitar 50 kg, maka bagi penderita diberikan sekitar 1 mg per oral. Onset kerja obat berkisar sekitar ± 12 jam, maka penderita diberikan 2 x 1 tab 1 mg per hari.

AntikolinergikTrihexyphenidyl dengan dosis 2- 5 mg/kgBB dibagi dalam 2

sampai 4 dosis harian, dengan berat badan penderita sekitar 50 kg, maka bagi penderita diberikan sekitar 2 mg per oral 2x2 mg. Onset kerja obat berkisar sekitar ± 12 jam.

Cont….

BenzodiazepineLorazepam dengan tablet 0,5 mg diberikan per oral 2 x 0,5 mg. onset kerja obat berkisar sekitar ± 8 jam

Psikoterapi1. Terhadap penderitaa. Memberikan edukasi terhadap penderita agar

memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.

b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

Psikoterapi2. Terhadap keluargaa. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan

menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.

b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

Islam menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab,

“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).