Laporan Kasus Kegawatdaruratan Tetanus

Disusun oleh:Dr. Mariza Gebrilla

INTERNSHIPRUMAH SAKIT UMUM CILEGON2013

BAB IPendahuluan

Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dengan gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman Clostridium tetani yang dapat membawa kematian bagi penderita tersebut. Kebanyakan kasus tetanus yang terjadi dihubungkan dengan jejas traumatis. Luka tembus yang diakibatkan oleh benda kotor, seperti paku, injeksi tidak steril, gigitan binatang,abses (termasuk abses gigi), ulkus kulit kronis, luka bakar, fraktur terbuka dll. Luka yang terkontaminasi oleh spora menyebabkan tetanus, infeksi terjadi ketika spora menjadi aktif, berkembangbiak dan menghasilkan toksin ( tetanolisin dan tetanospasmin ) yang berefek pada otot dan saraf sehingga menyebabkan otot berkontraksi terus menerus (spasme). Cirri khas kejang pada penyakit tetanus tanpa disertai penurunan kesadaran.

DEFINISITetanus adalah penyakit infeksi akut dengan kelainan neurologis yang disebabkan oleh suatu eksotoksin ( tetanospasmin ) yang dihasilkan kuman anaerob Clostridium tetani.

ETIOLOGITetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yang bersifat : Basil gram positif dengan spora yang ujungnya berbentuk drumstick Obligat anaerob ( bentuk vegetatif bila berada di lingkungan aerob) Dapat bergerak menggunakan flagella Spora dapat tahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan Menghasilkan eksotoksin (tetanopasmin dan tetanolisin) yang dapat merusak neuromuscular junction, merusak leukosit dan menghancurkan sel darah merah Dapat ditemukan di tanah, debu, feses manusia atau binatang

PATOGENESISClostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia melalui luka yang tidak bersih, luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka gigitan manusia atau binatang, luka suntikan, luka bakar. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui ueterus setelah persalinan atau abortus provokatus, pada bayi baru lahir kuman tersebut masuk melalui umbilicus setelah pemotongan tali pusar tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Tetanus terjadi sesudah spora yang sedang tumbuh masuk kedalam luka dan memperbanyak diri serta berubah menjadi bentuk pregetatif kemudian mengeluarkan eksotoksin yaitu tetanolisin dan tetanospasin. Tetanolisin dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi local untuk berkembangnya kuman. Tetanusspasmin yang terdiri dari protein toksik terhadap sel syaraf akan melekat erat pada neuromuscular junction perifer kemudian bergerak kebalikan hantaran akson dari tempat infeksi ke korno anterior medulla spinalis, kemudian berpindah ke presinaps dan menghambat pelepasan glisin dan GABA yang merupakan transmitter inhibisi pada penghambatan presinaps. Hal ini mengakibatkan tidak terbukanya saluran anion sehingga meningkatkan eksiatsi neuron posinoptik sehingga terjadinya spasme pada otot agonis dan antagonis. Tetanuspasmin sangat mudah diikat oleh syaraf dan akan mencapai syaraf melaui 2 cara, yaitu:1. Secara vokal: toksin diabsorbsi mioneural junction pada ujung syaraf perifer atau motorik melalui axis silindris ke kornoanterior susunan syaraf pusat dan susunan syaraf perifer2. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh lympe lalu ke sirkulasi darah dan seterusnya ke susunan syaraf pusat. GEJALA KLINIK

Masa inkubasi biasanya 7-21 hari, tetapi dapat beberapa minggu pada infeksi ringan, namun rata-rata masa inkubasi berkisar 7hari. Makin lama masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan dan begitupun sebaliknya. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus kemudian menjalar keseluruh tubuh. Kekakuan tetanus sangat khas yaitu : dengan tinju menggenggam, kedua tangan fleksi dan hiperekstensi kaki, fleksi pada telapak kaki, tubuh kaku melengkung.(opstotonus).Dalam 48 jam tetanus akan menjadi jelas dengan adanya gejala-gejala sebagai berikut :1. trismus, karena spasme otot-otot mastikasi.2. kaku kuduk.3. ketegangan otot dinding perut.4. kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksia yang terdapat di kornu anterior.5. risus sardonicus karena spasme otot muka, sudut mulut tertarik keatas, bibir tertekan kuat pada gigi.6. kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.7. spasme yang khas, yaitu badan yang kaku dengan opistotonus,ekstremitas inferior dalam kaeadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Penderita tetap sadar. Spasme mula-mula intermiten diselingi periode relaks. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertairasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramuskulus karena kontraksi yang kuat.8. asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada ototpernafasan dan laring.9. retensi urin dapat terjadi karena spasme otot sfingler kandung kemih. Fraktur kolumna vertebralis terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.10. panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir karena banyak energi metabolik dihabiskan oleh otot-otot spastik.11. biasanya terdapat leukositosis ringan.

Dikenal 3 bentuk klinis tetanus :

1. Tetanus generalisataGejala pertama yang dilihat dan dirasa oleh pasien adalah trismus karena kekuatan otot masseter dan berlanjut ke kaku kuduk, rigiditas abdomen serta spasme tetanik pada ekstremitas.trismus dapat menimbulkan spasme wajah yang dikenal dengan risus sardonikus, sedangkan karena spasme yang berlanjut dapat terjadi opistotonus (punggung melengkung). Penderita juga sangat terganggu oleh gangguan menelan, konstipasi, nyeri kepala, demam, berkeringat, gelisah dan gangguan pernafasan.

2. Tetanus lokalTerutama terjadi pada orang yang telah mendapat imunisasi, gejalanya berupa kaku persisten pada kelompok otot di tempat luka yang terkontaminasi oleh basil tetanus.3. Tetanus sefalikTerjadi pada otitis media atau luka trauma pada kepala, biasanya ada keterlibatan syaraf otak tersendiri (N III-XII).

Stadium Tetanusa. Stadium klinis pada anak dapat dibedakan 3 stadium:1. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang2. Trismus ( 14 hari. Onset< 6 hari. Trismus ringan . Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.Lokalisasi kekakuan dengan berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari

2. Derajat 2 : sedang. Inkubasi 10-14 hari.. Onset 3-6 hari.. Trismus ada dan disfagia adakekakuan umum dan gangguan pernafasan berat, ketakutan, asfiksia, keringat banyak dan takikardi.

SCORE PENILAIAN TETANUSSEVERITY INDEX (Philips and Lond)

Tolak ukur Nilai

Masa inkubasi: kurang 48 jam 5 2-5 hari 4 6-10 hari 3 11-14 hari 2 lebih 14 hari 1

Lokasi infeksi: internal/umbilical 5Leher, kepala, dinding tubuh 4Ekstremitas preksimal 3Ekstremitas distal 2Tidak diketahui 1

Imunisasi: tidak ada 10Mungkin ada/ibu mendapat 8Lebih 10 tahun yang lalu 4Kurang 10 tahun 2Proteksi lengkap 0

Faktor yang memberatkan:

Penykit atau trauma yang membahayakan jiwa 10Keadaan yang tidak langsungmembahayakan jiwa 8Keadaan yang tidak membahayakan jiwa 4Trauma atau penyakit ringan 2A.S.A**derajat 1

Penilaian:

1. Score 16 tetanus berat, memerlukan perawatan khusus yang intensif

DIAGNOSISDiagnosis cukup ditegakkan berdasarkan gejala klinis, karena pemeriksaan kuman C tetapi belum tentu berhasil. Anamnesis kemungkinan adanya kelainan yang dapat menunjukan tempat masuknya kuman tetanus seperti: adanya riwayat luka maupunkemungkinan lain sebagai tempat masuknya kuman, adanya trismus, risos sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut keras seperti papan dan atau kejang tanpa gangguan kesadaran cukup untuk menegakkan diagnosa.Pemeriksaan lab:

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, likour serebrospinal biasanya normal, jumlah leoksit normal atau meningkat bila disertai infeksi sekunder. Kultur kumn anaerob dan pemeriksaan mikroskopik dapat membantu tetapi Cl. tetani sulit untuk tumbuh, dan gambaran drumstickbasil gram positif sering tidak ditemukan

DIAGNOSIS BANDING

Abses parafaring, abses retrofaring, atau abses gigi Rabies Meningitis Keracunan striknin Hipokalsemia Reaksi obat lain, misalnya phenothiazine dan metoclopramid

KOMPLIKASI

1. Pada saluran pernafasanKarena spasme otot-otot pernafasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang menyebabkan asfiksia sekresi salifa serta sukarnya menelan air liur dan makanan minuman sehingga terjadi aspirasi pneumonia,atelektasis akibat obstruksi oleh secretPneumothorak dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi2. Pada kardio vascularAktivitas simpatis yang meningkat, takikardia, hipertensi, vasokontriksi perifer dan rangsangan miokardium3. Pada tulang dan ototKarena spasme otot yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot. Pada tulang dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang terus menerus terutama pada anak dan orang dewasa

4. Komplikasi yang lainLaserasi lidah akibat kejang, dekubitus karena pasien berbaring hanya pada satu posisi saja dan panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan mengganggu pusat pengaturan suhu

PENGOBATAN Prinsip pengobatan 1. mengatasi akibat eksotoksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat2. menetralisir toksin yang masih beredar didalam darah3. menghilangkan kuman penyebab

PENATALAKSANAAN TETANUSPemberian antitoksin tetanusPemberian serum dalam dosis terapeutik untuk ATS bagi orang dewasa adalah10.000-20.000 IU IM dan untuk anak 10.000 IU IM. Penatalaksanaan Luka Debridement : membuang benda asing dalam luka : sebaiknya dalam narkose : bersihkan dengan H2O2 dan biarkan luka terbuka Penanggulangan Kejang Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang. Saat ini prinsip tersebut ditinggalkan karena dengan pemberian anti kejang sudah dapat dicegah.

Jenis obatDosis anak-anakDosis orang dewasa

Fenobarbital (Luminal) Mula-mula 60-100 mg IM, kemudian 6x 30 mg per oral. Maks. 200 mg/hr3 x 100 mg IM

Klorpromazin(Largaetil)4-6 mg/kg BB/hr, mula-mula IM, kemudian per oral3 x 25 mg IM

Diazepam(Valium)Mula-mula 0.5-1 mg/kg BB IM, kemudian Per oral 1.5-4 mg/kg BB/hr, dibagi dalam 6 dosis.3 x10 mg IV

Klorhidratper rectal

Bila kejang belum juga teratasi dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxan) ditambah alat bantu pernafasan (ventilator). Cara ini hanya dapat dilakukan diruang perawatan khusus (ICU) dan dibawah pengawasan ahli anestesi.

Pemberian AntibiotikaDiberikan penisilin, dosis untuk orang dewasa 1.2 juta IU / 8 jam IM selama 5 hari dosis untuk anak-anak 50.000 IU / kg BB / Hari dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas.Bila alergi dengan penisilin diberikan tetrasiklin, dosis orang dewasa 4 x 500 mg/hr, untuk anak-anak 40 mg/kg/ BB/hr dibagi dalam 4 dosis.ATS hanya mengikat eksotokin dalam darah sedangkan untuk mencegah terbentuknya eksotokin dalam darah sedangkan untuk mencegah terbentuknya eksotokin baru maka sumbernya yaitu Clostridium tetani harus dilumpuhkan dengan antibiotika.

Perawatan penunjang Yaitu dilakukan tirah baring; diet per sonde, dengan asupan sebesar 2000 kal/hr untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kal/kg BB/hr untuk anak-anak; bersihkan jalan nafas secara teratur; (diukur dengan cm setiap hari), pemasukan dan pengeluaran cairan, temperatur, elektrolit, konsultasi kebagian lain bila perlu.

PENCEGAHAN1) Perawatan lukaTerutama pada luka tusuk, kotor atau luka yang tercemar dengan spora tetanus2) Imunisasi pasifDiberikan anti toksin, ada 2 bentuk anti toksin yaitu:a. ATS dari serum kudab. Tetanus Imunoglobium Human (TIGH) dosis 250-500 u i m pemberian sebaiknya didahului dengan tes kulit dan mata3) Imunisasi aktifDi Indonesia dengan adanya perogram pengembangan imunisasi (PPI) dapat menurunkan angka kesakitan dan angka kematian tetanusImunisasi tetanus biasanya dapat diberikan dalam DPT, DT atau TT DPT diberikan untuk imunisasi dasar DT diberikan untuk booster pada usia 5 tahun, diberikan pada anak dengan riwayat kejang dan demam TT diberikan pada ibu hamil bulan ke-5 dan ke-6 (trismeter ke2)

Sesuai dengan PPI, imunisasi dilakukan pada usia 2.4 dan 6 bulan sedangkan booster dilakukan pada usia 1.5-2 tahunDan usia 5 tahun dosis yang diberikan 0.5 cc tiap kali pemberian secara intramuskuler

Indikasi pemberian imunisasi

ImunisasiSebelumnyaLuka bersih Toksoid ATSLuka kotor Toksoid ATS

Tidak ada/udak pasti1 x DT atau DTP2 x DT atau DTP3 x DT/DTP atau lebihYa* tidakYa* tidakYa* tidakTidak+ tidakYa* yaYa* yaYa* yaTidak++ tidak

PROGNOSIS

Dipengaruhi oleh beberpa factor yang memperburuk: 1. Masa inkubasi kurang dari tujuh hari2. Usia lebih mudah dan usia lanjut3. frekuensi kejang yang tinggi4. Suhu tubuh yang tinggi5. Pengobatan yang terlambat6. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan7. Period of onset yang pendek8. Sepasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan

BAB IIIDENTITAS

Nama pasien : Tn. IUmur : 53 thJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku: BantenAlamat : CilegonPekerjaan: BuruhPendidikan: Tamat SDStatus Perkawinan: MenikahMasuk RS: 5 April 2013

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama: Tidak bisa membuka mulut sejak 2 hari SMRS Keluhan tambahan : Demam, leher dan punggung terasa kaku, terdapat bekas luka di jempol kaki kiri.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :Pasien mengeluh tidak dapat membuka mulut sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengalami demam naik , leher dan punggung terasa kaku.Sebelumnya 3 hari SMRS, luka yang terdapat di jempol kaki kiri pasien membengkak. Dan 1 minggu SMRS pasien mengaku pada jempol kaki kiri pernah terkena tusuk paku yang berkarat, namun pada saat itu hanya berobat ke bidan terdekat dan luka hanya dibersihan dan diberikan obat minum berupa antibiotik dan penghilang rasa nyeri. Hal ini baru pertama kali dialami pasien.Pasien tidak mengalami kejang dirumah, baik berupa kejang rangsang maupun kejang spontan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien menyangkal punya riwayat DM, hipertensi, alegi obat, asma dan penyakit jantung.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGARiwayat asma, penyakit jatung, hipertensi, stroke, DM pada keluarga juga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VitalKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisFrekwensi Nadi : 80x/menitFrekwensi Pernafasan : 16 x/menitSuhu tubuh : 38,2 O CTensi : 120 / 80 mmHg

Status GeneralisKepala : bulat, mesocephali, Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor simetris, refleks cahaya +/+Telinga : Lapang, serumen +/+Hidung : Lapang, sekret -/-, septum deviasi (-)Mulut:Mukosa bibir kering, lidah kering, trismus (+)Leher :Trakhea ditengah, kelenjar Getah bening tidak teraba Epistotonus (+)

ToraksInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetrisPalpasi : Stem fremitus kiri dan kanan samaPerkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonorAuskultasi : Bising napas dasar vesikuler,Ronki -/--, Wheezing -/- Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Perut datarAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Perut teraba keras, Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik. Perkusi : Timpani

Ekstremitas: Bentuk biasa,deformitas (-),akral hangat, capillary refill < 2 detik, oedem (-)Kulit : petekie (-)

Pemeriksaan LaboratoriumLeukosit : 15.800 / lHemoglobin: 12,2 g / dlHematokrit: 33 %Trombosit: 415.000 / lGDS : 99 mg / dlSGOT : 21 U / lSGPT : 30 U / lUreum: 30 mg / lKreatinin : 0,8 mg / dlNatrium : 144 mEg / lKalium: 4 mEg / lKlorida : 113 mEg / l

Diagnosis kerjaTETANUS

PENATALAKSANAAN

Pasang NGT Diet per NGT IVFD RL + Diazepam 3 amp 18 tpm IVFD D 5% + ATS 40.000 unit (hari pertama dan kedua) 20.000 unit ( hari ketiga) Metronidazol 3 x 500 mg Penicilin Procain 2 x 1.500.000 unit (5 hari) Ranitidin 2 x 1 amp

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo, Sumarmo P. Poorwo. Herry Garna, dkk. Buku Ajar Infeksi & PediatricTropis. Edisi Kedua. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Badan Penerbit IDAI,Jakarta. 2002. Hal 322 3292. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. IlmuKesehatan Anak. Jilid 2. Infomedika. Jakarta. 1986. Hal 568 573.3. http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/tetanus-pada-anak/4. Behrman, kligman, Arvin. Nelson. Ilmu kesehatan anak. Edisi 15. Vol. 2. EGC.Jakarta. 2000. Hal 1004 1007.5. http://mikrobia.files.wordpress.com/2008/05/i-wayan-arditayasa-078114135.pdf6. http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/tetanus.html7. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-kiking2.pdf8. http://www.4shared.com/document/jdZelxVS/TETANUS-1.html9. http://karikaturijo.blogspot.com/2009/07/referat-tetanus-disusun-oleh-mfikih.html