case tu mammae

7/23/2019 CASE Tu Mammae

1/7

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Melissa Trixiana Tanda Tangan

NIM : 11-2013-249 .....

Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, !."

I. IDENTITAS PASIENNama : N#. $

%enis &elamin : Perem!'an

(m'r : 3) ta*'n

+gama : Islam

'&' bangsa : %aa

tat's !erni&a*an : 'da* meni&a*

+lamat : inangg'l, T 1 / 03, Mlngg, %e!ara

Pe&eraan : /irasasta

Pendidi&an : 1

Mas'& M : %an'ari 201N M : 40010

II. ANAMNESIS

Diambil seara a'tanamnesa, tanggal %an'ari 201, am 20.30 /I"

Keluhan utama

Terda!at benlan di !a#'dara sebela* &anan

Keluhan tambahan

Pasien mengel'* ter&adang merasa n#eri !ada !a#'dara &anan

Riwaat Pena!it Se!a"an#

N#. $ mengata&an ba*a se&itar enam b'lan sebel'm mas'& r'ma* sa&it,

!asien menem'&an benlan di !a#'dara &anan. N#. $ mengata&an ba*a benlan

ber'&'ran sebesar tel'r bebe&, dan tida& terda!at !er'ba*an #ang drastis dalam *al

'&'ran benlan selama enam b'lan bela&angan. /arna benlan sama se!erti arna

1


2/7

&'lit dan &'lit di se&itar benlan tida& mera*. Pasien mengata&an ba*a tida& ada

airan ma'!'n dara* #ang &el'ar dari !'ting !a#'dara sea& teraban#a benlan

terseb't. P'ting !a#'dara tida& tertari& &e dalam. "enlan *an#a di !a#'dara, tida&

ada di &etia& dan 'ga di le*er !asien.

N#.$ 'ga mengata&an ba*a ia memili&i ria#at menstr'asi #ang lanar, dan

menstr'asi !ertama &ali iala* !ada 'sia 12 ta*'n. Pasien s'da* memili&i 2 rang

ana&, dan ana& ter&eil 'sia 3 ta*'n. Pasien menga&' tera&*ir men#'s'i se&itar

dela!an b'lan #ang lal' dan !asien mengata&an arang mengg'na&an !a#'dara

sebela* &anan &arena +I &'rang lanar. Pasien menga&' !erna* mema&ai 5" s'nti&

*rmnal selama sat' ta*'n, dan tida& memili&i &ebiasaan mer&& ata'!'n min'm

al&*l. Nam'n bebera!a ta*'n #ang lal', !asien !erna* memili&i &ebiasaan ma&an

ma&anan e!at sai &arena terlal' sib'& be&era.

D'a mingg' sebel'm mas'& r'ma* sa&it, !asien mengata&an adan#a demam,

disertai n#eri !ada benlan. ia#at b'ang air &eil lanar, - &ali !er *ari, arna

&'ning erni*, tida& ada dara*, dan tida& terasa n#eri bila &ening. ia#at b'ang air

besar lanar 1-2 &ali !er *ari dengan &nsistensi l'na&, tida& terda!at dara*.

Riwaat Kelua"#a

Tida& ada &el'arga #ang mengalami &el'*an #ang sama se!erti #ang dialami

!asien.

Riwaat Pena!it Dahulu

Pasien men#ang&al mem!'n#ai ria#at !en#a&it dara* tinggi, !en#a&it

&ening manis, !en#a&it asma, !en#a&it ant'ng, dan maag. Pasien tida& memili&i

alergi bat dan ma&anan. Pasien 'ga men#ang&al !erna* mengalami tra'ma

sebel'mn#a. Pasien 'ga tida& !erna* diraat di r'ma* sa&it sebel'mn#a.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Statu$ umum6 Tanggal : %an'ari 201, %am 20.30 /I" 7

5eadaan 'm'm : Tam!a& sa&it sedang

5esadaran : 8m!s mentis 6 8 1 ;4 )0 mm$g

'*' : 3,3

8?re&'ensi na!as : 22 &ali>menit

2


3/7

?re&'ensi nadi : 90 &ali>menit

Statu$ Re#i%nal

Ke&ala : "ent'& dan '&'ran nrme!*ali, ramb't *itam, distrib'si merata,

tida& m'da* diab'tMata : "ent'& tida& ada &elainan, &ed'd'&an &ed'a bla mata simetris,

&n'ngti=a anemis ->-, s&lera i&teri&'(', &rnea &anan dan &iri erni*,

!'!il &anan dan &iri b'lat simetris 63mm>3mm7, re@le&s a*a#a A>A

Telin#a : nrmtia, *i!eremis ->-, b'lging ->-, ne @ lig*t A>A, ser'men ->-

Hi)un# : "ent'& tida& ada &elainan, se!t'm de=iasi 6-7, se&ret 6-7

Bibi" : M'&sa bibir tida& !'at dan tida& &ering, siansis 6-7

Ten##%"%! : Tnsil T1-T1 tenang, ?aring *i!eremis 6-7, '='la di tenga*.

Lehe" : "ent'& tida& ada &elainan, 5" tida& teraba membesar

Th%"a* : Bi*at stat's l&alis

Pa"u :Ins!e&si : Pergera&an na!as tam!a& simetris &anan dan &iri

Pal!asi : =al @remit's &anan dan &iri sama &'at.

Per&'si : nr di &ed'a la!ang !ar'.

+'s&'ltasi : 'ara na!as =esi&'ler, r*n&i ->-, *eeCing ->-

+antun# :

Ins!e&si : Tida& tam!a& !'lsasi it's rdis

Pal!asi : P'lsasi it's rdis teraba di M8B sinistra I8 dl 11.) 1. g>dl

Be'&sit ).0 rib' 4. 12. rib'

;sin@il .10 E 1 3 E

"as@il 0.30 E 0 1 E

Ne'tr@il .20 E 0 )0 E

Bim@sit 29.10 E 2 40 E

Mnsit 2.00E 2 E

B' 2.00 E 1 4 E

M8< @B 0 100 @B

M8$ 2 !g 2 34 !g

M8$8 33 E 32 3 E

$emat&rit 3).)0E 3 4 E

Trmbsit 22 rib' 10 400 rib'

;ritrsit 4.4 'ta 3. .2 'ta

D/ 12.9 E 11. 14. E

PD/ .1 @B 2 @B

MP< .) mi&r m3 .-10 mi&r m3

5


6/7

KIMIA

'la dara* sea&t' 9 g>dB )-110 g>dB

(re'm 2.0 mg>dB 1-40 mg>dB

5reatinin 0.0 mg>dB 0.-1.1 mg>dB

Ha$il 2%t% th%"a* PA3 tan##al 4 +anua"i 5678 &u!ul 69.66 :IB.

8r: 8T ta& dinilai, bent'& dan leta& dalam batas nrmal

P'lm: Ta& tam!a& &es'raman ata' in lessin !ada !ar'

8ra&an brn&=as&'lar mening&at

Dia@ragma dan sin's &anan dan &iri nrmal

Ta& tam!a& rea&si liti& ata' s&lerti& !ada stae

5;+N:

8F: Ta& membesar

P(BMF: +s!e& tenang 6ta& tam!a& metastase7

Ta& tam!a& @ra&t'r stae.

,. RESUME

N#. $, ber'sia 3) ta*'n, datang dengan &el'*an terda!at benlan di!a#'dara &anan &'rang lebi* sea& b'lan sebel'm mas'& r'ma* sa&it. "enlan

ber'&'ran sebesar tel'r bebe&, tida& terda!at !er'ba*an '&'ran benlan,

benlan terasa n#eri &eti&a dite&an. /arna benlan sama se!erti &'lit, dan &'lit

di se&itar benlan tida& mera*. Tida& ada airan ma'!'n dara* #ang &el'ar dari

!'ting !a#'dara. P'ting !a#'dara tida& tertari& &e dalam. "enlan *an#a di

!a#'dara. ia#at menstr'asi lanar, menstr'asi !ertama &ali !ada 'sia 12

ta*'n, memili&i ria#at !engg'naan &ntrase!si *rmnal, dan !erna* *amil

serta men#'s'i.

Pada !emeri&saan @isi& di daera* !a#'dara, dida!at&an benlan !ada

!a#'dara &anan dengan '&'ran &'rang lebi* m x m di ara* ar'm am 10.

Perm'&aan benlan rata, berbatas tida& tegas, &nsistensi &eras, arna benlan

sama dengan &'lit se&itar, &'lit se&itar benlan tida& mera*, benlan tida& da!at

digera&&an, n#eri te&an 6-7. edang&an 'nt'& !a#'dara &iri, regi axilla dextra

dan sinistra, regi s'!rala=i'la dextra dan sinistra tida& ditem'&an &elainan

se!erti adan#a massa.

6


7/7

,I. DIA/NOSIS

DIA/NOSIS KER+A

1. T'mr Mammae Dextra s's!e& Malignant

T4N0M0

,II. AN+URAN PEMERIKSAAN

1. $istlgi P+

2. Mammgra!*#

,III. PENATALAKSANAAN

O&e"ati2 - E!$i$i F"%;en Se

case tu mammae

Documents